Mantenimiento Causa Raíz - Gestión del Mantenimiento

Presentación
El presente trabajo se centra en el estudio del analisis causa raíz orientado a la gestión del mantenimiento industrial. Analisis de Causa Raíz (RCA por sus siglas en inglés) y seguramente cada quién tiene una interpretación diferente de su significado. Esta es la razón por la cual en muchos casos se tiene una forma poco efectiva de usarlo, y hay comunicación deficiente o nula entre quienes lo usan. Si estamos usando diversas formas de RCA, entonces, al comparar nuestros resultados no estaremos comparando 'manzanas con manzanas'. En este trabajo vamos a explorar la disciplina necesaria para darle consistencia a nuestro programa de RCA mejorando totalmente su credibilidad y la comunicación de los resultados.

La clave de bajar costos de mantenimiento es eliminar fallas de equipo, si llegaramos a operar sin fallas o problemas es probable que estemos cambiando equipos o piezas antes de tiempo o tenemos procedimientos extremadamente efectivos para determinar las fallas momentos antes de acontecer. En realidad, muchos de los problemas que acontecen son tomados como “normales” y no buscamos la causa raíz, si logramos identificar la causa raíz real podemos buscar soluciones para evitar su repetición.

Debe abarcar no solamente temas de los activos físicos (mecanicos, eléctricos, etc.), debera cubrir temas relacionados a los procesos de producción y a lo humano.


Resumen
En el presente documento se daran alcances primordiales sobre los conceptos que engloba el analisis causa raíz el cual es aplicado en muchos campos, pero en nuestro caso seraorientado a trabajar con lo que es el desarrollo del mantenimiento dentro de una organización o empresa.

Ademas se daran a entender los principales beneficios de aplicar un analisis causa raíz en el mantenimiento, saber cuando usarlo y delimitar las principales fallas que podremos encontrar para elaborar dicho analisis.

El ACR es una herramienta muy útil como ya se comentó líneas atras no solo para mantenimiento sino para otras areas y cuyo objetivo principal entre otros es de utilizarlo como una herramienta de mejora de la confiabilidad y por ende también una herramienta como mejora del mantenimiento dentro de la organización.

Mantenimiento Causa Raíz
Gestión del Mantenimiento
1. Analisis Causa Raíz, orientado al mantenimiento.

a. Que es un analisis causa raíz ACR
Es una metodología disciplinada que permite identificar las causas físicas, humanas y latentes de cualquier tipo de falla o incidente que ocurren una o varias veces permitiendo adoptar las acciones correctivas que reducen los costos del ciclo de vida útil del proceso, mejora la seguridad y la confiabilidad del negocio.

Una causa raíz o causa origen es aquella que si es eliminada se podría prevenir o disminuir la probabilidad de recurrencia de un EA. Sin embargo, puede existir otra causa mas inmediata o próxima, facil de identificar, que guarda una relación mas directa con el EA. Puede ser un error humano, por ejemplo, pero la causa origen podría ser que la persona que cometió el error estuviera muy cansada por la sobrecarga asistencial, que no estuviera lo suficientementeentrenada para la realización de la técnica, que la orden para el tratamiento o el diagnóstico fuera incorrecta o no fuera inteligible, etc. Frecuentemente, en la atención sanitaria, una única causa no es suficiente para producir un incidente o un EA; es común la combinación de varias circunstancias o factores que lo desencadenan.

Algunos autores prefieren el término de “factores contribuyentes” al de “causa raíz o causa origen”. El ACR es un proceso secuencial de preguntas que provee un método estructurado para que las personas reconozcan y discutan la realización de tareas en una organización, así como su cultura organizativa. Se emplea, generalmente, para descubrir errores latentes subyacentes en un suceso centinela. Provee un marco estructurado y enfocado en el proceso. En el ambito general de la calidad, el analisis causal es una de las etapas mas importantes en el conocido ciclo de calidad. Para llevar a cabo este analisis se precisa la participación de personas involucradas en el proceso objeto de estudio. Tanto los círculos de calidad como los equipos de mejoran de procesos continúan utilizando la lógica del PDCA. Dentro del analisis causal, la herramienta mas empleada es el diagrama causa-efecto de Ishikawa. La aplicación de esta practica técnica permite establecer hipótesis acerca del origen de problema en cuestión, agrupandolas en los diversos factores que estan presentes en el proceso, tales como profesionales, equipamiento, organización, externos, materiales, etc.

Esta técnica es de ayuda para la aproximación al conocimiento de lascausas reales de los problemas, y requiere una confirmación de las hipótesis obtenidas, siempre que sea posible, para la posterior implantación de medidas de mejora orientadas a la prevención. Como veremos mas adelante, es utilizada igualmente como una de las herramientas útiles para el analisis de las causas raíz ante la observación de un suceso centinela.

2. Beneficios del ACR

Una causa raíz o causa origen es aquella que si es eliminada se podría prevenir o disminuir la probabilidad de recurrencia de un EA. El ACR es un proceso secuencial de preguntas que provee un método estructurado para que las personas reconozcan y discutan la realización de tareas en una organización, así como su cultura organizativa. Se emplea, generalmente, para descubrir errores latentes subyacentes en un suceso centinela. Provee un marco estructurado y enfocado en el proceso. En el ambito general de la calidad, el analisis causal es una de las etapas mas importantes en el conocido ciclo de calidad. Para llevar a cabo este analisis se precisa la participación de personas involucradas en el proceso objeto de estudio. Tanto los círculos de calidad como los equipos de mejoran de procesos continúan utilizando la lógica del PDCA.
La aplicación de esta practica técnica permite establecer hipótesis acerca del origen de problema en cuestión, agrupandolas en los diversos factores que estan presentes en el proceso, tales como profesionales, equipamiento, organización, externos, materiales, etc.

