Dialisis Peritoneal (DP
La DP, aunque de gran simplicidad, ha topado con el escollo de incrementar la
presión intra-abdominal, comprometiendo así la función
respiratoria. Esta modalidad esta contraindicada ante la existencia de
cirugía abdominal previa y en numerosas ocasiones resulta insuficiente
para controlar el volumen o la situación metabólica del
paciente crítico. Ha quedado por tanto relegada al manejo de la IRA en
pediatría (síndrome hemolítico urémico, etc.) y en
países sin recursos económicos o en vías de desarrollo.
Hemodialisis Intermitente (HDI
La HDI hace décadas utilizaba un líquido de dialisis
(baño) cuyo precursor de tampón era el acetato, así que la
inestabilidad hemodinamica en el paciente grave estaba casi garantizada.
Hoy en día se ha generalizado la utilización de tampón
bicarbonato. Las maquinas de HDI poseen reguladores de conductividad,
permitiendo subir la conductividad a 14 -15 mS/cm
para elevar la concentración de Na+ y así mejorar la
tolerabilidad hemodinamica del
paciente. Descender moderadamente la temperatura del baño de dialisis (35 ºC) permite igualmente mejorar la estabilidad al
favorecer el rellenado vascular. Los modernos monitores
permiten realizar técnicas convectivas, incluso generando líquido
de reposición de suficiente calidad en línea. Un avance de los monitores mas modernos es la
posibilidad de medir la dosis de dialisis (Kt y Kt/VUREA) mediante la
incorporación del calculo de
dialisancia iónica y del
calculo de las variaciones de la volemia por variaciones en el
hematocrito. Hoy en día existen unidades detratamiento de agua
(filtración+decalcificación+decloración+ósmosis
inversa) portatiles que se pueden acercar a pie de cama en cualquier
lugar que disponga tan solo de agua de red potable y desagüe.
Técnicas de Depuración Continuas (TDC
Historia y generalidades
La primera técnica continua en emerger fue la hemofiltración
arteriovenosa continua (HFAVC), que no precisaba bomba de sangre, al circular
ésta a través de un hemodializador de placas de una membrana de
alta permeabilidad al agua. La sangre discurría de una manera similar a como
lo hace por nuestro tejidos. La depuración se basaba en la
ultrafiltración espontanea no controlada. Esta modalidad de
tratamiento supuso una revolución, pero adolecía de dos
importantes problemas: 1) el ultrafiltrado dependía de la presión
arterial media del paciente y cuando ésta era insuficiente
(hipotensión) el tratamiento no era eficaz; 2) la depuración se
basaba en la convención (remedando a nuestros glomérulos) pero al
no existir túbulos que recuperen -desde lo filtrado- lo valioso, debemos
reponer parte de lo que se ultrafiltraba con líquidos lo mas
fisiológicos posibles. El Ringer lactato resultó durante casi una década una alternativa útil.
El segundo paso fue el empleo de bombas para mantener un
circuito de vena a vena. Inicialmente se emplearon bombas aisladas, pero pronto
se pasó a utilizar parte de los equipos de HDI,
de los que se detraían los sistemas hidraulicos que aquí
no interesaban. Aprovechando alguna de sus alarmas y sistemas de seguridad, como
los medidores de presión, detectores de fuga de sangre o de entradade
aire al circuito. La reposición del ultrafiltrado continuó
siendo un problema, produciéndose retrasos obligados y multitud de
errores, con lo que los episodios de inestabilidad hemodinamica
(precisamente el problema que teóricamente pretendíamos evitar
con su uso) eran frecuentes. Se comenzó a
utilizar de forma opcional la dialisis lenta y así se
complementó la hemofiltración veno-venosa continua (HFVVC) con la
hemodiafiltración veno-venosa continua (HDFVVC).
El tratamiento renal sustitutito de la IRA en las unidades críticas
(UCI) no debería diferir de aquel que es aplicado en las unidades
médicas y sin embargo, dada su especial vulnerabilidad, estos pacientes
presentan una baja tolerancia a tratamientos de depuración
extracorpóreos. La inestabilidad hemodinamica ha sido
tradicionalmente un serio escollo debido a la escasa
tolerancia a modificaciones rapidas de volumen y del medio interno que caracterizan una
sesión de HDI. En ocasiones, la única
alternativa para el tratamiento era la DP. Sin embargo, la
extensión de las TDC en la década de los ochenta y noventa ha
cambiado totalmente el escenario y no solo desde el punto de vista
técnico, sino también sobre las indicaciones, el momento de
inicio o incluso quien realiza la indicación y el control del
tratamiento.
