Introducción
La endodoncia es la rama de la odontología que estudia las enfermedades del órgano
dentino-pulpar con o sin complicaciones periodontales. Como en cualquier otra especialidad existen
numerosas opiniones empíricas ó ideas sobre aspectos alternativos
para tratar el conducto radicular. Algunas estan bien fundadas en
años de éxito clínico; otras reflejan el espíritu
empresarial de generalistas y especialistas. Algunas se basan en la
integración y la ficción, mientras que otras se basan en una
filosofía de 'funciona bien para mí'. La realidad es
una controversia.13
Las alternativas de tratamiento representan un reto para el endodoncista
moderno, no sólo por las posibles complicaciones que puede esperar, sino
por lo complejo que se puede presentar un determinado cuadro clínico, en
donde muchas veces el clínico debe poner ademas de su conocimiento
científico, un poco de intuición y experiencia clínica que
le ayudara a predecir el éxito ó fracaso de determinado
tratamiento y, en muchas ocasiones deberemos decir, no sé si
funcionara, pero debemos intentarlo ya que es la mejor de las opciones
que le puedo presentar; incluso en los casos mas complicados se pueden
obtener excelentes resultados a largo plazo que con el tratamiento adecuado.
Con anterioridad al siglo XIX, el relleno del
conducto radicular se limitaba a la utilización del oro. Posteriormente las obturaciones con
diversos metales, como
el oxicloruro de zinc, la parafina y las amalgamas, tuvieron grandes grados de
éxito y satisfacción.13 Pero la evolución continuó,
hasta llegar a la gutaperchatan usada en nuestros días.
Durante muchos años, los odontólogos de algunos países
europeos han utilizado la pulpotomía profunda, descrita por Baume, para
las pulpas vitales y necróticas, en lugar de ensanchar y obturar
completamente. En Europa se han utilizado diferentes variantes de
técnicas de Sargenti, que consiste en una obturación con pasta.35
Con la introducción de las radiografías en la evaluación
de las obturaciones del conducto radicular se comprobó que,
desafortunadamente, el conducto no era cilíndrico tal como se
creyó en un principio, y que era necesario un material adicional que
rellenara los vacíos observados, por lo que los cementos dentales muy
consistentes como materiales de obturación del sistema de conducto
radicular dejaron de usarse.13
Lasala,23 refiere que ' el fin utilitario de socorrer al hombre en su
dolor, ya justifica por sí toda investigación y toda
enseñanza médica y por tanto endodóntica'. Por ello,
debemos tener presente que los constantes avances en el area de
endodoncia nos obligan a estar permanentemente al día en todos los
conocimientos y abiertos ante las posibles alternativas que podemos manejar.
El propósito de esta sinopsis, es la de recabar información que
pueda ser utilizada por el odontólogo, en el momento que se encuentre
ante la necesidad de decidir aplicar una tratamiento alternativo no
comúnmente usado en la practica endodóntica.
Diferentes procedimientos endodoónticos (Breve reseña, objetivos
e indicaciones)
La pulpa puede quedar expuesta ó sufrir algún tipo de daño
como resultado de una
lesióntraumatica del
diente, por instrumentos manuales ó rotatorios durante la
preparación de una cavidad ó por cualquier otro estímulo
que le pueda producir injuria. En todos los casos podemos considerar la pulpa
como normal antes de ser lesionada y dependiendo del daño, podemos
pensar en una gran variedad de tratamientos endodónticos que van desde
la aplicación de una ó dos capas de barniz para disminuir una
sensibilidad dentinaria hasta la corrección de una lesión de
origen pulpar mediante una cirugía perirradicular.
Ante esta situación, nos podríamos preguntar ¿cual
es la razón por la que existen procedimientos convencionales y por que
surgen las técnicas alternativas?
La respuesta ante esta incertidumbre la podemos encontrar en los postulados de
Schillder,29 en el año de 1974, para la limpieza y conformación del conducto radicular.
En ellos se establece que para poder tener éxito en la practica
endodóntica, los sistemas de conductos radiculares deberan ser
limpiados de los restos organicos y conformados para recibir un sello
tridimensional hermético a todo lo largo del
espacio del
conducto radicular. En un tratamiento de conducto convencional, el objetivo
principal radica en la eliminación de todo el sustrato organico del sistema de conductos, así como la elaboración de una forma
determinada dentro de cada conducto para la recepción de un material de
obturación para conductos radiculares denso y permanente. Esto se logra
recordando ciertos principios biológicos determinados y utilizando las
soluciones para irrigar tan importantes. Al eliminar todo el
detritusorganico, podemos evitar que éste sirva de sustrato para
el crecimiento bacteriano ó como
fuente de inflamación periapical causada por la filtración de
materiales de la desintegración proteolítica. Esta es la
razón por la cual se considera que la limpieza y conformación de
los conductos radiculares constituyen la fase mas importante del
tratamiento del sistema de conductos radiculares; aunque no deberan
descuidarse la asepsia y la obturación.29 Ahora bien, las
técnicas alternativas nacen como métodos opcionales para
simplificar toda ésta serie de principios basicos y lograr el
objetivo común de eliminar la sintomatología y obtener la
curación de los tejidos. Sin embargo, no todos estos métodos
obtuvieron éxito en sus objetivos, por lo que estos procedimientos
fracasaron y en la actualidad, en la mayoría de los casos, no se
recomienda su uso. No obstante, sabemos que existen muchas técnicas
alternativas que funcionan como procedimientos
endodónticos aceptables y que por el contrario representan una
solución para el paciente en determinado momento, por lo que debemos
tenerlas en cuenta como
alternativas a ser usadas bajo indicaciones precisas.
Protectores Pulpares
El objetivo de un recubrimiento pulpar es preservar la vitalidad de la pulpa y
esto lo logramos gracias a los protectores pulpares, en cambio, cuando
realizamos una pulpotomía (por ejemplo), lo que vamos a preservar es la
vitalidad de la pulpa radicular, en el caso de indicarse en dientes vitales
inmaduros (con apices abiertos).32 El método para tratar la pulpa
dentaria expuesta, presentadificultades que son un verdadero desafío
para el endodoncista, a pesar de que numerosas investigaciones han demostrado
que la pulpa dentaria es capaz de regenerarse después de una
lesión traumatica.
Existen diferentes materiales para estimular la cicatrización de las
heridas de pulpas expuestas, lo que representa un verdadero compromiso en el
momento de la elección del protector
adecuado sobre los túbulos dentinales que quedan expuestos
después del
daño pulpar.
En este orden de ideas, Grossman11 refiere, que una exposición pulpar es
en cierta manera analoga, a una solución de continuidad en la
piel, la cual se infectara si no se protege. De acuerdo a esto, un
recubrimiento pulpar es la protección de una pulpa sana ligeramente expuesta, por medio de una
sustancia antiséptica ó sedante, que permite su
recuperación, manteniendo normal su función y vitalidad. El
recubrimiento pulpar esta indicado principalmente en dientes temporarios
ó permanentes de niños, en los cuales hay una rica
vascularización y una buena resistencia
que ofrecen posibilidades favorables para la reparación.
Desde que se introdujo el hidróxido de calcio por Hermann (en 1936)8, 34
como medicamento con grandes propiedades curativas, se han reportado muchos de
sus beneficios en la literatura; sin embargo, este medicamento fue introducido
en los Estados Unidos en 1939, por Zander et al. El primer reporte de
curación pulpar usando el hidróxido de calcio, aparece en la literatura
entre 1934 y 1941, desde entonces y debido a sus propiedades químicas se
ha promovido como inductor de depósitos de tejidoduro y promotor de
curación en pulpas vitales y tejidos perirradiculares. Aunque el
mecanismo de acción no es ampliamente conocido, se describen propiedades
biológicas las cuales permiten disociar en iones Ca2 y OH-.8 El efecto
antimicrobiano depende de la concentración de iones hidroxilo disociado.
