* INTRODUCCION
EN EL MUNDO el Cancer de cuello uterino es el segundo cancer mas común en mujeres (después Cancer de mama).
OMS: cada año se Diagnostica a 490,000 nuevos casos de Cancer de cuello uterino con promedio de 1350 n/c, día
- 650 mujeres moriran al día de Cancer de cuello uterino
- aproximadamente 35 y 55 años de edad
En el Perú hay 4 y ½ millones de mujeres en edad de riesgo para cancer de cuello uterino, la mitad de ellas en alto riesgo por venir de los sectores desprotegidos de nuestra sociedad y todas ellas tienen ya infección por el PVH.
El cancer de cuello uterino sigue siendo la primera causa de muerte por cancer de la mujer peruana, no porque no haya habido vacuna contra el PVH, sino porque en el Perú, como en otros países del tercer mundo los programas de detección con el test de Papanicolaou o no se han implementado o se han aplicado mal.

* DEFINICION:

* EL CUELLO UTERINO: El cérvix o cuello uterino es la parte mas baja del útero. El útero es el órgano hueco, en forma de pera invertida, donde se desarrolla el feto. El cuello o cérvix uterino es una abertura que conecta el útero con la vagina (canal de nacimiento).

* CANCER DE CUELLO UTERINO: El cancer del cuello del útero también se llama cancer cervical. El cancer de cuello uterino es causado por varios tipos de un virus llamado virus del papiloma humano (VPH). Casi todos los canceres del cuello uterino son causados por el virus del papiloma humano (VPH), un virus común que sedisemina a través de las relaciones sexuales. Existen muchos tipos diferentes de VPH y algunas cepas de este virus llevan a cancer del útero. (Otras cepas pueden causar verrugas genitalesverrugas genitales, mientras que otras no causan ningún problema en absoluto).

Los canceres del cuello uterino comienzan en las células de la superficie del cuello uterino. Existen dos tipos de dichas células en dicha superficie: escamosas y columnares. La mayoría de los canceres de cuello uterino provienen de las células escamosas.

* EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO: El VPH tiene una afinidad definida hacía el tejido epitelial (mucocutaneo) y causa una variedad de lesiones en la piel y en los genitales, donde la mas común es la verruga venérea (papilomas o condilomas acuminado). El lugar y la lesión que se desarrolle dependeran del tipo de VPH que infecte a la persona. Se han identificados aproximadamente 130 tipos de VPH y éstos se agrupan en grupos de alto riesgo y de bajo riesgo. El cancer invasivo del cuello uterino y la neoplasia cervical estan asociados a los tipos de VPH de alto riesgo (tipos 16 y 18, 31 y otros), y los condilomas a los de bajo riesgo (tipo 6 y 11, 42, 44, y otros).
Una vez que se encuentra dentro de la célula, el HPV, se inserta en el ADN de la célula del cuello uterino y modifica su capacidad para producir nuevas células y con el transcurso de los años las células tienden a convertirse en células cancerosas.
Los distintos tipos de HPV se agrupan en 2 grandesgrupos
“HPV de bajo riesgo oncogénico”: producen verrugas anogenitales o lesiones genitales de bajo grado que tienden a la regresión espontanea. En este grupo los mas frecuentes son los tipos 6 y 11
“HPV de alto riesgo oncogénico”: estan asociados a lesiones cervicales de alto grado y al desarrollo de cancer, los mas frecuentes en este grupo son los tipos 16 y 18.
No todas las mujeres que se contagian de HPV van a desarrollar lesiones precursoras del cancer cervical o cancer cervical; algunas de ellas tienen posibilidades de producir una respuesta inmunológica de defensa adecuada y eliminar al virus del cuerpo o mantenerlo en cantidades tan pequeñas que resultan indetectables. Otras mujeres van a permitir que el HPV persista en el organismo y va a ser en ellas en quienes el HPV va produciendo daño en el mecanismo de replicación celular con el posible desarrollo de un cancer invasor. Es por eso que el cancer cervical se ve en las mujeres entre la tercera y cuarta década de la vida, a pesar que el contagio de la infección por HPV, generalmente coincide con el inicio de la actividad sexual.
De los distintos tipos de HPV conocidos, los tipos 6 y 11 estan asociados aproximadamente con el 90% de las verrugas genitales y los tipos 16 y 18 con mas del 70% de los canceres del cuello uterino.
La transmisión del VPH es por contacto de piel a piel, no se requiere penetración ni tener contacto con los fluidos vaginales o semen como ocurre en otras enfermedades transmitidas por vía sexual. ElVPH produce una lesión en las células maduras muy peculiar a la que se le da el nombre de efecto citopatico del virus. Salvo en las personas con inmunodeficiencia, es frecuente que los condilomas acuminados regresen espontaneamente, y no se les considera lesiones precancerosas.
El Virus del Papiloma Humano (VPH) no tiene un papel exclusivo en el desarrollo del cancer de cuello uterino. No hay duda de que el VPH interviene en el origen la enfermedad ya que existe suficiente evidencia científica de la presencia del ADN viral en las lesiones precancerosos y cancerosas del cuello uterino. Los tipos de virus mas comunes son el 16, 18 y el 31.
* EVOLUCION DEL CANCER DE CUELLO DEL UTERO
El cancer de cuello uterino empieza creciendo lentamente. Antes de que aparezcan células cancerosas en el cuello uterino, los tejidos normales del cuello uterino pasan por un proceso conocido como displasia, durante el cual empiezan a aparecer células anormales.
* CLASIFICACIÓN
Se identifican diferentes subtipos de cancer del cuello uterino:[]
* Carcinoma De Las Células Escamosas: que se origina a expensas del epitelio pavimentoso; es el mas frecuente (aproximadamente 80% de los casos); el precursor inmediato de este carcinoma son las HSIL, lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado.
* Adenocarcinoma Cervical: que constituye el 15% de los casos y se desarrolla a partir de lesiones precursoras denominadas adenocarcinoma in situ
* Carcinomas Adenoescamosos YNeuroendocrinos: que constituyen el 5% restante de los casos.
Todos los tipos de tumores indicados estan provocados por VPH de alto riesgo oncogénico (sobre todo VPH 16 y 18). Todos presentan las mismas características clínicas y los mismos factores de riesgo, pero los adenocarcinomas, carcinomas adenoescamosos y neuroendocrinos no se detectan en los analisis de rutina, por lo que suelen detectarse en fases mas avanzadas.
* ESTADIFICACIÓN
La clasificación de las etapas clínicas de la evolución del carcinoma de cuello, partiendo de la etapa cero, que correspondería al carcinoma in situ (CIN-III o HSIL):[]
* Estadio I: confinado al cuello del útero.
* Estadio II: se extiende mas alla del cuello pero no se extiende a la pared de la pelvis; afecta a la vagina en su parte superior sin afectar el tercio inferior.
* Estadio III: el carcinoma se extiende a la pared pelviana; en la exploración al tacto rectal no existe espacio entre el tumor y la pared pelviana; el tumor se extiende ademas al tercio inferior de la vagina.
* Estadio IV: puede infiltrar la pared de la vejiga urinaria o el recto; esta forma incluye diseminación con metastasis.
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* Estadio 0 o carcinoma in situ: El carcinoma in situ es un cancer muy temprano. Las células anormales se encuentran sólo en la primera capa de células que recubren el cuello uterino, y no invaden los tejidos mas profundos del cuello uterino.
* Estadio I: El cancer afecta el cuello uterino, pero no se ha diseminado a losalrededores.
I-a: una cantidad muy pequeña de cancer, sólo visible por microscopio, se encuentra ya en el tejido mas profundo del cuello uterino.
I-b: una cantidad mayor de cancer se encuentra en dicho tejido.
* Estadio II: El cancer se ha diseminado a areas cercanas, pero aún se encuentra en el area pélvica.
II-a: el cancer se ha diseminado fuera del cuello uterino a los dos tercios superiores de la vagina.
II-b: el cancer se ha diseminado al tejido alrededor del cuello uterino.
* Estadio III: El cancer se ha diseminado a toda el area pélvica. Puede haberse diseminado a la parte inferior de la vagina, o infiltrar los uréteres (los tubos que conectan los riñones a la vejiga).
* Estadio IV: El cancer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
IV-a: Diseminación a la vejiga o al recto (órganos cerca del cuello uterino
IV-b: Diseminación a órganos distales como los pulmones.
* Recurrente. Enfermedad recurrente (recidiva) significa que el cancer ha vuelto después de haber sido tratado. Puede ocurrir en el propio cérvix o aparecer en otra localización.

