Toma de decisiones en salud oral

La toma de decisiones es una parte esencial de la salud bucal, para llegar un preciso plan de tratamiento es necesario considerar tanto el diagnostico, los valores y preferencias de los pacientes y costos posibles.
Según Chapman y Sonnenberg para la toma de decisiones en implantología oral se deben considerar 2 componentes, la normativa y la descriptiva. La normativa se basa en criterios cuantitativos, en información derivada de revisión sistémicas, modelos de predicción de probabilidades y posibilidades de resultado del tratamiento. El éxito de los tratamientos se evalúa en función de la utilidad que ofrece a los pacientes y sus costos. Hace una comparación cuantitativa de las alternativas terapéuticas y puede identificar tratamientos óptimos para varios atributos. Aspecto descriptivo implica procesos cognitivos y se basa en proveedores y pacientes que traducen la información normativa en una acción clínica. La toma de decisión en la asistencia sanitaria se produce en 3 grandes niveles: nivel de los legisladores y reguladores gubernamentales, niveles de planes de seguro que determina la cobertura y el reembolso de la asistencia sanitaria y el nivel del proveedor y el paciente. Aunque las prótesis implantosoportadas se han convertido en el tratamiento de elección en un numero creciente de pacientes sigue siendo controversial bajo que condiciones mantener un diente puede ser inútil y reemplazarlo por un implante puede ser considerado como sobretratamiento.

Numero de dientes necesarios para la función masticatoria
Los estudios que evaluaron el impacto de la dentición en la función oral encontraron que la eficiencia masticatoria esta asociada con el número de dientes existentes en la dentadura.
Veinte dientes con 9 a 10 pares de unidades de contacto, incluyendo los dientes anteriores, se ha considerado suficiente para una adecuada eficiencia masticatoria y capacidad masticatoria. Es necesario evaluar tanto la eficiencia masticatoria como la satisfacción del paciente, y para esto se identifica el numero de dientes presentes. Se ha considerado suficiente para mantener una eficiencia masticatoria y capacidad de masticación adecuado la presencia de 20 o mas dientes, y en general en la mayoría de las personas se ha observado satisfacción al mantener la dentición premolar. La perdida de dientes anteriores afecta significativamente la estética y la satisfacción de los pacientes. Impacto de prótesis dentales implantosoportando en relación a la salud oral y calidad de vida

Prótesis totales implantosoportadas mandibulares han demostrado mayor satisfacción en pacientes en relación a la masticación en comparación con prótesis totales convencionales. El apoyo sobre 2 implantes ha demostrado ser suficiente y un aumento de estos no incrementa la satisfacción del paciente ni la calidad de vida relacionada con la salud oral. La masticación y la función en el maxilar superior no es significativamente diferente entre ambos tiposde prótesis.
Éxito y supervivencia de dientes y prótesis dentales.
La perdida de dientes o la pérdida de una prótesis en la mayoría de los casos ocurre después de la decisión deliberada de un dentista de extraer un diente o una prótesis. Los rangos en los cuales los dientes sin destrucción coronaria se extraen, presumiblemente por periodontitis, se ha demostrado que varian considerablemente con los niveles de inserción que van desde 20% a 100%, con un marcado incremente en la frecuencia de la extracción en niveles de inserción por debajo del 70%.

Toma de decisions basada en evidencia dental
El enfoque basado en la evidencia es un proceso de revisión de grandes volúmenes de datos clínicos y científicos. Este enfoque fue implementado en la toma de decisiones terapéuticas con el objetivo de maximizar el potencial de los resultados exitosos de atención al paciente. La información derivada de ensayos clínicos se considera mas confiable que la información basada en la intuición, la autoridad o la costumbre. La revisión sistematica de los ensayos controlados aleatorios se consideran en el nivel mas alto, mientras que la opinión de expertos es considerado como el mas bajo nivel de evidencia.

