Espiral hacia el Desastre

La plataforma Piper Alfa era una gran extractora de petróleo y gas que estaba ubicada a 172 Km de la costa de Escocia y 198 metros sobre el nivel del mar. Esta plataforma podía extraer 30.000 toneladas de crudo al día. En esta plataforma trabajaban 226 hombres.
La plataforma estaba distribuida en cuatro módulos: al lado derecho el módulo de extracción de petróleo, en medio el módulo de extracción de gas y al izquierdo el módulo que contenía la sala de control y el módulo de vivienda.
La plataforma Piper Alfa se incendió el 6 de Julio de 1988.
Unos días antes del 6 de Julio empezaron a hacer trabajos de soldadura por pequeñas fugas de gas. Estos trabajos siguieron hasta el mismo 6 de julio. Las tuberías que estaban reparando se encontraban bajo el agua por lo tanto eran los buzos quienes tenían que hacer los arreglos de soldadura.

La plataforma Piper Alfa funcionaba con dos bombas, la bomba A y la bomba B. Ese día 6 de Julio se empezó a dar mantenimiento a la bomba A, por lo cual fue desactivada y se le extrajo una valvula de escape. En la mañana de ese día se llenó un permiso de trabajo indicando que esta bomba había sido cerrada por motivos de mantenimiento. En la tarde otro técnico llenó otro permiso de trabajo concerniente al mantenimiento de esa bomba. El permiso de trabajo de la tarde fue manipulado por un técnico que lo llevó a hacer firmar de lapersona encargada, pero al verlo que estaba ocupado, la firmó el mismo.
El personal del siguiente turno (noche) sabía que la bomba A estaba cerrada, pero no sabía que había sido retirada una valvula de escape de gas.
A las 21:45 se apaga la bomba B, que era la única bomba que estaba funcionando. Trataron de hacerla funcionar pero no pudieron. Si la bomba B dejaba de funcionar la plataforma dejaría de trabajar. Para no dejar de trabajar decidieron prender la bomba A, asumiendo que como ese día recién había empezado el mantenimiento de la bomba A, no habría mayor problema.
Buscaron el permiso de trabajo anterior. Este decía que la bomba había sido sometida a mantenimiento pero no decía que le faltaba una valvula de escape de presión y que a cambio le habían puesto un collarín temporal. Por la tanto procedieron a prenderla. Antes de las 22:00 la bomba A ya estaba funcionando.
El lugar donde había sido retirada la valvula de escape y cambiada por un collarín temporal estaba a 5 m. de altura, por lo tanto no estaba al alcance de la vista de los técnicos.
Estando en proceso de extracción el collarín falló y saltó. El gas se escapó, lo que produjo fuego. En ese momento se procedió a la desactivación de la extracción de petróleo sin embargo las paredes de los módulos ya habían sido dañadas a causa de la explosión. Las paredes fueron dañadas porque no estaba diseñadas para resistir alas explosiones.
La torre Piper Alfa tenía un sistema contra incendios, el cual funcionaba automaticamente o manualmente. El sistema extraía agua del océano para apagar el fuego. Cuando los buzos entraban al agua este sistema debía ser cambiado a manual para evitar que los buzos sean absorbidos por las tuberías junto con el agua de mar.
En el momento de la explosión, el sistema contra incendios estaba en programación manual, por lo que no se prendió y no había como apagar el incendio. Un par de personas quisieron prender el sistema manual contra incendios pero no lo lograron.
Debido al fuego, los técnicos de la plataforma, incluyendo al gerente, tuvieron que retirarse de la sección de extracción de petróleo y esperaron instrucciones. Las instrucciones no llegaron. Decidieron ir hacia los botes de emergencia pero no pudieron llegar a estos. Fueron al helipuerto pero los helicópteros no pudieron llegar debido al humo. Por último, los técnicos de la Piper Alfa se refugiaron en el módulo de viviendas.
La torre Piper Alfa estaba rodeada de otras tres torres intercomunicadas entre si por la tubería que transportaba el crudo. La torre Claymore y la torre Tartan eran las que estaban ubicadas mas próximas a la torre Piper Alfa. Cuando la torre Piper Alfa dejó de bombear, el crudo que estas dos torres extraían se regresaba hasta la torre Piper Alfa y esto provocaba que el fuegose extienda.
La torre Claymore siguió bombeando crudo a pesar del peligro que esto significaba. El gerente de la torre Claymore no quería asumir la responsabilidad de apagar el bombeo ya que una vez apagado se requeriría 48 horas en volver a hacer funcionar la planta extractora de petróleo y eso significa una pérdida económica muy grande. El estuvo esperando autorización de sus superiores en tierra firme para apagar el bombeo a pesar que sus sub-alternos le exigían que apague el bombeo de crudo. Se limitaron a enviar un bote de ayuda hacia la torre Piper Alfa. Como las comunicaciones estuvieron con fallas esa noche, se demoró en conseguir esa autorización y en apagar el bombeo de crudo. La torre Tartan siguió bombeando crudo porque de tierra le indicaron que siga bombeando.

