Protocolo de vigilancia de salud de los trabajadores expuestos a plaguicidas









EQUIPO QUE ELABORO EL DOCUMENTO

-Mirna Gutiérrez Cortés, Unidad de Salud Ocupacional, SEREMI Salud Región del Bío Bío.
-Patricia Grau Mascayano, Depto. de Salud Ocupacional, DIPOL, MINSAL
-Clelia Vallebuona Stagno, Depto. Epidemiología, DIPLAS, MINSAL
-María Elena Winser Caviedes, Unidad de Salud Ocupacional, DIPOL, MINSAL
DESCRIPCION DEL PLAGUICIDA
• Definición de plaguicida o pesticida
Pesticida o plaguicida: Se considera como pesticida o plaguicida a cualquier sustancia, mezcla de ellas o agente destinado a ser aplicado en el medio ambiente, personas, animales o plantas, con el objeto de prevenir, controlar o combatir organismos capaces de producir daños a personas, animales, plantas, semillas u objetos inanimados.
• Plaguicida de uso sanitario y domestico:

Es aquel producto destinado a combatir vectores sanitarios y plagas en el ambiente de las viviendas, ya sea en el interior o exterior de éstas, edificios, industrias, y proceso industriales, bodegas, conteiner, establecimientos educacionales, comerciales, parques, jardines y cementerios y en medios de transporte terrestre, marítimo o aéreo, así como repelentes o atrayentes no aplicados directamente sobre la piel humana o animal y aquellos contenidos en productos comerciales como pinturas, barnices, productos para el aseo y demas.
• Plaguicidas según clasificación toxicológica.
De acuerdo a lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la clasificación toxicológica se basa en el grado de peligrosidad, entendido como lacapacidad de producir daño agudo a la salud cuando se produce una o múltiples exposiciones en un tiempo relativamente corto.
Exposición a plaguicidas
Establecer la población expuesta al riesgo de plaguicidas permite orientar las acciones preventivas o curativas hacia aquellos grupos de mayor riesgo.
Se considera que un individuo esta expuesto a un tóxico cuando la sustancia se encuentra en la vecindad inmediata a las vías de ingreso al medio interno del organismo, estas pueden ser piel y mucosas, respiratoria y digestiva.

TRABAJADORES EXPUESTOS
En relación con los trabajadores (as), existe una gran diversidad de actividades laborales donde se presenta exposición directa e indirecta a estos productos; de éstos, son los trabajadores del sector agrícola los que presentan una mayor exposición, debido a que en este sector se presenta una mayor utilización de estos productos.
De acuerdo a los antecedentes recogidos por REVEP, los aplicadores de plaguicidas son los trabajadores mas afectados; sin embargo, aparecen otros grupos particulares de riesgo, como son los pequeños productores y campesinos, por su falta de asesoría técnica, capacitación, y recursos para la compra de elementos de protección personal (EPP); también estan los beneficiarios de proyectos sociales agrícolas, por el uso importante de estas sustancias.
Otro grupo vulnerable, lo constituyen las trabajadoras (os) temporales incorporadas al trabajo de campo o de packing, quienes desconocen los riesgos de esta actividad y no cuentan con las medidas de prevención para el adecuado desarrollo de su trabajo.
Dentro de las principales actividades laborales en las cuales se podría presentarexposición a plaguicidas se encuentran:
• Aplicación de plaguicida aérea o terrestre.
• Aplicación de plaguicidas en viviendas, bodegas, lugares públicos, etc.
• Aplicación de tratamiento humano o veterinario (sarna y pediculosis).
• Trabajo agrícola: selección, limpieza, raleo, poda, desbrote, cosecha o recolección en frutales, hortalizas u otro.
• Transporte, almacenamiento o venta de plaguicidas.
• Operación de camara de fumigación (camaras de bromuro de metilo y de anhídrido sulfuroso).
• Mantención de maquinarias de aplicación de plaguicidas.
• Trabajo en actividades pecuarias o forestales donde se apliquen plaguicidas.