Esta técnica es de ayuda para la aproximación al conocimiento de las causas reales delos problemas, y requiere una confirmación de las hipótesis obtenidas, siempre que sea posible, para la posterior implantación de medidas de mejora orientadas a la prevención. Como veremos mas adelante, es utilizada igualmente como una de las herramientas útiles para el analisis de las causas raíz ante la observación de un suceso centinela.

- Si RCM se aplicara a un sistema de mantenimiento preventivo ya existente en la empresa, puede reducir la cantidad de mantenimiento rutinario habitualmente hasta un 40% a 70%.

- Si RCM se aplicara para desarrollar un nuevo sistema de Mantenimiento Preventivo en la empresa, el resultado sera que la carga de trabajo programada sea mucho menor que si el sistema se hubiera desarrollado por métodos convencionales.

- Su lenguaje técnico es común, sencillo y facil de entender para todos los empleados vinculados al proceso RCM, permitiendo al personal involucrado en las tareas saber qué pueden y qué no pueden esperar de ésta aplicación y quien debe hacer qué, para conseguirlo.

Con los beneficios de implantar ACR se puede lograr:

• Incrementar la disponibilidad, confiabilidad e integridad de todos los activos productivos que podamos poseer.
• Optimizar sus costos operacionales al eliminar fallas recurrentes.
• Eliminar los problemas existentes en la organización.
• Asegurar el cumplimiento de los requerimientos de salud, seguridad y medio ambiente exigidos a su organización.
• Generar y fortalecer la cultura de la confiabilidad en su organización.
• Proporciona la capacidad de reconocer un patrón defallas y evita la repetición de las mismas.
• Mejora las condiciones de seguridad industrial y evita tiempos improductivos innecesarios.
• Disminuye del número de incidentes, reduce los impactos ambientales y los accidentes.
• Reduce frustraciones.

3. Cuando debemos usar el Analisis Causa Raíz

Debemos de identificar adecuadamente las ocasiones en que debemos de usar el ACR con el fin de delimitar adecuadamente los alcances del mismo dentro de la organización, las ocasiones en que podemos usar el ACR lo podemos clasificar de la siguiente manera:

* Fallas Crónicas o repetitivas: Problemas de mantenimiento
* Fallas Esporadicas: Paradas de emergencia
* Identificar las deficiencias en los programas: Procesos operativos y normativos
* Aspectos de Mantenimiento: Reducción de costos e inventarios
* Aspectos Operativos: Reducción del uso de energía.

4. Clases de Fallas dentro de la empresa

4.1. Fallas crónicas (repetitivas), tales como fallas de equipos (generalmente problemas de mantenimiento)
Basandonos en experiencias y observaciones por mas de 40 años en cientos de estas situaciones, eliminando estas fallas crónicas, puede reducir el costo de mantenimiento entre un 40% y un 60%. Estos ahorros que alcanzarían hasta $115 mil millones de dólares cada año, se pueden realizar sin necesidad de grandes reestructuraciones internas, o despidos de gente o sacrificios en la calidad del producto. Lo que sí se necesita es hacer cambios en las actitudes y formas de pensar acerca de los procedimientos aplicados en el mantenimientode la planta cada día.

Estos hombres y mujeres son quienes mantienen nuestras plantas operando, su trabajo es vital para la eficiencia y productividad, sin embargo se pasan una gran parte de su tiempo corrigiendo desviaciones del proceso normal y componiendo fallas crónicas que se han convertido en rutina normal. Con frecuencia desperdician también su tiempo cumpliendo con requerimientos, reportes y procesos administrativos que estan fuera de actualidad.

4.2. Fallas esporadicas (una vez), tales como paradas de emergencia, incendio, explosiones, muertes, lesiones importantes, o fallas graves poco frecuentes en los equipos.

Las fallas esporadicas representan dramaticas desviaciones de las normas de operación, cuando ocurren son muy visibles y cuando se corrigen, se restablece la normalidad. Diríase que al corregir esas fallas se vuelve a la tranquilidad del 'Status Quo', sin embargo, al corregir las fallas crónicas, se consigue elevar ese 'Status quo' a un nivel de mas alta productividad.

Precisamente porque no suceden con frecuencia, aun cuando su costo puede ser muy alto, éste se amortiza a través de varios años. Por otro lado, las fallas crónicas de que hemos venido hablando, se caracterizan por un costo relativamente bajo pero son bastante frecuentes. Son tan pequeñas, que a menudo pasan desapercibidas, pero si acumulamos esos pequeños costos descubriremos que resultan mas caras que una gran catastrofe.

Oportunidades para identificar las deficiencias en los programas de entrenamiento y procedimientos operativos.

5. Causas RaícesLas causas mas comunes que pueden presentarse en una empresa u organización son las siguientes:

* Causa raíz física. Es la causa tangible de porqué esta ocurriendo una falla. Siempre proviene de una raíz humana o latente. Son las mas faciles de tratar y siempre requieren verificación.

* Causa raíz humana. Es producto de errores humanos motivados por sus inapropiadas intervenciones. Nacen por la ausencia de decisiones acertadas, que pueden ser por convicción u omisión. Nunca utiliza nombres individuales o grupales cuando se especifica la causa.

* Causa raíz latente. Son producto de la deficiencia de los sistemas de información. Provienen de errores humanos. En ciertas ocasiones afectan mas que el problema que se esta estudiando, ya que pueden generar circunstancias que ocasionan nuevas fallas.

6. Técnicas para realizar el ACR

A continuación presentaremos una serie de técnicas que nos pueden ayudar a realizar las tareas de ACR:

6.1 Inferencia bayesiana.- La inferencia bayesiana es un tipo de inferencia estadística en la que las evidencias u observaciones se emplean para actualizar o inferir la probabilidad de que una hipótesis pueda ser cierta. El nombre 'bayesiana' proviene de uso frecuente que se hace del Teorema de Bayes durante el proceso de inferencia. El teorema de Bayes se ha derivado del trabajo realizado por el reverendo Thomas Bayes. Hoy en día uno de los campos de aplicación es en la Teoría de la decisión,1 visión computarizada2 (simulación de la percepción en general)3 y reconocimiento de patrones por ordenador.Un ejemplo de inferencia bayesiana es el siguiente:

• Durante miles de millones de años, el sol ha salido después de haberse puesto. El sol se ha puesto esta noche. Hay una probabilidad muy alta (o 'Yo creo firmemente que' o 'es verdad que') el sol va a volver a salir mañana. Existe una probabilidad muy baja (o 'yo no creo de ningún modo que' o 'es falso que') el sol no salga mañana.

