CLINICA DE DOLOR - CONTROL DEL DOLOR EN PACIENTES HEMATOLOGICOS

DEFINICION
DOLOR – “Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma, y si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, una enfermedad por si misma” AISP

OBJETIVO
En hematología existen diversas causas por las que puede ser necesaria la intervención de profesionales de Clínica del Dolor y/o Cuidados Paliativos. Generalmente se admite que sólo un 5 - 15% de los pacientes afectos de enfermedad hematológica maligna presentan cuadros de dolor, mientras que en otros tipos de cancer (pulmón, próstata y mama) entre otros, el porcentaje llega al 70-80% de los pacientes, haciendo que el manejo del dolor en este grupos de patología no sea tan frecuente, llevando a que se subestime a los pacientes con esta patología.
El dolor puede venir motivado por la propia enfermedad por infiltración leucémica o mielomatosa, destrucción ósea, por los tratamientos empleados, mucositis en neutropénicos, post metrotexate, trasplante de médula ósea, neurotoxicidad de citostaticos (quimioterapia), radioterapia, aplicación de terapia intratecal entre otros.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que se producen 9 millones de casos nuevos de cancer cada año, 6,7 millones de muertes anuales por esta causa y hay casi 25 millones de personas vivas con la enfermedad a los 3 años del diagnóstico. La prevalencia del dolor por cancer se estima en un 50% en el momento del diagnóstico, llegando hasta el 75% en fases avanzadas. En un reciente metaanalisis, laprevalencia de dolor en supervivientes al cancer es del 33% y la mayoría de ellos con 2 topografías de dolor distintas. El dolor es de moderado a intenso en un 40-50% de casos y muy intenso o insoportable en un 25-30%, y la OMS prevé 15 millones de casos nuevos de cancer para el año 2020. El cancer hematológico (leucemia, linfoma y mieloma) es el quinto en frecuencia de presentación, y el segundo en mortalidad por cancer. El tratamiento del dolor y la medicina paliativa se basan en el control de los síntomas (el dolor entre éstos) y en dar un soporte emocional correcto a los pacientes y a sus familias. El dolor se clasifica en nociceptivo (somatico y visceral), neuropatico, mixto (los 2 previos en presentación conjunta) y psicógeno. En oncohematología suele ser mixto casi siempre. Ademas, la mayoría de pacientes relata 2 o mas localizaciones/topografías del dolor, no una sola.
Viéndolo desde este punto de vista y en nuestra experiencia en el HOSPITAL DE SAN JOSE el porcentaje de enfermos hematológicos que requieren atención específica al problema del 'dolor', siendo el síntoma principal en gran número de pacientes oncológicos, se puede incrementar si englobamos no sólo a los pacientes con dolor sino también a aquellos con síntomas mas o menos desagradables durante el curso de su enfermedad . El tratamiento del dolor y la medicina paliativa se basan en el control de los síntomas y en dar un soporte emocional correcto a los pacientes y a sus familias, es por eso que el grupo de clínica de dolor del HOSPITAL DE SAN JOSE hemos querido realizar una guía practica, útil, sencilla, facil, que pueda responder a todos los interrogantes que dicha patología nospueda traer.

PRINCIPIOS DE MANEJO DEL CANCER
1. Hay evidencia creciente de que la supervivencia en oncología esta vinculada al control del dolor. Para maximizar los resultados del paciente, el dolor es una parte esencial de gestión oncológica.
2. Todos los pacientes deben ser evaluados para el dolor en cada contacto.
3. Se debe realizar Evaluación integral del dolor
4. Una gestión integral del dolor es necesario ya que la mayoría de los pacientes tienen fisiopatologías múltiples.
5. La Terapia analgésica se realiza en conjunto para el tratamiento de múltiples síntomas o grupos de síntomas. Los pacientes en terapia para el cancer son generalmente prescritos.
6. La intensidad del dolor debe ser cuantificada por el paciente (cuando sea posible).
7. La reevaluación de la intensidad del dolor se debe realizar a intervalos especificados, para asegurar que la terapia seleccionada tenga el maximo beneficio con pocos efectos adversos
8. La intervención de un equipo interdisciplinario (hematología – clínica de dolor – psiquiatría, medicina familiar
9. Soporte psicológico ( en el HOSPITAL DE SAN JOSE, el recurso de psicología es limitado por lo que el manejo medico se hace con el grupo de psiquiatría)



CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
El dolor se puede clasificar del siguiente modo:
— Atendiendo a su evolución en el tiempo: agudo y crónico.
— Atendiendo a su pronóstico vital: benigno y maligno.
— Atendiendo a su mecanismo etiopatogénico.
Tipos de dolor según su etiopatogenia
Nociceptivo (somatico y visceral).
Neuropatico (central, periférico, simpatico).
Idiopatico.
Psicógeno
FACTORES PRONÓSTICOS DEL DOLOR
El pronóstico se basafundamentalmente en el tipo de dolor presente. El dolor neuropatico tiene mal pronóstico de alivio, mientras que el dolor nociceptivo responde con facilidad a los analgésicos si se adecua la potencia de éstos. La presencia de dolor neuropatico (compresión —lesión por irradiación o poscirugía— de plexo nervioso o médula espinal —polineuropatías—), metastasis ósea en hueso que soporta carga o tiene alta movilidad, dolor incidental (al Movimiento, a la tos, etc.; breakthrough pain), mucositis, hipercalcemia, taponamiento cardíaco y síndrome de la vena cava superior, dolor cervicofacial, o enfermedad añadida, ensombrecen la posibilidad de consecución de los objetivos expuestos.
La colaboración del paciente, de su familia, del equipo terapéutico (interdisciplinar) es esencial a la hora de prever un resultado positivo. El dolor puede ser nociceptivo (mecanismos clasicos de génesis y transmisión de éste), neuropatico (por lesión nerviosa central y periférica) y mixto (nociceptivo y neuropatico). El dolor neuropatico es de difícil tratamiento.


EVALUACION INICIAL
En nuestros pacientes y el rango de población que maneja el hospital de san jose el dolor oncohematologico puede deberse a progresión tumoral (obstrucción linfatica y vascular, distensión, $edema, inflamación y necrosis). La invasión de estructuras sensibles al dolor conlleva cuadros agudos e intensos de dolor.
La infiltración ósea tumoral es la causa mas frecuente de dolor en el enfermo hematológico. En el
caso del mieloma la radiografía normal es la prueba radiológica mas sensible (mas que la gammagrafía ósea o TAC con marcadores). Los mecanismos causantes del dolor óseo seexplican por la producción de PGE2 que sensibiliza los nociceptores. La destrucción ósea conlleva fracturas patológicas e invasión perineural.
Las metastasis en calota no se deben confundir con la cefalea secundaria a meningosis leucémica (cefalea intensa, global, con deterioro del nivel de conciencia).
La invasión neural también es causa de dolor y se acompaña de dolor de características quemantes, lancinantes, caracter continuo, disestesia, hiperestesia, parestesia, alodinia y anestesia dolorosa. Los síndromes mas frecuentes son: invasión y compresión medular, plexopatía cervical, plexopatía braquial, plexopatía lumbosacra - frecuente en linfomas de alto grado de malignidad. El dolor puede ser local, radicular, o referido, afecta a ambas EEII de modo asimétrico con componente sensitivo y motor, así como en algunos casos incontinencia e impotencia.
La infiltración meníngea (leucemias, linfomas) y la invasión de nervios craneales se presentan como cefaleas difusas, con alteración de conciencia, dolor de espalda dorsal o lumbar (diagnóstico diferencial por citología de LCR). L as segundas siguen en su distribución de dolor unos territorios nerviosos concretos. Ademas aparecen nauseas, vómitos, rigidez de nuca, ataxia, síndrome de cauda equina. La etiopatogenia es un aumento de la presión intracraneal con irritación meníngea. Los dolores miofasciales y fibromialgicos se pueden producir por inmovilización, deterioro de masamuscular y atrofia.
La radio y quimioterapia pueden producir dolor neuropatico intenso a corto y largo plazo. La radioterapia provoca fibrosis, isquemia de tejidos blandos, necrosis e inflamación, puedeprovocarneuropatía por compresión (tejido fibrótico), lesión neural o medular directa, o inducir tumores neurogénicos como fibrosarcomas. La plexopatía suele aparecer tardíamente, hacia los 6 meses del tratamiento. La dosis total administrada debe ser tenida en cuenta a la hora del diagnóstico diferencial. Provoca ademas mucositis, xerostomía, hipogeusia, disfagia, infección por candidas, caries, trismus y osteorradionecrosis.
A su vez la radioterapia localizada es la técnica analgésica de elección en las lesiones óseas aisladas.