VIAS DE ENTRADA
Las principales vías de ingreso al organismo son: piel y mucosas, respiratoria y oral.
En el caso de las intoxicaciones de origen laboral y accidental no laboral las principales vías son piel, mucosas y vía respiratoria

EFECTOS EN LA SALUD E INDICADORES BIOLOGICOS
Las manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda pueden incluir efectos sistémicos, (nauseas, bradicardia, miosis), o localizados (dermatitis). Ademas, pueden ser cuadros clínicos leves, menos graves, graves o fatales.
Se entiende como indicador biológico aquel examen de laboratorio que expresa los niveles o efectos alcanzados por las sustancias químicas en el organismo, del plaguicida o sus metabolitos. Estos se utilizan para establecer los límites maximos o tolerables de una sustancia o para señalar signos de alteraciones fisiológicas precisas8.
La utilización de estos indicadores para la confirmación de la intoxicación aguda por plaguicida es limitada, dado que sólo existen para algunos tipos de plaguicidas. Ademas, losvalores aceptados sólo se encuentran validados para la población laboral expuesta y su realización no se encuentra disponible en todo el país.
Los indicadores biológicos y los Límites de Tolerancia Biológica para los trabajadores expuestos a plaguicidas estan definidos en el Titulo V del DS.594.


VIGILANCIA DE EXPUESTOS A PLAGUICIDAS
La orientación de la vigilancia es eminentemente preventiva y su propósito es establecer criterios, líneas de acción y recomendaciones para el manejo integral del trabajador expuesto a plaguicidas, con la finalidad de prevenir y detectar precozmente daño a la salud.
En esta se integra los examenes médicos de salud ocupacional y la evaluación del riesgo ambiental.
Respaldo Legal
DECRETO SUPREMO Nº 109
DECRETO SUPREMO Nº 594
LEY Nº16744
CONSTITUCION POLITICA DEL ESTADO
CODIGO SANITARIO
DECRETO SUPREMO Nº 40
Objetivos
Objetivo General
Establecer una herramienta que permita evitar o detectar tempranamente los daños en la salud de los trabajadores por la exposición a plaguicidas.
Objetivos Específicos
Definir al trabajador en el grupo de riesgo según su actividad laboral
Establecer la forma de vigilancia según grupo de riesgo
Detectar oportunamente trabajadores con sobre exposición o intoxicados y las medidas de acción
Evaluar la empresas con exposición a plaguicidas
Evaluar la magnitud de trabajadores expuestos a plaguicidas según riesgo
Evaluar el impacto en la salud de los trabajadores expuestos plaguicidas
Conocer las actividades laborales con mayor impacto en la salud
Metodología
Los trabajadores que laboran en empresas donde exista la utilización de plaguicida en suproceso productivo seran incorporados por los organismos administradores de la Ley 16.744 a la vigilancia de expuestos a plaguicidas. Esta vigilancia incluye dos areas: la de evaluación del trabajador (capítulo 4) y la evaluación del ambiente de trabajo (capítulo 6).
Población Objetivo
Este protocolo se aplica a todos los trabajadores y trabajadoras quienes debido a la actividad laboral que desempeñan pudieran estar directa o indirectamente en riesgo de daño a la salud por exposición a plaguicidas.
Población laboral según grupos de riesgo
Los criterios que se utilizaron para fundamentar la definición de los siguientes grupos de riesgo son la frecuencia, la dosis y el tipo de exposición. El tipo y toxicidad del plaguicida así como la forma de exposición deberan ser utilizados para la definición final de calificación.
Grupo de alto riesgo (GAR): En este grupo se incluyen los trabajadores que manejan directamente plaguicidas, diariamente o con mucha frecuencia:
• Trabajadores de plantas de fabricación o formulación o fraccionamiento.
• Aplicadores agrícolas y forestales
• Cargadores y mezcladores de plaguicidas.
• Operador de camara de fumigación o similares.
• Aplicadores de plaguicidas de uso sanitario y domésticos, edificaciones urbanas, silos, industrias, parques y jardines, etc.
• Transportistas, bodeguero y vendedores de plaguicidas.
Grupo de moderado riesgo (GMR): En este grupo se incluyen los trabajadores que no manejan directamente los plaguicidas pero que sí estan expuestos a ellos con relativa frecuencia:
• Trabajadores agrícolas en zonas tratadas con plaguicidas o próximas a ellas.
• Trabajadores en contacto conmaquinarias y equipos para la aplicación de plaguicida.
• Trabajadores en contacto con vegetales y otros productos tratados con plaguicidas en cualquier etapa del proceso.
• Trabajadores en contacto con alimentos que fueron sometidos a fumigación durante el transporte, embalaje, empaque entre otros.
• Trabajadores que realizan supervisión y control en zona tratadas con plaguicidas.
Grupo de bajo riesgo y/o riesgo ocasional (GBR): En este grupo se incluyen los trabajadores que no manejan directamente los plaguicidas y que, a su vez, estan expuestos a ellos como consecuencia de las diferentes faenas agrícolas, pero cuya exposición es muy esporadica y la cantidad de producto manejado es mínima
EVLUACION DE SALUD DEL TRABAJADOR
Esta evaluación corresponde al control clínico y de laboratorio que se le realiza a la población laboral expuesta a plaguicidas, en las diferentes etapas de su trabajo:
a) Ingreso a la actividad laboral
b) Durante el trabajo
c) En los cambios de puesto de trabajo
d) En el retiro del trabajador de la actividad laboral
