DESARROLLO NEUROLOGICO INFANTIL


Conceptos generales
El alumno que ya ha realizado los cursos de medicina interna y cirugía se encuentra con el niño y la Pediatría, que tienen características muy diferentes a las disciplinas que se preocupan del adulto. Una de estas características esenciales es el concepto de desarrollo, es decir, los cambios madurativos que se producen en cada ciclo de edad infantil.

Un buen conocimiento de la pediatría requiere conocer estos cambios tanto en el niño ano como en el enfermo. Para algunos autores, bajo el concepto de desarrollo se incluye el crecimiento (incremento en peso, talla y otros parámetros físicos) y también el desarrollo propiamente tal (maduración de funciones de diferentes órganos).

Sin embargo se prefiere reservar el término para este último caso y en esta instancia nos referimos en particular al desarrollo neurológico.

Tabla 1
Principales períodos deldesarrollo en la edad pediátrica

Recién nacido: desde el nacimiento hasta la 4s semana de vida.
Lactante: desde el mes de vida hasta los 2 años.
Preescolar: desde los 2 años hasta 6 años
Escolar: desde los 6 años hasta los 12 años
Adolescente: desde los 12 hasta los 18 años


Existe una interacción entre crecimiento y desarrollo. Los cambios cualitativos implican nuevas funciones que requieren de nuevas estructuras y de estructuras más complejas, con aumento del ns de neuronas, de las sinapsis, de la vascularización etc. Todo esto lleva a un aumento del volumen cerebral y como consecuencia lógica, a un aumento del tamaño craneano.

El recién nacido normal nace con un perímetro craneano de aproximadamente 35 cm y llega por ejemplo a los 3 años, a aproximadamente 50 cm, en un período con grandes cambios en el desarrollo neurológico.

La presencia de microcefalia (por ejemplo menos de 2 desviaciones estándar del promedio para una edad determinada) puede significar un desarrollo retrasado o alterado.

Los cambios que se van observando en las distintas edades implican mayor complejidad funcional, que es necesaria para una mayor adaptabilidad a los cambios funcionales de las distintas áreas cerebrales y también para los cambios madurativos de otros órganos. Esto lleva también a mayo interacción entre distintas funciones.

Son múltiples los ejemplos, pero puede citarse el perfeccionamiento de la motricidad de la cabeza y surelación con la mayor exploración que experimenta el niño en el primer año de vida. Estos cambios funcionales implican una diferenciación de neuronas o grupos neuronales, lo que es un cambio en un sentido definido, con la consecuente pérdida de algún número de funciones.

DESARROLLO NEUROLOGICO
La Nauro-Pediatría es una disciplina integrativa; ambas tienen como elemento al organismo humano en vías de crecimiento, es dinámico: desde la concepción hasta la adolescencia. El tramo final filo-ontogenética del sistema nervioso del hombre se cumple en la infancia y su desarrollo es producto de la interrelación entre factores genéticos y el aprendizaje.

Si la puericultura no refleja suficientemente la observación neurológica siendo el más aristocrático de la economía y se limita al control de: talla, peso y circunferencia cefálica y aunque de indiscutible valor clínico es sin duda harto y somero.
La ley de paralelismo neuro-psíquica (Ley Heuyer) nos enseña que las características neuromusculares del niño evolucionan de modo sincrónico con el desarrollo cerebral, controlado mediante técnicas simples de semiología neurológica, y que podemos llegar con precisión a la evolución psíquica; entonces hay que proporcionar al medico de familia conocimientos en la maduración neurológica con finalidad pediátrica, es quien corresponde la profilaxis y comprobar los síntomas que anuncian cuadro patológico tempranamente.

La compenetración neuro-pediátrica y pediatría es primordial profilácticamente, como el dominio de las técnicas diagnósticasafines: fondo de ojo, test psicológico y genético, así no será recolector de resultado, abandonaría el estatismo y desconfianza por mal conocimiento que perjudica el bienestar del hombre por vida.

En niños con su inteligencia disminuida, las lesiones se producen en su mayoría en el periodo perinatal. El diagnostico y la estimulación temprana es asistencial y preventiva a todo niño de alto riesgo. Proponemos y recomendamos agregar datos que reflejan observación neurológica evolutiva en el modelo de puericultura existente.