El barco Faros, que era un barco que sirve para apagar incendios se acercó a la torre Piper Alfa y activó las mangueras demasiado pronto, lo cual produjo que se atasque el sistema. También se demoraron mucho sacando la escalera.
Luego, a las 22:50 se produjo una fuerte explosión de los gasoductos de un metro de diametro. Esta explosión hizo alejar al barco Faros e hizo caer al agua el módulo de vivienda.
El saldo fue 165 fallecidos. Los hombres que se salvaron fueron los que saltaron hacia el mar. (alrededor de 30 m. de altura.)
¿Por qué se produjo el desastre del Piper Alfa?
Hubieron muchas razones porlas cuales se produjo el desastre del Piper Alfa.
Falta de comunicación: Entre el personal de la Torre Piper Alfa no tenían buena comunicación. Habiendo retirado una valvula de presión no informaron verbalmente de este evento al resto del personal. Tampoco lo hicieron en los permisos de trabajo. El personal del siguiente turno desconocía por completo la falta de esa valvula y por eso pusieron a trabajar la bomba A.
Ademas el personal estuvo esperando instrucciones para abandonar la torre, pero estas instrucciones no llegaron por falta de comunicación.
Incapacidad de tomar decisiones: Si los gerentes de la torre Claymore y la torre Tartan hubiesen tenido poder de tomar decisiones hubiesen desactivado el bombeo en sus respectivas torres. Pero al no hacerlo, ya sea por falta de capacidad de tomar decisiones o por temor a un llamado de atención de sus superiores hicieron que el daño a la torre Piper Alfa fuera mayor. Esto se traduce en una mala gerencia.
Mala organización: Hubieron muchas fallas en el sistema de permisos de trabajo. Los permisos de trabajo eran llenados de forma incompleta y no eran firmados por la persona responsable sino por otras personas. No contenían detalles de los procedimientos.
Otra muestra de mala organización es la del barco Faros. El personal del barco no estaba lo suficiente capacitado y organizado por lo que prendieron el sistema antes de tiempo y estese atascó. Perdieron tiempo sacando la escalera. En general se demoraron mucho para atender este siniestro.
Falta de previsión: La primera explosión dañó las paredes de los módulos. Estas paredes no eran las adecuadas ya que no estaban diseñadas con material a prueba de explosiones. Las paredes a prueba de explosiones tienen un costo muy alto y como en esta torre no previeron que podría haber una explosión, simplemente no utilizaron ese tipo de paredes.
Dos años atras había llegado un informe donde indicaba que en caso de incendiarse los gasoductos de un metro de diametro, este causaría un incendio muy difícil de extinguir. Sin embargo no se tomó medidas al respecto, lo que causó la segunda gran explosión.
Fallas en el Diseño de la Plataforma: La plataforma fue diseñada inicialmente solo para extraer crudo. Se ubicó el módulo de extracción de crudo en el extremo izquierdo de la plataforma y los módulos de control y de vivienda en el extremo derecho de la plataforma, lo cual los situaba alejados entre si. Después, se decidió incorporar un módulo de extracción de gas por lo que se lo tuvo que ubicar en el único logar disponible, es decir en el centro de la plataforma, lo cual lo situaba muy cerca de la sala de control y del módulo de vivienda. Esta cercanía tornó peligroso los módulos de vivienda y sala de control e hizo que se queme el módulo de vivienda.
Falta de logística: Elsistema contra incendio se lo podía cambiar de manera manual a automatica. Se lo cambió a sistema manual para evitar que las tuberías absorban a los buzos que estaban haciendo soldaduras. Sin embargo se debió buscar la forma de apartar a los buzos y prender el sistema contra incendio en caso de un desastre.
LECCIONES APRENDIDAS
* Los sistemas de permisos de trabajo deben ser bien hechos, con auditorías rutinarias. Se deben describir los procedimientos con detalles y analizar los riesgos del proceso.
* Si va a existir algún cambio se debe analizar los procedimientos en el manejo de cambios.
* Al modificar la torre se debió hacer un analisis de riesgos de estos cambios.
* Se deben hacer simulacros tanto de la torre como al barco Faros.
* Simulacros de comunicación.
* Procedimientos de emergencias claramente definidos.
* Analisis de riesgos del proceso.
* Procedimientos bien documentados de operación y desactivación de emergencia.
* Simulacros de evacuación de emergencia.
* Simulacros para situaciones previstas e imprevistas.
* Todos los miembros de la organización (de todos los niveles) deben entender bien estos procedimientos.

ESPIRAL HACIA EL DESASTRE