CARIES OCLUSAL: PATOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO LÓGICO


Traducido de:
Ekstrand KR, Rickets DNJ, Kidd EAM. Occlusal Caries: Pathology, Diagnosis and Logical Management. Dent Update 2001; 28: 380-7.
DEFINICIÓN
DIAGNOSTICO
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

La caries dental es un proceso dinamico que ocurre en los depósitos microbianos sobre la superficie dental. Resulta en un disturbio del equilibrio entre la superficie dental y el fluido de placa circundante de tal forma que, en el tiempo, el resultado neto puede ser una pérdida de mineral de la superficie dental.1 Esta definición de caries ha tenido algunas implicaciones importantes:
La formación de placa bacteriana no puede prevenirse totalmente ni siquiera con el cepillado dental. Estos depósitos son siempre metabólicamente activos. Por esto la formación de placa bacteriana es un fenómeno fisiológico en un ambiente oral.
La formación de una lesión refleja la actividad metabólica en la placa bacteriana.

A nivel de los cristales, no se pueden prevenir las desmineralizaciones y redeposiciones de minerales que resultan de las fluctuaciones del pH dentro del fluido de placa.
Por esto el proceso carioso per se no puede prevenirse; es un proceso natural ubicuo.
El proceso puede ser activo, de progreso rapido, de progreso lento ó, detenido.
El proceso de caries es conducido por la actividad de la placa y por lo tanto la modificación de la placa va a modificar el proceso.
La enfermedad puede ser controlada de tal forma que se puedeprevenir la progresión de la lesión al estado de una mancha blanca o una franca cavidad.


QUÉ ES DIAGNÓSTICO?
Diagnóstico es una palabra derivada del griego que significa decisión. Diagnóstico no es un fin per se; es un lugar de reposo mental para consideraciones de pronóstico y decisiones terapéuticas. Es importante notar, sin embargo, que el diagnóstico precede a la planeación del tratamiento. No son lo mismo.

Para lo que tiene que ver con lesiones de caries, el diagnóstico implica decidir si la desmineralización esta presente, la profundidad de la lesión y si esta progresando rapida- o lentamente (caries activa) o si ya se detuvo (detenida). Por esto el diagnóstico es mas que la detección de la lesión: también debe considerar la actividad de la lesión.

POR QUÉ ES IMPORTANTE SU TERMINOLOGÍA?

Esta distinción entre detección y diagnóstico importa porque el clínico necesita conocer la actividad de la lesión para planear un tratamiento lógico. Si la lesión es activa, para detener su progresión se requiere tratamiento preventivo, y posiblemente operatorio. Si la lesión ya se detuvo (detenida), esto sería innecesario.

EPIDEMIOLOGÍA

Usualmente se dice que las fosas, fisuras y hendiduras oclusales son particularmente susceptibles a caries dental. Aunque aparentemente la experiencia de caries en niños de 8 a 15 años ha disminuido, estudios han mostrado que actualmente la caries oclusal corresponde a la mayoría de las lesiones en este grupo de edad. 2-7

POR QUÉ LA CARIES APARECE EN LAS SUPERFICIES OCLUSALES?

Lasestructuras dentales de las fosas y fisuras no son inherentemente propensas a caries. La superficie es susceptible porque la placa puede permanecer sin disturbio en esta area.

Debido a las minutas dimensiones de las fosas y fisuras, la cerda de un cepillo dental no puede acceder al area para disturbar los microorganismos. Sin embargo, existe evidencia de que los microorganismos en las partes mas profundas de la estrecha fisura pueden no ser los principales actores en la formación de la lesión. 8 Los microorganismos en las partes superiores de las fisuras y en las fosas mas abiertas son metabólicamente activos y por esto la tasa de progresión de la lesión es mas rapida en la entrada de las fisuras que en la parte inferior (Figuras 1, 2). Lo que realmente importa para el paciente, es que estas areas pueden ser alcanzadas por un cepillo dental. De esta manera es potencialmente posible acceder y limpiar estas areas de fisura simplemente de la misma forma que una superficie lisa. Esto es un concepto muy importante que tiene implicaciones, tanto para el diagnóstico, como para el manejo de la caries dental.