El rol de su alto Ph y su actividad iónica en la curación de los
procesos, difusión por completo en los túbulos dentinarios y
influencia en la microfiltración apical indican su importancia en
endodoncia.1,8 Otra propiedad que se le atribuye al hidróxido de calcio,
es la disminución de la sensibilidad pulpar, debido a una
disminución de la permeabilidad dentinaria y formación de
precipitados intratubulares, causado por el aumento de la concentración
de los iones provenientes del hidróxido de calcio.28
El hidróxido de calcio puro y estéril no suele utilizarse para
recubrir una pulpa dentaria expuesta. Generalmente se añade agua
destilada esterilizada, solución salina fisiológica ó
solución anestésica local al preparado de hidróxido de
calcio para obtener una pasta poco espesa que sera aplicada sobre la
pulpa expuesta.
Otro protector pulpar es la copalita, el cual es un protector resinoso similar
al copal, el cual se debe aplicar con una capa uniforme en la superficie
lesionada. Este protector impide ó reduce la penetración de
irritantes al tejido pulpar. 34
Otro material que ha tenido auge como
protector pulpar es el cemento de vidrio ionomérico, cuyo componente
basico es un aluminio silicato de vidrio que contiene flúor. Las
principales ventajas de los vidriosionoméricos son la liberación
de fluoruros y la adhesión a la estructura dental. Sus propiedades
mecanicas son relativamente pobres, al igual que presenta sensibilidad a
la humedad durante su establecimiento inicial. Este material se puede utilizar
como protector pulpar debido a la extraordinaria propiedad de adherirse
permanentemente al esmalte no tratado y a la dentina dental;10 ya que estos
cementos pueden basarse en una unión iónica, en donde los iones
de calcio forman un puente entre el cemento y el contenido de hidroxiapatita
del diente, siendo de gran utilidad en patologías de hipersensibilidad
dentinaria. Por último, otras de las ventajas de los cementos de vidrio
ionomérico como protectores pulpares,
esta en la ventaja de su liberación de fluoruros durante las
fases iniciales de la reacción del
fraguado, aunque el fluoruro disminuye dramaticamente después de
9 ó 10 días. Se cree que el ión fluoruro inhibe el
crecimiento de ciertas bacterias, teniendo un efecto antimicrobiano en el
proceso carioso.9
También se ha aconsejado el uso de fluoruro estañoso sobre la
dentina injuriada, (como
tratamiento indirecto de la pulpa), ya que provoca el fenómeno de
remineralización. Con este tratamiento se ha observado una
remineralización mas rapida que la que ocurre cuando
aplicamos el hidróxido de calcio.34
El pronóstico de éxito de cualquier tratamiento pulpar mediante
protectores esta, por supuesto, relacionado con el estado
histopatológico de la pulpa y con la naturaleza y extensión del tratamiento. De
igual forma, la mayor parte de los investigadoresconcuerdan que el sellado de
la cavidad contra el medio ambiente bucal, es el factor mas importante
para estimular la curación de la pulpa.34
Tratamiento del sistema de conductos radiculares
Los estímulos a los que constantemente estan sometidos los
dientes pueden, en algunas ocasiones, producir lesiones al tejido pulpar. De
igual forma, la invasión de microorganismos producto de enfermedades como la caries dental y
los problemas periodontales pueden originar lesiones de tipo irreversibles en
el tejido pulpar. De cualquier manera, el diagnóstico del
estado de la pulpa indicara que tipo de tratamiento requiere el diente
afectado; no olvidemos que para conseguir el diagnóstico correcto es
necesario previamente haber realizado una correcta historia clínica, un
examen clínico y radiografico, así como las pruebas complementarias que sean
precisas (palpación, percusión, pruebas de vitalidad, etc.).3
Existen diferentes tipos de tratamiento para las lesiones pulpares
irreversibles siendo la primera elección el tratamiento de conducto convencional.
De acuerdo a esto Dunmer,6 explica que los criterios de éxito del
tratamiento de conducto radicular, se juzgan mediante una combinación de
criterios clínicos y radiológicos, como son:
ccccc | 1. | - El diente debe ser funcional y no mostrar signos de
tumefacción ni trayectos de senos. |
| 2. | - El paciente debe estar asintomatico. |
| 3. | - El aspecto radiológico de los tejidos perirradiculares debe
permanecer normal (si no hubo pruebas óseas de afección al inicio
del tratamiento) ó normalizarse como resultado de lacicatrización
completa de cualquier pérdida ósea radicular. |
A su vez Seidler,32 enumera una serie de contraindicaciones para este tipo de
tratamiento, como
son:
ccccc | 1. | - Cuando sea imposible obtener la limpieza de todo el sistema de
conducto radicular, bien sea por: apices abiertos, conductos
calcificados, curvaturas radiculares abruptas, etc. |
| 2. | - Cuando no es posible mantener la asepsia durante el tratamiento
ó en posteriores visitas. |
| 3. | - Cuando los signos y síntomas clínicos de inflamación
sobre el periapice persistan después de haber limpiado
biomecanicamente el conducto. |
| 4. | - En dientes que queden sin función después del tratamiento, como
sería los casos de: dientes imposibles de restaurar, dientes sin soporte
periodontal (soporte óseo). |
Cirugía Perirradicular
Si bien es posible lograr excelentes resultados en la mayor parte de los casos
con el tratamiento de radicular, puede requerirse tratamiento quirúrgico
para eliminar factores causales que pueden la retención del diente;
éstos incluyen la imposibilidad para limpiar, configurar y obturar el
sistema de conductos radiculares de manera satisfactoria, eliminar aberraciones
anatómicas de la raíz, suprimir ó reparar errores
clínicos, el tratamiento simultaneo de problemas periodontales y
de restauración y la necesidad de tomar una biopsia en caso que no sane
la enfermedad perirradicular después de un tratamiento no
quirúrgico de buena calidad.12
Que hacemos ante las lesiones pulpares irreversibles : ¿Tratar o no
tratar?
En los primeros tiempos de laendodoncia, el objetivo del tratamiento de la pulpa vital expuesta
consistía en retener dicha pulpa, debido al dolor tan intenso que
producía su extirpación. Muchos de los tratamientos
endodónticos utilizados en el siglo XIX y principios del siglo XX, consistían en
intervenciones de cobertura pulpar, 35 ya que por desgracia, la experiencia
endodóntica limita al odontólogo, bien sea por su falta de
experiencia ó por su falta de preparación endodóntica.
En otros casos, nos encontramos con dificultades anatómicas en algunos
dientes (como
curvaturas extremas y/o esclerosis dentaria), que hacen que muchos
clínicos sean incapaces de tratar. Por último, las limitaciones
económicas del
paciente y la falta de conciencia de los mismos, nos puede obligar a entrar en
el dilema de tratar ó no tratar.