La inferencia bayesiana usa un estimador numérico del grado de creencia en una hipótesis aún antes de observar la evidencia y calcula un estimador numérico del grado de creencia en la hipótesis después de haber observado la evidencia. La inferencia bayesiana generalmente se basa en grados de creencia, o probabilidades subjetivas, en el proceso de inducción y no necesariamente declara proveer un método objetivo de inducción.

6.2 Analisis Arbol factor causal.- una técnica basada en exhibir factores causales en una arbol-estructura tales que las dependencias del causar-efecto estan identificadas claramente.
6.3 Analisis de cambios.- El objetivo de este estudio es analizar los factores críticos referentes a los procedimientos de gestión y de motivación del personal en sectores específicos que afectan al funcionamiento de las organizaciones, en condiciones de cambio, ya sea antes, durante o después de dicho cambio. Llevandose a cabo un estudio empírico con respecto a la gestión del cambio en Inglaterra, Dinamarca, Grecia y España, teniendo como punto de partida una perspectiva general de la literatura académica existente.

6.4 Arbol de la realidad actual (teoría delas restricciones).-
La habilidad para conducir una organización hacia sus objetivos esta afectada por:
• La variabilidad interna: fallas de recursos, defectos, errores, retrasos, desperdicios, daños, etc.

• La incertidumbre externa: comportamiento impredecible de proveedores y clientes, por ejemplo.

Estos obstaculos suelen ser visibles y, muchas veces difíciles de eliminar o amortiguar en el corto y mediano plazo. Casi todas las filosofías de gestión hacen foco en ellos y presentan modos mas o menos exitosos de abordarlos.

6.5 Analisis de los modos de falla y efectos (FMECA).
El método de Analisis de los Modos de Falla y Efectos FMEA, consiste en una técnica estructurada para el analisis de: proyectos, productos y procesos. Con la utilización del FMEA, las fallas graves en los productos y procesos son detectadas, analizadas y eliminadas durante la etapa del proyecto, resultando una significativa mejora de los resultados en el desarrollo de productos y planeamiento de procesos en la empresa.
SE FMEA es la herramienta definitiva para la automatización del método FMEA, simplificando y agilizando todo el proceso de: elaboración, control e impresión de los procesos de FMEA.

El sistema monitorea constantemente las fallas identificadas en el FMEA, a través de la exposición de graficos con los indicadores de fallas como: criticidad y prioridad de riesgo que evidencian las causas consideradas prioritarias a cada momento.

SE FMEA incorpora consagradas herramientas para el analisis de causa-y-efecto de fallas, como los diagramas espina de pez'Ishikawa' y FTA-arbol de Fallas, que auxilian y documentan los diagnósticos de causa de fallas.

El sistema utiliza un mecanismo de gerenciamiento de acciones preventivas y correctivas, con comunicación automatica a los responsables por las acciones y monitoreo de plazos previstos que agiliza y simplifica el control de las acciones pendientes.

6.6 Analisis de Arbol de Falla (FTA)

Es un método deductivo, efectivo de analizar el plan del sistema y actuación. Involucra especificando un evento por encima de todo para ser analizado (Ej: un incendio), seguido por la identificación de todos los elementos asociados en el sistema que podría causar que este evento ocurriera.

Los arboles de la falla proporcionan una representación simbólica conveniente de la combinación de eventos que producen la ocurrencia del evento de la cima. Los eventos y verjas en analisis de arbol de falla son representados por símbolos.

Generalmente se realizan graficamente analisis de arbol de falla usando una estructura lógica de AND Y OR (y y en vez). A veces ciertos elementos, o los eventos basicos, pueden necesitar ocurrir juntos para que ese evento de la cima ocurra. En este caso, estos eventos se colocarían bajo un significando que todos los eventos basicos necesitarían ocurrir para activar el evento de la cima. Si los eventos basicos solo activarían el evento de la cima, entonces ellos se agruparían bajo una verja de OR (en vez). El sistema entero así como se analizarían interacciones humanas al realizar un analisis de arbol de falla.

El analisis de arbol de falla esun proceso lógico, estructurado que puede ayudar identifique causas potenciales de fracaso del sistema realmente antes que los fracasos ocurran. Los arboles de la falta son herramientas de plan poderosas que pueden ayudar a asegurar que los objetivos de actuación de producto se alcancen.

Beneficios:
• Identificar la posible fiabilidad del sistema o problemas de seguridad en momento de la planificación
• Evaluar la fiabilidad del sistema o seguridad durante el funcionamiento.
• Mejorar entendiendo del sistema,
• Identificar componentes que pueden necesitar pruebas o mas riguroso control de calidad
• Identificar fallas del equipo desde su raíz.

6.7 Los Cinco Por Qué

Es una técnica sistematica de preguntas utilizada durante la fase de analisis de problemas para buscar posibles causas principales de un problema.

Durante esta fase, los miembros del equipo pueden sentir que tienen suficientes respuestas a sus preguntas.

Esto podría convertirse en un inconveniente al identificar las causas principales mas probables del problema debido a que no se ha profundizado lo suficiente.

La técnica requiere que el equipo de trabajo pregunte “Por Qué” al menos cinco veces, o trabaje a través de cinco niveles de detalle.

Una vez que sea difícil para el equipo responder al “Por Qué”, la causa mas probable habra sido identificada.

Se utiliza al intentar identificar las causas principales mas probables de un problema.