CUANDO ES MAS SUSCEPTIBLE EL DIENTE?

El diente es mas susceptible a la retención de la placa bacteriana durante la erupción. 9 Los molares toman alrededor de 12 – 18 meses para erupcionar y un niño de 6 – o inclusive de 12 años podría necesitar alguna ayuda de un padre de familia para limpiar efectivamente un diente en erupción. En las poblaciones contemporaneas es raro ver caries oclusal en premolares. Esto puede deberse a su cortotiempo de erupción y su accesibilidad a la limpieza.

APARIENCIA VISUAL DE LA CARIES OCLUSAL

Desde que se ha demostrado que la formación de la lesión ocurre en el area de retención de placa a la entrada de la fisura, consecuentemente la lesión debería ser visible si se remueve la placa. Hace algunos años se propusieron nuevos criterios visuales para la detección de caries oclusal.10 Se describió un sistema de categorías (Tabla 1 y Figuras 3-16) y un estudio de laboratorio mostró que este sistema se correlaciona bien con la profundidad de la lesión a la valoración histológica.10 Esto significa que un odontólogo, usando sólo este sistema visual, va a tener una buena idea de la profundidad de la lesión histológicamente.

El sistema de registro se extendió con trabajo subsecuente, para diferenciar lesiones activas de detenidas (Tabla 1).11 El estudio se llevó a cabo en terceros molares erupcionados destinados para extracción. Esto permitió valorar la actividad de las lesiones, tanto clínicamente, como después de la extracción, validando así el nuevo sistema.

Se realizó otra investigación para relacionar los códigos del sistema de registros con el nivel de infección de la dentina a través de valoración de técnicas de cultivo microbiológicas (Tabla 1).12

Cuando se utiliza este sistema de códigos de registro visual, es absolutamente necesario que toda la placa bacteriana se limpie de la superficie oclusal para que el odontólogo pueda ver la lesión claramente.

Esta limpieza debe ser llevada a cabo precedida por un revelado de laplaca, de tal forma que el odontólogo la vea antes de removerla con un cepillo. Las Figuras 17 y 18 enfatizan la importancia de esta limpieza. La lesión de mancha blanca es claramente visible en la Figura 18, pero cubierta por placa en la Figura 17. Nótese que en la Figura 17 el diente aparentemente no se ve cubierto de placa y esto muestra por qué es importante revelar y remover toda la placa pigmentada antes de hacer el diagnóstico.
La tabla 1 ilustra los criterios clínicos, las fotos histológicas correspondientes, el grado de actividad de la lesión y su nivel de infección.
La siguiente es una secuencia razonable para hacer este cuidadoso examen visual:

1. Revele la placa bacteriana
2. Cepille toda la placa y enjuague bien usando la jeringa triple
3. Coloque rollos de algodón y eyector. Deje la superficie del diente húmeda. Existe ahí una lesión de mancha blanca (registro 2) ó una lesión de mancha café (registro 2a)?
4. Tiene la superficie húmeda una decoloración gris en la dentina subyacente? En caso afirmativo, el registro es 3.
5. Seque el diente con una jeringa triple.
6. Aparece sana la superficie dental (registro 0)? Hay ahora una lesión de mancha blanca (registro 1) o café (registro 1a)?
7. Existe una cavidad obvia? En caso afirmativo, use suavemente un explorador para chequear si hay dentina expuesta en la base (registro 4). Alternativamente, puede ver fractura del esmalte localizada en esmalte opaco o decolorado? Esto puede verse como una cavidad hecha por un gusano de madera o una fisura levemente agrandada. Estasapariencias son microcavidades (registro 3).

Nótese que el explorador es usado solamente para chequear si hay dentina en la base de la cavidad en registro 4.

POR QUÉ EL SECADO CON AIRE AYUDA?