La pulpotomía como alternativa al tratamiento de conducto
El término de pulpotomía se refiere a la amputación de la
porción coronal de la pulpa dental afectada.3 A finales de los
años veinte se llevaron a cabo en Alemania una serie de estudios de la
amputación pulpar. Fue Hermann quien utilizó por primera vez el
hidróxido de calcio (1920) y desde entonces este medicamento se ha
indicado para promover curación en muchas situaciones clínicas.8,
35 Luego aparecieron estudios en esta area para denominar el llamado
puente dentinario, que se correspondía con una línea radiopaca
apical al que se solía ver en radiografías de dientes sometidos a
tratamientos de la pulpa vital. Por fin, en 1964, Pisanti y Sciaky y Stark et
al, utilizando calcio radioactivo marcado, establecieron el origenexacto del calcio del
puente. Ellos dedujeron que el calcio del
puente de dentina procedía únicamente de la circulación
sanguínea. 35
Boj et al.2 describieron un caso en donde se realizó una
pulpotomía a un molar permanente inmaduro necrótico, con
tumefacción, fluctuación y fístula. Pese a que el
tratamiento de elección hubiese sido una técnica clasica
de apicoformación con hidróxido de calcio (para el cierre de los
apices); se optó por realizar una pulpotomía con
hidróxido de calcio debido a que no se podía contar con la
colaboración del
paciente. A las 2 semanas el diente estaba asintomatico y la
fístula había desaparecido. Tras los controles
radiológicos a los 3 meses, al año y al año y medio se
comprobó que continuaba el desarrollo radicular y finalizaba el cierre
apical; por lo que podría ser, que el medicamento por si mismo no fuese
factor esencial para producir la apicoformación, siendo quizas
los aspectos principales la limpieza y la desinfección del conducto para
el cierre apical o que por el contrario se supone que la pulpa radicular
mantendría un cierto nivel de vitalidad e integridad de la vaina de
Hertwing, la cual pudo inducir a los odontoblastos a formar dentina, desarrollar
el apice y posteriormente cerrarlo. Se trataría de un caso de
apicogénesis, con una pulpa escasamente celular (macrófagos,
linfocitos, etc.), lo que hace suponer que a través de la pulpa vital
puedan llegar toxinas al periapice y se produzca un absceso periapical
con fístula. Sin embargo, el éxito conseguido en este caso no
justifica que todos los casos se puedan tratarasí. Sólo se puede
justificar en situaciones donde no podemos contar con la colaboración del paciente. Esta
postura sólo se puede mantener por una base empírica y
esta reforzada por la experiencia en casos similares.2
El formocresol ha sido muy utilizado como apósito en pulpotomías
y se han publicado numerosos estudios en lo que normalmente se comparaban sus
efectos con los del hidróxido calcico y con el óxido de
zinc con eugenol, los cuales refieren que aplicados sobre el
muñón de pulpa vital expuesta, el formocresol produce una
fijación química del tejido que entra en contacto con el mismo y
del tercio medio radicular contiguo. No se han observado que se deposite
dentina de irritación en cantidades apreciables. 35 Tanto el formocresol
concentrado como el diluido del 20 al 50% se han encontrado en estudios
altamente efectivos contra la mayoría de los microorganismos presentes
en los conductos. De igual forma, el vapor de formocresol en una dosis
mínima de 0,004 ml, se considera suficiente para inhibir el crecimiento
bacteriano. Sin embargo, se ha observado que la fórmula concentrada
permite una regeneración ósea mas rapida y visible
radiograficamente, aunque los resultados finales sean los mismos.33
El formocresol es una sustancia constituida por una mezcla de cresoles (Orto,
Meta y Para) y formalina. Su justificación terapéutica se basa en
su alto poder germicida de amplio espectro y desodorante, cuyos componentes son
capaces de combinarse con los productos de putrefacción pulpar y formar
combinaciones libres de infección e inodoras. Es un medicamento
quesuprime el metabolismo celular. A pesar del gran poder antibacterial, no
podemos olvidar que es una sustancia tóxica, la cual se ha demostrado en
numerosos estudios como los de Myers et al., en 1983 en donde se comprobaron
cambios histológicos a nivel de riñón e hígado en
un perro al cual se le realizaron dieciséis pulpotomias formocresoladas.25
Histológicamente el tejido pulpar expuesto con formocresol pasa por tres
zonas que son: zona de fijación, zona de necrosis por coagulación
y zona de tejido vital. Su mecanismo de acción se basa en una
coagulación de las proteínas de las capas superficiales del
tejido pulpar, las cuales actúan como apósito biológico
sobre el que se depositan las sales minerales que formaran un puente
calcico de dentina reparativa.19 Aunque la toxicidad sistémica
del formocresol no ha sido estudiada en humanos, investigaciones con animales
han demostrado que el formaldehído se acumula en pulpa y dentina,
difundiéndose a través de dentina y cemento, llegando a
encontrarse su presencia en el ligamento periodontal y hueso periapical. La
fórmula para pulpotomías a base de formocresol mas
ampliamente utilizada fue introducida por Buckley a principios de siglo y
consiste en 19% de formaldehído, 35% de cresol, 15% de glicerina y agua.
Los componentes activos del
formocresol son el formaldehído y el cresol. La glicerina se utiliza como emulsión y para prevenir la
polimeración del
formaldehído. 3
Weine 35 refiere que, se debe optar por la pulpotomía en lugar de
cobertura pulpar, especialmente en dientes anteriores que han sufrido
algúntraumatismo. De igual manera indica que las pulpotomías se
deben realizar en:
ccccc | 1.- | Dientes con un desarrollo apical incompleto, ya que suelen
respectar la vitalidad de la parte apical de la pulpa y permite un desarrollo y
cierre radicular relativamente normal y posteriormente se podra proceder
a realizar el tratamiento radicular convencional. |
| 2.- | Dientes primarios. |
| 3.- | Dientes que plantean dificultades para el tratamiento
endodóntico. Esta indicación varía en función del odontólogo,
ya que uno que tenga una gran pericia endodóntica podran tratar
dientes que tengan gran dificultades casi insalvables a otro con menor
habilidad. |
| 4.- | Dientes que participan en restauraciones sencillas. Si tiene lugar una
exposición pulpar en un diente que esta rodeado de dientes sanos
adyacentes, se puede realizar un tratamiento de la pulpa vital sabiendo que las
consecuencias de un fracaso no implicaran poner en peligro una
prótesis compleja. |
| 5.- | Dientes con inflamación pulpar limitada a un segmento reducido
de la corona pulpar. Si solo esta inflamada una pequeña parte de la
pulpa, probablemente junto al lugar de exposición, se podría
eliminar esa parte mediante cobertura pulpar o pulpotomía, y la
capacidad de recuperación de la pulpa podría favorecer el
pronóstico. |
En cuanto al éxito de estos procedimientos, Pérez
Gutiérrez,25 en el año 1995, hace una recopilación de los
diferentes porcentajes de éxito publicados por varios autores en sus
trabajos como los de: Vellin (1961) quien trató 863 molares primarios
con formocresol y obtuvo99,42% de éxito y, Droter (1967) trató en
tres citas 212 dientes no vitales sin fístula y obtuvo el 98% de
éxito, también trató 55 con fístula con
pulpotomías formocresoladas mas irrigación de la fístula
con acromicina obteniendo un 90,90% de éxito. En 1977, Muñiz y Cabrini
trataron 150 dientes primarios a los que les colocaron en la camara
pulpar y en la entrada de los conductos un apósito con formocresol
obteniendo un éxito de 85,20%. Meyer y Sayegh (1979) trataron 45 molares
primarios abscedados, ubicando un éxito del 87% y por último
Sogbe (1988) en la Universidad Central de Venezuela evalúa
clínica y radiograficamente, molares primarios con pulpas
necróticas obteniendo también un alto porcentaje de éxito.
Vemos que, a pesar de la controversia sobre la utilización del formocresol, algunos
estudios clínicos y radiológicos señalan que los
porcentajes de éxito de las pulpotomías con formocresol oscilan
entre 70% - 97%.
Alternativas para dientes que no han completado su desarrollo apical
En dientes con el apice incompletamente formado, podemos obtener el
sellado biológico que necesitamos para poder proceder a la
obturación definitiva, a través de las virutas de dentina no
contaminada por bacterias ó por productos accesorios. Irónicamente,
el empaquetamiento de las virutas se produce una forma inadvertida durante la
limpieza y la conformación sobre todo y no se utiliza rutinariamente una
lima maestra.
