PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE CON COLESCISTITIS AGUDA LITIASICA

I. VALORACIÓN:
A) DATOS DE FILIACIÓN:

• NOMBRE : Carlos Anahua Quenta
• EDAD : 40 años
• SEXO : Masculino
• ESTADO CIVIL : Casado
• OCUPACIÓN : Obrero
• LUGAR DE NACIMIENTO : Tacna
• LUGAR DE PROCEDENCIA : Tacna
• LUGAR DE RESIDENCIA : Arequipa
• DIRECCION : Hanter
• FECHA DE NACIMIENTO : 11-10-1969
• RELIGIÓN : Católico
• IDIOMA : Castellano
• RAZA : Mestizo
• GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria completa
• SERVICIO : Clínica Milagrosa
• FECHA DE INGRESO : 20 – 07 - 2011
• IMFORMANTE : Directo (H. Cl.)

B) ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 - 3 meses
INICIO Y CURSO: Insidioso

SIGNOS PRINCIPALES:
• Dolor abdominal.
• Ictericia.
• Coluria
• Acolia
C) HISTORIA DE ENFERMEDAD

Paciente refiere que presenta dolor abdominal tipo cólico en Hipocondrio Derecho, irradiada a espalda (zona dorso lumbar) derecha, acompañado de ictericia, coluria, acolia, con sensación nauseosa, y algunas veces vómitos.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

← Apetito : Disminuido
← Sed : Aumentada
← Deposiciones: Acolicas
← Sueño : Conservado
← Diuresis : Coluria
← Actividad : Hipoactivas

D) EXAMENES AUXILIARES:

|HEMATOLOGIA |RESULTADO |VALORES DE REFERENCIA |
|Hemoglobina |16 |13.0-18.0 |
|Hemograma: |
|Rcto de leucocitos |7,800/mm |4,000-10,000 |
|Neutrofilos-Abastonados |01% |02-03 |
|Neutrofilos-Segmentados |70% |50-67 |
|Eosinofilos |01% |01-04 |
|Basofilos |00% |00-01 |
|Linfocitos |26% |20-30 |
|Monocitos |02% |02-08 |

URIANALISIS
|EXAMEN BIOQUIMICO DE ORINA|SEDIMENTO URINARIO |
|Color-Amarillo oscuro |Leucocitos-No se observa |
|Aspecto-ligeramente turbio |Hematíes-No se observa |
|Densidad-1030 |Cel. Descamativos-ocasionales |
|PH-7.0 |Cilíndricos-No se observa |
|Nitritos- Negativo |Cristales-No se observa |
|Glucosa- Negativo |Gérmenes- Abundantes |
|Urobilinogeno- Negativo
|C-Cetonicos- Negativo
|A. Ascórbico- Negativo
|Hemoglobina-Negativo

EXAMENES SOLICITADOS
|BIOQUIMICA |RESULTADO |VALORES DE REFERENCIA |
|Glucosa |101.99 mg/dl |65-110 |
|Creatinina |0.56 mg/dl |04-1.4 |
|T.G.O. |52.25 UI/L |4-20 |


|T.G.P. |81.00 UI/L |2-18 |
|Fosfatasa alcalina |1.078.26 UI |68-290 |
|Bilis total |4.82 mg/dl |0.2-1.2 |
|Bilirrubina total |3.13 mg/dl |0.0-0.5 |
|Bilirrubina directa |1.69 mg/dl |0.2-0.7 |
|Bilirrubina indirecta |8.22 g/dl |6.2-8.5 |
|Proteínas totales |4.44 g/dl |3.5-5.3 |
|globulinas |3.78 g/dl |2.7-3.2 |

Inspección Endoscopica:
• Coledocolitiasis con múltiples calculos y barro biliar.
Ecografía De Hígado y Vías Biliares
• Esteatosis hepatica
• Litiasis vesicular
• Dilatación de vías biliaresintra y extra hepatica
• No se descarta fístula entre vesícula y colédoco.
E) ANTECEDENTES

a) PERSONALES:

Fisiológicos:
• Nacido por parto eutocico.
• Lactancia hasta los dos años.
• Inmunizaciones completas.
• Desarrollo psicomotriz aparentemente normal.

