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Revista ADM 2006;LXIII(2):45-51 MG
Artemisa
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Revisión
Vol. LXIII, No. 2 Marzo-Abril 2006 pp 45-51
Dentina y adhesivos dentinarios. Conceptos actuales
* Departamento de Biomateriales.
Resumen
La adhesión a dentina, ha sido muy difícil de lograr. El
logro de adhesión a estructura dental,
sellara la interfase diente-material restaurador, creando con esto la
eliminación de la penetración de bacterias, disminuyendo el
riesgo de caries secundaria, la pigmentación marginal y el daño
irreversible a la pulpa. Varios sistemas de adhesión a dentina se han desarrollado a través de los años,
presentando diferentes mecanismos de adhesión y utilizando diversos
recursos para obtener adhesión. Se lleva a cabo una revisión de
las diferentes generaciones de los sistemas de adhesión con la finalidad
de obtener un mejor entendimiento del pasado, presente y futuro de la
adhesión a estructura dental. Palabras clave: Adhesivos dentarios,
materiales dentales dentin.
Abstract
Adhesion to dentin has been difficult to achieve, but it is clear that adhesion
to dentin, would seal the tooth-restorative material interfase, that will
eliminate the penetration of bacteria, diminishing the risk for secondary
caries, the marginal discoloration and the irreversible damage to the pulp.
Several dentin adhesion systems have been developed throug the years,
presenting different mechanisms of adhesion, using also diffent approache to
obtain adhesion. The different generations of adhesivesystems are reviewed to
understand the past, present and future of adhesion to tooth structure. Key
words: Dental adhesives, dentin, dental materials.
Escuela de Odontología de la Universidad de Michigan Recibido para
publicación: 7-Noviembre-2002
Introducción
La utilización de sistemas de adhesión a dentina, se ha
convertido en un procedimiento rutinario en la
practica diaria de la odontología restauradora. Siempre ha
existido la inquietud de encontrar o desarrollar un material restaurador que se
pueda considerar como el material ideal.1,2 Dentro de las
características que debe presentar el material restaurador ideal, se
encuentra el que sea verdaderamente adhesivo a la estructura dental. Son muchos
los factores que han jugado un papel importante y que
han actuado como
obstaculos infranqueables para poder desarrollar adhesión a
estructura dental. Es realmente difícil analizar todos y cada uno de
estos factores y sobre todo tratar de entender los principios de adhesión
a dentina, sin considerar estos factores.1-4
La idea primordial aquí, es tratar de analizar los diversos mecanismos
que se han seguido hacia el ansiado logro de la adhesión a estructura
dental. Dentina como sustrato para adhesión La dentina es basicamente
un sustrato dinamico y esto es principalmente lo que hace que la
adhesión a dentina se vuelva una técnica muy sensible, muy
difícil de obtener e impredecible.1,2,4 Muchos factores también,
pueden ser responsables por la sensibilidad de la adhesión a dentina,
como la complejidad de suestructura histológica, la variabilidad en su
composición y otros factores entre los que estan: • La
posición de la dentina en el diente • Tipo de dentina • Edad
del diente, etc.
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Carrillo SC. Dentina y adhesivos dentinarios
Una dentina madura es un tejido heterogéneo, su composición
química es aproximadamente de 70% de material inorganico, 20% de
componentes organicos y 10% de agua.2,3 La dentina esta
íntimamente relacionada con el tejido pulpar y se debe considerar como
una extensión fisiológica de la pulpa. Los principales
componentes de la dentina son: Calcio y fosfato. Los cristales de
hidroxiapatita son en forma de plato y menores en
tamaño que los que se encuentran en el esmalte del diente. La dentina en los seres humanos
presenta una gran cantidad de túbulos dentinarios muy cercanos entre
sí, con presencia de fluido tisular y ocupados por la extensión
citoplasmatica del proceso odontoblastico.