Las virutas pueden obtenerse de forma intencionada a partir de la dentina
coronal al utilizar instrumentos rotatorios, por ejemplo las fresas
Gates-Glidden ólos escariadores de Peeso, a continuación se
empaquetan de 1 a 3 mm del
apice, procediendo después a obturar el conducto con las
gutaperchas y sellador.
Para crear un sellador biológico, las virutas empaquetadas pueden ayudar
o confirmar o limitar la soluciones irrigantes al canal y prevenir el exceso de
relleno, en especial cuando un canal se sobreinstrumenta, sin embargo pueden
aumentar o no el sellado del canal apicalmente a pesar de que se observan
respuestas tisulares perirradiculares favorables, con incremento de la
curaciones, mínima inflamación y deposición del segmento
del apex. El uso de componentes calcicos, en particular el
hidróxido de calcico, como
barrera apical ha sido exhaustivamente estudiado y la respuesta tisular
perirradicular en comparación con las virutas dentinarias es
inapreciable. Con este método, los pacientes con pulpas
necróticas, radiolucencias perirradiculares y trayectos sinusales que
drenan pueden recibir un tratamiento completo en una sola visita. 6,13
La exodoncia como
alternativa al tratamiento de conducto
La exodoncia puede ser una alternativa valida en aquellos casos en donde
no podamos ofrecer mejorar un cuadro clínico ya presente, ó
cuando no podemos dar una mejor solución al problema presentado. Muchos
pacientes acuden a nuestra consulta esperando que le resolvamos su problema
odontológico, pero lamentablemente, en algunos casos bien sea por
problemas económicos, por falta de conciencia de lo que representan
nuestros dientes ó porque acudieron tardíamente a la consulta nos
vemos en la necesidad de no ofrecer otraalternativa mejor que la exodoncia. Si
bien, esta es una alternativa drastica y poco conservadora quizas
sera la que un número muy mínimo de pacientes tome. Por
suerte cada día existe mayor conciencia de lo que representan nuestros
dientes y la boca en general para la salud y la estética en general.
Materiales alternativos para la obturación del tratamiento de conductos
La mayor parte de los conductos que requieren tratamiento endodóntico
son de forma irregular, generalmente no permiten que ajuste exactamente
ningún material de obturación de conductos radiculares
sólido o semisólido. Independientemente del material empleado, y
no obstante de la limpieza y preparación minuciosa del conducto, un ajuste preciso representa
mas bien la excepción, y no la norma. 22
Filosofía de la Obturación: 'Todos los estudios
histológicos y los analisis de la reparación posterior a
la obturación, indican que es preferible confinar los instrumentos,
productos químicos y materiales de obturación, en el espacio del
conducto, dentro de él y no fuera.' Richard Walton. Esta
filosofía debemos tenerla siempre presente en le momento de obturar, ya
que el éxito de la obturación también depende de la
habilidad del
operador.
Obturación: Objetivos y requerimientos mínimos
La obturación del canal radicular se define y se caracteriza como el
rellenado tridimensional de todo el sistema del canal radicular lo mas cerca
posible de la unión cemento-dentinal.13
Los objetivos de la obturación del espacio del canal radicular puede
resumirse en: 1) eliminar todas las filtracionesprovenientes de la cavidad oral
o de los tejidos perirradiculares en el sistema del canal radicular y, 2)
sellar dentro del sistema todo los agentes irritantes que no puedan eliminarse
por completo durante el procedimiento de limpieza de conformación del
conducto. La razón fundamental para estos objetivos es que se sabe que
los irritantes microbianos (los organismos, las toxinas y los metabolitos),
junto con los productos de la degeneración del tejido pulpar son las principales y la
posterior extensión al tejido perirradicular. 13
Las características ideales según Grossman 13 (1940) del material
para rellenar el canal radicular son:
ccccc | 1.- | Que siendo líquido, o semisólido se convierta en
sólido |
| 2.- | Que se sella lateral y apicalmente |
| 3.- | Que no se encoja |
| 4.- | Impermeable a la humedad |
| 5.- | Que sea facilmente introducible |
| 6.- | Bacteriostatico |
| 7.- | Que no mancha el diente |
| 8.- | Que no irrite los tejidos periapicales |
| 9.- | Facilmente eliminable |
| 10.- | Estéril o esterilizable |
| 11.- | Radioopaco |
Los principios para un material ideal resaltados por Brownlee en 1900 y
reiterados por Grossman en 1940, determinan previamente que ningún
material ni técnica tendran éxito sin la adecuada limpieza
y conformación del conducto. Sin embargo, todos los conductos filtran,
en mayor o en menor medida.13
Siguiendo este orden de ideas, podemos decir que la razón principal para
la existencia de huecos en la obturación final del conducto es la falta
de habilidad ó los errores de ejecución en la técnica
deobturación escogida para una determinada anatomía del conducto,
junto con una inadecuada conformación del mismo. Sin embargo, no debe
olvidarse que como requisitos para determinar la viabilidad de la
preparación del conducto antes de obturar esta: 1) el correcto
aislamiento, 2) el preajustar sin doblar todos los instrumentos que se
utilizaran en la compactación, para determinar así la
profundidad de penetración, 3) apexificación completa y, 4) no
debe haber ningún tipo de líquido en el conducto antes de la
obturación. 13
Pastas como material de obturación
endodóntica
Las pastas vienen utilizandose como
material de obturación desde hace mas de un siglo. Durante muchos
años se usaron en Europa las pastas de Walkoff, y en Europa y
América se usaron pastas como
arsénico hasta poco antes de comenzar la Segunda Guerra Mundial. Las
pastas se siguen utilizando mucho como
material de obturación en Europa oriental y suelen causar problemas
cuando ha que repetir el tratamiento, ya que no se conoce ningún
disolvente para ellas. Gran parte de la mala reputación que han
adquirido la endodoncia a principios de este siglo se desvió al elevado
porcentaje de fracaso de las pastas. 35
El objetivo de sellar los conductos con pastas radica en lograr una
momificación pulpar intencional a través de estos materiales. Se
entiende por momificación pulpar la desvitalización intencional
de la pulpa, su amputación hasta el piso de la camara pulpar y el
tratamiento de la pulpa radicular remanente, para transformarla en un tejido
inerte. Los partidarios de este método sostienen quees relativamente
facil de ejecutar, pues evita la tediosa instrumentación
mecanica, economiza tiempo, no se traumatizan los tejidos periapicales
por acción de instrumentos ó agentes químicos y no se
corre el riesgo de romper una sonda barbada ó elemento similar en los
conductos ó causar una perforación durante la
instrumentación.11
Las pastas momificadores son selladores que contienen en su fórmula
paraformaldehído, farmaco antiséptico, fijador y
momificador por excelencia y que, al ser polímero del formol ó
metanal, lo desprende lentamente. 6, 23 Su indicación mas precisa
es en aquellos casos en los que, no se ha podido controlar un conducto
debidamente, después de agotar todos los recursos disponibles, como sucede cuando no es
posible encontrar un conducto estrecho ó instrumentarlo en toda su
longitud. 23 Las pastas selladoras para conductos radiculares deberan
obturar todo el conducto. No obstante, ha sido plenamente demostrada la
capacidad de resorción de los selladores y pastas mediante pruebas
radiograficas, situación que se agrava cuando las pastas son
empleadas para obturar todo el conducto, ya que no solamente aumenta el riesgo
de resorción de la pasta, sino también de la pared del conducto. 22
Los actuales endodoncistas no defienden el uso de la pasta en las
técnicas de obturación del
conducto radicular, debido a las siguientes razones: 13 1) Los componentes de
algunas de ellas pueden lixiviar en los tejidos perirradiculares, dando lugar a
inflamación crónica ó a toxicidad celular. 2) Debido a la
porosidad de las pastas de relleno, la mayoría deellas se absorben con
el tiempo, generandose filtración apical y la posibilidad real de
fracaso terapéutico. 3) Los componentes de algunas pastas de relleno han
aparecido sistematicamente en muestras de sangre y en varios
órganos vitales. 4) Los componentes químicos de las pastas han
demostrado ser antigénicos, generando respuestas inmunológicas, y
por último 5) El control apical de las pastas de relleno resulta
imposible, sobre todo cuando no hay matriz apical ó existe
perforación de la raíz.