* FACTORES DE RIESGO
Causas, incidencia y factores de riesgo
Los cambios precancerosos que no se han detectado pueden convertirse en cancer del cuello uterino y diseminarse a la vejiga, los intestinos, los pulmones y el hígado. Pueden pasar años para que los cambios precancerosos se conviertan en este tipo de cancer. Los pacientes con esta afección generalmente no tienen problemas hasta que dicho canceresté avanzado y se haya diseminado.
Otros factores de riesgo para el cancer del cuello uterino abarcan:
* Diabetes.
* Elevada presión arterial.
* Exposición a elevados niveles de estrógenos.
* Tener relaciones sexuales a temprana edad
* Tener múltiples compañeros sexuales
* Mujeres cuyas madres tomaron durante su embarazo el medicamento DES (dietilestilbestrol) a comienzos de los años 60 para prevenir el aborto espontaneo
* Sistema inmunitario debilitado
* Estrato económico bajo que no les permite a las mujeres costear las citologías vaginales regulares
* elevado número de partos
* inmunosupresión
* uso de contraceptivos orales
* uso de nicotina.
El riesgo de desarrollar cancer depende sólo en parte del subtipo de VPH, ya que también depende del estado inmunológico de la persona y de condiciones ambientales. [
* SÍNTOMAS
Síntomas
La mayor parte del tiempo, el cancer cervical es asintomatico. Los síntomas que se pueden presentar abarcan:
* Aumento de Flujo vaginal continuo, que puede ser palido, acuoso, rosado, marrón, sanguinolento o de olor fétido
* Sangrado vaginal anormal entre períodos, después de la relación sexual o después de la menopausia
* Períodos menstruales mas abundantes y que duran mas de lo normal
* Hemorragia anormal
* Dolor en el pubis
* Dolor durante el coito.
Los síntomas del cancer cervical avanzado comprenden:
* Inapetencia
* Pérdidade peso
* Fatiga
* Dolor pélvico
* Dolor de espalda
* Dolor en las piernas
* Inflamación en una sola pierna
* Sangrado vaginal profuso
* Fuga o filtración de orina o heces por la vagina
* Fracturas óseas
* EXAMENES
Signos y examenes
Los cambios precancerosos del cuello uterino y el cancer cervical no se pueden ver a simple vista. Se necesitan examenes y herramientas especiales para descubrir tales enfermedades.
* Las citologías vaginales detectan los pre canceres y el cancer, pero no ofrecen el diagnóstico final. Se lleva a cabo usando un pedazo de algodón, un cepillo o una espatula de madera pequeña para raspar suavemente el exterior del cuello uterino con el fin de recoger células. La paciente puede sentir algo de presión, que se acompañara en algunos casos de dolor.
Reporte de resultados de Papanicolaou. La mayoría de resultados informan normales o anormales, algunas usan siglas:
* ASCUS: células escamosas atípicas de importancia no determinada
* LSIL: lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
* HSIL: lesión intraepitelial escamosa de alto grado y tiene alta probabilidad de progresar a cancer de cuello uterino

* Colposcopia: Si se encuentran cambios anormales, generalmente se examina el cuello uterino bajo aumento o ampliación microscópica.
* biopsia: Si se encuentran células anormales, el médico tendra que extraer una muestra de tejido del cuello uterino y lo observara a través delmicroscopio para determinar la presencia de células cancerosas. Para efectuar una biopsia sólo se necesita una pequeña cantidad de tejido y se envían al laboratorio para su analisis.

