Traumatismos
craneoencefálicos (TCE)
Los TCE suponen una causa importante de morbimortalidad en
jóvenes. Se consideran la causa más frecuente de
epilepsia en adolescentes y adultos jóvenes y es la primera causa de pérdida de
conciencia de instauración brusca (MIR). Para
su valoración se utiliza la escala de Glasgow (ver capítulo de Coma): principal
factor pronóstico (14-15: TCE leve, 9-13: TCE moderado, 8: TCE severo). Un descenso de su puntuación >3 se correlaciona con una
alta posibilidad de lesión grave. (MIR). TAC: prueba
radiológica de elección para el diagnóstico de las lesiones intracraneales
asociadas a TCE (MIR 01, 60; MIR 97F, 76).
- La mayor parte de fracturas basilares no precisan tratamiento. Si bien ante
la presencia de fístula de líquido cefalorraquídeo es necesario tratarlas para
prevenir la posibilidad de meningitis diferida. En estos
casos, si no ceden con manejo conservador mediante reposo, puncioneslumbares
repetidas o drenaje lumbar, se debe recurrir a la cirugía (MIR 00F, 72, MIR 97,
67). Fracturas compuestas Toda fractura en comunicación con una
laceración del cuero
cabelludo, senos paranasales, celdas mastoideas o cavidad del oído medio. Tratamiento
Desbridar la herida y antibiótico. Fractura hundimiento Es aquella en la
que la tabla externa se hunde por debajo del límite anatómico de la tabla
interna. Se acompañan frecuentemente de laceración del cuero cabelludo
y de la duramadre. Aumentan el riesgo de crisis epilépticas.
Diagnóstico TAC craneal. Tratamiento Reparación quirúrgica.
Fracturas de cráneo
Su existencia demuestra que ha existido un impacto de
gran energía sobre el cráneo pero el pronóstico del paciente dependerá de la posible lesión
encefálica y no de la fractura (pobre correlación daño encefálico-fractura). Se
clasifican en: Fracturas lineales Las más frecuentes. - Se visualizan
fácilmente con una radiografía de cráneo: si hay fractura está indicado hacer
una TAC craneal urgente (MIR 00F, 73), independientemente de la clínica. - La
exploración puede ser rigurosamente normal, pero son las que se acompañan con
mayor frecuencia de hematomas subdurales y epidurales. - No requieren
tratamiento pero todos los pacientes deben permanecer en observación
hospitalaria a pesar del TAC normal. - Si hay fractura
abierta (solución de continuidad en la piel): hay más riesgo de infección
intracraneal. Fractura de base de cráneo Su localización más común es la fosa
craneal anterior (frontoetmoidales) y fosa craneal media (peñasco del
temporal) (MIR 00F, 72). Fracturas del peñasco (ver manual de
Otorrinolaringología) - La radiografía simple de cráneo es poco sensible y
habitualmente sólo ofrece signos indirectos como la pérdida normal de neumatización de senos(pneumoencéfalo) (MIR 00F, 72). - TAC craneal: técnica
de elección.
Conmoción
Pérdida inmediata y transitoria de conciencia, que se asocia a un corto período de amnesia. No se objetivan lesiones
radiológicas ni anatomopatológicas. Se debe a la
agitación violenta del
encéfalo. No precisa tratamiento.
Contusión, cizallamiento, hemorragias cerebrales
Producidas por fuerzas mecánicas que mueven al cerebro contra el cráneo, por
desaceleración. Aparecen lesiones en la zona del impacto golpe y
en la zona contraria a la lesión por contragolpe. Las contusiones varían desde
pequeñas petequias superficiales corticales hasta la destrucción hemorrágica y
necrótica de grandes porciones de un hemisferio. Se
observan en TAC y RM. Se pueden producir hemorragias profundas por torsión y
cizallamiento del
cerebro y sus vasos.
Lesión axonal difusa
Lesión primaria del
parénquima que se produce por mecanismo rotacional de aceleración-deceleración.
Existe un deterioro precoz y mantenido del nivel de conciencia (siendo la principal causa del estado vegetativo
postraumático (MIR 07, 64)). En la TAC se aprecian
microhemorragias a nivel cuerpo calloso, unión corticosubcortical y
troncoencéfalo.
Tratamiento Evacuación quirúrgica con agujeros de trépano y drenaje.
Hematoma epidural
Hemorragia entre la duramadre y el cráneo, con forma de lente biconvexa en la
TAC, que habitualmente se produce por rotura de la arteria meníngea media y se
asocia a fractura de escama del temporal. Cuadro clínico típico (30%): pérdida
de conciencia seguida de un período delucidez.
Posteriormente se produce un deterioro neurológico de
rápida evolución, generalmente debido a la herniación uncal secundario al
efecto masa (MIR 00, 193). Tratamiento Evacuación quirúrgica
urgente por craneotomía.
Diagnóstico diferencial entre hematoma subdural y epidural agudo
HEMATOMA SUBDURAL ORIGEN Venoso (rotura de venas corticales) Región
frontotemporal Semiluna Clínica de herniación uncal progresiva de rápida
evolución Desde el momento de la lesión: somnolientos o comatosos Mayor y desde
el principio (sangre en contacto con parénquima) Semiluna hiperdensa subdural
HEMATOMA EPIDURAL Arterial (a. meníngea media) (MIR) Porción escamosa del hueso
temporal o cualquier otra localización Biconvexa Conmoción cerebral - Intervalo
lúcido - Herniación uncal cerebral (coma rápida evolución) (MIR 99F, 77; MIR
97, 76) Menor y más tardía (por compresión) Lente hiperdensa epidural
Hematoma subdural agudo El paciente está sintomático habitualmente a los
minutos u horas tras el traumatismo, la mayoría en estado somnoliento o
comatoso desde el TCE. Puede haber signos de focalidad neurológica, según la
localización y el efecto masa con herniación transtentorial. Tratamiento
Evacuación quirúrgica urgente por craneotomía.
Hematoma subdural crónico Es más frecuente en ancianos, diabéticos, niños,
alcohólicos Pueden producirse por un traumatismo
mínimo o inexistente (MIR), y hay un intervalo libre de síntomas de semanas o
meses. Lo más frecuente es que debuten con cefalea, y suelen asociar déficits
neurológicos y simular otras entidades como accidentes cerebrovasculares,
tumores, demencia… (MIR). El diagnóstico se hace por
TAC, en el que aparecen como lesiones hipodensascon forma
de semiluna que no respetan las suturas craneales.