Aunque la falta de sellado apical del sistema del conducto radicular ha sido históricamente la
principal causa de fallo en el tratamiento de estos conductos, los
profesionales y la literatura actuales enfatizan sobre la necesidad de
conseguir un sellado minucioso, tanto apical como coronal. 13
Maisto y Capurro, 24 en 1968, proponen la obturación de conductos
radiculares con hidróxido de calcio - iodoformo, como resultado de la
búsqueda de un material y una técnica satisfactoria. Este autor
recomienda estas sustancias conjuntamente para así lograr ventajas
apreciables, ya que hasta entonces se habían utilizado separadamente. La
pasta de Maisto se basa en las bondades endodónticas de la unión del hidróxido de
calcio con el iodoformo, ya que al ser el hidróxido de calcio un
material altamente alcalino (pH = 12,8) tiene gran poder bactericida. En cuanto
al iodoformo, se dice que es un polvo de color amarillento, poco soluble en
agua, pero soluble en alcohol, éter y aceite de oliva; contiene un alto
porcentaje de iodo (96,7 %). Es marcadamente radiopaco y se reabsorberapidamente
en la zona periapical y mas lentamente dentro del conducto radicular. Su
utilización en odontología data de mediados del siglo XIX, pero esencialmente fue
Walkhoff quien inicialmente lo empleó para obturar conductos
radiculares. Su valor como antiséptico es relativo, pero se cree que su
acción benéfica sobre la reparación de extensas lesiones
periapicales, puede ser debido: 1) a la liberación del iodo en contacto
con el tejido periapical, 2) a la estimulación de la formación de
nuevo tejido de granulación que contribuye posteriormente a la
reparación ósea, y 3) porque actúa en mejores condiciones
privado de oxígeno y en medio alcalino. Pero nada de esto ha sido
probado en forma concluyente.
La técnica de Maisto, 24 consistía en tratamientos que se
efectuaban en una sesión y las obturaciones las realizaba con el
material propuesto por él. Este material de obturación,
esta basado en una pasta de hidróxido de calcio &endash;
iodoformo, intentandose siempre la sobreobturación. La
técnica operatoria utilizada era la siguiente: se eliminaba los restos
pulpares y dentina desorganizada en los dos tercios coronarios del conducto
(según control radiografico); luego se preparaba el conducto, sin
llegar al apice, dandole forma circular. Posteriormente se llevan
los instrumentos al conducto con clorofenol alcanforado, alternando la
instrumentación con la aplicación de bióxido de sodio,
seguida de un lavado con agua oxigenada y aspirado. Se seca el conducto y
nuevamente se coloca clorofenol alcanforado y se efectúa la
conductometría. Se ensancha el tercio apical ycomo paso final se lava
con agua de cal y se coloca la pasta de clorofenol alcanforado hasta obturar y
sobreobturar el conducto. Por último, se adosa un cono de gutapercha previamente
calibrado el cual debe ocupar menos de los dos tercios coronarios del conducto y se llena
con cemento semitraslúcido la camara pulpar.
Maisto, 24 en su trabajo concluye lo siguiente: 1) la sobreobturación
del conducto, con este material se reabsorbe con una velocidad promedio de dos
a tres días por cada mm2 controlado radiograficamente, 2) la
desobturación del conducto no ofrece dificultades, por lo que permite
rehacer el tratamiento, si fuese necesario, 3) existe la posibilidad de lograr
'esterilización' del conducto, por la condición del pH
alcalino presente en el mismo, y por último 4) se logra la
reparación de las zonas periapicales previamente afectadas.
En la literatura existen estudios publicados como los de Pérez
Gutiérrez, 25 en el año 1995, en donde se propone una
técnica endodóntica para obturar conductos radiculares denominada
cuya denominación se diferencia de la técnica de
pulpotomías, en que esta última sólo debe usarse para
dientes con pulpa viva. Esta técnica utilizó una pasta conformada
por óxido de zinc-eugenol mas una gota de formocresol (formula de
la casa Moyco). En este trabajo se seleccionaron 60 dientes permanentes
(premolares y molares) con un diagnóstico pulpar tipo IV y V, es decir,
con pulpas muertas sin y con complicaciones periapicales respectivamente.
Aplicada la técnica, se planteó un seguimiento de 5 controles
durante 18 meses postratamiento;pero se logró el 50% de los casos,
debido a la deserción experimental. Al finalizar la aplicación de
la técnica, a los dientes se le colocó un cemento de fosfato de
zinc y encima la restauración con amalgama. Analizados los resultados,
se consideró como técnica exitosa debido a que hubo una
recuperación a corto plazo y en forma permanente de los dientes
tratados, hecho que tomó como evidencia la inactividad bacteriana, la
cual se constató en la ausencia de síntomas y signos
clínicos y radiograficos de estos dientes; considerandolo
entonces como una alternativa valida para ser aplicada a la
Odontología Social. Sin embargo, el autor hace la salvedad que esta
técnica no debe sustituir en ningún momento el tratamiento
endodóntico convencional.
En base a los estudios publicados del éxito con el uso del formocresol,
y de acuerdo a estudios como los de Buckley (1904) que recomiendan el uso del
formocresol a partes iguales para el tratamiento de molares permanentes,
Muñiz en 1979 realizó una técnica con formocresol en 102
dientes mono y multirradiculares permanentes jóvenes, con la finalidad
de inducir reparación biológica en el conducto radicular,
obteniendo como resultado un 87% de éxito. 25
Otra pasta utilizada como material de obturación, es el N2, quien Lasala
23 refiere, que fue una pasta presentada por Sargenti Richter. La pasta N2, es
quiza, de los productos que conteniendo paraformaldehído, el que
ha provocado mas controversias y polémicas y del que se han publicado mas trabajos
en favor ó en contra de su uso. La fórmula de este producto
sería:
ccccc |Polvo: | Prednisolona 0,21%, hidrocortisona 1,20%, borato de
fenilmercurio 0,09%, sulfato de bario 2%, dióxido de titanio 2%,
subnitrato de bismuto 2%, paraformaldehído 6,50%, subcarbonato de
bismuto 5%, tetróxido de plomo 12% y óxido de zinc 69%. |
| Líquido: | Eugenol 92% y geraniol (perfume) 8%. |
Esta presentado en dos tipos: el N2 normal y el N2 medical ó
apical. La diferencia estriba en que el N2 normal se puede endurecer y el N2
apical no. El normal se emplea para obturación completa ó parcial
del conducto
y el N2 medical se emplea para curas temporales, especialmente en dientes
necróticos. Es un producto que produce gran irritación al tejido
periapical.23 La denominación de N2 fue acuñada por Sargenti para
referirse al . La técnica de Sargenti consistía en preparar el
conducto con instrumentos mecanicos, sin ningún tipo de irrigante
intraconducto y la posterior colocación de la pasta. Se recomendaba
completar el tratamiento en una sesión. En casos fallidos, como no existe ningún solvente conocido, se
recomendaba atravesar las obturaciones con lima endodóntica, ya que por lo
general suele ser sencillo. 35
Cementos como material de obturación
endodóntica
La pulpa dental se comunica con el periodonto a través del foramen apical y conductos laterales. La
exposición de la pulpa dental y tejidos perirradiculares a los
microorganismos resulta en el desarrollo de patologías periapicales.
