MUERTES DE NIÑOS



Es factor crítico de la experticia forense precisar si la muerte es natural, accidental u homicida, si hay abuso infantil crónico o agudo, y/o asfixia.

Deben tenerse en cuenta las particularidades anatómicas y fisiológicas de niño, cambiantes a través de la infancia, que determinan los hallaz- gos de necropsia y su adecuada interpretación.

Pueden oscilar desde grandes malformaciones y traumas hasta signos pobres e inespecíficos. Adicionalmente, la historia alrededor de los hechos está afectada por la estrecha dependen- cia del niño de sus cuidadores y las concepcio- nes sociales sobre la relación filial.

Así, es de extrema importancia la investigación integral del hecho: aunque se asume que siem- pre se tiene en cuenta la investigación de las circunstancias que rodean la muerte, y la revi- sión completa de la historia médica del niño como parte esencial del examen forense postmortem, es evidente que en muchos casos se omite esta revisión así como el exhaustivo estudio de la escena de muerte.

Es frecuente que la causade muerte sólo pueda establecerse luego de descartar trauma, enfer- medad macro y microscópica, alteraciones metabólicas y, en neonatos, muerte relaciona- da con factores maternos.

La información así obtenida se usa para orien- tar a la autoridad en su labor, ya que en algu- nos casos, no obstante el procesamiento forense exhaustivo, la muerte sólo podrá aclararse me- diante investigación judicial.
EXAMEN EXTERNO

Documentar (y preservar muestras pertinentes):

§ Prendas

§ Las relativas a muertes con actividad sexual asociada (a criterio del perito y según el caso)

§ Lesiones patrón: signos de atadura, mor- dedura, prehensión, elementos de castigo

§ Características físicas y aspecto general
(aseo, nutrición, desarrollo pondoestatural)

§ Presencia ausencia de malformaciones, agenesias y deformidades

§ Peso

§ Medidas en centímetros: Corona– coxis, corona–talón, circunferencias cefálica, torácica a la altura de los pezones y abdo- minal a la altura del ombligo. Distancia intercántica. Longitud plantar y palmar

§ Signos de intervención quirúrgica

§ Livideces, ubicación, patrón, fijación. Di- ferenciar mancha mongólica

§ Ictericia, palidez, cianosis. Erupciones en piel

§ Cuero cabelludo: considere rasurarlo (le- siones ocultas). Áreas de pérdida de pelo

§ Petequias y hemorragias en ojos, párpa- dos, piel y mucosas

§ Cara: escoriaciones, equimosis, marcas en las mejillas o periorales y perinasales (pa- trón sugestivo de sofocación)

§ Lesiones en diferentes estadios de resolución

§ Cavidad oral: hemorragias; integridad de paladar blando y frenillo. Mucosa de la

úvula, estado de piezas dentales (diagnós- tico de edad y salud oral)

EXAMEN INTERNO

Realice las Técnicas De Disección Especiales se- gún el caso. La exploración en la autopsia de niños debe serexhaustiva y cuidadosa y se facilita debido al tamaño del cuerpo, si no es completa es imposible el diagnóstico de Síndro- me De Muerte Súbita Infantil.

Incluye la disección de esqueleto para detectar fracturas antiguas, preferiblemente orientada por radiografías corporales completas, de buena calidad.

Al aplicar las técnicas especiales considerar:

§ El encéfalo inmaduro es friable y requie- re manipulación cuidadosa, puede fijarse in situ mediante inyección de formol en las carótidas, fontanelas o lámina cribosa. Es útil, si se extrae sin fijar, hacerlo en un recipiente con agua.

§ Extraer los ojos: a través del techo orbitario o por vía anterior. Resección de la mitad posterior. Fijar en alcohol isopropílico para estudio histopatológico.

Examinar, especialmente:

§ Cabeza: evaluar pequeñas hemorragias subgaleales circulares u ovales (sin signos externos) sospechosas de prehensión fir- me. Trauma craneoencefálico contundente (considerar particularidades de la infancia)

§ Ojos: hemorragias retinianas y/o de ner- vio óptico

§ Oído medio: integridad del tímpano (di- rectamente, por otoscopia, u otro méto- do), pus, sangrado
§ Cuello: descartar lesiones del esqueleto laríngeo

§ Todas las cavidades (también vía aérea alta y oído externo): presencia o ausencia de cuerpos extraños. Evaluar disposición de los órganos (in situ)

§ Pared abdominal: espesor del panículo adiposo

§ Todos los órganos: Presencia o ausencia de malformaciones, agenesias, deformi- dades, tumores

§ Mediastino anterior: presencia, tamaño y aspecto del timo

§ Paquete cardiopulmonar: presencia de vasos aberrantes, relaciones topográficas

§ Hígado: color (amarillo o naranja), inte- gridad de las vías biliares

§ Suprarrenales (en correlación con el en- céfalo en meningococo)

§ Tubo digestivo: contenido gástrico y de todoel tubo digestivo

§ Aparato músculo esquelético: núcleos de osificación y trauma reciente o antiguo

§ Piel: Extensión y profundidad de lesiones equimóticas evidentes en la superficie cor- poral. Estas deben ser documentadas histológicamente para intentar establecer grosso modo la fecha de su ocurrencia.