Desarrollo
La neuropediatría es una disciplina integrativa que tiene como materia el organismo humano en vía de crecimiento, es una ciencia dinámica que comienza con la concepción y termina una vez concluida la adolescencia. Los pediatras han sido con frecuencia quienes primero han descrito cuadros netamente neurológicos.
El estado del sistema nervioso del niño, su tono muscular que se encuentre entre la normalidad o no, traduce rasgos patológicos y que se hace patente al observador. El tono muscular en un estado de tensión permanente de los músculos, de origen reflejos, variable, su misión es el ajuste de las posturas y actividad general, donde distinguimos de formas diferentes la posición del cuerpo.
El ascenso filogenético al sistema nervioso conserva claramente su disposición inicial, las células nerviosas no se multiplican ni se regeneran, ni se reemplazan: se maduran.
La maduración consiste en la integración de las reacciones metaméricas a las paraméricas (desde lainconsciencia hasta el consciente voluntario). El complejo estructural suprasegmentario permite que la energía ingresada con el estímulo no se gaste en respuesta aferente, por lo que se queda almacenada en el sistema suprasegmento mucho después de la desaparición de dicho estímulo (aprendizaje y acumulación de la experiencia individual-neoneural).
A manera de recordatorio citaremos las tres jerarquías de funciones evolutivas:
1.-Arquineural, más antiguo, con apenas tres capas neuronales, formado
desde el sistema olfatorio, óptico, acústico hasta coxígeo (los reflejos
innatos). Reflejos: olfatorios, ópticos de orientación, táctil, acústico
vestibular, respiratorio y gustativo.
2 .-Paleoneural, es una jerarquía intermedia o de transición, de 3 a 6
capas neuronales con escasas riquezas. Constituido por hipocampo, cíngulo,
región subcallosa, umcus y lóbulo piriforme que es responsable de la
manifestación afectiva primaria, positivo o negativo, placer o displacer.
3 .-Neoneural, (nueva corteza) formado por seis capas neuronales con
riqueza, manto de la corteza cerebral organizada.
Controla y modifica las dos jerarquías anteriores (arquipaleoneural), con
capacidad de acumular, retener y elaborar energía nerviosa prolongando sus
efectos en el tiempo, permitiendo la memoria (acumulación de experiencia)
que constituye el conocimiento.
El primer año de la vida extrauterina es la etapa del desarrollo evolutivo
integrativo másacelerado del organismo humano en vía de crecimiento,
seguido de períodos hasta la adolescencia, tramo final filo-ontogenético
del sistema nervioso del hombre. La fluctuación en este primer año es muy
marcada: En el primer trimestre predomina un alto nivel de tonicidad
(brazos y piernas permanecen largos ratos en línea media). En el último
semestre del año está más flexible, hasta puede llevarse los pies a la
boca.
El pediatra o el médico general integral que asiste al niño necesariamente
se ve obligado a enfrentar cuadros netamente neurológicos de la niñez, si
bien no está obligado a tratarlos, sí los ubica con frecuencia, por lo que
con solo señalar los aspectos particulares dinámicos que van cobrando los
procesos neurológicos durante el período evolutivo, pone énfasis en los
detalles que se producen durante la niñez.

La puericultura es el arte de criar y educar para mejorar el desarrollo
físico y moral de los niños, es el bienestar por el resto de la vida.
Si la puericultura no refleja suficientemente la observación evolutiva
neurológica y se limita al monitoreo de: peso, evaluación es siempre
somero. Talla y circunferencia cefálica, valores por supuesto de una
calidad clínica indiscutibles, el análisis y el resultado de su evaluación
es siempre somera.

La exploración de los reflejos es esencial en los niños de alto riesgo ya que nos proporcionan la evolución futura que ha de tener eldesarrollo psicomotor. Estos reflejos enraizados en la filogenia de un pasado biológico son reacciones desencadenadas de diversos receptores y favorecen la adaptación del individuo al ambiente y acompañan al ser humano en la primera edad y algunos toda la vida.

Estos reflejos se clasifican en: primarios o arcaicos (que son innatos y están presentes desde el nacimiento) y secundarios o no arcaicos (que van apareciendo posteriormente sobre todo a lo largo del primer año de vida), que se modifican a medida que avanza la maduración del sistema nervioso, integrándose dentro de la conducta consciente hasta el desarrollo psicomotor voluntario. He aquí la importancia de detectar cualquier alteración, para así comenzar desde las primeras edades la estimulación temprana. Citaremos entonces algunos de los reflejos valiosos y de semiología fácil que pueden servir de referencia al médico de la familia. Reflejos: Moro, cervical tónico asimétrico, presión palmar, succión, cuatro punto cardinal, apoyo y marcha, presión plantar, oculares, Landau, paracaídas, apoyo lateral y posterior.

Hay que admitir ciertas circunstancias que conspiran, una especie de resistencia en el estudio de la neurología, especialmente la pediátrica, considerando esta como una disciplina de difícil acceso, con dolencias irreversibles o de tratamientos poco efectivos Nuestra intención es sensibilizar al médico del niño para que incluya dentro de sus tareas la neurología en sus consultas de puericultura.

En Cuba, por la voluntad política de laRevolución hemos mejorado considerablemente los índices de salud para todos, al nivel de países desarrollados, con una perspectiva de vida alta, es tarea de todos reflexionar y trabajar por mejorar la calidad de esas vidas. El médico de familia es el eslabón fundamental en la cadena de nuestro sistema de salud. Es él quien controla a diario evolutivamente lo biológico, psíquico y social de su área de salud (captación del embarazo, el nacimiento, la niñez, adultez y vejez) y el nivel nutricional de la comunidad, etc. Se debe proporcionar los elementos semiológicos en la exploración clínico-neurológica que ayuden en la detección precoz de patologías.