Debido a que estos materiales van a estar en contacto directo con tejidos
vitales estos deben ser biocompatibles y favorecer la regeneración de
los mismos. Diversosmateriales se han utilizados para este fin como son: la amalgama, el cemento Super Eba,
las resinas compuestas, etc. Pero las principales desventajas de estos
materiales son: la micro filtración, su citotoxicidad y la sensibilidad
a la humedad de algunos de ellos.21 Son varios los materiales indicados para la
obturación de conductos radiculares. Sin embargo, la mayoría de
ellos se considera irritante para los tejidos periapicales.15
Vidrios Ionoméricos
Los cementos de vidrio ionomérico fueron desarrollados a mediados de los
años sesenta. Ya para los sesenta sufrieron cambios en su
formulación original, luego que Wilson y Kent los introdujeran en el
campo odontológico. Los componentes de este material estan
conformados por: un polvo, que contiene calcio, sodio, alúmina,
flúor, fósforo y silicatos y una solución acuosa de
acido poliacrílico y acido tartarico. Tiene la
propiedad de la adhesión química a la estructura del esmalte y la
dentina aún bajo condiciones de humedad relativa.4 El cemento de vidrio
ionomérico es un cemento de una reacción acido-base,
siendo el acido un homopolímero ó copolímero de
acidos alquenoicos.10
Bóveda 4 refiere, el uso de un cemento a base de vidrio
ionomérico para la aplicación específica en la
obturación endodóntica (Ketac Endo) 7 y, aún cuando
clínicamente se ha demostrado que dentro de la cavidad oral existe paso
de fluidos en la interfase diente &endash; vidrio ionomérico
(microfiltación) dentro del sistema de conductos pareciera tener
ventajas, ya que produce un buen sellado, ademas se ha demostrado que la
presencia delcemento en las raíces aumentan su resistencia a la
fractura. Sin embargo, con esta técnica hay que considerar como
desventajas lo difícil de manipular el material y el corto tiempo para
su inserción dentro de los conductos antes de su endurecimiento, aunado
a que este material cumple con casi todos los requisitos de un material para
obturación endodóntica, excepto en lo referente a su facilidad de
remoción en caso de ser necesario por lo que se le considera una
opción valida en casos muy específicos. Este material se
presenta en el sistema Alicap, de capsulas predosificadas, que facilita
la inyección del material dentro del conducto,
procedimiento que puede completarse con la ayuda de un léntulo. La forma
como se produce la adhesión química a la estructura dentinaria,
radica en que entre el cemento y el diente ocurre una reacción
inorganica simple donde el ión de calcio del diente es liberado
por el componente acido del cemento; esta liberación facilita el
entrecruzamiento de los grupos carboxílicos libres que contiene el
cemento, donde se produce entonces una llave de tipo químico entre
diente y cemento. Estudios microscópicos así lo demuestran.
En cuanto a la tasa de éxito con este material Trope, Loest y Friedman
referidos por Bóveda,4 hacen una evaluación de 254 dientes
obturados con el uso del Ketac Endo y luego de seis meses reportaron un 81,1%
de los casos (206) como exitosos, un 14,9 % se le consideró incompleto
ó en evolución (38) y sólo el 3,9 % (10) se consideraron
fracasos.
Agregado de minerales trioxidados (MTA)
Singularmente, la primeradescripción en la literatura
odontológica fue realizada por Lee et al. en el año 1993, el
Mineral trióxido agregado (MTA). (Fig. # 2) ha sido usado en
aplicaciones quirúrgicas y no quirúrgicas, incluyendo
retro-obturaciones, recubrimiento pulpar directo, reparación de
perforaciones radiculares ó furcaciones, perforaciones por defectos de
resorción y en apexificación. De acuerdo a estudios de
Torabinejad et al. referidos por Schwartz et al.31 el MTA no presentó
propiedades mutagénicas y su toxicidad fue menor que el cemento Super
Eba, del
mismo modo, se han reportado estudios que indican una significativa menor
filtración que la amalgama y el mismo Super Eba. Por las bondades de sus
componentes y propiedades, ha sido reportado como
un material que sirve como
sellador (junto con la gutapercha) de los conductos radiculares.31 El MTA es un
polvo grisaceo que consiste en finas partículas
hidrofílicas las cuales endurecen en presencia de humedad. La
hidratación del
polvo consiste en la formación de un gel coloidal con un pH de 12,5;
similar al hidróxido de calcio, el cual endurece en una estructura
sólida e insoluble. 21
Los principales componentes del MTA son: 5 (Según instructivo Pro Root,
Dentsply. Tulsa
Dental.)
ccccc | 75% | Silicato tricalcico, aluminio tricalcico, silicato
dicalcico y aluminato férrico tetracalcico. |
| 20% | Óxido de Bismuto. |
| 4,4% | Sulfato de calcio dihidratado. |
| 0,6% | Residuos insolubles. (Sílica cristalina, óxido de
calcio, sulfato de potasio y sodio.) |
Holland et al, 15 realizaron un estudio, para analizar el proceso
dereparación de los tejidos periapicales de dientes de perro
después de la pulpectomía y obturación de los conductos
con MTA y cemento de Portland (CP), encontrando resultados semejantes para los
dos cementos, llegando a la conclusión que con estos cementos ocurre el
cierre biológico completo y ausencia de inflamación en la
mayoría de los casos. Sin embargo, aunque estos materiales no son
indicados como material de obturación de
conductos radiculares, debido a sus propiedades puede aplicarse como material alterno en
el relleno de aquellos conductos que debido a su condición particular
así lo amerite.
Kaifman 21 reportó un caso, en donde realizó un tratamiento de
conducto el cual obturó con MTA a una paciente femenina de 38 de edad
quien presentaba una lesión a nivel de un primer molar inferior derecho
(46). Durante la evaluación se observó, que el diente estaba
restaurado con una corona metal-porcelana y que en el fondo del vestíbulo se observaba una
fístula. Al momento de la primera consulta la paciente se encontraba
asintomatica, pero refirió que la corona y el tratamiento de
conductos habían sido realizados hace aproximadamente 4 años y
que en los dos últimos años notaba una pequeña
inflamación en la zona la cual aumentaba y disminuía de
tamaño. En la radiografía inicial se observó un
tratamiento de conductos defectuoso y la raíz distal se observaba corta
en longitud en comparación con las raíces mesiales
pudiéndose observar una resorción interna y externa de dicha
raíz, también se pudo evidenciar imagenes
radiolúcidas periapicales en las dos raíces ycompromiso de la
zona de furcación. Se procedió a realizar el retratamiento del sistema de conductos
radiculares con instrumental rotatorio y se irrigó con hipoclorito de
sodio al 5,25%. Se colocó en esta primera cita hidróxido de
calcio como
medicamento intraconductos entre citas y se selló provisionalmente. A
los 15 días se realizó la obturación con gutapercha y
cemento sellador. Los conductos fueron obturados primero los mesiales, y
posteriormente se obturo el conducto distal con el MTA, posteriormente se
cementó la corona provisionalmente y se procedió a tomar la
radiografía final de l caso.