Patológicos
• Asma: Niega
• HTA: Niega
• TBC: Niega.
• Otras enfermedades: Niega
• Hospitalizaciones anteriores: Niega
• Intervenciones quirúrgicas: Niega.
• Transfusiones sanguíneas y Donación: Niega.
• Medicación: Casera
• Alergias: Niega.

Habitos Nocivos
• Alcohol : en raras ocasiones.
• Te : Algunas veces
• Café : Algunas veces
• Drogas : Niega

b) FAMILIARES:
• Padre: Vivo aparentemente sano.
• Madre: Viva aparentemente sana
• Pareja: Viva aparentemente sana
• Hijos: refieren ser 03 hermanos vivos
01 varón y 02 mujeres aparentemente sanos.

c) ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:

• Paciente refiere que se vino por motivo de su enfermedad a la ciudad de Arequipa, alojandose en casa de familiar, que se encuentra ubicado en la dirección de Hanter Nº 917.
• Refiere que en el lugar de donde viene (Tacna), tiene casa propia y cuenta con los servicios basicos de agua, luz y desagüe.
La eliminación de basura esta dada mediante el carro recolector 3 veces por semana.
No existe crianza de animales.

F) EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN FISICO GENERAL:

• Aspecto general: AREG, AREN ,AREH, LOTEP
• Piel y Faneras: Trigueña, tibia, algo sudoroso, con tinte ictérico, escleras ictericas, audición conservada.

2. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

• Cabeza : Normocefalo
• Ojos : Simétricos, pupilas isocoricas, escleras ictericas.
Reflejo corneal presente.
• Oídos : Simétricos, pabellones auriculares bien implantados y bien conformados, conductos auditivos permeables con ligera presencia de cerumen.
• Nariz : Normorrinea, tabique nasal centrado, fosas nasales centrales permeables.
• Boca : Labios delgados simétricos, móviles y mucosas orales ligeramente secas, en regular estado de higiene y conservación, lengua central, algo saburral.
• Orofaringe: Algo congestiva
• Cuello : Cilíndrico, móvil, a la palpación no hay presencia de anomalías o adenopatías.
• Tórax
- Inspección: Simétrico móvil a la respiración, amplexacion y elasticidad conservado.
- Palpación: Vibraciones vocales presentes
- Percusión: Matidez conservada
- Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares; no se auscultan ruidos agregados.
• Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos; no se auscultan soplos.
• Abdomen
- Inspección: Abdomen con constitución normal.
- Palpación: Blando depresible poco dolorosa a la palpación; no presenta tumoraciones ni visceromegalia.
- Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.

• Sistema urinario: Conformación de características normales de acuerdo a la edad y al sexo.
• Sistema linfatico: No se palpa adenopatías.
• Extremidades superiores e inferiores: Simétricos, móviles en miembros superiores e inferiores.
• Neurológico:Conservado.
• Rectal: Diferido.

I.Dx:
• Colecistitis aguda litiasica
• Colangitis aguda
• D/C Pancreatitis aguda

Dx. Pre-Operatorio : Colecistitis Aguda Litiasica
Operación Propuesta : Colescistectomia
Intervención Quirúrgica : CPRE
Fecha: 21-07-11

VALORACION POR DOMINIOS:

PROMOCIÓN DE LA SALUD

NUTRICIÓN

Antes de su enfermedad tenía buen apetito, ingería toda clase de alimentos principalmente en base a fritura, carnes, 1 a 3 veces a la semana, verduras y frutas en regular cantidad, la frecuencia de su alimentación era de 3 veces al día.
- Actualmente esta en indicada alimentación ENTERAL a base de ENSURE 6 MEDIDAS.
En cuanto a su hidratación familiar refiere que antes de enfermedad familiar consumía líquidos en regular cantidad.
- Actualmente su hidratación depende de las indicaciones dietéticas y de las soluciones que recibe.

