ESQUELETO APENDICULAR

Miembro Superior e Inferior:
Los miembros o extremidades son largos apéndices anexos al tronco y destinados a ejecutar todos los grandes movimientos y en particular la locomoción y la presión. Son en número de cuatro y están simétricamente dispuestos a cada lado de la línea media. Se distinguen en medios superiores o torácicos y miembros inferiores o pelvianos.
Miembro Superior o Torácico:
El miembro superior o torácico se une al esqueleto axial por el cinturón escapular. Presenta para su estudio 32 huesos en casa miembro superior que hacen un total de 64 huesos, distribuidos en cinco segmentos que son siguiendo desde la raíz del miembro hasta su externo libre:

Hombro, Brazo,  Antebrazo, Muñeca, Mano.
 
Huesos del Hombro: el hombro (cintura escapular) está constituido en el hombre por dos huesos:
 
La clavícula, hueso largo par situado transversalmente entre el mango del esternón y el omóplato, en forma de 'S' itálica, presenta dos curvaturas, dos caras y dos extremidades.

 
El omóplato o escápula, es un hueso par, plano, de forma triangular con base superior y vértice inferior que se encuentra en la cara postero – superior del tórax. Se articula con la clavícula y con el húmero (articulaciónacromio humeral).

Huesos delBrazo: Húmero
Hueso largo, par, no simétrico, presenta como todos los huesos largos:
 
Cuerpo: alargado, casi rectilíneo, irregularmente cilíndrico en su parte superior y prismático triangular en su mitad inferior; presenta además tres caras (interna, externa y posterior) y tres bordes.
 
Extremidad superior: con la superficie articular redondeada y lisa, la cabeza del húmero que se une con la cavidad glenoidea del acromion del omóplato.
 
Extremidad inferior: aplanada de delante atrás, presenta superficies articulares llamada tróclea humeral para el olecranon del cúbito y la cúpula del radio.
 
Huesos del Antebrazo: el antebrazo está constituido por dos huesos dispuestos paralelamente entre sí: 1s El cúbito por dentro y el 2s radio por fuera.
 
El cúbito: hueso largo par no simétrico, encorvado ligeramente por delante en su extremo superior para acercarse al radio. En su extremo superior que es más voluminoso, presenta una apófisis llamada olecranon, que es la responsable de dar la eminencia al codo.
 
El radio: hueso largo par asimétrico, situado por fuera del cúbito, menos voluminoso y más corto de los huesos del antebrazo, presenta cuerpo prismático con tres caras (anterior, posterior y externo) y dos extremos de los cuales el superior tiene superficies articulares en su cúpula para el cóndilo del húmero y para la cavidad sigmoidea del cúbito. En el extremo inferior presenta superficies para la cabeza del cúbito y para los huesos escafides y semilunar del carpo ubicados en la muñeca.
 
Huesos de la Mano: la manocomprende 27 huesos distri-buidos en tres grandes grupos:
 
1. Huesos del carpo (muñeca).
 
2. Huesos del metacarpo.
 
3. Huesos de los dedos
 
Huesos del Carpo - Muñeca: la muñeca está formada por los huesos del carpo, constituido por 8 pequeños huesos, todos son pares asimétricos, cuboideos y sirven como conjunto para unir el antebrazo con la mano, dispuestos en dos filas transversales: una fila superior o antebranquial, que comprende cuatro huesos que son de afuera hacia adentro: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. Una fila inferior o carpiano, también con cuatro huesos que son, siguiendo el mismo sentido: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso.
 
Huesos del metacarpo: el metacarpo está constituido por cinco huesos en cada mano que son los metacarpanos, numerales del uno al cinco desde afuera hacia adentro en la posición anatómica, forma el esqueleto de la palma de la mano, son huesos largos pares, asimétricos y presentan un cuerpo prismático y dos extremidades, por su extremidad superior o base se articula con los dos huesos del carpo, por su extremidad inferior o cabeza se articula con las primeras falanges de cada dedo.
 