* Otros examenes pueden abarcar:
* Legrado endocervical (LEC) para examinar la abertura del cuello uterino
* Conización quirúrgicaConización quirúrgica : A veces se necesita extraer una muestra de biopsia en forma de cono, mas grande.
* Estadificación: Si a una mujer se le diagnostica cancer cervical, el médico ordenara mas examenes para determinar qué tan lejos se ha diseminado dicho cancer, lo cual se denomina. Los examenes pueden abarcar:
* Tomografía computarizada
* CistoscopiaCistoscopia
* Resonancia magnética
* Radiografía del tórax
* Pielografía intravenosa (PIV)Pielografía intravenosa (PIV)

* TRATAMIENTO:
Tratamiento
El tratamiento del cancer cervical depende de la etapa de éste, del tamaño y forma del tumor, la edad, la salud general de la mujer y su deseo de tener hijos en el futuro.
* CIRUGIA
El cancer cervical precoz se puede curar con la extirpación o destrucción de los tejidos precancerosos o cancerosos.
* Los tipos de cirugía para el cancer cervical precoz comprenden:
* LEEP (procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa) usa una corriente eléctrica que pasa por un aro de alambre delgado, el cual sirve como cuchilla para extirpar el tejido.
* Crioterapia que congela las células anormales
* Terapia conlaser que utiliza luz para cauterizar el tejido anormal
Una histerectomíahisterectomía (extirpación del útero pero no de los ovarios) a menudo no se lleva a cabo para el cancer cervical que no se ha diseminado. Se puede practicar en mujeres que hayan tenido procedimientos LEEP repetitivos.
El tratamiento para el cancer cervical mas avanzado puede comprender:
* Histerectomía radical, con la cual se extirpa el útero y mucho de los tejidos circundantes, incluyendo los ganglios linfaticos y la parte superior de la vagina.
* Evisceración pélvica, un tipo extremo de cirugía en la cual se extirpan todos los órganos de la pelvis, incluidos la vejiga y el recto.
* RADIOTERAPIA:
Es posible utilizar la radioterapia para tratar los casos en que el cancer se ha diseminado mas alla de la pelvis o el cancer que ha reaparecido. Para matar las células cancerosas que hayan quedado después de haberse operado. La radioterapia es interna y externa.
* En la radioterapia interna, se utiliza un dispositivo lleno de material radiactivo, que se coloca dentro de la vagina de la mujer al lado del cancer cervical y se retira cuando ella se va para su casa.
* En la radioterapia interna, desde una maquina grande se emite radiación al cuerpo donde el cancer esta localizado. Es similar a los rayos X.
* QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia utiliza medicamentos para destruir el cancer y algunos de los que se usan como quimioterapia para el cancer cervical son: 5-FU, cisplatino,carboplatino, ifosfamida, paclitaxel y ciclofosfamida. para destruir las células cancerígenas que hayan en el cuerpo
Un cancer incipiente y no invasivo (carcinoma in situ) puede ser tratado con una operación mínima, mientras que un cancer invasivo suele requerir una histerectomía (extirpación de cérvix y útero) y posiblemente de otros órganos de la pelvis.
El índice de supervivencia a los 5 años para mujeres con carcinoma in situ es practicamente del 100 %. Sin embargo, si la enfermedad ya es invasiva, la eficacia del tratamiento declina: la supervivencia a 5 años es de 95% para el estadio Ia, 80-90% para Ib, 75% para estadio II y menos de 50% para estadio III o superior.[ ] La supervivencia a 5 años para todos los pacientes de cancer cervical es del 66%.
La mayoría de las pacientes con cancer en estadio IV mueren en cortos periodos de tiempo por diseminación de la neoplasia y metastasis a ganglios linfaticos, vagina, vejiga, parametrio, pulmón y cerebro.
* TRATAMIENTO POR ESTADÍOS
Los tratamientos para cancer cervicouterino dependeran de la etapa en que se encuentra la enfermedad, el tamaño del tumor, la edad y estado de salud general, y el deseo de tener hijos.
Estadio 0 (carcinoma in situ). El tratamiento puede consistir de:
1. Conización.
2. Cirugía con rayo laser.
3. Procedimiento de escisión electroquirúrgica (LEEP).
4. Criocirugía.
5. Cirugía para eliminar el area cancerosa, cuello uterino y útero (total abdominal o histerectomia vaginal) para aquellasmujeres que no pueden o no desean tener niños.