ELIMINACIÓN

Defecaba una vez al día y miccionaba 3 a 4 veces al día con características normales.
- Actualmente su diuresis es de 1400 a 2000cc. Por dia y no realiza deposiciones.

ACTIVIDAD-REPOSO

El ejercicio y actividad antes de su enfermedad estaba dada por las que realizaba en su trabajo, es decir en las labores del hogar
- Actualmente se encuentra pasivo con disminución de movimientos en cuatro miembros (CUADRIPLEJIA).

Antes de su enfermedad acostumbraba dormir 5 a 6 horas diarias de 11pm a 4.00am o 6:00am, sin interrupciones.
- Actualmente paciente en estado de inconciencia con Glasgow 4 ademas de terapia con sedantes.

AUTOPERCEPCIÓN

AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA ESTRÉS

SEGURIDAD/PROTECCIÓN

CONFORT
-Dolor agudo (1201)
10
-Dolor crónico (1202)
-Nauseas (1203)
-Aislamiento social (1204)

II. ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS:
a) Datos Objetivos:
• Ansiedad
• Preocupación
• Acolia
• Coluria
• Ictericia
• Presencia de catéter venoso central
• Vómitos
• Escleras ictéricas
b) Datos Subjetivos:
• Dolor abdominal
• Nauseas
• Ansiedad
• Facies de preocupación
• Fatiga
c) Datos Significativos:
De los datos obtenidos se han seleccionado aquellos mas significativos que indican y manifiestan necesidad para poder resolver los problemas de salud:
• Presencia de catéter venosos central
• Ansiedad
• Ictericia
• Coluria
• Vómitos
• Nauseas
• Dolor abdominal

|DATOS |ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS |
. |
JUICIO CRITICO: |
Deacuerdo a la literatura el paciente cursa por un estado en el cual no presenta los mecanismos |
de protección de la vía aérea y por este motivo esta en riesgo de a sufrir un taponamiento por |
acumulación de secreciones e interrumpir el intercambiogaseoso importante para mantener de |
órganos vitales sin daño alguno. |
CONCLUSION DIAGNOSTICA: |
Aclaramiento ineficaz de vía aérea R/C acumulación de secreciones |
Riesgo de aspiración R/C disminución del estado de conciencia |

|DATOS |ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS |
|.
. |
JUICIO CRÍTICO |
El paciente durante el turno presenta un cuadro febril debido al traumatismo craneoencefalico que|
presento, que de acuerdo a la escala de Glasgow se determina que Este se encuentra con TEC |
severo, evidenciando los daños causados en craneo y la masa encefalica incluyendo estructura |
hipotalamica, por ello la necesidad de controlar la temperatura para evitar convulsiones y |
aumentar las demandas metabólicas del cerebro y evitar la muerte celular en los centros |
cerebrales vitales. |
CONCLUSION DIAGNOSTICA: |
Alteración de la temperatura corporal por exceso R/C proceso patológico. Secundario shock séptico|
|
|
|Paciente con |JUICIO CRÍTICO: |
|
|
CONCLUSION DIAGNOSTICA: |
Disminución de la adaptación de la capacidad intracraneal R/C la alteración de los mecanismos |
intracraneales normales de compensación |
|
|DATOS |ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS |
|
|
JUICIO CRITICO: |
La literatura nos permite sostener que el paciente al tener disminuida el estado de conciencia |
presenta una movilidad limitada de todo su cuerpo; por ello esta en riesgo de formar ulceras por |
presión alterando la integridad de su piel. |
|
CONCLUSION DIAGNOSTICA: |
Riesgo de alteración de la integridad cutanea R/C con la movilidad física limitada y dificultad |
para moverse secundario a estado de conciencia. |
|
|