Pasos:
1. Realizar una sesión de Lluvia de Ideas normalmente utilizando el modelo del Diagrama de Causa y Efecto.
2. Unavez que las causas probables hayan sido identificadas, empezar a preguntar “¿Por qué es así?” o “¿Por qué esta pasando esto?”
3. Continuar preguntando Por Qué al menos cinco veces. Esto reta al equipo a buscar a fondo y no conformarse con causas ya “probadas y ciertas”.
4. Habra ocasiones en las que se podra ir mas alla de las cinco veces preguntando Por Qué para poder obtener las causas principales.
5. Durante este tiempo se debe tener cuidado de NO empezar a preguntar “Quién”.
Es muy importante recordar que el equipo esta interesado en las causas del problema y no en las personas involucradas.

6.8 Diagrama Causa Efecto

Los Diagramas Causa-Efecto ayudan a los estudiantes a pensar sobre todas las causas reales y potenciales de un suceso o problema, y no solamente en las mas obvias o simples. Ademas, son idóneos para motivar el analisis y la discusión grupal, de manera que cada equipo de trabajo pueda ampliar su comprensión del problema, visualizar las razones, motivos o factores principales y secundarios, identificar posibles soluciones, tomar decisiones y, organizar planes de acción.

El Diagrama Causa-Efecto es llamado usualmente Diagrama de 'Ishikawa' porque fue creado por Kaoru Ishikawa, experto en dirección de empresas interesado en mejorar el control de la calidad; también es llamado 'Diagrama Espina de Pescado' por qué su forma es similar al esqueleto de un pez: Esta compuesto por un recuadro ( cabeza), una línea principal ( columna vertebral), y 4 o mas líneas que apuntan a la línea principal formando un angulo aproximado de 70º (espinas principales). Estas últimas poseen a su vez dos o tres líneas inclinadas (espinas), y así sucesivamente (espinas menores), según sea necesario.

6.9 Diagrama de Pareto

Es una herramienta que se utiliza para priorizar los problemas o las causas que los generan.

El nombre de Pareto fue dado por el Dr. Juran en honor del economista italiano VILFREDO PARETO (1848- 1923) quien realizó un estudio sobre la distribución de la riqueza, en el cual descubrió que la minoría de la población poseía la mayor parte de la riqueza y la mayoría de la población poseía la menor parte de la riqueza.

El Dr. Juran aplicó este concepto a la calidad, obteniéndose lo que hoy se conoce como la regla 80/20. Según este concepto, si se tiene un problema con muchas causas, podemos decir que el 20% de las causas resuelven el 80 % del problema y el 80 % de las causas solo resuelven el 20 % del problema.

Se recomienda el uso del diagrama de Pareto:

• Para identificar oportunidades para mejorar
• Para identificar un producto o servicio para el analisis de mejora de la calidad.
• Cuando existe la necesidad de llamar la atención a los problemas o causas de una forma sistematica.
• Para analizar las diferentes agrupaciones de datos.
• Al buscar las causas principales de los problemas y establecer la prioridad de las soluciones
• Para evaluar los resultados de los cambios efectuados a un proceso comparando sucesivos diagramas obtenidos en momentos diferentes, (antes y después)
• Cuando los datos puedan clasificarse en categorías
• Cuando el rangode cada categoría es importante
• Para comunicar facilmente a otros miembros de la organización

Los propósitos generales del diagrama de Pareto:
• Analizar las causas
• Estudiar los resultados
• Planear una mejora continua
• La Grafica de Pareto es una herramienta sencilla pero poderosa al permitir identificar visualmente en una sola revisión las minorías de características vitales a las que es importante prestar atención y de esta manera utilizar todos los recursos necesarios para llevar a cabo una acción de mejora sin malgastar esfuerzos ya que con el analisis descartamos las mayorías triviales.

7. Pasos en el Proceso General del ACR

Paso 1.- Enfoque & LEAP:
Los problemas o eventos no deseables pueden ser definidos con precisión como desviaciones de la norma de rendimiento. Ahora la pregunta es, ¿cómo puedes transformar los problemas en oportunidades? La primera cosa que debes hacer es identificar los problemas específicos que te daran el mejor retorno en tu inversión. Para hacer esto es importante para nosotros entender que de hecho hay dos tipos de problemas con los que puedes enfrentarte; esporadicos y crónicos.

• Los problemas o eventos esporadicos son aquellos que causan una cantidad considerable de caos cuando aparecen, tienen ciertas características que son importantes que notemos, por ejemplo, por la naturaleza del problema capturan la atención de todos ( incendios, explosiones, virus en las computadoras, huelgas)

• Los problemas o eventos crónicos por otro lado, ocurren una y otra vez, y porlas mismas razones aparentes. Ocurren tan frecuentemente que son aceptados simplemente como el costo de hacer negocios. El estado normal se mantiene a pesar de su existencia continua. A diferencia de sus contrapartes esporadicas, los problemas crónicos tienen una alta frecuencia de ocurrencia y generalmente no llevan mucho tiempo para ser corregidos.
Paso 2.- Preservando la información del evento:

Preservando los Datos del evento es una parte de nuestra metodología ACR PROACTa. Este es el punto en el que usted comienza a analizar un problema o evento específico. La recolección de Datos en una parte integral del Analisis de Causa Raíz (ACR). Sin los datos, es virtualmente imposible descubrir las causas raíz. Este escenario es analogo a lo que sería un detective policial investigando la escena de un crimen. No se puede esperar que el detective resuelva el caso sin pistas. La primera razón es que la mayoría de la gente no valora los datos para solucionar problemas. Esto es facil de cambiar mediante la educación de la gente con las razones por las cuales la información necesita ser recolectada y como la misma juega un rol en el analisis. La segunda razón, y la que creemos de mayor frecuencia, es que la gente tiene miedo de ser culpada si de alguna manera los datos se relacionan con ellos. Esto es lo que se conoce como 'cacería de brujas'. Las organizaciones deben darse cuenta de que mediante la 'cacería de brujas'; por ejemplo, el tener como objetivo un individuo, estan perdiendo el conocimiento de la causa raíz real. Cuando uno disciplina a unindividuo por haber contribuido con un error al problema, uno pierde información valiosa sobre los demas errores que llevaron al problema. Es muy simple, ACR no puede tener éxito mediante el método de la 'cacería de brujas'.