No toda la dentina es igual, los túbulos dentinarios se encuentran
mas separados y con menor diametro en la unión
esmalte-dentina y son mas cercanos entre sí y con mayor
diametro entre mas cerca se encuentran de la pulpa dental.2,3 Los
túbulos estan inmediatamente rodeados de una matriz denominada
dentina peritubular o intratubular, que se encuentra demarcada por la dentina
intertubular que es propiamente el cuerpo principal de la dentina.2,5 El
complejo pulpo-dentina, esta sujeto a diversos cambios con el tiempo. Existen depósitos continuos de dentina peritubular, que
resulta en lareducción gradual en el diametro de los
túbulos. Como
consecuencia de este proceso de envejecimiento, la
dentina aumenta su fragilidad y desarrolla una disminución natural de su
permeabilidad.
Existen distintos sistemas de adhesión a dentinaFDP :rop odarobale que
se han presentado a través de los años, representados por los
diferentes mecanismos,AS, cidemihparG como se VC ed recursos o técnicas
han buscado para lograr la adhesión.4-7 A pesar de que existen mejores
formas de cómo desarap cribir o cómo clasificar la
búsqueda de adhesión a dentina, el utilizar o agrupar por medio
de generaciones, proacidémoiB arutaretiL :cihpargideM porciona una idea
muy acertada de los principios, desarrollo y logros actuales de los distintos
sistemas de adsustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c hesión.4-6 Previo
a una clasificación por generaciones, es necesario hacer mención
al trabajo de investigadores pioneros en este campo, que de alguna manera han
contribuido a enriquecer el conocimiento de la adhesión a la estructura
dental. Es importante conocer antecedentes como el desarrollo de una resina
adhesiva por Oskar Haggar, el trabajo de Castan con resinas epóxicas
como base en el desarrollo de las resinas compuestas y la descripción de
una capa intermedia compuesta de dimetacrilato y dentina por Kramer y Mc. Lean,
todos éstos durante la década de los años 50’s.1,5,8
Primera generación
Uno de los primeros intentos para lograr adhesión a dentina fue hecho
por Michael G. Buonocore, siguiendo los mismos principios utilizados enel
desarrollo de adhesión a esmalte, pero utilizando acidos
mas débiles para el acondicionamiento del sustrato. Acidos
en menor concentración y por menos tiempo de contacto.1,3,7 Buonocore,
reportó con esta técnica pionera, resultados sorprendentes en
donde el grabado acido de la dentina duplicaba la cifra de
adhesión, comparandola con dentina sin acondicionamiento
previo.3,7,8 La resistencia a la unión de esta técnica fue de
entre 2 y 3 Mpa, pero descendiendo considerablemente en cuanto entraba en
contacto con agua.7 Algunos otros intentos con menor éxito fueron
considerados como posibles formas de obtener adhesión a dentina, entre
ellos, la utilización de poliuretanos, en base a la habilidad que
presenta este material para unir materiales de diferente composición y
la característica que presentan los radicales isocianatos que al
reaccionar con agua tienen una acción secante. Los resultados sin
éxito clínico, propiciaron que estos mecanismos para lograr adhesión
no sólo fueran descartados, sino que ademas no se viera alguna
posibilidad futura con el seguimiento de estas técnicas.5 Con el desarrollo de materiales con base de
unión a resinas compuestas utilizando glicidil metacrilato, se
pensó en buscar la unión a dentina en el extremo opuesto
Adhesión a dentina
La adhesión a dentina ha sido y aún sigue siendo un proceso muy
difícil de obtener. El obtener esta adhesión a
dentina, ofrecería muchas ventajas sobre los materiales, o sobre las
técnicas que no ofrecen una adhesión química a la estructuradental.
Su obtención favorecera el tener que remover menor cantidad de
tejido dentario, la creación de preparación de cavidades
mas conservadoras y el poder modificar los conceptos basicos de
las formas de retención y resistencia.1,3-6 La adhesión a esmalte,
se puede considerar que esta bien entendida con la idea basica de
que se obtienen valores altos de resistencia a la unión y casi la total
eliminación de la microfiltración.1,3,5 La habilidad propia de
obtener una adhesión fuerte y durable a dentina como la adhesión
a esmalte, es deseable y marca la pauta para su logro o desarrollo. La
adhesión a dentina, debe ademas, eliminar la penetración
de bacterias, disminuyendo el riesgo de caries secundaria, la pigmentación
marginal y el daño irreversible a la pulpa dental.2,4,6
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de la cadena del metacrilato utilizando NPG. El principal
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c problema con estos materiales era su
inestabilidad y su cihpargidemedodabor sensibilidad a la presencia de humedad
junto con una gran contracción a la polimerización. El agente
adhesivo generalmente polimerizaba antes de obtener una unión con el
material restaurador.6 El desarrollo de una
técnica confiable para lograr una adhesión estable y fuerte a
dentina, estaba muy lejos de poderse obtener con los materiales y
técnicas de esa generación.