CONSIDERE LAS SIGUIENTES SITUACIONES:

a. ABUSO INFANTIL

La lesión infligida intencionalmente por el cui- dador y, en general, todo acto de este que afec- te seriamente el desarrollo potencial de un niño

(negligencia o lesión física, psicológica o sexual).

Puede ser agudo o crónico y presentar una am- plia gama en la magnitud de los hallazgos traumáticos, desde muy severos hasta signos sutiles o inclusive cambios meramente fisiopato- lógicos que no se pueden detectar sin índice de sospecha. Es factor crítico detectarlos y fechar las lesiones (p.e. custodia compartida).

Los indicadores de persona a cargo pueden aportar el índice de sospecha (factores de ries- go del cuidador p.e. drogadicción, psicosis etc) el cual debe considerarse dentro del contexto de factores ambientales y factores de riesgo del niño (enfermedad crónica, llanto persistente, retardo psicomotor, etc). Su ausencia sin em- bargo tampoco excluye una situación de mal- trato.

Maltrato Con Hallazgos Francos: aplique los pro- cedimientos definidos anteriormente según el caso:

§ Lesiones en diferentes estadios de evaluación

§ Hematomas subgaleales

§ Hematoma subdural, presencia o ausen- cia de hemorragias intracraneanas, tipo y extensión de fracturas de cráneo.

§ Trauma toracoabdominal cerrado, lacera- ción en ángulo de Treitz y/o estallidos vis- cerales.

§ Fracturas esqueléticas en diferentes eta- pas de cicatrización, en “asa de balde”, fracturas de pequeñas apófisis.

Maltrato con Hallazgos Sutiles:

§ traumaspequeños con patrón ominoso (p.e. pequeñas equimosis periorales y perinasales);

§ pequeños hematomas subgaleales circu- lares u ovalados -marcas de prenhensión-
sin signos externos y que se hacen eviden- tes solamente al reflejar el cuero cabelludo

§ cambios fisiológicos por omisión de cuida- dos o intencional: deshidratación, desnu- trición, hipo o hipertermia, hipoglicemia.

Pueden asociarse o no abuso sexual y zarandeo.

Niño Sacudido (Zarandeado)

Hematoma subdural asociado a Daño Axonal
Difuso en encéfalo o medula espinal.

El encéfalo debe ser retirado con una porción de medula espinal cervical alta, lo más extensa posible, para descartar lesión cervical que en algunos casos es la que explica el deceso y pue- de pasar inadvertida con la técnica de examen del S.N.C rutinaria.

b. SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA INFANTIL O MUERTE EN CUNA

Se define como la muerte súbita e inesperada de un lactante entre dos meses y un año de edad, que se encontraba en buenas condiciones de salud o con síntomas de enfermedad leve antes de su deceso, y cuya causa de muerte permane- ce inexplicada aún después de practicarse una autopsia completa y adecuada, una investiga- ción exhaustiva de la escena de la muerte y una revisión cuidadosa de la historia clínica. Se atri- buye a inmadurez del centro respiratorio a ni- vel del tallo cerebral.

Factores de riesgo: Madres solteras, menores de 20 años, fumadoras, bajo estrato socioeco- nómico, corto plazo intergestacional, niños pre- maturos, de peso bajo, sexo masculino y pro- ductos de embarazo múltiple.

Hallazgos de autopsia inespecíficos: Signos de hipoxia, pequeñas hemorragias antiguas en macrófagos pulmonares, persistencia de la gra- sa parda fetal.

Aunque de manera tradicional se diagnostica en niños de dos meses a un año, se describe también en recién nacidos(síndrome neonatal temprano).

Tener en cuenta:

§ La muerte suele ocurrir durante el sueño en un niño sin historia de enfermedad o con síntomas leves.

§ Generalmente, episodio único en una fa- milia. Caso contrario, sospeche Síndrome de Munchaunssen.

§ Habitualmente los hallazgos de necrop- sia son pobres e inespecíficos.

§ Descartar enfermedad capaz de causar la muerte y la posibilidad de asfixia postural o causada por un adulto o sofocación in- tencional.

§ Es indispensable que el análisis del caso involucre la investigación judicial.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Histología:

§ Para muerte en cuna o enfermedad: Mues- tras de tejido de: Tráquea, pulmones, co-
razón (cavidades derechas e izquierdas y arterias coronarias), cerebro, hígado, bazo, riñón, cola del páncreas, timo, tiroides, adrenales, hilio de cada pulmón, glándu- la submandibular, epiglotis y cuerdas vo- cales, intestino delgado, intestino grueso, músculo esquelético, paladar blando, piel, gónadas, nervio periférico, médula ósea.

§ Para muerte por maltrato obvio o sospe- cha de él: Los pertinentes y cortes para documentar tiempo de evolución de las lesiones.

§ Toxicología: humor vítreo, sangre, orina, contenido gástrico.

§ Biología: Muestras de humor vítreo, glu- cosa y electrólitos. Muestra para esperma- tozoides.

§ Radiografía corporal total: para revelar fracturas ya cicatrizadas.

§ Estudios especiales: Las específicas para la entidad diagnosticada, estudie textos especializados p.e. para enfermedades congénitas como las de depósito o tras- tornos enzimáticos p.e. la deficiencia de la MCAD11 (examen bioquímico en teji- do hepático o muscular).