Estadio I. El tratamiento depende de la profundidad de invasión del tumor
I-a:
1. Histerectomía abdominal total, con o sin salpingooforectomia bilateral.
2. Conización.
3. Histerectomia radical, con o sin disección de ganglios linfaticos).
4. Radioterapia.
I-b
1. Radioterapia.
2. Histerectomía radical ampliada con o sin radioterapia.
Estadio II. El tratamiento depende de la profundidad de invasión del tumor
II-a:
1. Radioterapia.
2. Histerectomía abdominal total, con o sin salpingooforectomia bilateral
II-b
1. Radioterapia.
2. Ensayos clínicos de nuevas formas de radioterapia/quimioterapia.
Estadio III. El tratamiento podría consistir en
III-a: Radioterapia.
III-b: Ensayos clínicos de nuevas formas de radioterapia/quimioterapia.
Estadio IV. El tratamiento podría consistir en:
IV-a
1. Radioterapia.
2. Ensayos clínicos de nuevas formas de radioterapia/quimioterapia.
IV-b
1. Radioterapia para aliviar los síntomas como el dolor.
2. Quimioterapia.
RECIDIVAS. El tratamiento de la recidiva local podría consistir en
1. Cirugía para extraer el colon inferior, el recto o vejiga (dependiendo del lugar al que se ha diseminado el cancer) junto con el cuello uterino, útero y vagina.
2. Radioterapia y quimioterapia.
Si el cancer ha recurrido fuera de la pelvis, se puede optar a una prueba clínica con quimioterapia sistémica.
* PRONOSTICO:
Expectativas (pronóstico
Hay muchos factores queafectan el pronóstico del cancer cervical, a saber:
* El tipo de cancer
* La etapa de la enfermedad
* La edad y condición física general de la mujer
* COMPLICACIONES:
Complicaciones
* Algunos tipos de cancer de cuello uterino no responden bien al tratamiento.
* El cancer puede retornar (reaparecer) después del tratamiento.
* Las mujeres que reciben tratamiento para salvar el útero tienen un alto riesgo de retorno (reaparición) del cancer.
* La cirugía y la radiación pueden causar problemas con la función sexual, intestinal y vesical.
PREVENCIÓN
Prevención
Métodos de prevención contra el cancer cervical:
* Realización de la prueba de Papanicolaou en forma regular.
* Evitar relaciones con múltiples compañeros sexuales.
* No fumar.
* No beber.
* Si existe una historia de verrugas genitales, hacerse un Papanicolaou cada 6 meses.
* Si tiene mas de un compañero sexual, insista en que usen preservativos para prevenir el contagio de una enfermedad de transmisión sexual.
* Vacuna contra el virus del papiloma humano: La primera, Gardasil, fue comercializada en España en el año 2007, y la segunda, Cervarix, esta en las farmacias desde principios de 2008.
Gardasil previene la aparición de displasias cervicales de alto grado, carcinomas cervicales, lesiones displasicas vulvares y vaginales de alto grado y verrugas genitales causadas por los tipos de VPH 6, 11, 16 y 18. La Agencia Europea de Medicamentos (EMEA)estableció que su uso estaba contraindicado en el caso de pacientes con síndrome coronario agudo, como angina u otros tipos de infarto de miocardio. Tampoco esta recomendado en personas con enfermedad cardiaca isquémica y/o enfermedad periférica arterial, y su combinación con insulina debe darse sólo en casos excepcionales. Se compone de tres inyecciones.
Cervarix, esta igualmente indicada para la prevención de las lesiones premalignas del cuello de útero y del cancer de cérvix, relacionados causalmente con los tipos 16 y 18 de VPH y ofrece ademas protección cruzada frente a los tipos 31, 33 y 45. Consta, al igual que Gardasil, de tres dosis, adquiridas en la farmacia.
La vacuna es recomendable para mujeres mayores de 11 años. Sin embargo, la vacuna previene este tipo de cancer pero no lo cura: ninguna vacuna cura, sino que todas previenen una enfermedad determinada.
Algunas investigaciones han mostrado que la vitamina A puede desempeñar un papel en detener o prevenir los cambios cancerosos en las células como las que estan en la superficie del cérvix o cuello del útero.
* REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
* https://www.dmedicina.com/enfermedades/cancer/cancer-cuello-utero
* https://drsuarez.blogspot.com/2006/12/cncer-de-cuello-uterino-vacuna-o.html
* https://www.msd.com.pe/msdpe/patients/vph/cancercervicouterino.html
* https://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/Patient
* https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/cervicalcancer.html