Segunda generación
Los sistemas adhesivos de la segunda generación, demostraron un incremento en su resistencia
a la unión tanto a esmaltecomo a dentina. Y es a partir de esta
generación cuando se empiezan a reconocer como sistemas
adhesivos a esmalte y dentina. La búsqueda de adhesión de la
mayoría de los sistemas adhesivos de esta generación, se basaba
en la reacción fosfato/calcio, (unión iónica) pero
utilizando una resina dimetacrilato en el adhesivo, en lugar de las resinas
BISGMA utilizadas con los sistemas previos.1,3,8,10 Este cambio
significó un aumento en la resistencia a la unión, pero con
muchos fracasos clínicos producto de la hidrólisis de la
débil reacción fosfato-calcio.9,10 Los sistemas adhesivos de las
dos primeras generaciones, utilizaban agentes hidrofóbicos
diseñados para promover una unión iónica a la
hidroxiapatita como principal componente de la capa de detritus dentinaria.1,5
El comportamiento de estos sistemas adhesivos dependía de la
búsqueda de adhesión a la capa de detritus dentinaria y estaba
limitada a la relativa retención de ésta con la dentina
superficial.1,3,6 Los valores de unión de estos sistemas fueron de entre
4 y 6 Mpa y se llegaron a considerar como valores altos de adhesión.
Tercera generación
En el desarrollo de los sistemas de adhesión a dentina, se tuvieron que
buscar varios enfoques diferentes para la obtención de adhesión y
lograr un mejoramiento de la técnica que reflejara valores de
resistencia a la unión mas altos a dentina.3
La utilización de imprimadores (primers) para la preparación de
la superficie de la dentina para obtener una mejor humectación del
adhesivo, fue uno de los avancesmas importantes registrados en esta
generación de adhesivos. Los imprimadores, hasta cierta forma son
acidos débiles o una mezcla de acidos a baja
concentración, pero con la suficiente capacidad para remover, alterar, o
modificar la capa de detritus dentinaria que se localiza sobre la superficie de
la dentina.6,9,12
Dentro de la misma composición de los imprimadores, se encuentran
también componentes a base de resina, que son activados por medio de una
fuente de luz, para interactuar después del efecto del acido sobre
la dentina.8,12 El efecto del acido puede abrir pequeños defectos
o microfracturas en la superficie de la dentina, para que la resina pueda
infiltrar al sustrato dentinario formando numerosas proyecciones por debajo de
la superficie de la dentina para proporcionar una retención
mecanica resistente.10,11 Bowen desarrolló un sistema adhesivo
similar en principios, pero con una técnica diferente. El sistema
conocido como sistema con oxalato, requería de mayor número de
pasos para acondicionar la dentina y por lo tanto era una técnica
mas demandante y muy sensible.1,3,4 Bowen, consideró y
demostró, que este método de adhesión a dentina no nada
mas era aplicable clínicamente, sino que también era factible
obtener valores altos de adhesión con una unión perdurable con
buen comportamiento clínico.3,6 Los resultados in vitro de algunos de
los sistemas de adhesión a dentina de la tercera generación,
demostraron valores de resistencia a la unión a dentina, similares a los
valores que se obtienen enadhesión a esmalte. Algunos otros sistemas que
forman parte de la tercera generación, incluyen como un paso importante
en su técnica el uso de imprimadores, pero con un raciocinio diferente
en cuanto a promover la adhesión a dentina.6
Por lo general, la tendencia de los sistemas de adhesión a dentina de
esta generación, promueven unión a colagena de dentina
pretratada, con la adición de retención intermecanica a
las aperturas de los túbulos dentinarios. Los imprimadores, compuestos
con monómeros hidrofílicos, son utilizados después del
acondicionamiento de la dentina con agentes acidos débiles, que
se encargan de remover o alterar la capa de detritus dentinaria y preparar el
sustrato dentinario.1,4,6 La obtención de adhesión eficiente con
estos sistemas adhesivos, recaía principalmente en la interacción
mecanica del adhesivo a dentina.3,5,6 Y es como resultado del uso de
estos sistemas adhesivos, en que se llega a dar la idea de la formación
de una interfase híbrida.