El esmalte desmineralizado es mas poroso que el esmalte sano y esta es la clave para entender algunos de los cambios visuales. Una lesión de mancha blanca que es obvia en una superficie dental húmeda es mas porosa y profunda que una que solamente es visible después de secar con aire por un tiempo. Esto es debido a las diferencias en los índices de refracción del esmalte (1.62), el agua (1.33) y el aire (1.0). Los poros en la estructura desmineralizada se llenan de un medio acuoso y la diferencia en el índice de refracción entre este esmalte y el sano, da como resultado que la lesión se vea blanca. Si el odontólogo seca el diente, el agua va a ser reemplazada por aire. La diferencia en el índice de refracción entre aire y esmalte es mayor que aquella entre agua y esmalte, lo cual significa que una lesión se hace mas obvia después de secar con aire y así una lesión menos porosa puede ser detectada.



FORMA DE LA LESIÓN

La dispersión de la lesión en el esmalte es guiada por la dirección de los prismas. La caries en las superficies oclusales no involucra todo el sistema de fisura (sistema fosa-fisura) con la misma intensidad; ocurre como un fenómeno localizado donde la placa se acumula. Estas son las areas mejor protegidas contra el desgaste funcional– la porción mas profunda del sistema de la fosa (Figura 19).

Es importante recordarque la lesión se esta desarrollando en tres dimensiones. Usualmente se inicia en la fosa, que son las depresiones donde se encuentran dos o mas surcos interlobulares. De esta manera varias superficies estan involucradas en la disolución inicial9 y la lesión, que sigue los prismas del esmalte, asume la forma de un cono con su base hacia la unión amelo.dentinal (Figura 20). La reacción de la dentina ocurre debajo de esta lesión y su anatomía es la que le da a la lesión oclusal su caracter aparentemente socavado. Esto explica por qué una cavidad tan pequeña se convierte en una cavidad sorpresivamente grande cuando el odontólogo accede al area desmineralizada para remover la dentina reblandecida, infectada (Figura 19).

Una vez en la dentina le lesión sigue la dirección de los túbulos dentinales, pero existe algo de discusión sobre qué sucede en la unión amelo-dentinal (UAD). Se ha sugerido que la caries, aúne n los estadíos precavitacionales, se dispersa lateralmente a lo largo de la UAD, debido a la menor resistencia de la dentina de manto, y, que esta dispersión lateral socava el esmalte sano. Un estudio reciente parece mostrar que la dispersión lateral esta asociada con un estadío avanzado del proceso carioso en donde el esmalte esta cavitado. 13,14 En este estadío la dentina es blanda al sondaje y muy infectada.

Estas consideraciones anatómicas explican por qué en una superficie oclusal una lesión puede verse como una pequeña cavidad en la superficie del diente, pero representa una gran destrucción una vez el odontólogo remueve elesmalte socavado.

REACCIONES DE DEFENSA DEL COMPLEJO DENTINO-PULPAR

Existen dos reacciones de defensa importantes en el complejo dentino-pulpar: esclerosis tubular y dentina reparativa. Estas fueron ampliamente revisadas por Massler ya en 1967. 15 El anotó que la respuesta de la pulpa al proceso carioso es productiva, no degenerativa, a menos que la pulpa ya esté invadida por microorganismos. El complejo dentino-pulpar tiene un importante potencial de curación y el tratamiento de una lesión avanzada debe encaminarse a promover la detención de la lesión y la curación de la dentina a través de esclerosis y reparación. Massler recomendó sólo remover la dentina infectada inicialmente, evitando sobre-instrumentación y colocar restauraciones temporales de tal forma que pueda tener lugar la reparación natural.