Huesos de los dedos: los dedos son apéndices muy móviles articulados con los metacarpanos, cuya dirección continúan. En números de cinco, reciben los nombres de 1s, 2s, 3s, 4s, 5s; contando de afuera adentro, o bien, pulgar, índice, medio, anular y meñique o auricular. Cada dedo está constituido por tres columnitas óseas llamadas falanges, se designan con los nombres 1S, 2S, 3S; contando de arriba abajo, se lesdenomina también falange, falangina y falangeta; excepto el pulgar no tiene más de dos falanges.

FISIOLOGIA:
REABSORCIÓN OSEA:
Durante el metabolismo normal hay actividad osteoclástica del hueso alveolar, existiendo  periodos alternos de reabsorción y formación ósea, formando en el hueso líneas increméntales, las cuales indican periodos entre los intervalos de formación de hueso. (2)
La reabsorción ósea inicia con la  remoción de la matriz de colágeno, por acción de las colagenasas derivadas de los osteoblastos o macrófagos, seguida por la disolución del contenido mineral del hueso por parte de los osteoclastos. La reabsorción ósea se limita a la zona central que se encuentra debajo de los osteoclastos,  esta zona se conoce como zona clara, que se constituye en el soporte del osteoclasto al tejido óseo, estos  producen una  zona circular bien definida con una superficie fibrilar, para luego migrar a otras áreas del tejido. (2) (3)
Al parecer los osteocitos y osteoblastos también están involucrados en los procesos de reabsorción. Los osteoblastos eventualmente se transforman en osteocitos y estos en presencia de la hormona paratiroidea incrementan su metabolismo y  remueven  calcio del tejido óseo. (1, 2, 3)
Los monocitos y macrófagos participan también en los procesos de reabsorción ósea inflamatoria. (2)
Existen varias vías potenciales para la reabsorción ósea:
1. Los productos absorbibles bacterianos pueden estimular células osteoprogenitoras   que se diferencian en osteoclastos que reabsorben el hueso.
2. Los productos bacterianos absorbibles pueden destruir elhueso a través de mecanismos no celulares, disolviendo el mineral óseo e hidrolizando la matriz orgánica.
3. Los productos bacterianos estimulan a las células para liberar mediadores que a su vez toman como blanco la célula madre que se diferenciará en osteoclasto.
4. Los productos bacterianos estimulan las células para que liberen mediadores que no actúan directamente, sino como cofactores de otros agentes de reabsorción.
5. Los productos bacterianos estimulan las células para que liberen mediadores  que destruyen  directamente el hueso.
6. Los productos bacterianos estimulan las células para que liberen mediadores que activan los osteoblastos para estimular a los osteoclastos y a su vez inhiben la formación de matriz  ósea  por  parte del osteoblasto.

 FACTORES DE REABSORCIÓN ÓSEA:
ENZIMAS: Las células que participan en la reabsorción ósea, posiblemente secretan enzimas que de polimerizan la sustancia fundamental, por ejemplo, la elaboración de condroitinsulfatasa por parte de los osteoclastos, afecta el glicosaminoglicano básico del  hueso, el condroitin sulfato. (2) (17)

COLAGENASA: Una  colagenasa se define  como una enzima que tiene la propiedad de degradar el colágeno a su estado desnaturalizado, a una temperatura y pH  fisiológico. (17)(18) las colagenasas pueden actuar influyendo en la reabsorción ósea actuando sobre la síntesis de colágeno o provocando la degradación del colágeno ya existente. (19)

El colágeno es la proteína que más se destruye en la enfermedad  periapical  por acción  de las colagenasas. Se ha observado que las colagenasashumanas son las que se encuentran en mayor proporción con respecto a las bacterianas. (17)(19)
Los fagocitos mononucleares secretan colagenasa y PGs, las cuales juegan un papel importante en la reabsorción de tejido óseo, ya que degradan el colágeno que es el  mayor constituyente orgánico del hueso. Las colagenasas también son producidas por células como osteoclastos, osteoblastos, osteocitos y células inflamatorias, como leucocitos polimorfonucleares y macrófagos, que pueden ser estimulados por endotoxinas y linfoquinas. (2)