MEDICION DEL DOLOR

Las escalas de calificación del dolor en intensidad se puede utilizar como parte de la detección universal y evaluación integral del dolor.

ESCALAS PARA MEDIR EL DOLOR (fig 1
Escala visual analoga (EVA 0 – 10 cm.)

1 10
Ausencia de Dolor El peor dolor posible
Escala numérica


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Escala descriptiva

Ausencia Dolor Dolor Dolor Dolor
de Dolor leve moderado severo




ESCALA FASCIAL DE DOLOR

0 2 4 6 8 10


MANEJO DEL DOLOR

Los pacientes hematologicos una vez intervenidos por el equipo de clinica de dolor, seintentara mantener la vía oral por su comodidad para el paciente, y ésta sera la de elección. En caso de vómitos, disfagia o mucositis se elegira la vía parenteral.

Según conceptos encontrados por la NCCN y guías de la OMS indican iniciar manejo medico de acuerdo a escala de dolor, utilizando escalas vistas, la cual nos indica o nos da una realidad aproximada de la sintomatología del paciente para realizar una intervención adecuada, sólo el 5% de los pacientes afectados de hemopatías presenta cuadros de dolor intenso, hay tablas de conversión equianalgésica entre ellos en caso de necesidad de rotación de opiaceos. Con ello, se consigue controlar el dolor del 85% de los pacientes.
Las técnicas analgésicas con perfusión subcutanea o catéter son un método excelente, pero mas caro y complejo, para el control del dolor en estos pacientes. Sólo suelen ser necesarias en el 15% restante. Para su instauración se requiere un recuento normal de plaquetas y para evitar el riesgo de infección un recuento normal de granulocitos así como un control clínico riguroso.

PRIMER PELDAÑO:
Analgésicos menores por vía oral (AAS, AINEs, paracetamol) pautados regularmente y a dosis completas (p.ej. paracetamol 1 g (500 mg) cada 4-6 horas) asociados o no a co-analgésicos. Los co-analgésicos son una serie de farmacos que como veremos nos ayudan a controlar algunos tipos de dolor (neuropatico) o algunos de sus desencadenantes (p.ej. antidepresivos, anticonvulsivantes y
Neurolépticos en dolor neuropatico, anestésicos locales endovenosos, clonidina, bifosfonatos, laxantes, antieméticos, corticoides, antihistamínicos).
Uno u otro de los siguientes:—Paracetamol 1 g cada 4-6 h
—AINEs
SEGUNDO PELDAÑO
Opiaceos menores (codeína, dihidrocodeína, tramadol, dextropropoxifeno) asociados o no a AINEs y con o sin co-analgésicos.
—Dihidrocodeína 60-90mg cada 12 h
— Tramadol 50 mg cada 6 h.
TERCER PELDAÑO:
Opiaceos potentes (morfina,metadona) asociada o no a AINEs y con o sin coanalgésicos. Se pueden incluir en este escalón otras vías y farmacos como fentanilo transdérmico, morfina vía rectal y buprenorfina sublingual.
CUARTO PELDAÑO
(vías 'sofisticadas' de administración de opiaceos): morfina subcutanea o endovenosa y espinal (epidural o subaracnoidea).