Paso3.- Ordenado el Analisis del evento:

Ordenando es otra parte de nuestra metodología ACR PROACTa. La forma convencional de formar un equipo de analisis es mediante la asignación de un grupo de personas, que son expertos y tienen conocimiento relacionado directamente al evento que se esta analizando. Una vez que el equipo ha sido formado, organizan un torbellino de ideas para poder deducir cómo ocurrió el evento y poder desarrollar recomendaciones para prevenir que el mismo vuelva a ocurrir. Ante todo, los equipos de este tipo se forman en base a reacción espontanea a un problema. Estan respondiendo a un 'incidente' que generalmente no pertenece a los 'Pocos Significativos'. Reliability Center Incorporated sugiere una metodología mas proactiva para la formación de equipos de analisis. Los equipos creados para resolver los problemas generalmente se forman utilizando gente técnica que esta muy familiarizada con el evento. Cuando esto ocurre, el mecanismo del pensamiento del equipo normalmente se limita a un cuadrante del cerebro. Esto no promueve el pensamiento 'fuera de la caja' porque los miembros del equipo compartiran los mismos paradigmas. Es nuestra intención que la posición de Analista Principal sea una dedicada de tiempo completo.


Paso 4.- Analizando el evento:

Analizando es otra parte de nuestrametodología ACR PROACTa. Para analizar un evento o un problema hasta sus causas raíz mas profundas “latentes”, usted necesita utilizar una metodología disciplinada. Sin una metodología disciplinada, Usted esta destinado a descubrir las causas raíces incorrectas y por lo tanto implementar las soluciones incorrectas a lo que en realidad esta causando el problema. Los primeros dos niveles del arbol lógico tienen en cuenta todos los 'hechos conocidos' del problema que se esta analizando. Nos referimos a estos dos niveles como la Caja Superior y representan la definición del evento. La formación de la Caja Superior es un paso crítico en la creación del arbol lógico, porque si el evento esta definido incorrectamente, Usted definitivamente llegara a las causas incorrectas del problema que se esta analizando. El primer nivel de la Caja Superior es una declaración del evento. El segundo nivel de la Caja Superior representa los modos del problema. Estos son los modos que históricamente han ocurrido en el pasado.

Paso 5.- Comunicando lo encontrado y emitiendo las recomendaciones:

Comunicando es otra parte de nuestra metodología ACR PROACTa. Cuando el analisis ha sido completado y se han determinado las soluciones a las raíces físicas, humanas y latentes identificadas, es tiempo de convertirse en vendedor. Para que el analista tenga éxito comunicando sus hallazgos y haciendo recomendaciones a la administración sobre causas identificadas, primero deben darse cuenta la posición de la administración con respecto al analisis. La administración debe dar cuentasde la responsabilidad financiera de la empresa. Si invierten dinero, este debe tener una ganancia superior a la inversión. Sabiendo esto, es facil darse cuenta de que la administración tiene algún tipo de criterio en mente de cómo evaluaran las recomendaciones; puede no estar escrito, pero va a estar en sus mentes. Recuerde que una de las metas principales es incorporar el ACR como una parte de la cultura. Usted quiere que todos deduzcan lógicamente el porqué del problema. Para lograr apoyo de los demas en el proceso, usted necesita que participe tanta gente como sea posible y que sean reconocidos por sus contribuciones.


Paso 6.- Totalizando los resultados de las recomendaciones tomadas:
Totalizando es otra parte de nuestra metodología ACR PROACTIVA. El ACR es una actividad sin valor agregado si no se actúa sobre las recomendaciones y las soluciones no son implementadas en el tiempo establecido. Generalmente, la gente es bien intencionada cuando se trata de implementar un plan de acción. Sin embargo, después de que se desarrolló el plan y los participantes vuelven a sus ambientes, tienden a volver directamente al “surco” reactivo; o sea, el problema del día parece siempre tener prioridad sobre el trabajo de mejora. Los jugadores siguen postergando diciendo: “puede esperar”. ¿Pero realmente puede esperar? Si todo lo que se hace es trabajo reactivo, nunca habra progreso. Por lo tanto, es primordial que usted tome control de sus operaciones en vez de permitir que las operaciones tomen control de usted. Para poder obtener los recursos necesariosque usted necesita dedicar al trabajo de mañana; o sea, trabajo de mejora, usted debe analizar sus problemas hasta las causas raíz y actuar de acuerdo a sus hallazgos.

8. Método Mapeo de la causa en el Analisis de Causa Raíz

En el método de mapeo de la causa, la palabra raíz en el analisis de causa raíz se refiere a todas las causas que estan por debajo de la superficie.
Centrarse en una sola causa puede limitar el conjunto de soluciones establecidas resultando que las mejores soluciones se perdieron.

Un Mapa de Causa proporciona una explicación visual simple de todas las causas que se requieren para producir el incidente.

La raíz es el sistema de causas que revela todas las diferentes opciones para las soluciones.

Hay tres pasos basicos para el método de Mapeo de la Causa:
1. Definir el problema por su impacto a las metas globales
2. Analizar las causas en un mapa visual
3. Prevenir o mitigar cualquier impacto negativo en los objetivos seleccionando las soluciones mas eficaces.