CONTRIBUCIÓN DE LA RADIOGRAFÍA AL DIAGNÓSTICO

Fue a principio de los 80’s cuando los practicantes por primera vez alertaron a la profesión en el Reino Unido de los problemas del diagnóstico de caries oclusal y aconsejaron a los colegas examinar muy cuidadosamente las radiografías. Se describió el fenómeno de “caries oculta” (definida como una lesión de caries oclusal que deja de detectarse en el examen clínico, pero subsecuentemente en una radiografía de aleta de mordida se encuentra como una lesión obvia en la dentina). 16

El estudio de laboratorio que describió por primera vez el sistema de registros visuales para caries oclusal tomó radiografías de todos los dientes. Usando el nuevo sistema visual no existía cariesoculta. En otras palabras, una caries en dentina lo suficientemente extensa como para ser vista en una radiografía de aleta de mordida, no deja de ser detectada en el examen visual, sino que era registrada como 2, 3 ó 4 (Tabla 1).

Esto se debe a la muy cuidadosa limpieza de los dientes y a los nuevos criterios visuales. Sin embargo, este fue un estudio de laboratorio en donde era facil ver los dientes: esto no implica que las radiografías no sean útiles clínicamente en el diagnóstico de caries oclusal. Siempre y cuando la radiografía de aleta de mordida esta disponible, debe ser examinada cuidadosamente en busca de caries oclusal en dentina. Sin una limpieza y un secado meticulosos, lesiones considerablemente avanzadas son faciles de pasar inadvertidas clínicamente.

MEDIDAS DE CONDUCCIÓN ELÉCTRICA Y DE FLUORESCENCIA DE LASER

Este artículo sería incompleto si no se menciona el enorme esfuerzo de investigación que se le ha puesto a hacer mas facil para el odontólogo la detección de lesiones de caries oclusal.

Las lesiones de caries pueden ser detectadas con base en su aumentada conductividad eléctrica. El cambio en la conductividad eléctrica ha sido explicado por el hecho de que las porosidades, formadas durante la desmineralización, se llenan con saliva para formar vías de conducción. La técnica involucra un lector digital ya ha mostrado que detecta lesiones de caries e identifica dientes que estan libres de caries.10,17,18 Estas maquinas no estan comercialmente disponibles en el Reino Unido.

Recientemente, se ha producido eintroducido al mercado un instrumento basado en laser (Ka Vo Diagnodent). Este utiliza una técnica de iluminación del diente con luz laser (longitud de onda 655 nm), que es absorbida por ambas, la sustancia dental inorganica y la organica. Parte de esta luz es emitida como luz fluorescente cuasi-infra-roja y, a medida que la lesión de caries progresa, ocurre un incremento en la luz fluorescente emitida; esta es detectada por el instrumento y presentada al operador en un lector digital.19 Esta técnica, así como la de conducción eléctrica, son prometedoras. Ambas detectan desmineralización y proveen una lectura cuantitativa.

Existe así el potencial de medir progresión o detención de la lesión. Debe recordarse sin embargo, que estas son maquinas y que no tienen cerebro! Ambas pueden ser confundidas por areas de hipomineralización, las cuales van a interpretar como caries. En adición, el instrumento basado en laser, se confunde totalmente con pigmentación, como una fisura pigmentada, interpretando este cambio de color como caries en dentina. Por otra parte estas maquinas no pueden determinar la actividad de la lesión si se usan en una sola ocasión. Sin embargo, estas maquinas tienen el potencial de monitorear la progresión o detención de la lesión si se usan en varias ocasiones.


MANEJO LÓGICO

Ahora es posible para el clínico hacer un buen diagnóstico de la caries oclusal; tanto el grado de desmineralización como la actividad de la lesión. Este diagnóstico debe ponerse dentro del contexto de un completo examen clínico y radiograficode todas las superficies de todos los dientes. El odontólogo puede entonces definir la actividad actual de caries del paciente y planear apropiado tratamiento preventivo, no-operatorio, incluyendo instrucción en higiene oral con una crema dental fluorada, analisis y consejería de la dieta y mas suplementos en flúor, de ser apropiados. Este artículo ahora se va a concentrar en el manejo de superficies oclusales.