Esta evaluación es la puerta de entrada al programa de vigilancia por lo cual su protocolización tiene como objetivo establecer los estandares y homogenización de sus contenidos para toda la población que sera sometida a esta vigilancia.
Control Clínico
Esta actividad requiere del médico del trabajo, un profundo conocimiento del riesgo y su impacto en la salud que permita la evaluación y diagnóstico del estado de salud o daños producto de los plaguicidas. La definición de la periodicidad de la vigilancia de los trabajadores expuestos a plaguicidas se basara en el grupo de riesgo en el cual eltrabajador fue categorizado.
El control clínico incluye:
• Entrevista médica o Historia laboral
• Examen Clínico o Evaluación clínica por médico, Evaluación de salud mental y Evaluación de función hepatica y renal
• Control biológico o Elaboración de la línea basal de Colinesterasa o Examenes complementarios específicos
• Consejerías
A continuación se describen las diferentes actividades incluidas dentro del control clínico:
• Entrevista médica: Esta actividad considera una anamnesis general que incluya: identificación del trabajador, datos socio demograficos; antecedentes de enfermedades anteriores con especial atención en antecedentes alérgicos cutaneos y/o respiratorios, así como secuelas de enfermedades hepaticas, renales, del sistema nervioso central o periférico, trastornos endocrinos, reproductivos entre otros; antecedentes familiares. Antecedentes de toma regular de medicamentos, tales como, anticoagulantes, benzodiazepinas, anticonceptivos orales, anticonvulsivantes, inmunosupresores; habitos, entre otros. Ademas debera incorporarse la historia laboral y revisar los antecedentes de la evaluación ambiental de puesto de trabajo.
• Examen Clínico o Examen clínico por médico: este comprende una exploración clínica general y por sistemas: estado de la piel, tegumentos y conjuntivas; aparato digestivo con énfasis en la evaluación hepatica; aparato cardiovascular, aparato respiratorio; sistema nervioso central y periférico, entre otros.
o Evaluación de salud mental: esta busca identificar a los trabajadores (as) con patologías de salud mental que puedan poner en riesgo su salud o de la población general, debido al manejo de sustanciaspeligrosas.
Evaluación de función hepatica y renal: esta evaluación es de relevancia puesto que ambas funciones determinan la capacidad de detoxificación. La evaluación clínica se apoyara con examenes de laboratorio tales como transaminasas, creatinina u otros, si existe un fundamento clínico para su solicitud.
• Control biológico: Debido al impacto negativo en la salud asociado a la utilización de plaguicidas este protocolo busca la medición de indicadores biológicos de acuerdo al plaguicida al cual el trabajador se encuentra expuesto.
Según el perfil de exposición, el médico solicitara la medición de otros indicadores biológicos si corresponde (ej. Tribromofenol, Bromuro, etc.) o Desarrollo de la línea basal de colinesterasa: Se entendera por línea basal los niveles de colinesterasa presentes en el trabajador en ausencia de exposición a organofosforados o carbamatos de a lo menos 30 días. El cual debe ser repetido cada dos años.
Examenes complementarios específicos: Según el perfil de plaguicidas a lo que el trabajador estara expuesto y los antecedentes obtenidos a través de la historia ocupacional, se considerara otros órganos y sistemas críticos que seran evaluados y los parametros específicos que se utilizaran.
• Consejerías
Tipo I: tiene como objetivo sensibilizar al trabajador sobre la utilidad de la evaluación médica de la que esta siendo objeto. Comprende las siguientes actividades: revisión de los antecedentes y ficha médica; responder consultas del trabajador (a); informar y explicar las recomendaciones confidenciales si procede según patología; informar y explicar conducta a seguir frente a enfermedades que podrían aparecerposteriormente como consecuencia de la exposición a plaguicidas; informar sobre la utilidad del examen de sangre para medición de colinesterasa; entregar material educativo. Metodología: conversación individual, en forma confidencial. Responsable: Equipo de Salud.
Tipo II : Tiene como objetivo reforzar las buenas practicas de trabajo. Integra los siguientes ítems: interpretación del resultado del examen de actividad de colinesterasa; entrega de información acerca de la prevención de intoxicaciones por plaguicidas ; información acerca de síntomas y primeros auxilios de intoxicaciones por plaguicidas; beneficios del Seguro de Enfermedades Profesionales y Accidentes Laborales (Ley Nº 16.744) y del derecho a saber (D.S. Nº 40); entrega del Certificado del Examen Médico o Certificado de Atención, según corresponda; entrega de material educativo. Metodologías posibles: conversación grupal, charlas, trabajo de grupo. Responsable: Equipo de salud.
PERIODICIDAD DEL CONTROL CLINICO Y DE LABORATORIO
La periodicidad del control clínico y biológico se define considerando el grupo de riesgo del trabajador y la etapa del trabajo en la que se encuentra. Para la etapa de actividad laboral se realizara en forma semestral si el trabajador esta habitualmente y/o intensamente expuesto, o si las alteraciones detectadas así lo aconsejaran.
En el caso de trabajadores con alta exposición la evaluación semestral se realizara durante el periodo de aplicación de plaguicidas, con dos examenes: el primero luego de la primera aplicación y el segundo en el periodo de mayor aplicación o finalizando este periodo.