Retención total de dientes naturales
La incidencia de perdida de dientes se ha demostrado entre un 1.3% a 5% en la población general en países desarrollados y en sujetos clasificados como atendidos regularmente durante un periodo de seguimiento de 10 a 30 años. Las razones mas frecuentes para la extracción de dientes fueron la caries dental y fractura del diente. Los factores que pueden explicar la variación en laincidencia de la pérdida de los dientes son educación, ocupación, situación económica personal, actitudes hacia el cuidado dental, el estilo de vida tales como fumar, y el acceso a la atención dental. Se ha demostrado que los dientes adyacentes posterior a los espacios desdentados tienen una estima mayor de 10 años de tasa de supervivencia cuando el espacio fue restaurado con una prótesis fija (92%) en comparación cuando el espacio no fueron tratadas (81%). Dientes adyacentes a espacios restaurados con prótesis parcial removible tenían una pobre tasa de supervivencia de 10 años del 66%.
Resultados siguientes a la terapia periodontal
Resultados de tratamientos que han sido reportados de pacientes con periodontitis que habían completado la terapia periodontal activa y recibieron regularmente terapia periodontal de soporte, con una media de seguimiento de por lo menos 10 años. En una serie de estudios, las tasas de supervivencia del dientes tras la finalizaci{on de la terapia periodontal activa se han extendido del 88% al 97% y el promedio anual de pérdida de dientes estaban entre tasas de 0,07 y 0,14.
Resultados después de tratamiento de endodoncia 
El tratamiento de conducto ha demostrado que resulta en una tasa de éxito global del 84% (95% intervalo de confianza: 81-87%) y una tasa de supervivencia del diente del 97% (95% intervalo de confianza: 97-97%) durante un período de observación de mas de 6 años. Las tasas de éxito de los dientes tratados con una pulpa vital fue significativamente mayor que las tasas de éxito de los dientes tratados con pulpa no vital. 
En los dientes con un relleno del conductoradicular sobre extendido, la tasa de éxito se redujo significativamente (70 %, 95% intervalo de confianza: 69.4-72.2%) en comparación con los con un relleno del conducto radicular al ras o sub-extendido. En términos de éxito radiológico y la frecuencia de complicaciones a corto o largo plazo, no hay diferencia en los resultados del tratamiento de endodoncia entre una estrategia de visita de endodoncia simple y múltiple. Retratamiento de tratamientos de conducto radicular no mostró ninguna diferencia en términos de resultados a largo plazo ya sea con un efoque quirúrgico o no quirúrgico. 

Los resultados de los implantes orales colocados en el hueso original (no aumentado

Se ha reportado una tasa de supervivencia de 82-94% en los implantes orales con un período de observación de 10 años. También se ha demostrado que la incidencia de la pérdida de los implantes con un seguimiento de al menos 10 años, es de un rango de 1 a 18%. En pacientes clínicamente en buen estado, la pérdida ósea peri-implante que se ha reportado es de 0.7 a 1.3 mm sobre los 10 años.
Mas de 1300 tipos de implantes dentales en diferentes materiales, formas, tamaños y longitudes, y con diferentes características de superficie o revestimientos, se ecuentran actualmente en el comercio. Una revisión sistematica actual no muestra una evidencia suficiente para demostrar la superioridad de un tipo particular de implante o un sistema de implante, o entre la colocación de un implante en una etapa frente a uno de colocación en dos etapas. Por otra parte, existe evidencia limitada que indican que los implantes con superficies mas asperas son maspropensos a la peri-implantitis que los implantes con superficies relativamente suaves
El tabaquismo se ha identificado como un factor de riesgo significativo de fracaso de los implantes. En pacientes con perdidad de dientes asociada a la periodontitis en comparación con pacientes que perdieron sus dientes no relacionada con periodontitis,el riesgo de desarrollo de la periimplantitis se incrementó significativamente en un período de seguimiento de 10 años.(razón de riesgo de 9, 95% intervalo de confianza: 3.94-20.57%). A pesar de la alta incidencia de complicaciones biológicas en pacientes con pérdida de dientes asociada a periodontitis, las tasas de superviviencia de implantes no fueron significativamente diferentes de las que se encuentran en pacientes con peridida de dientes no asociada a periodontitis. Las tasas de supervivencia que se informó a 5 y 10 años son superior al 90% en ambos grupos de pacientes.
Resultado de implantes orales posicionados en hueso aumentado.
Las tasas acumulativas de supervivencia de los implantes en el hueso que ha sido regenerado por membranas de barrera a distancia es de 79 % a 100% después de 5 años de función.
Las tasas de supervivencia de los implantes en los huesos aumentados resultaron ser similares a los implantes colocados en sitios no aumentados.
El método de aumento del hueso no parece afectar a los resultados de la terapia de implantes, las tasas de supervivencia fueron similares aósea guiada siguientes la regeneración y la osteogénesis por distracción (95 % y 96,5-97%, respectivamente). El riesgo de graves complicaciones, sin embargo, parece ser mayor paraosteogénesis por distracción que en la regeneración ósea guiada. Tasas de supervivencia comparables de los implantes insertados en el hueso virgen y regenerado, puede ser demostrado en pacientes susceptibles a periodontitis en un período de observación de 3-5 años. La tasa de supervivencia de los implantes colocados en senos aumentados utilizando la técnica de ventana lateral a distancia es entre el 61,7% y 100%, con una tasa promedio de supervivencia del 91,8%. Las tasas de supervivencia de implantes colocados en senos maxilares aumentados fueron similares a los implantes colocados en el hueso de la virgen maxilar posterior (95 %). Los implantes colocados en los senos aumentados con injertos particulados mostraron mayor tasa de supervivencia (92 %) que los colocados en senos aumentados con un injerto en bloque (83,3%). El uso de hueso autógeno como tal o como componente de un injerto compuesto no parecen afectar a la supervivencia del implante. Las tasas de supervivencia fueron mayores cuando una membrana se coloca sobre la ventana lateral (93 %) en comparación con cuando no se utilizó la membrana (88,7%). Resultados similares fueron encontrados por otros autores, que informaron de una tasa de supervivencia global del 91 % cuando los implantes se han puesto en los senos injertados. La tasa de supervivencia de los implantes colocados en senos maxilares injertados fue de 87,7% con injertos de hueso autógeno, de 94,9% cuando el hueso autógeno se combinó con varios sustitutos óseos, y 96,0% como consecuencia del uso de sustitutos de hueso solo.
Resultados de prótesis fija implanto soportada
La tasa anualestimada de fracaso de prótesis dentales fijas implanto-soportadas fue de 0,99 a 1,43 por 100 prótesis fija implanto soportada, que se traduce a 5 años de 95,2% y a 10 años de 86,7%. Las tasas de supervivencia estan estrechamente relacionadas con el tipo de material de chapa (veneer) utilizada.
Cinco años después de la colocación, Las prótesis fija implanto soportadas de metal-ceramica mostró una una tasa de supervivencia significativamente mayor de 96,7% en comparación con la tasa de supervivencia de 90,4% de prótesis fija implanto soportadas de oro-acrílico. Prótesis fija implanto soportadas demostraron tasas de fracaso anual de entre 0,92 y 2,51 por 100, que se traduce en una tasa de supervivencia a 5 de 95,5% y a 10 años sólo el 77,8%. Coronas individuales implanto soportadas mostraron un porcentaje de errores anuales de 1.12-1.14 por 100 en solo un año, una tasa de supervivencia a 5 años de 94.5% y a 10 años de 89.4%.
Coronas Metal-ceramica mostraron una mayor tasa de supervivencia a 5 años (95 %) en comparación con las coronas de ceramica (91,2%)
Resultados de prótesis fija soportadas en dientes
La tasa anual ha registrado un fallo de 1,28 por cada 100 prótesis fijas dento soportadas durante un tiempo medio de seguimiento de 5,7 años, y 1,14 por cada 100 prótesis fija dento soportadas durante un tiempo medio de seguimiento de 11,9 años.
Este se traduce en una tasa de supervivencia a 5 años para prótesis fija dento soportada de 93 % y a 10 años de 89,2%. No hubo diferencias significativas a 10 años entre las tasas de supervivencia de protesis metal-ceramica y oro acrilico.
En una revisión sistematicareciente se evaluaron los resultados prótesis fija dento soportada en dientes pilares con reducido tejido periodontal de soporte que recibieron TPS.
Las tasas de supervivencia de estas prótesis fue de 96 % después de 5 años, y 92,9% después de 10 años. Los pilares tenían una tasa de supervivencia estimada de 97,5% después de 5 años y 95% después de 10 años, a pesar de la pérdida avanzada de tejido de soporte y aumento de la movilidad. Se concluyó que los dientes se podrían utilizar con éxito como pilares para restauraciones extensas.
Para las coronas individuales dentosopostadas de ceramica, la tasa de fallos anual se estimó en 1 , lo que se traduce en una tasa de supervivencia de coronas de ceramica a 5 años de 93,3%. Para las coronas individuales dentosopostadas de metal-ceramica, la tasa de fallos anual se estimó en 0.9, lo que se traduce en una tasa de supervivencia de coronas de metal-ceramica a 5 años de 95 %.