Cuarta generación
El uso de agentes acondicionadores con acidos débiles para la
preparación del sustrato dentinario o el acondicionamiento
simultaneo del esmalte y la dentina, con los que se obtiene la
remoción o la alteración de la capa de detritus dentinaria persiste
y se solidifica como un paso importante en los sistemas adhesivos de esta
generación. Ademas, es importante mencionar que es hasta esta
cuarta generación cuando se menciona que como parte
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Carrillo SC. Dentina y adhesivos dentinarios
del efecto de losagentes a base de acidos débiles, se debe de
obtener también la exposición de la dentina intertubular y
peritubular.3,5,10 La aplicación de imprimadores con monómeros
hidrofílicos se utiliza para facilitar la penetración de la dentina
descalcificada que permita embeber una superficie entre 1 a 5 micras dentro de
la dentina acondicionada para mantener la red de colagena abierta. Este
paso impide que la colagena se colapse y permite que la resina adhesiva
penetre efectivamente en la filigrana de la dentina descalcificada.9,11,12 Los
sistemas adhesivos de esta generación demostraron mayor similitud en su
comportamiento, con una técnica de menor sensibilidad, resultados
mas homogéneos y valores de 12 a 22 Mpa, que ofrecían una
posibilidad mayor de éxito clínico.6,10 El desarrollo de la capa
híbrida que se obtiene del manejo adecuado de estos sistemas adhesivos
en el sustrato dentinario, es el recurso mas importante para obtener
valores altos de adhesión y buen sellado de la interfase material
restaurador-dentina.3,10,12 La presencia de la capa híbrida, aumenta la
habilidad de estos sistemas de adhesión de unirse efectivamente al
sustrato dentinario para sellar la superficie de la dentina eliminando casi por
completo el flujo de fluidos en la interfase y disminuyendo la sensibilidad
posoperatoria propia de estos procedimientos operatorios.10,11 Por lo tanto, se
considera que la formación de la capa híbrida, actúa como
una efectiva barrera fisiológica contra la invasión de
microorganismos o de los componentesquímicos del material restaurador.1,3,4
Con algunos de los sistemas adhesivos de la cuarta generación se
hicieron algunos intentos por buscar alguna forma de obtener adhesión
química a la estructura dental.5,6 Algunos de estos intentos fueron
buscando la inclusión de una combinación en el momento de la
formación de la capa híbrida, con una adhesión
química similar a la que desarrollan los ionómeros de vidrio
utilizando un copolímero del acido polialquenolico. El
copolímero, es una modificación del acido
poliacrílico con grupos metacrilatos polimerizables y se busca que los
grupos carboxílicos del acido poliacrílico formen uniones
iónicas con el calcio remanente de la dentina.5,6,8 Un mejoramiento
significativo y consistente en el comportamiento clínico demostró
correlación con los resultados in vitro que demostraron una
adhesión mas fuerte y mas estable con estos sistemas
adhesivos de la cuarta generación.8,12
El objetivo principal de los sistemas adhesivos de la quinta generación,
fue consolidar la formación de la capa híbrida y la búsqueda
de adhesión química, pero con la idea de la simplificación
de la técnica. La idea de simplificar la técnica, se basa
principalmente en buscar hacer esta técnica menos sensible y mas
rapida en obtener la adhesión, con un menor número de
pasos clínicos.3 Entre la aplicación
clínica con mas confianza por parte de los dentistas y el
desarrollo de los sistemas adhesivos de la quinta generación, surgieron
nuevos métodos o formas de clasificar a los sistemas adhesivos. Esto
trajocomo consecuencia la confusión y la dificultad de entender el
funcionamiento de todos los sistemas adhesivos en el mercado.3 La mayoría de los sistemas adhesivos de la
quinta generación, utilizaban el grabado o acondicionamiento
simultaneo de la dentina y el esmalte (grabado total) y el sistema de
“una botella” (one bottle) que contiene el imprimador y la resina
adhesiva juntos y que se aplicaba después del grabado en un solo paso.