MORFINA
Para iniciar el tratamiento con morfina titulamos las dosis necesarias en 24 h con sulfato de morfina en forma acuosa o comprimidos de 10-20 mg administrados cada 4 h. Una vez titulada la dosis total diaria con la que el paciente esta libre de dolor, la distribuimos en 2-3 dosis (12-8 h) de sulfato de morfina de liberación sostenida (se sigue un método similar al que se utiliza con la insulina). Empezamos con 10 mg cada 4 h y vamos aumentando un 50% de la dosis en cada toma hasta obtener alivio del dolor.
Si, por ejemplo, la dosis necesaria diaria es de 60 mg de morfina o sulfato de morfina de acción inmediata, la convertiremos en 2 dosis (desayuno y cena) de 30 mg de sulfato de morfina de liberación sostenida.. Cuarto peldaño (vías “sofisticadas” de administración de opiaceos). Morfina subcutanea (s.c.) o i.v. y espinal (epidural o subaracnoidea). La equivalencia de dosis de morfina en función de la vía es la siguiente
— Dosis oral 24 h = X.
— Dosis parenteral (s.c. o i.v.) 24 h = X/2.
— Dosis epidural = dosis parenteral/10= (X/2)/10 = X/20.
— Dosis intratecal o subaracnoidea (es lo mismo) = dosis parenteral/100 = X/200.
En los peldaños 3.º y 4.º se pueden emplear técnicas de analgesia controlada por el paciente (PCA; patient-controlled analgesia) con bombas o dispositivos perfusores, mecanicos o elastoméricos. En esencia, la PCA consiste en que el
propio paciente se autoadministre el analgésico cuando siente dolor, sea por la vía que sea (incluso oral). Comúnmente, se entiende por bomba o perfusor PCA a la que permite que el paciente se autoadministre dosis adicionales del analgésico que esté recibiendo a voluntad y por vía parenteral. La pauta se debe mantener a pesar de que se controle el dolor, ya que si no es así éste reaparecería.Las técnicas neurolíticas y neuroquirúrgicas cada vez se emplean menos desde que se ha instaurado esta estrategia terapéutica.



BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA
Es un opiaceo semisintético derivado del alcaloide morfínico tebaína. En modelos analgésicos en animales presenta una potencia analgésica entre unas 30 y 50 veces mayor que la morfina
Mecanismo de acción: Es un agonista parcial del receptor opiaceo mu y antagonista del receptor kappa. Presenta elevada afinidad por el receptor mu, lo que justifica su mayor duración de acción con respecto a otros opiaceos.
Farmacocinética: La buprenorfina esta disponible en froma transdérmica (TD). Presenta una escasa absorción intestinal y un importante primer paso hepatico. Se usa en forma de parches TD de 35, 52,5, 70 µg/h cada 72 h (2 veces por semana). No requiere receta de estupefaciente. Su administración transdérmica permite una administración estable del farmaco con un efectoanalgésico mantenido durante 72-96 h. Tras el inicio de su administración, se alcanzan concentraciones terapéuticas a las 24 h de aplicar el parche de 35 µg/h y a las 12 h del de 70 µg/h. Las concentraciones séricas maximas se alcanzan entre las 57 y 59 h de su aplicación (2,5 días). Una vez retirado el parche, el farmaco desaparece del torrente sanguíneo en unas 26 a 30 h. Los sistemas de administración transdérmica de 35, 52,5 y 70 µg/h proporcionan, respectivamente, dosis diarias de 0,8, 1,2 y 1,6 mg de buprenorfina