Monitores de TDC
Los modernos monitores permiten cualquier modalidad terapéutica, disponen
de control de volumen gravimétrico, tomas de presiones (entrada, filtro,
retorno y efluente) y alarmas homologadas (aire, espuma, fuga de sangre,
horquilla de presiones y alerta de riesgo de coagulación desangre en el
circuito). Todo ello junto con un software que las
convierte en amigables para los profesionales que las manejan. En conjunto
disponen al menos de 4 bombas peristalticas y una de émbolo (para
heparina como
anticoagulante); ademas, las mas modernas incorporan otra para
poder utilizar citratos como
anticoagulante. En nuestro medio las de mayor implantación (por orden
alfabético) son: AQUARIUS (Baxter- Edwards), MULTIFILTRATE (Fresenius) y
PRISMA FLEX (Hospal-Gambro).Gracias a estos avances,
el uso de las TDC ha desplazado en las unidades de críticos a la HDI y
relegado a la DP a un papel casi anecdótico. Esta realidad queda
reflejada en el gran estudio multicéntrico internacional publicado por
Uchino et al en el que se muestra que a los pacientes de UCI que padecen IRA se
les trataba en un 80% de los casos con TDC, en un 17% con HDI y tan solo en un
3% con DP.
Posteriormente se han descrito un conjunto de modalidades terapéuticas,
a caballo entre las TDC y las intermitentes, como
son las técnicas mixtas, que en la literatura podemos identificar como dialisis de baja eficiencia y sostenida (SLED:
sustained low efficiency dialysis); dialisis diaria ampliada (EDD:
extended daily dialysis) y también como
dialisis lenta continua (SCD: slow continuous dialysis).
Selección de la terapia de depuración
La HDI es capaz de eliminar moléculas pequeñas (como urea, creatinina o gentamicina),
mediante la dialisis sustentada en el principio de la difusión,
explicado por la primera ley de Adolf Fick y la fórmula de
Einstein-Stokes para la difusión Browniana. Las TDC,representadas
principalmente por la hemofiltración (HFVVC), son capaces de eliminar
ademas moléculas de tamaño medio (varios miles de peso
molecular) mediante un proceso de arrastre con el ultrafiltrado producido por
un juego de presiones (convección) a través de la membrana del hemofiltro. Podemos
combinar dialisis y filtración añadiendo difusión
en la hemodiafiltración (HDFVVC) como
se muestra en la figura 4, con lo que aumentamos
la eliminación de moléculas pequeñas. Merece la pena
destacar que si aplicamos modalidades sólo con dialisis y
utilizamos membranas de alto flujo y de alto punto de corte (las denominadas
HCO- High-Cut-Off)) se produce una filtración interna a la entrada del
hemofiltro y una retrofiltración a la salida de éste, con lo que
se consigue un aclaramiento convectivo (no controlable) ademas del
difusivo.
Aunque estas modalidades pueden eliminar algunas sustancias mediante
adsorción, existen otras técnicas mas específicas
para potenciar este mecanismo físico, como la hemoadsorción de
endotoxinas a través de un cartucho con polimixina o la
plasma-filtración con adsorción (CPFA), modalidad de
depuración en la que el plasma del paciente obtenido por
plasma-filtración se hace pasar por un cartucho de resinas
hidrófobas.
Son varios los indicios y las bases teóricas para pensar que las
técnicas continuas son mejor toleradas que las intermitentes desde el
punto de vista bioquímico y hemodinamico
y que, ademas, también mejoran la tasa de
supervivencia del
paciente. En algunos estudios se encuentra una supervivencia similar entre TDC
y HDI [12][13],pero la primera puede resultar ventajosa en los pacientes
mas graves si consideramos: a) su mayor capacidad para eliminar grandes
volúmenes sin alterar la estabilidad hemodinamica del paciente, b)
el hecho de que la dosis total estipulada sea mas facilmente
conseguible; c) el que su aplicación sea menos demandante en
términos de tecnología y d) finalmente el que, al añadir
convención como mecanismo de depuración, proporcionemos
eliminación de moléculas de tamaño medio, entre las que se
encuentran algunos mediadores de la respuesta inflamatoria sistémica. En
este escenario, las técnicas mixtas (SLEDD o
SCD) se destacan como
la solución mas prometedora dado que combinan lo mejor de las
técnicas continuas y de las intermitentes, aunque por el momento no
existen trabajos que aborden la comparación de estas variantes.