Algunos sistemas incorporaron pequeñas cantidades de partículas de
relleno, para dar mas consistencia a la resina adhesiva.1,3,9 La
capacidad de penetración y de encapsulamiento, basado en la
impregnación simultanea de los dos materiales, es el factor
primordial para el éxito de los adhesivos y el buen comportamiento clínico
de las restauraciones de resinas compuestas.
Dentina húmeda vs dentina seca
El sustrato dentinario, es naturalmente un medio
húmedo por la presencia de fluido tubular. Los
sistemas adhesivos de algunas generaciones anteriores, presentaron pobre
comportamiento clínico, principalmente porque sus agentes adhesivos eran
resinas hidrofóbicas. Y era mas difícil obtener un
sustrato dentinario totalmente seco, como se puede obtener en esmalte, que
desarrollar sistemas adhesivos que en base a monómeros
hidrofílicos puedan actuar en un medio húmedo.4,8,10 Cuando se
utiliza un agente acido para acondicionar sustrato dentinario, se logra
la remoción de la capa de detritus dentinaria y de la dentina
peritubular, pero ademas se incrementa la apertura de los túbulosdentinarios
del 10 al 25% y esto favorece que se aumente la presencia de humedad. Es muy
difícil mantener seca la dentina porque existe un
suplemento continuo de fluidos a través de los túbulos
dentinarios. Se pensó acertadamente en la incorporación de
agentes volatiles que permitiran con mas facilidad la
humectación de la dentina por los monómeros
hidrofílicos.3,4,12
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Quinta generación
El recurso de la obtención de adhesión a dentina con la
formación de una capa híbrida, se manifiesta y se consolida como
el mejor mecanismo.10,11
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Sistema adhesivo que ha mantenido un cierto nivel de éxito
clínico con buena relación al comportamiento de estudios in
vitro.
Sistemas adhesivos de auto-grabado en los que se observan
sistemas monocomponentes y sistemas multicomponentes.
Algunos adhesivos de quinta generación en los que se
manifiestan los sistemas adhesivos de “una botella”.
agua, reduce la tensión superficial de la dentina humectando el
area cubierta por la humedad y empuja hacia afuera el agua al mismo
tiempo en que los monómeros actúan sobre la superficie.11,13,14
Este fenómeno se forma cuando se establece un equilibrio entre las
funciones del imprimador, del agua y de la resina adhesiva. El remanente del
agua y del agente volatil en el imprimador, son eliminados por secado
dejando una capa de imprimador sobre el sustrato dentinario, que favorece el
contacto de la resina adhesiva y evita la interacción con agua.1,9,12 La
presencia deagua en el sustrato dentinario, se vuelve necesaria al utilizar
estos sistemas adhesivos, ya que ayuda a estabilizar la superficie
desmineralizada de dentina después del grabado con acido y evita
que exista un colaps de las fibras de colagena.3,10-12 Con estos
sistemas adhesivos, se debe evitar efectuar un secado muy agresivo. Cuando se
reseca en exceso la dentina acondicionada, se produce el colaps inmediato de
las fibras de colagena sellando automaticamente las
microporosidades y los canales abiertos por el grabado acido, creando un
sustrato que es difícil penetrar y de humectar por los agentes
adhesivos.1
Sistemas adhesivos de auto-grabado
¿Son estos sistemas parte de una nueva generación?
Sistema de adhesión a dentina y materiales restauradores de resina
compuesta que han desarrollado buen éxito
clínico.