Dientes sanos (registro 0) y lesiones detenidas (registros 1a, 2a) no requieren tratamiento. Lesiones activas donde la superficie dental esta intacta (registros 1,2) pueden ser manejadas a través de control de placa solamente. La placa que esta causando la desmineralización esta en la superficie dental y es accesible al cepillo dental. Se ha mostrado que estas lesiones pueden ser controladas a través de intensa educación al paciente y limpieza dental profesional. 20 Por lo tanto parecería que la caries oclusal pudiera ser controlada a través de remoción de placa dos veces al día con una crema dental fluorada.

El problema con el diente en erupción es que se encuentra por debajo del nivel de los otros dientes en el arco, y el cepillo dental no alcanza la superfice oclusal a menos que se lleve específicamente sobre esa superficie con la cabeza del cepillo perpendicular a los otros dientes (Figura 21).

El padre de familia debe pararse detras del niño/a para asistirlo/a. Un/a higienista o educador en salud oral debe mostrarle al niño/a y sus padres como limpiar estas superficies en erupción y ver al niño/a y sus padresmensualmente hasta que la superficie sea correctamente limpiada o se establezca la falla en la motivación.20 La última es una indicación para la colocación de un sellante.

Si se va a prevenir la caries, también se requiere buen control de la placa una vez el diente ha erupcionado, pero otra vez esto debe ser monitoreado. La aplicación tópica de flúor en barniz o solución es un tratamiento importante cuando el control de la placa es perfecto, pero sólo debe utilizarse si hay caries activa. La aplicación va a demorar la progresión de la lesión en este período crítico. 21 También se ha sugerido el uso de un barniz de clorhexidina y timol 21 y se ha investigado su uso durante el período de erupción de primer y segundo molares. Los resultados parecen prometedores.

Se indica algún tipo de tratamiento operatorio una vez la superficie oclusal esta cavitada (registros 3, 4). Estas lesiones son activas porque ahora el paciente no puede remover la causa de caries (la placa) con un cepillo dental.

El manejo aceptado para la microcavidad (registro 3) es una restauración de sellante, pero la posibilidad de solamente sellar la fisura debe tenerse en mente. Aproximadamente el 40% de estos dientes no muestran radiolucidez en una radiografía oclusal y estan mínimamente infectadas. 12 Handelman hizo una extensa revisión en este tema en 1991. Aún si la lesión es visible en dentina en una radiografía coronal, 23 un estudio microbiológico mostró una reducción en las bacterias cultivables dos semanas después del sellado de la fisura. Es mas importante notarque la desmineralización no progresó en 4 años en estos dientes sellados.
La lesión cavitada, donde la dentina esta expuesta (registro 4), requiere intervención operatoria, de tal forma que el paciente pueda acceder a la higiene. En las cavidades profundas donde el odontólogo teme una exposición, se habla mucho de acceder a la dentina cariada, la que va a estar muy infectada, blanda y húmeda y, colocar una restauración temporal, quiza una resina compuesta24 ó un cemento de ionómero de vidrio. 25 Esto permite que el complejo dentino-pulpar monte las reacciones de defensa de esclerosis tubular y dentina reparativa y la protege de una exposición innecesaria. Antes de este tratamiento, el odontólogo debe chequear que estos dientes estén vitales y sin síntomas de pulpitis irreversible.

Si el odontólogo debe subsecuentemente re-entrar para remover toda la dentina blanda, tiene que estar en dicusión. Hoy existen datos clínicos a 10 años24 pertenecientes a grandes lesiones oclusales donde dentina cariada, blanda e infectada fue sellada en su sitio sin aparente detrimento. La caries no progresó; las pulpas no se volvieron no-vitales. Esta sugerencia va en contra de la enseñanza contemporanea en el Reino Unido y Dinamarca, pero la consideración de la evidencia demanda que re-evaluemos. Se requiere urgentemente mas trabajo de investigación en esta area.

ANEXO 1 : Tabla de sistema de Clasificación Diagnostica de Caries Dental. Traducción libre realizada por Stefania Martignon.