8.1 ¿Qué es un Mapa de Causas?
Un Mapa de Causas proporciona una explicación visual de por qué se produjo un incidente. Conecta una relación individual causa-efecto para revelar el conjunto de causas de un problema. Un Mapa de causa puede ser muy basico y puede ser muy detallado en función del asunto en cuestión.
8.2 ¿Cómo se lee un Mapa de Causas?
Se inicia por la izquierda. Leer hacia la derecha diciendo que 'fue causada por' en lugar de las flechas. La investigación de una falla comienza con el problema y luego se retrocede hacia las causas porlas preguntas “¿Por qué?”.
Las preguntas comienzan, '¿Por qué sucede este efecto?' La respuesta a esta pregunta proporciona una causa (o causas), las cuales se escriben a la derecha.
La siguiente pregunta es de nuevo, '¿Por qué sucede este efecto?' La causa que fue anteriormente escrita se convierte en el efecto para la siguiente pregunta ¿Por qué?. Cualquiera que haya alguna vez interactuado con un niño de tres años de inmediato reconoce cómo las preguntas ¿por qué? cambian una causa en un efecto. Esto es fundamentalmente como causas y efectos se unen para crear una cadena de eventos. Escribir 5 ¿por qué?, es una gran manera de iniciar una investigación, porque es muy simple.

Aspectos a incluir en el analisis.

• El proceso de analisis de causa raíz debe aprovechar los conocimientos de las personas e impedir que sus sesgos controlen la dirección de la investigación.

• El proceso de analisis de causa raíz debe describir los hechos del caso a fin de que las relaciones causales sean claras y la relevancia de las causas de aquellos hechos pueden ser verificadas.

• El proceso de analisis de causa raíz debe también ayudar al analista y a la administración a comprender que acciones deben ser realizadas para implementar posibles soluciones y quien en la organización se necesita para tratar estas acciones.

9. Confiabilidad dentro del Proceso de Mantenimiento aplicando ACR
Se puede definir como la capacidad de un producto de realizar su función de la manera prevista. De otra forma, la confiabilidad se puede definir también como la probabilidaden que un producto realizara su función prevista sin incidentes por un período de tiempo especificado y bajo condiciones indicadas.

9.1. Analisis de la Confiabilidad:

La ejecución de un analisis de la confiabilidad en un producto o un sistema debe incluir muchos tipos de examenes para determinar cuan confiable es el producto o sistema que pretende analizarse. Una vez realizados los analisis, es posible prever los efectos de los cambios y de las correcciones del diseño para mejorar la confiabilidad del ítem. Los diversos estudios del producto se relacionan, vinculan y examinan conjuntamente, para poder determinar la confiabilidad del mismo bajo todas las perspectivas posibles, determinando posibles problemas y poder sugerir correcciones, cambios y/o mejoras en productos o elementos.

Factores que involucran la confiabilidad operacional

Las revisiones periódicas son importantes
9.2. Mantenimiento Centrado en la Confiabilidad:
    El RCM es uno de los procesos desarrollados durante 1960 y 1970 con la finalidad de ayudar a las personas a determinar las políticas para mejorar las funciones de los activos físicos y manejar las consecuencias de sus fallas. Tuvo su origen en la Industria Aeronautica. De éstos procesos, el RCM es el mas efectivo.
  
El Mantenimiento RCM pone tanto énfasis en las consecuencias de las fallas como en las características técnicas de las mismas, mediante:
·         Integración de una revisión de las fallas operacionales con la evaluación de aspecto de seguridad y amenazas al medio ambiente, esto hace que la seguridady el medio ambiente sean tenidos en cuenta a la hora de tomar decisiones en materia de mantenimiento.
·          Manteniendo mucha atención en las tareas del Mantenimiento que mas incidencia tienen en el  funcionamiento y desempeño de las instalaciones,  garantizando que la inversión en mantenimiento se utiliza donde mas beneficio va a reportar.

9.3 Objetivos del  RCM Mantenimiento Centrado en la Confiabilidad:  

     El objetivo principal de RCM esta reducir el costo de mantenimiento, para enfocarse en las funciones mas importantes de los sistemas, y evitando o quitando acciones de mantenimiento que no son estrictamente necesarias. 

* Elaboración de los planes y programas de mantenimiento e inspección de equipos
* Solución de problemas recurrentes en sus Activos Físicos
* Determinación de tareas para minimizar riesgos en los procesos, equipos y medio ambiente
* Establecer el alcance y frecuencia óptima de paradas de plantas
* Establecer procedimientos operacionales y practicas de trabajo seguro.

9.4. Ventajas del RCM Mantenimiento Centrado en la Confiabilidad:  

* Si RCM se aplicara a un sistema de mantenimiento preventivo ya existente en la empresa, puede reducir la cantidad de mantenimiento rutinario habitualmente  hasta un 40% a 70%. 

* Si RCM se aplicara para desarrollar un nuevo sistema de Mantenimiento Preventivo en la empresa, el resultado sera que la carga de trabajo programada sea mucho menor que si el sistema se hubiera desarrollado por métodos convencionales.
* Su lenguaje técnico escomún, sencillo y facil de entender para todos los empleados vinculados al proceso RCM, permitiendo al personal involucrado en las tareas saber qué pueden y qué no pueden esperar de ésta aplicación y quien debe hacer qué, para conseguirlo. 

Las ventajas mencionadas se ven reflejadas en estos resultados

9. El Analisis de Causa Raíz, como herramienta en la mejora de la Confiabilidad:

El analisis causa raíz es una de las muchas herramientas para la confiabilidad, para el logro de la calidad total y se da como esta descrito anteriormente.

Es una metodología utilizada para identificar las causas que originan las fallas o problemas, que si son corregidos prevendran su ocurrencia.

A continuación una lista de las principales herramientas para la mejora de la confiabilidad, entre las cuales esta el Analisis Causa Raíz.

10.1. Herramientas de Confiabilidad Operacional

* Analisis de Criticidad (CA). Es una técnica que permite jerarquizar sistemas, equipos e instalaciones, en función de su impacto global, con el fin de facilitar la toma de decisiones.

* Analisis de Modos y Efectos de Falla (FMEA). Es una metodología que permite determinar los modos de falla de los componentes de un sistema, el impacto y la frecuencia con que se presentan.