Un desarrollo mas edigraphic.com reciente involucra el uso de
imprimadores acidos o mejor llamados imprimadores de pre-grabado en los
que la intención primordial es la de combinar en un solo paso el
acondicionamiento y la preparación del sustrato dentinario.1,3,9,12 Los
sistemas de adhesión conocidos como sistemas de pre-grabado, tienen como
objetivo simplificar el pro-
La incorporación de agentes volatiles como acetona o alcohol,
actúan levantando el agua por presión y favorecen la
volatización del agua casi al nivel de ellos. La mezcla de
acetona-resina o de alcohol-resina, al contacto con
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Carrillo SC. Dentina y adhesivos dentinarios
cedimiento de adhesión y al mismo tiempo,evitar
los pasos mas críticos y mas sensibles de la
técnica.12-14 Estos sistemas estan constituidos de
monómeros acidos polimerizables sin ningún paso intermedio
como: lavado o secado y que actúan en un paso o dos como
acondicionadores, imprimadores y resina adhesiva. El principal objetivo de
estos sistemas adhesivos, tiende a ser también la simplificación
de la técnica.3,10,13 El raciocinio detras de estos nuevos
sistemas es la desmineralización mas superficial de la dentina,
con un mayor control y la simultanea penetración de la dentina
por monómeros que puedan ser polimerizados. La técnica y los
mecanismos para obtener adhesión a dentina son diferentes a la
técnica de grabado total, con menos pasos y mas sencilla; pero
sigue siendo todavía una técnica muy sensible.10,14 Se puede decir
que los resultados con los sistemas adhesivos de auto-grabado, no son como se
esperaban. O al menos no son tan consistentes como los sistemas de la
generación previa.13,14 Los imprimadores acidos, presentan una
molécula de resina fosfonatada, que actúa con dos funciones
diferentes simultaneas: Grabado y preparación (Imprimado) de la
dentina y del esmalte, sin lavado o secado y con la intención de formar
una estructura continua del sustrato incorporando la capa de detritus y los
tapones de detritus, con la formación de la capa y las extensiones de resina.9,10,14
Los sistemas adhesivos de auto-grabado, pueden causar excesiva
desmineralización de la dentina, lo que puede aumentar el espesor de la
capa híbrida con una subsecuentefalta de completa penetración de
la resma adhesiva y que se traduce en valores bajos de adhesión. O bien,
que no exista interacción del imprimador en la superficie del sustrato
dentinario y que la capa híbrida sea muy delgada y muy fragil, o
en otras ocasiones, que no se forme y por lo tanto no exista un mecanismo de
adhesión.3,14 Agua, o la presencia de agua en estos sistemas adhesivos
es todavía un problema latente en la configuración de una capa de
adhesivo.10,12-14 Se ha observado con estos sistemas adhesivos, la
formación de una película intermedia de agua entre el sistema adhesivo
y la superficie de la dentina, provocando un fracaso de adhesión
espontaneo.13,14 La remoción incompleta de agua de la red de
colagena, resulta en una competencia entre el monómero y el agua
remanente dentro de la dentina desmineralizada que puede ademas inhibir
la polimerización del agente adhesivo. La fase de separación de
los componentes de los monómeros hidrofóbicos e
hidrofílicos causan la formación de espacios que producen
ampollas o la formación de glóbulos cuando la resina se encuentra
en presencia de agua.13
Ademas, el exceso de agua puede diluir al imprimador,
contaminandolo y disminuyendo su efectividad. Se ha llegado
también a mencionar un nuevo número de
generaciones o de cambios en sistemas previos tratando de enfocarlos como nuevas generaciones
de adhesivos dentinarios, que han creado una gran confusión y poco
entendimiento que dificulta el poder agrupar a estos nuevos sistemas o su
localización en lasnuevas clasificaciones de adhesivos. En una
perspectiva para el futuro de los nuevos sistemas adhesivos, se vislumbra un
horizonte muy alentador en el desarrollo de materiales que presenten una
adhesión mas perdurable a estructura dental con la idea de la
formación de una estructura híbrida mas estable que selle
la interfase diente-material restaurador y que inhiba completamente la
microfiltración.
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Reimpresos: Dr. Carlos Carrillo S. MSD Dept. of Biomaterials Room 2204 The
University of Michigan School of Dentistry 1011 North University Ann Arbor,
Michigan, USA 48105 E-mail: calis@umich.edu Este documento puede ser visto en:
www.medigraphic.com/adm
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