HIDROLASAS ACIDAS: Están presentes usualmente en los lisosomas de las células que intervienen en la    reabsorción. Aunque los lisosomas son escasos en los osteoclastos, ellos contienen un  gran número de vacuolas pinociticas en su citoplasma y pequeñas vesículas, las cuales    contienen las hidrolasas acidas: β - glucoronidasa y fosfatasa acida que actúan directamente sobre la matriz ósea mineralizada separando los iones de calcio. (2) (3)

ANHIDRASA CARBÓNICA: Está vinculada a la reabsorción ósea por la vía de la secreción  de iones hidrógeno, estos iones van a acidificar el medio provocando que la  anhidrasa carbónica vaya a catalizar la reacción entre el dióxido de carbono y el agua generando ácido carbónico e hidrógeno. (2) (17) (20)

HORMONAS PÉPTIDO INTESTINAL  VASOACTIVO (VIP).  Es un péptido de 28 aminoácidos. Existe en la inervación de los vasos sanguíneos. (20) Esta hormona media los cambios bioquímicos o morfológicos en los osteoblastos, los cuales aumentan la reabsorción ósea osteoclástica. (2)
Se sugiere que el VIP tiene unafunción reguladora dual sobre la actividad osteoclástica, y que es mediada por la expresión de receptores en osteoclastos y células estromales-osteoblastos. Observaciones clínicas y experimentales, junto con hallazgos inmunohistoquímicos, han sugerido que las interacciones neuro-osteogénicas pueden ocurrir en el esqueleto. En un estudio realizado estas fueron atribuidas al contar el número de puntos formados por osteoclastos de ratas colocados en láminas de hueso desmineralizado, el VIP causa una rápida contracción citoplasmática y disminuye la movilidad de los osteoclastos, estos efectos son transitorios, las células regeneran gradualmente su actividad y se puede observar el efecto del VIP en la reabsorción. Cuando los osteoclastos  son incubados en láminas de hueso  en presencia de osteoblastos y de VIP, este último, incrementa el número de puntos de reabsorción y el hueso se reabsorbe totalmente en 24 horas. (21)
Es probable que el VIP actúe sobre receptores de la membrana de células óseas uniéndose, incrementando el AMP cíclico a través de los osteoblastos en el tejido óseo. Esos receptores pueden actuar estimulando o activando a los osteoclastos para generar reabsorción ósea. (22)
HORMONA PARATIROIDEA:  Incrementa la producción intracelular de la célula ósea de adenilatociclasa y AMP cíclico. El AMP cíclico reacciona con una proteína quinasa presente en el citosol de la  célula, donde esta proteína regula la conversión de glucógeno a glucosa por la vía del ácido cítrico, donde la glucosa después es convertida en ácido láctico y cítrico, los cuales desmineralizan elhueso. (2)
La hormona paratiroidea además aumenta el contenido de calcio de la célula     osteoclástica, el contenido de GMP cíclico de la célula ósea, el citrato sérico que causa   liberación de calcio del hueso, aumentando la solubilidad de la  hidroxiapatita. También estimula el desarrollo de osteoclastos de las células madre; y hace que los osteocitos se vuelvan catabólicos. (2)

VITAMINAS:

METABOLITOS DE LA VITAMINA D. El metabolito activo de la vitamina D es el 1,25- dihidroxicolecalciferol, que produce liberación de la porción mineral del hueso,  degradación de la matriz orgánica, disminución de la decarboxilación del citrato e incremento de la producción de lactato. Además actúa sobre los osteoclastos (estimula) y  los osteoblastos (inhibe) de la misma manera que la PTH. (2)