Puntas de Plata
Las puntas de plata fabricadas en tamaños estandarizados, se
introdujeron en el decenio de 1930, como un método para llenar conductos
tortuosos finos, ya que con los instrumentos y técnicas de
preparación disponibles para esa época, era difícil
agrandar adecuadamente estos conductos para que aceptaran la gutapercha.6 Las
puntas de plata ofrecían ventajas como: 1) su rigidez, que facilitaban y
aceleraban la terminación del proceso de llenado, ya que la
presión apical en las puntas las forzaba a través de los
conductos estrechos hasta el extremo final de la preparación y, 2)
densidad radiografica, que mostraba de manera invariable un llenado
radiopaco denso que parecía obturar la totalidad del conducto.
Siguiendo este orden de ideas, podemos decir que Dunmer 6 refiere, que
desafortunadamente este método fracaso debido a que como
las puntas de plata se podían forzar por los conductos, los
clínicos no invertían mucho tiempo en el aseo y
configuración de losmismos y como
resultado dejaban desechos pulpares y microorganismos. Este abuso de las puntas
de plata condujo a fracasos frecuentes, ya que con el tiempo se filtraban
microorganismos y toxinas hacia los tejidos perirradiculares. En la actualidad
no se recomienda utilizar puntas de plata, ya que tienen otras desventajas
inherentes como: 1) por su configuración redonda, no se adaptan a
completamente a los conductos, 2) el sellado, depende de volúmenes de
cemento ó sellador relativamente grandes para pegar la punta en su
sitio, por lo que pueden quedar huecos en la obturación, 3) hay mayor
microfiltración, debido a que los líquidos titulares pueden
escaparse por los de la obturación y disolver el sellador, 4) no se
pueden usar puntas de plata de longitud completa, en dientes en que se planea
hacer restauraciones retenidas con perno radicular, ya que la porción coronal
de la punta ocupa el espacio necesario para el poste, y por último, 5)
tienen propensión a corroerse cuando se exponen a líquidos
titulares, permitiendo que estos productos escapen hacia los tejidos
perirradiculares y produzcan lesiones. 6 El hecho es que, aunque las puntas de
plata pueden llenar algunos de los conductos y dar resultados satisfactorios en
esos casos, es menos frecuente y predecible que obturen por completo la
totalidad del
sistema de conducto, que las técnicas en que se utiliza gutapercha.
Otras alternativas de tratamientos endodónticos
Una forma de tratamiento de la pulpa vital consiste en utilizar un
corticoesteroide, generalmente combinado con un antibiótico;
segúnBaume, esta medicina induce un depósito tremendo de dentina.
Sin embargo, Lawson, Mitchell, publicaron estudios muy esclarecedores. Los
resultados de un estudio de doble ciego con un corticosteroide y dos
antibióticos como cobertura en pacientes humanos con pulpitis
sintomatica indicaban que el porcentaje de éxito disminuía
del 100% al cabo de tres meses has menos del 20% al cabo de cinco años.
35
Otro tratamiento para pulpas vitales, se refiere a las publicadas por
Cortés et al.3 quienes indican que el sulfato férrico es un
hemostatico que permite al ser aplicado sobre el tejido pulpar,
controlar la hemorragia antes de aplicar hidróxido de calcio. Al
controlar la hemorragia pulpar con el sulfato férrico, se pueden
prevenir los problemas debido a la formación del coagulo
(interfiere en la curación pulpar), y de este modo disminuimos las
posibilidades de inflamación y resorción interna,
considerandose como un farmaco exitoso.
Otra alternativa de tratamiento para la desinfección de conductos
radiculares, esta representada por la utilización de conos de
hidróxido calcico con matriz de gutapercha. Berastegui,1
describe un caso clínico en una paciente adulta que presentaba
tratamiento de conducto en el diente 22 hacía cinco años y que
fue restaurado con corona y perno intrarradicular. La paciente acudió a
consulta por presentar un absceso alveolar agudo, se procedió al drenaje
y en la radiografía periapical se observó una imagen compatible
con periodontitis apical. Cinco años mas tarde se realizó
el retratamiento, en donde posterior a la preparación biomecanica
secolocó unos conos de hidróxido calcico con matriz de
gutapercha. Una vez desinfectado se obturó mediante la técnica de
compactación lateral. El resultado con estos conos mostró la
ausencia total de síntomas, siendo una alternativa sencilla, de
facil manipulación, inserción, adaptación y
eliminación, ya que estan estandarizados al tamaño del conducto
instrumentado. Holland et al.14 realizaron un estudio, en donde analizaron in
vitro la microfiltración apical de los conductos monorradiculares
obturados con este tipo de puntas, obteniendo como resultado que
disminuía la filtración y que ademas las puntas de
gutapercha con hidróxido de calcio mejoraban la calidad del sellado
apical.
Pierce, A. et al. 26 propusieron, una nueva alternativa endodóntica para
el tratamiento en la resorción radicular, el cual consiste en el uso de
la calcitonina como
hormona que aplicada de forma intrapulpar logra inhibir la resorción
ósea osteoclastica radicular inflamatoria inducida
experimentalmente en monos. Este estudio se justifica en que muchos
tratamientos para esta patología se han basado en combinaciones de
hidróxido de calcio en el interior del conducto radicular, pero ese
medicamento también puede comprometer la viabilidad de las
células del interior de la membrana y producir una mayor incidencia de
reparación anquilótica a expensas del normal restablecimiento de
la membrana periodontal. En este trabajo las piezas que habían sido
tratadas con calcitonina, a las tres semanas de reimplantación,
mostraron una resorción inflamatoria inferior al 1% y no mostraron
inflamación, niresorción en el interior de la membrana
periodontal. Se aplicó 0,2 ml de pasta de calcitonina (Calcitaire) que
contenía 320 UI de calcitonina porcina por ml de solución salina
fisiológica y fueron llevadas con la ayuda de un léntulo. Sin
embargo, también es importante recalcar la importancia de la
reducción bacteriana a través del tratamiento radicular, mediante la
extirpación pulpar y desbridamiento endodóntico. La calcitonina,
un agente potencial, es una hormona producida por la glandula tiroides,
que se ha mostrado como
potente inhibidor de la resorción ósea osteoclastica.
Una alternativas las cual no ha sido bien desarrollada y difundida en el campo
de la odontología, esta representada por la acupuntura que es una
técnica milenaria originada en China como una alternativa de la terapia
tradicional en el manejo de las enfermedades sistémicas y la cual ha
sido practicada por 3000 años.30 La acupuntura es una operación
que consiste en clavar una ó mas agujas en el cuerpo humano, con
el fin de curar ciertas enfermedades. 27 Como
parte de la medicina china tradicional, la acupuntura ha sido practicada en
oriente desde hace miles de años. Finas agujas de piedra que datan de
hace mas de 3000 años fueron encontradas en excavaciones en Mongolia.
La acupuntura consiste en la inserción de finas agujas estériles
a través de la piel, en puntos específicos seleccionados de
acuerdo al padecimiento del
paciente.. El principio de la acupuntura, como muchas otras disciplinas de la
medicina alternativa, es basado en el poder que tiene el cuerpo de
'curarse solo', de modoque se trata de restablecer el equilibrio del
organismo como base de la curación. Se nombran 14 meridianos regulares
que abarcan todo el cuerpo y estan por debajo de la piel. Se dividen en
6 pares en el lado derecho del cuerpo y 6 pares en el lado izquierdo del cuerpo
y 2 meridianos principales que proveen uniones al resto de los meridianos para
formar un 'todo'. Los meridianos toman el nombre del órgano
principal por el que pasan, sin embargo el concepto de
'órgano' en la medicina china, tiene un caracter
mas amplio que en la medicina tradicional. El acupunturista inserta las
agujas a una profundidad de 4 a 25 milímetros, dependiendo de la zona del cuerpo a tratar, ya
que algunas veces las agujas se pueden introducir un poquito mas
profundas. Los tratamientos usualmente envuelven la inserción de las
agujas en diferentes puntos a la vez. Las agujas se mantienen en esa
posición, de minutos hasta una hora y al final de la sesión se retiran
cuidadosamente, sin dolor, sin sangrado y sin dejar huella en la piel.