Enfoque basado en la evidencia para la toma de decisiones en Implantología dental
La evidencia resumida anterior indica que tratamientos periodontales así como de endodoncia destinado a la retencion de dientes con prótesis fija sobre diente o el implante soportadas, muestran tasas de supervivencia similares a largo plazo, cercanas o superiores al 90%. Como estos datos se derivan de varias cohortes con diferencias en los criterios de inclusión de pacientes, protocolos de tratamiento y evaluación de los resultados, la información es sólo de caracter descriptivo y de uso limitado para la toma de decisiones en implantología oral. Cuando el sesgo de publicación se tiene en cuenta, esprobable que los resultados informados son mejores que se encuentran en la realidad. Pruebas mostraron resultados positivos en la intervención tienen mas del doble de probabilidades de ser publicados que ensayos con resultados negativos. Por lo tanto, todos los examenes, que se basan en la información publicada, es probable que sesgado hacia los resultados positivos. Como no hay ensayos controlados aleatorios directamente comparando los resultados de los tratamientos dirigidos en la retención de los dientes con los que utilizan prótesis dentales para reemplazar los dientes perdidos, la evidencia disponible no puede apoyar o refutar la superioridad de un tratamiento sobre otros. Aunque a menudo se ha propuesto realizar ensayos controlados aleatorios para todas las imaginables alternativas de tratamiento clínico, es poco probable que este nivel de calidad de la información se encuentre disponible. Sería difícil, si no imposible, el diseño de un estudio de un o incluso doble ciego aleatorizado controlado que compara un tratamiento dirigido a la mantención de un diente con la extracción de uno y posteriormente sustituido por una prótesis dental. Tanto el paciente como el examinador, naturalmente, deben estar informados sobre la tratamiento que se hizo, lo que introduce un sesgo a la evaluación. También podría haber casos en los que incluso una asignación al azar no sería ético, cuando la información anterior indica que una terapia es superior sobre otra. Como la mayoría de ensayos clínicos definitivos incluyen múltiples centros y una gran tamaño de muestra, sería necesario determinar si son de hecho rentables.