* Analisis Causa Raíz (RCFA). Es una técnica sistematica que se aplica con el objetivo de determinar las causas que originan las fallas, sus impactos y frecuencias de aparición, para poder mitigarlas o eliminarlas.

* Inspección Basada en Riesgos (RBI). Es una técnica que permite definir laprobabilidad de falla de un equipo o sistema, y la consecuencia que las fallas pueden generar sobre la gente, el ambiente y los procesos.

* Analisis Costo_Riesgo_Beneficio (BRCA). Es una metodología que permite establecer una combinación óptima entre los costos de hacer una actividad y los logros o beneficios que la actividad genera, considerando el riesgo que involucra la realización o no de tal acción.

* Costo del Ciclo de Vida (LCC). El analisis LCC es una metodología que permite elegir entre opciones de inversión o acciones de incremento de la confiabilidad con base en su efecto en el costo total del ciclo de vida de un activo nuevo o en servicio.

10. Analisis Causa Raíz, una herramienta invaluable para el Diagnóstico de Fallas.

Desde la evolución del Mantenimiento Productivo Total (TPM) en los EEUU ha habido un movimiento consistente hacia la exploración de la calidad del proceso en vez de la calidad del producto. Antes de la llegada del TPM, las organizaciones de calidad se contentaban con medir la calidad del producto terminado como salía de la línea. Aun cuando admirable esa medida era demasiado tardía si se hallaban defectos de calidad. El producto, y probablemente todo el lote tenía que ser reprocesado a un alto costo para la organización.

Entonces se introdujeron los principios de W. Edwards Deming de TPM e impulsaron el concepto de 'calidad del proceso'. En pocas palabras, esto significa que debemos medir variables clave en el proceso para detectar cualquier variación inaceptable. De esta manera, corregimos lavariación en el proceso y evitamos la manufactura de productos fuera de especificación. Esta era se esta continuando dentro del Siglo 21 con la introducción del índice de calidad Seis Sigma (99.999996% calidad).

Sumando lo anterior y relativo a aplicar el TPM, apliquémoslo a un proceso de no manufactura como el RCA. Como discutimos anteriormente, RCA tiene diferentes significados para diferentes personas. Algunos aplican esfuerzos indisciplinados como el método de 'prueba y error' como su perspectiva de RCA. Esto significa que nos percatamos de un problema, y vamos directo a lo que es la causa mas obvia, ¡PARA NOSOTROS!.

Estamos usando la perspectiva del 'producto terminado'. No validamos ninguna de nuestras suposiciones, simplemente adoptamos una y gastamos dinero en un arreglo esperando que funcione. La experiencia ha demostrado que esta forma de hacerlo es cara e inefectiva.

Ahora, apliquemos un sistema disciplinado tipo TPM de RCA. Un Arbol Lógico permite representar graficamente las relaciones de causa y efecto que nos conduce a descubrir el evento indeseable y cual fué la causa raíz del problema.

En este procedimiento, debemos identificar claramente el evento indeseable y todos sus detalles asociados mediante hechos que los respalden. Los hechos deben respaldarse con observación directa, documentación y algunos conceptos científicos. ¡No pueden ser rumores ni suposiciones.

Por ejemplo, en el caso que presentamos enseguida, la mayoría de las personas insistirían en comenzar con la falla del rodamiento. Sin embargo, cuando el evento sepresentó, ¿por qué llamó nuestra atención? No llamó nuestra atención el rodamiento fallando, sino el hecho de que la bomba dejó de proveer el fluido. Por lo tanto el evento final que llamó nuestra atención fue la falla de la bomba. Una razón o modo de que la bomba fallase fue debido a la falla del rodamiento. Esto resulta evidente cuando vemos el rodamiento dañado (evidencia física). La parte alta de nuestro Arbol Lógico se vera así:

Continuando nuestra búsqueda en retrospectiva de la causa y relaciones de los efectos, nos preguntaremos: ¿Cómo puede fallar un rodamiento? Las hipótesis pueden ser: erosión, corrosión, fatiga, lubricación o sobrecarga. ¿Cómo podemos verificar cual de ellas es la verdadera causa? Simplemente haremos que un laboratorio metalúrgico y un experto hagan un analisis del rodamiento. Para efectos de este ejemplo, digamos que el reporte nos indica que sólo hubo signos de fatiga, ahora nuestro 'Arbol Lógico' avanzara un nivel, y se vera como en la figura siguiente:

Hipótesis Adicional
Podemos ver que a medida que desarrollemos nuevas series de hipótesis, iremos probando lo que decimos a cada nivel del proceso. A medida que avanzamos este proceso reiterativo, vamos validando nuestras conclusiones a cada paso del camino. De esta forma, cuando llegamos a conclusiones en cada etapa, esas conclusiones seran las correctas, porque no estamos haciendo suposiciones, sino las estamos basando en 'hechos'. Esto también implica que nos comprometemos a efectuar gastos para poder superar las causas que se identifican, que invertiremos dinero enevitar que el problema se repita.

La aplicación del TPM en los procesos de pensamiento, no es un concepto nuevo. Cuando pensamos en experimentación científica, se sigue la misma premisa. Al seguir esos experimentos, se parte del desarrollo de diversas hipótesis, y a base de un método de prueba, llegamos a conclusiones validas. Si lo pensamos bien, este es el 'proceso de calidad' que debe seguirse en cualquier actividad de investigación. Pensemos en: Detectives, Investigadores de Accidentes de Transporte (NTSB), Médicos, Investigadores de Incendios, etc. Todos ellos formulan hipótesis y luego tienen que decidirse por aquella o aquellas que pueden probar lo que dicen o proponen.
En un esfuerzo por mover nuestras culturas hacia la precisión, debemos usar los conceptos de TPM en nuestros procesos administrativos también. La perspectiva del TPM es aplicable a:
Maquinaria, Procesos y Situaciones Humanas. No debemos limitarnos al aplicar estos conceptos. A cualquier persona relacionada al Mantenimiento que le preguntemos, nos dira que ellos estan haciendo Analisis de Causa Raíz. Hasta cierto punto, es la verdad, pero según ellos. Depende del concepto que se tenga de Analisis de Causa Raíz. Es como si preguntamos: ¿Llevas una vida sana?, la mayoría respondera enfaticamente 'SÍ'. Sin embargo, ¿qué significa una 'vida saludable' para el que pregunta y para el que contesta? Para algunos, simplemente significa estar vivos, mientras para otros, puede representar llevar una dieta libre de grasas, hacer mucho ejercicio, e incluso hasta pueden estar pensando en vivir deacuerdo a su creencia religiosa.