FENTANILO TRANSDÉRMICO
El fentanilo es un potente analgésico opiaceo, con una potencia entre 50-100 veces superior en comparación con la morfina. El fentanilo en parches TD produce una liberación sistémica continua durante las 72 h de su período de aplicación, se libera de un modo relativamente constante gracias a la membrana de liberación y a la difusión a través de las capas de la piel. Los parches de 1,25, 2,5, 5 y 10 mg liberan, respectivamente, 12,5, 25, 50 y 100 µg/h durante 72 h, proporcionando concentraciones plasmaticas casi constantes durante este período a partir de las 12-14 h de la aplicación del primer parche. En pacientes sin tratamiento previo con opiaceos, debera iniciarse el tratamiento con la dosis de 1,25-25 µg/h. En pacientes con tratamiento previo con opiaceos, podran usarse las otras 2 dosis disponibles (50 y 100 µg/h). Los incrementos de dosis deben de realizarse cada 3 días y utilizando los parches de 25 µg/h. No se aconseja superar la dosis de 300 µg/h; si se precisa una dosis superior pueden emplearse métodos y alternativas adicionales. Los parches de fentanilo presentan una serie de ventajas, ya que sonfaciles de aplicar, son una vía de administración no invasiva que evita el efecto de primer paso hepatico, y permiten obtener cncentraciones constantes y predecibles de fentanilo. Como inconvenientes, presentan un retraso en el inicio de la acción y que se pueden necesitar areas extensas de piel para dosis mayores. El fentanilo TD esta indicado en pacientes con enfermedad tumoral avanzada que requieran mórficos como tratamiento del dolor y hayan presentado toxicidad o tolerancia a la morfina, o en caso de que el dolor no se controle con dicho farmaco. El fentanilo TTS (transdermal therapeutic system) es una alternativa a la morfina en el tercer escalón de la escala analgésica principalmente cuando la vía oral no sea posible o en pacientes que presenten un mal acceso venoso.

OXICODONA
La oxicodona es el metiléter de la oximorfona (3-metiloximorfona). Usualmente se emplea como clorhidrato (clorhidrato de oxicodona). Aceptable absorción por vía oral, no influida por los alimentos, alcanzando una biodisponibilidad superior a la de la morfina, en torno al 60-87%. La fijación a proteínas es del 38-45%. Se metaboliza en el hígado por el dio de una O-demetilación a noroxicodona y oximorfona, que no contribuyen al efecto farmacológico. La eliminación es por vía renal, el 8-14% en forma de oxicodona y el resto como metabolitos. La semivida es de unas 3 a 5 h y alcanza valores plasmaticos estacionarios en 24-36 h. La oxicodona es un agonista puro de receptores mu y kappa, y sin techo terapéutico. Al parecer, puede tener acción agonista con la morfina, ya que ésta ocuparía los receptores mu mientras que la oxicodona ocuparía los receptores kappa. Para algunosautores, también actuaría sobre receptores delta. Se dispone de una presentación retard de 5, 10, 20, 40, 80 mg cada 12 h y de una presentación de liberación inmediata de 5, 10, 20 mg (en capsulas o solución oral 10 mg/ml). Los comprimidos de $liberación prolongada no deben romperse, masticarse o triturarse, ya que ello puede dar lugar a una sobredosis

HIDROMORFONA
La hidromorfona es un agonista mu puro sin techo terapéutico, ampliamente utilizada para el control del dolor crónico.
La vía principal de metabolización es la glucuronización.
No se transforma en 6-glucurónido que se puede acumular en presencia de insuficiencia renal y producir insuficiencia respiratoria y otros efectos secundarios.
La hidromorfona tiene menos interacciones farmacológicas porque se metaboliza mínimamente por el citocromo p4502.
Mejora la calidad del sueño, comparado con oxicodona.
Conversión de dosis de opiaceos