Usualmente se recomiendan de 10 a 20 sesiones dependiendo de la edad y cuanto
tiempo tiene el padecimiento. La respuesta varía de persona a persona,
para algunas la mejoría es inmediata, para otras se tarda un poco
mas.16
Se encuentran mas de 365 puntos de acupuntura a través de los
meridianos, donde la energía vital se concentra. Una vez realizado el
diagnóstico del paciente, el acupunturista inserta las finas agujas en
estos puntos para restablecer el flujo de energía vital en los
meridianos y ayudar al cuerpo a obtener de nuevo el equilibrio y con estola
curación de la enfermedad.16 Aunque la acupuntura inicialmente fue usada
para el manejo de enfermedades, su uso estuvo envuelto al control del dolor,
finalidad con la que se introdujo en los Estados Unidos de Norte
América, en 1958. Fue en 1958, que la acupuntura fue usada para producir
anestesia quirúrgica durante una amigdalectomía en Shanghai,
China.30
En un estudio presentado por el Schoor et al. 30 la acupuntura se
utilizó en odontología para el tratamiento de una absceso
periodontal, en una paciente Coreana, a quien se le insertaron múltiples
agujas de acupuntura a nivel del absceso, para disminuir el grado de molestia y
la sintomatología de la enfermedad. Con este tratamiento eliminó
el padecimiento; reportandose así como exitoso. De la misma manera, la
acupuntura ha sido bien estudiada para la terapia endodóntica y la
odontología operatoria. Existen investigaciones en donde se utiliza la
acupuntura para el dolor post extracción dentaria, y los resultados y
los resultados han sido muy satisfactorios.
Por último, podemos decir que casi todo el mundo conoce la palabra
homeopatía17 o ha oído hablar de ella. El término
homeopatía que deriva de dos palabras griegas
('homoios'=parecido, 'pathos'=enfermedad), para la
mayoría, este término tiene una connotación algo
magica o exótica, incluso se habla cotidianamente y sin saber porque
de 'una dosis homeopatica' para indicar que algo esta
muy diluido.
La homeopatía como método
alternativo en endodoncia; es una terapia alternativa que se esta usando
en combinación con los tratamientos endodónticosconvencionales, como un medio para lograr
la curación de los procesos patológicos de origen pulpar. El
primero en describirla fue Samuel Hahnemann, 17 (nació en 1755 en Meissen, Alemania y murió en 1843 en Paris). El año
exacto del
nacimiento de la homeopatía es 1790, cuando Hahnemann estudia un libro
de la acción medicinal de ciertas plantas. La homeopatía consiste
en una terapia individualizada que toma en cuenta signos y síntomas
personales, tendencias heredadas, medio ambiente y signos mentales,
ademas de ser relativamente inocua, sin peligro a la intoxicación
y a la adicción.
El homeópata tratara de conseguir principalmente los signos y
síntomas mas característicos llamados modalidades, como por ejemplo, un
dolor localizado en un brazo cuyo dolor aumenta con el movimiento hacia arriba
y mas intensamente a las seis de la tarde. Después de la anamnesis
consulta primero el repertorio y después la materia medica para luego
indicar al paciente su terapia. Este medicamento que servira como
terapia, basicamente lo que busca es alterar la información
biofísica o bioquímica de la solución terapéutica,
para obtener cada vez y con cada paso una solución mas diluida o
potenciada, pudiendo de esta manera acelerarse el proceso de curación y
evitar el frecuente 'empeoramiento' de los síntomas si se
utilizan potencias no convenientes.17
Las sustancias que se utilizan para obtener los medicamentos
homeopaticos son sustancias naturales puras del reino vegetal (plantas
silvestres, frutos), animal (abejas, pulpos, hormigas, culebras venenosas etc.)
y mineral (silice, azufre,mercurio, plata, sales minerales etc.).
¿Cuando se utilizan y cuales son sus indicaciones? De acuerdo a sus
seguidores se recomienda según las siguientes situaciones:
ccccc | 1) | Miedo del paciente: Gelsemium C30 y Chamomilla D30 (en
niños). |
| 2) | Abscesos: Hepar sulfuris D4 (4 veces al día), Pyrogenium (es un
Nosode, 3 veces al día) y Belladona C30 (una toma cada hora). |
| 3) | Periodontitis apical: Bryonia D12 - Magnesium carb. D6 - Plantago D3. |
| 4) | Pulpitis: Pulpa dentis D4-D30 - Arnica D4 - Silicea comp (WALA) -
Aconitum D6. |
Cabe destacar, que existen otros medicamentos homeopaticos indicados en
odontología, como corresponde a las terapias florales de Bach, las
cuales fueron preconizadas por el Dr. Edward Bach (quien nació en el
Reino Unido en el año 1886 y falleció en 1936). Bach consideraba
que las enfermedades son un conjunto material y espiritual, siendo la
enfermedad el desequilibrio entre la mente y el espíritu. Él
observaba que ciertos cambios emocionales precedían a las enfermedades,
de modo que puede obtenerse un diagnóstico, a partir de la
observación del
cuerpo. La teoría de Bach gira en torno de la curación del alma,
hecho que, según afirma su creador, puede alcanzarse mediante esta
terapia. Bach indicó 38 flores
distintas con capacidad curativa. Las soluciones se preparan sumergiendo en
agua pura las flores bajo la acción de
la luz solar, por varias horas. Luego son diluidas en agua o solución
alcohólica y en algunos casos se le agrega brandy como conservante. La utilización
mas común de las esencias florales es por víaoral, depositando
unas gotas directamente en la lengua, manteniéndolas unos instantes para
su correcta absorción. La posología mas habitual de las
esencias es de 5 gotas, varias veces al día. La frecuencia diaria esta
en relación directa con la magnitud o la característica del proceso sobre el que
queramos intervenir. 18
Las esencias florales se utilizan en ciclos continuados que pueden ser de 10 o
30 días. En situaciones agudas o críticas, de acuerdo a la
experiencia del tratante, es aconsejable
incrementar el número de administraciones, pudiéndose tomar cada
5 minutos y espaciandose poco a poco hasta que la observación del caso lo requiera. 18
Conclusiones
Podemos decir que existen múltiples tratamientos alternativos a los ya
convencionales en endodoncia, sin embargo, no todos seran los mas
apropiados, ni los ideales con los que podamos mejorar una condición
presente; por lo que se debe tener vigente que cuando un paciente acude a
nuestra consulta va lleno de deseos y esperanzas de que se le solucione su
problema y gran parte de ellos depositan toda su confianza en nosotros;
así que el éxito del tratamiento endodóntico estara
en mejorar lo ya existente, solucionar lo presente y corresponder con la
excelencia para la cual nos formaron. La ayuda que le podamos prestar al
intentar socorrer al hombre en su dolor ó padecimiento,
justificara (dentro del marco del
conocimiento y la actualidad del
pensamiento) a estar abiertos ante la posibilidad de un tratamiento no
convencional.
Bibliografía consultada y recomendada
1. Berastegui, E. Utilización clínicade nuevos conos de
hidróxido calcico con matriz de gutapercha. Endodoncia. 1998; 16:
(1)3-9.
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inmaduro necrótico mediante pulpotomía. Endodoncia. 1995; 13:
(3)148-152.
3. Boj, J., Cortés,O. y Canalda,C. Estado actual de los distintos
farmacos utilizados en las pulpotomías en dentición
primaria. Endodoncia. 1995; 13: (4)178-185.
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