Así que para algunos, RCA es pedir que un experto local les proporcione una solución al problema, mientras para otros, representa el reunirse y discutir para llegar a una conclusión; para otros mas, RCA representa usar un proceso disciplinado de pensamiento hasta llegar a la verdadera causa original del problema.

Cuando nuestro 'experto' proporciona una solución, confiamos, hacemos un gasto para aplicar la solución que propuso, y vemos si funciona. A veces sí funciona, otras no. Esto equivale a la inspección de calidad a la salida de la planta. ¡Es demasiado tarde si hay un error!
2) Cuando se forman grupos y participan en tormentas de ideas, estaremos llegando a conclusiones como resultado del consenso de los participantes. Estamos basandonos en opiniones. Quizas usaron un proceso formal como el diagrama de espina de pescado, pero no hay hechos claros que respalden esas opiniones. De nuevo estamos verificando la calidad del producto al final del proceso, y no durante el mismo.

3) Cuando los grupos de trabajo usan un proceso disciplinado que requiere que las hipótesis sean desarrolladas para ver exactamente por qué ocurrieron las causas, y luego requiere también una verificación para asegurar si es o no cierto, entonces estamos usando Calidad en el Proceso, en vez de basarnos a suposiciones y estar expuestos a la ignorancia.
Para demostrar estos puntos, veamos el siguiente diagrama abreviado:

Arbol de Disciplina Lógica

Arbol Lógico Discplinado

Si no exploramos el '¿Por qué?, es posible que el ¿Cómo? sevuelva a presentar una y otra vez”.

En el caso anterior, ¿creen ustedes que el sólo cambiar el rodamiento eliminara el problema en forma permanente? Aún si identificamos una vibración excesiva y tomamos medidas para identificarla mas pronto la próxima vez antes que la bomba falle, ¿sera la forma de eliminar el problema? Si castigamos al mecanico por no haber alineado correctamente, ¿se evitara la falla recurrente?
Como podemos ver, ninguna de esas soluciones que con frecuencia son implementadas, evitaría la recurrencia de la falla en la bomba. Sólo con una acción efectiva sobre el ¿Por qué? podremos evitar que ocurra la falla nuevamente.
Si reflexionamos en nuestros esfuerzos de RCA (Analisis de Causa Raíz), ¿Dónde calificamos?, ¿Nos estamos deteniendo en el ¿Cómo? (al nivel del forense).
O estamos llegando al ¿Por qué? (nivel del detective).
Todos los días tenemos una nueva oportunidad para implementar o mejorar nuestras actuales técnicas de RCA a partir de la fuerza con la que queramos resolver nuestros problemas y por ende costos en nuestras empresas. Santa Cruz y Bolivia requieren con mayor urgencia estos esfuerzos.

11. Conclusiones.
* El proceso de analisis de causa raíz debe aprovechar los conocimientos de las personas e impedir que sus sesgos controlen la dirección de la investigación.
* El proceso de analisis de causa raíz debe describir los hechos del caso a fin de que las relaciones causales sean claras y la relevancia de las causas de aquellos hechos pueden ser verificadas.
* El proceso de analisis de causa raíz debetambién ayudar al analista y a la administración a comprender que acciones deben ser realizadas para implementar posibles soluciones y quien en la organización se necesita para tratar estas acciones.
* Las causas raíz físicas son en general un componente que falló que sera sustituido por necesidad por un nuevo componente de igual fiabilidad. Las causas raíz humanas son a menudo impulsados por los sistemas de gestión y los corrigen con la disciplina a la persona lo que indicaría un defecto en el aprendizaje cultural. Las raíces latentes (gestión deficiente de los sistemas) son los sistemas que estan en su lugar y no trabajan o sistemas que no estan en su lugar y es necesario crear.
* La realidad es que en muchas plantas nuestras se encontrara varias causas posibles y varias causas parciales.
* No se debe parar la investigación al encontrar una causa posible hasta revisar todas las posibilidades.
* Hay que documentar cambios para que no se repitan.

* Si un cambio de tipo o marca requiere un nuevo periodo entre cambios, hay que documentarlo e implementar un programa de comprobación.
* La confiabilidad no solo debe estar basada en los productos, sino mas que todo en los procesos, que son los que al fin y al cabo, determinan la calidad.
* El analisis Causa Raíz es una de las herramientas mas usadas para el logro de la confiabilidad, tomando como base los orígenes y corrección de los errores.
* Usando el proceso disciplinado estamos usando un proceso de calidad lo que genera un producto (en este caso un servicio demantenimiento), de calidad. Sabemos que la solución trabajara porque la obtuvimos por el proceso de calidad.
* Típicamente, la mayoría de las recomendaciones de RCA terminaran siendo consideradas como “ un trabajo mejorado” con respecto al urgente trabajo reactivo que plaga a la industria en la actualidad
* La implementación de recomendaciones puede requerir una cantidad enorme de tiempo por la forma en que estan estructuradas las organizaciones actualmente.
* Si no tenemos en cuenta el POR QUÉ, es probable que la falla surgira nuevamente. Por lo tanto, si hemos verificado mas alla de toda duda la existencia de una raíz latente, entonces es un hecho. Todos los hechos se deben considerar con recomendaciones.