ROTACIÓN DE OPIACEOS
Estrategia terapéutica que consiste en sustituir un opiaceo fuerte por otro, para conseguir un adecuado equilibrio entre el control del dolor y los efectos secundarios.
El proceso para alcanzar la dosis óptima debe individualizarse, de forma especial, en los pacientes que reciben elevadas dosis de opiaceos utilizando como guía las tablas de conversión de opiaceos establecidas en la literatura científica.
La conversión opiaceo no debe ser un mero calculo matematico, debe integrar una evaluación adecuada del dolor, intensidad de los efectos adversos, comorbilidad y la utilización de farmacos concomitantes.
Indicaciones principales.
— Toxicidad digestiva.
— Neurotoxicidad inducida por opiaceos (NIO).
— Dolor difícil oresistente.
— Desarrollo de tolerancia.
— Insuficiencia renal.
— Dosis altas de opiaceos que hacen difícil/imposible su administración.

Cómo realizar el cambio.
A. Calcular la dosis diaria total (DDT) del opiaceo actual.
B. Calcular la DDT del nuevo opiaceo según las tablas de conversión equianalgésica
C. Reducir la dosis del nuevo opiaceo en un 25-50% para evitar la tolerancia cruzada.
— Cuando cambiamos de fentanilo TD no es necesario reducir la dosis equianalgésica.
— En ancianos o enfermos con insuficiencia organica, valorar una reducción mayor.
— En dolor intenso (EVA > 6), valorar una menor reducción de dosis.

MUCOSITIS ORAL
Se observa a los 4-7 días de la administración de la quimioterapia en forma de lesiones eritematosas algo dolorosas que evolucionan a úlceras o aftas que duran 14-21 días. Es mas frecuente tras el uso de metotrexato, doxorrubicina, daunorrubicina, bleomicina, etopósido, 5-fluorouracilo y actinomicina D. Si se combina con radioterapia, como en el caso del trasplante de progenitores hematopoyéticos, la mucositis y el dolor son mas intensos. La OMS clasifica a la mucositis en grados: grado I (eritema), grado II (eritema, úlceras, puede ingerir sólidos), grado III (eritema, edema o úlceras, sólo admite líquidos) y grado IV (requiere soporte enteral o parenteral). En los protocolos terapéuticos utilizados en los linfomas no hodgkinianos se estima que el riesgo de mucositis grados III y IV es del 3 al 10%. Las lesiones afectan tanto a la zonal oral y esofagica como anorrectal, es por ello que hoy en día se utiliza el término mucositis alimentaria.
La sobreinfección por candida o herpes virus es frecuente, pero eltratamiento oral con capsulas antibióticas (polimixina, anfotericina B, clotrimoxazol, etc.) no ha demostrado ser útil en la prevención del cuadro de mucositis ni tampoco la administración previa de Aciclovir, el cuidados basicos
— Exploración oral antes del inicio del tratamiento.
— Cepillado dental con pasta fluorada 2 o 3 veces al día con un cepillo blando o eléctrico.
— Utilizar clorhexidina en la fase previa al tratamiento, sobre todo en los casos de patología periodontal o en los que haya una higiene dental pobre.
— Usar flúor en forma de barniz cuando el riesgo de caries o xerostomía sea alto.
— No utilizar clorhexidina en la mucositis establecida.
— Dieta blanda con incremento en el aporte de líquidos fríos y nutritivos. Evitar los productos con glicerina o limón así como los dentífricos de acción abrasiva o el agua oxigenada.
— Abstenerse del tabaco o el alcohol, ya que son irritantes.
agua bicarbonatada con azúcar es también de utilidad porque aumenta el pH local (anticandidas) y el frío alivia el dolor. Se preparan a discreción en el control de
Los enjuagues y lavados orales con clorhexidina, jarabe de difenhidramina (efecto anestésico local tópico), kaopectato y lidocaína en gel tópico suelen ser de utilidad.
es útil para el control del dolor la administración PCA de morfina i.v.




























































BIBLIOGRAFIA

1. NCCN Guidelines Version 1.2012 Adult CanCer Pain
2. NCCN Guidelines Version 2.2012 Palliative Care
3. Pain in clinical hematology, Volume 17, Issue 1, January–February 2010, Pages 32–50
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