La neuropediatría al pretender tal vigilancia completa, perfecciona y sutiliza el fin de la pediatría, dando normas fáciles de ejecutar como por ejemplo: Ley de paralelismo neurosíquico (Ley de Heuyer). Este principio dice que las características neuromusculares del niño evolucionan de modo sincrónico con el desarrollo cerebral y que controlando la marcha de ese desarrollo mediante técnica simple de semiología neurológica, puede llevarnos con precisión a la evolución psíquica. Esta ley es suficiente para proporcionar al médico de familia conocimientos de la totalidad e integración en el desarrollo y la maduración, desde el punto de vista neurológico, con finalidades pediátricas. Así detectaremos lo más tempranamente posible síntomas que anuncian cuadros patológicos y su profilaxis con estimulación temprana.

En la estimulación temprana, la secuencia ysistematización es determinante; siempre debemos agotar un paso antes de proponernos otro, es importante saber en que sentido queremos estimular los reflejos y no precipitar o violentar etapas de maduración para obtener resultados positivos en el tratamiento.
La maduración es una caminata que va de los reflejos más simples a los más complejos, de los más automáticos a los voluntarios, quiere decir que la aparición de una jerarquía superior determina la subordinación de la inferior que no desaparece, pero actúa sometida a la acción reguladora de la nueva. Por lo tanto cada paso alcanzado por el niño en cualesquiera de las áreas del desarrollo sirve de punto de partida para alcanzar el siguiente (no podemos edificar un piso superior sin terminar el inferior).

La estimulación temprana es asistencial y preventiva a todos los niños y especialmente a los de altos riesgos que tienen la probabilidad de ver afectado el curso de su desarrollo por causas de origen prenatal, natal, o posnatal. En este grupo encontraremos niños con alteraciones genéticas, error congénito del metabolismo, infecciones durante el embarazo, etc. (Down, fenilcetonuria, cretinismo, hidrocefalia y microcefalia) las cuales conllevan en menor o mayor grado retraso intelectual.

El éxito es limitado en estos casos por la gravedad de las lesiones del sistema nervioso y el no comienzo a tiempo de una estimulación temprana que permita una mayor calidad de vida. El papel que desempeña la estimulación temprana es fundamental si se comienza desde los primeros díasde la vida, porque la capacidad de integrar nuevas experiencias y asimilarlas en esta etapa es enorme, e incluso el desarrollo del sistema nervioso (SN) es producto constante de la interrelación entre factores genéticos y de aprendizaje, cuanto más rico es el medio en que crece el niño mayor es su desarrollo. Los factores genéticos madurativos constantemente son perfeccionados por el aprendizaje, por la interrelación entre el organismo y el medio.

En el periodo prenatal, el desarrollo es puramente genético y continua después del nacimiento con un crecimiento neuronal que sigue desarrollándose con la ayuda del medio. La formación de nuevos y más circuitos neuronales, en los que adelantamos y mantenemos el grado de desarrollo anterior alcanzado que dependerá en gran medida de las influencias ambientales, consiste en la selección de los circuitos neuronales más apropiados entre un número considerablemente mayor de Posibilidades genéticas, que forman el principio general de la evolución selectiva complementaria de las especies.

Está descrita la relación que se establece entre las lesiones perinatales durante el parto y la aparición con posterioridad de anomalías físicas e intelectuales. Esto nos da la posibilidad de iniciar un tratamiento temprano a partir del nacimiento. La falta de diagnóstico en el momento oportuno y la no estimulación temprana conlleva al retraso y retraimiento mental. La posibilidad de aumentar el número de interconexiones neuronales si proporcionamos un ambiente enriquecido de estímulosprogramados mejorará la calidad de vida de muchos de los lesionados, el médico de la familia es un eslabón determinante en esta lucha por la vida.

Recomendamos y proponemos agregar en el modelo de puericultura los datos de monitoreo neurológico (reflejos, su tiempo de aparición y desaparición, presentes o ausentes, basándose en la Ley de Heuyer e hipótesis Jackoniano) repartidas en las consultas de puericultura de la manera siguiente: cuatro en período neonatal, seguimiento mensual hasta el año, en segundo año, trimestral; tercer año, cuatrimestral y cuarto y quinto años, semestral; terminando con una evaluación psicopedagógica.

Invitamos a la reflexión sobre el tema porque en Cuba las estructuras están creadas y con un modelo que cohesione los datos, y pequeños pasos que articulen el sistema, podemos detectar tempranamente muchos problemas y tratarlos hasta su restablecimiento final. El logro mayor será cuando nuestros colegas del centro de orientación diagnóstico proclamen su huelga porque con esta detección precoz, los hemos dejado en cesantía.