Dosis de depuración y supervivencia
Otro aspecto fundamental del avance científico ha
perseguido definir la dosis mínima de tratamiento para disminuir la alta
tasa de mortalidad de los pacientes con fallo multiorganico. En el clasico trabajo de Ronco et al [14], se
estableció la “cifra magica” de convección de
35 mL•kg-1•h-1. Aquí, se analizó la
supervivencia a los 14 días de finalizada la hemofiltración,
utilizando membrana de polisulfona y reposición con líquido con
lactato en post-dilución (post-filtro) y se pasó de una
supervivencia del 41% al 57 y 58% con 20, 35 y 45 mL•kg-1•h-1,
respectivamente. Sin embargo, en este estudio,
existían pocos pacientes sépticos (entre un 11 y 14%, por grupos
aleatorizados) y el analisis en este subgrupo de pacientes
noresultó estadística ni clínicamente significativo. En el
estudio de Saudan et al [15] se demostró un
aumento en la supervivencia cuando a una dosis de ultrafiltrado normal (no de
alto volumen) se le añadía difusión (HDFVVC), concluyendo
que la supervivencia mejora no sólo con la convección sino con la
dosis de aclaramiento de pequeñas moléculas. El estudio
multicéntrico Norteaméricano (ATN) [16] no ha conseguido
demostrar ventajas con mayores dosis (20 vs. 35 mL•kg-1•h-1 en
continuas o HDI 3 sesiones por semana vs. 6 sesiones), aunque ya ha sido
contestado por diferentes grupos, entre ellos por el grupo español, que
recomiendan una aproximación dinamica que ajuste la dosis en cada
momento de la situación evolutiva del paciente. Mas recientemente
se ha concluido el estudio Australiano y Neozelandés (RENAL) [17] en el
que la supervivencia a 60 días y a 90 es idéntica si se aplica
una dosis estandar (25 mL•kg-1•h-1 ) frente a una dosis
intensiva (40 mL•kg-1•h-1)En este sentido, también
destacamos el elegante trabajo de Helmut Schiffl et al donde la HDI diaria
mejoraba la supervivencia a las dos semanas (72 %) en comparación con la
aplicada en esquema clasico cada dos días (54%). En la primera, la dosis de aclaramiento ajustado al tiempo y al
volumen de distribución de la urea (Kt/V) practicamente
dobló a la pauta convencional. También, si optamos por
HDI, parece que la dialisis mas intensiva, con mayor
concentración de sodio, mayor Kt/V y aplicada con mas frecuencia
puede dar buenos resultados [18]. Se recomienda un Kt
de 40L para mujeres y de 45L para varones.Problemas de aplicación y
complicaciones de uso
Para garantizar una buena realización
de estas técnicas se hace necesario un buen acceso vascular. Es necesaria una adecuada terapia anticoagulante y que sea
individualizada para cada paciente. En concreto que permita, en la
medida de lo posible, mantener sin coagulos tanto el filtro como
las líneas extracorpóreas y los catéteres, evitando una
anticoagulación sistémica que pueda favorecer hemorragias. La
alternativa mas utilizada es la Heparina sódica a dosis bajas [5 10 U por kg de peso y hora), pero debemos aprender a
manejar otras alternativas como
la prostaciclina [19] y los citratos.
Otro aspecto crucial a la hora de asegurar el buen funcionamiento de la
técnica y la ausencia de problemas es una adecuada formación del
personal que se encargue de su cuidado; debemos considerar que en numerosas ocasiones
sera el personal de enfermería de la UCI (sin formación
previa en técnicas de depuración renal) quién sustente
esta función y, en estas condiciones, se debe contemplar un programa de
entrenamiento adecuado.
Las complicaciones potenciales son diversas lo que obliga a
ajustes frecuentes de tratamiento y a sopesar con rigor las indicaciones de
estas técnicas. Aprovechando el término de
reciente cuño, debemos evitar el “dialtrauma” [20].
Para completar el estudio de este capítulo recomendamos las siguientes fuentes:
21, 22, 23, 24, 25 y 26.
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