Traumatismos craneoencefálicos (TCE)

Los TCE suponen una causa importante de morbimortalidad en jóvenes. Se consideran la causa más frecuente de epilepsia en adolescentes y adultos jóvenes y es la primera causa de pérdida de conciencia de instauración brusca (MIR). Para su valoración se utiliza la escala de Glasgow (ver capítulo de Coma): principal factor pronóstico (14-15: TCE leve, 9-13: TCE moderado, 8: TCE severo). Un descenso de su puntuación >3 se correlaciona con una alta posibilidad de lesión grave. (MIR). TAC: prueba radiológica de elección para el diagnóstico de las lesiones intracraneales asociadas a TCE (MIR 01, 60; MIR 97F, 76).

- La mayor parte de fracturas basilares no precisan tratamiento. Si bien ante la presencia de fístula de líquido cefalorraquídeo es necesario tratarlas para prevenir la posibilidad de meningitis diferida. En estos casos, si no ceden con manejo conservador mediante reposo, puncioneslumbares repetidas o drenaje lumbar, se debe recurrir a la cirugía (MIR 00F, 72, MIR 97, 67). Fracturas compuestas Toda fractura en comunicación con una laceración del cuero cabelludo, senos paranasales, celdas mastoideas o cavidad del oído medio. Tratamiento Desbridar la herida y antibiótico. Fractura hundimiento Es aquella en la que la tabla externa se hunde por debajo del límite anatómico de la tabla interna. Se acompañan frecuentemente de laceración del cuero cabelludo y de la duramadre. Aumentan el riesgo de crisis epilépticas. Diagnóstico TAC craneal. Tratamiento Reparación quirúrgica.

Fracturas de cráneo
Su existencia demuestra que ha existido un impacto de gran energía sobre el cráneo pero el pronóstico del paciente dependerá de la posible lesión encefálica y no de la fractura (pobre correlación daño encefálico-fractura). Se clasifican en: Fracturas lineales Las más frecuentes. - Se visualizan fácilmente con una radiografía de cráneo: si hay fractura está indicado hacer una TAC craneal urgente (MIR 00F, 73), independientemente de la clínica. - La exploración puede ser rigurosamente normal, pero son las que se acompañan con mayor frecuencia de hematomas subdurales y epidurales. - No requieren tratamiento pero todos los pacientes deben permanecer en observación hospitalaria a pesar del TAC normal. - Si hay fractura abierta (solución de continuidad en la piel): hay más riesgo de infección intracraneal. Fractura de base de cráneo Su localización más común es la fosa craneal anterior (frontoetmoidales) y fosa craneal media (peñasco del temporal) (MIR 00F, 72). Fracturas del peñasco (ver manual de Otorrinolaringología) - La radiografía simple de cráneo es poco sensible y habitualmente sólo ofrece signos indirectos como la pérdida normal de neumatización de senos(pneumoencéfalo) (MIR 00F, 72). - TAC craneal: técnica de elección.

Conmoción
Pérdida inmediata y transitoria de conciencia, que se asocia a un corto período de amnesia. No se objetivan lesiones radiológicas ni anatomopatológicas. Se debe a la agitación violenta del encéfalo. No precisa tratamiento.

Contusión, cizallamiento, hemorragias cerebrales
Producidas por fuerzas mecánicas que mueven al cerebro contra el cráneo, por desaceleración. Aparecen lesiones en la zona del impacto golpe y en la zona contraria a la lesión por contragolpe. Las contusiones varían desde pequeñas petequias superficiales corticales hasta la destrucción hemorrágica y necrótica de grandes porciones de un hemisferio. Se observan en TAC y RM. Se pueden producir hemorragias profundas por torsión y cizallamiento del cerebro y sus vasos.

Lesión axonal difusa
Lesión primaria del parénquima que se produce por mecanismo rotacional de aceleración-deceleración. Existe un deterioro precoz y mantenido del nivel de conciencia (siendo la principal causa del estado vegetativo postraumático (MIR 07, 64)). En la TAC se aprecian microhemorragias a nivel cuerpo calloso, unión corticosubcortical y troncoencéfalo.

Tratamiento Evacuación quirúrgica con agujeros de trépano y drenaje.

Hematoma epidural
Hemorragia entre la duramadre y el cráneo, con forma de lente biconvexa en la TAC, que habitualmente se produce por rotura de la arteria meníngea media y se asocia a fractura de escama del temporal. Cuadro clínico típico (30%): pérdida de conciencia seguida de un período delucidez. Posteriormente se produce un deterioro neurológico de rápida evolución, generalmente debido a la herniación uncal secundario al efecto masa (MIR 00, 193). Tratamiento Evacuación quirúrgica urgente por craneotomía.

Diagnóstico diferencial entre hematoma subdural y epidural agudo
HEMATOMA SUBDURAL ORIGEN Venoso (rotura de venas corticales) Región frontotemporal Semiluna Clínica de herniación uncal progresiva de rápida evolución Desde el momento de la lesión: somnolientos o comatosos Mayor y desde el principio (sangre en contacto con parénquima) Semiluna hiperdensa subdural HEMATOMA EPIDURAL Arterial (a. meníngea media) (MIR) Porción escamosa del hueso temporal o cualquier otra localización Biconvexa Conmoción cerebral - Intervalo lúcido - Herniación uncal cerebral (coma rápida evolución) (MIR 99F, 77; MIR 97, 76) Menor y más tardía (por compresión) Lente hiperdensa epidural

Hematoma subdural agudo El paciente está sintomático habitualmente a los minutos u horas tras el traumatismo, la mayoría en estado somnoliento o comatoso desde el TCE. Puede haber signos de focalidad neurológica, según la localización y el efecto masa con herniación transtentorial. Tratamiento Evacuación quirúrgica urgente por craneotomía. Hematoma subdural crónico Es más frecuente en ancianos, diabéticos, niños, alcohólicos Pueden producirse por un traumatismo mínimo o inexistente (MIR), y hay un intervalo libre de síntomas de semanas o meses. Lo más frecuente es que debuten con cefalea, y suelen asociar déficits neurológicos y simular otras entidades como accidentes cerebrovasculares, tumores, demencia… (MIR). El diagnóstico se hace por TAC, en el que aparecen como lesiones hipodensascon forma de semiluna que no respetan las suturas craneales.