|DATOS |ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS |
|
JUICIO CRITICO: |
La prevención y control de infecciones es una de las principales preocupaciones de todo el |
personal de salud pues las causas mas comunes de infecciones son los microorganismos estos se |
encuentran en el aire, el piso el equipo de los muebles, artículos que han estado en contacto con|
una persona que padece infección y también en la piel. |
CONCLUCION DIAGNOSTICA: |
Alto riesgo de infección R/C presencia de herida operatoria. (ruptura de la piel) y |
procedimientos invasivos: presencia catéter venosos central tubo endotraqueal y sonda vesical |
|
JUICIO CRITICO: |
El paciente presenta alteración en su cuidado debido al estado de conciencia en el que se |
encuentra. |
|
CONCLUSION DIAGNOSTICA: |
Patrón de auto cuidado inadecuado R/C con la postración en cama secundario al estado de |
conciencia. |

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de alteración de la nutrición por defecto R/C la dificultad para alimentarse e secundario el estado de conciencia.

|OBJETIVO |INTERVENCION |BASE CIENTIFICA |EVALUACION |
|
|El paciente mantendra una |Semisentar al paciente. |El paciente debe sestar semisentado para evitar la aspiración y el reflujo |El paciente mantendra una ingesta |
|ingesta de nutrientes deacuerdo|Realizar balance hídrico en cada turno o según indicación. |gastrico por gravedad. |de nutrientes deacuerdo a los |
|a los requerimientos. El balance hídrico permite valorar los ingresos y egresos del paciente cuando|requerimientos. |
Mediante la sonda nasogastrica |el paciente recibe formulas dietéticas, ademas nos permite valorar el residuo
Administrar régimen dietético según indicación. |gastrico.
|La utilización de sonda orogratrica esta dada cuando un paciente es incapaz
Aspirar sonda gastrica previo a la administración de alimento|de recibir la dieta por vía oral y debe hacerlo por vía enteral.
o tratamiento. |Se debe administrar un régimen dietético para aportar las calorías y ||
|nutrientes necesarios para el funcionamiento del organismo.
Lave la sonda gastrica una vez terminada la administración de|La aspiración de la sonda permite valorar la presencia de residuo, el cual
alimento o tratamiento. |nos sirve para determinar si se continúa con la dieta o se suspende.
|Considerar suspender ésta cuando los residuos superen el 159% de la taza
Verifique la permeabilidad de la sonda gastrica y la |horaria (alimentación continua) o el 50% de la alimentación previa
existencia de peristaltismo intestinal mediante el uso de alimentación intermitente
estetoscopio. |Lavar la sonda es importante para no contribuir con la obstrucción de la
|misma al evitar la formación de tapones de la alimentación.
Registre la tolerancia al régimen. |

IV. EVALUACION DEL PROCESO

Para el desarrollo del presente proceso de enfermería se realizó los siguientes pasos:

• Valoración: para la valoración se recurrió a familiares y a historia clínica; Kardex, la hoja de monitorización, asi como la valoración propiamente dicha a través de la observación de problemas.

• Planificación: la planificación se elaboro priorizando los problemas mas significativos que presentaba el paciente.
Para el analisis e interpretación de datos encontrados, se utilizó: Se recurrió a libros y a Internet. Bibliografía adecuada, y de esta manera identificar el diagnostico de enfermería.

• Ejecución: los planes de atención de enfermería se ejecutaron de acuerdo a lo planeado en base a los objetivos planteados.

• Evaluación: la evaluación de los planes se dieron en base al los resultados obtenidos luego de la ejecución.

BLIBLIOGRAFIA

• BEAR, Patricia y MYERS, Judith “Tratado de Enfermería”BEVERLY WITTER
• Biblioteca de Consulta Microsoft ® Encarta ® 2006. © 1993-2005 Microsoft Corporation. Reservados todos los derechos.
• CEGATORE, Luigui “Diccionario Medico Teide” 5º edición 1975 Pag.615
• Dugas, “Tratado de Enfermería” 4º edición nueva editorial Interamericana 1968 Pag. 453 Pag. 425

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