LABORATORIO DE INDICADORES BIOLOGICOS
Las técnicas de laboratorioutilizadas para el analisis de los indicadores biológicos actualmente vigentes definidas por el ISP son los siguientes:
Colinesterasa total por método de Lovibond: Una muestra de sangre es analizada para medir la actividad de colinesterasa plasmatica y eritrocitaria una vez bemolizado el glóbulo rojo. Las enzimas colinesterasas de la muestra de sangre se hacen reaccionar con el sustrato acetilcolina en presencia del indicador de azul bromotimol. Cuando las enzimas poseen actividad degradan el sustrato a colina y acido acético, este último reacciona con el indicador y hace cambiar el color de la solución que los contiene de azul a verde demostrando con ello actividad colinesterasica. El color final es comparado contra un conjunto de colores que estan relacionados a la actividad enzimatica total medida como porcentaje de actividad.
. a.) Colinesterasa plasmatica, se analiza una vez que se ha obtenido el plasma de la muestra de sangre. Esta enzima es medida haciéndola reaccionar con un sustrato específico llamado butiriltiocolina, el cual si la enzima posee actividad sera degradado a tiocolina y acido butírico o butirato (dependiendo del pH). La tiocolina producida reacciona con un indicador de color llamado acido ditionitrobenzoico para dar un color amarillo. La intensidad de color esta asociada a la actividad enzimatica.
b.) La colinesterasa eritrocitaria, globular o acetil colinesterasa se analiza una vez que los glóbulos rojos se han separado de la muestra de sangre, lavados u bemolizados. Una alícuota de los fantasmas eritrocitarios se hacen reaccionar con el sustrato específico llamado acetiltiocolina el cual es hidrolizado a tiocolina y acidoacético (acetato) La tiocolina producida reacciona con un indicador de color llamado acido ditionitrobenzoico para dar un color amarillo. La intensidad de color esta asociada a la actividad enzimatica.
Tiempo de protrombina
Mide un conjunto de factores de coagulación del plasma, una alteración del tiempo de protrombina puede deberse a diversas causas, no siempre a una disfunción hepatica.
El tiempo de protrombina evalúa la función de la vía extrínseca y común de la coagulación, dada por los factores VII, V, X, II, I y XIII, mediante la adición de tromboplastina (factor tisular) al plasma. Se evalúa el tiempo de formación del coagulo expresado en segundos sobre el tiempo que toma el plasma normal. Este tiempo se puede expresar también en porcentaje respecto del control
USO DE LOS INDICADORES BIOLOGICOS
Tipo de examen a realizar en la vigilancia de los expuestos sería la siguiente:
a) La Colinesterasa plasmatica (Pseudocolinesterasa) o La Colinesterasa plasmatica basal se debe realizar antes de ingresar al trabajo y exponerse al riesgo. Debido al amplio uso de plaguicidas órganos fosforados y carbamatos
En la sospecha de intoxicación reciente: refleja mas fielmente la exposición reciente a órgano fosforado y carbamatos. En estos casos debe valorarse el nivel encontrado con respecto a los basales, es importante considerar la existencia de patologías que pueden producir disminución de la actividad de esta enzima, lo cual justificaría la realización de enzimas hepaticas como la transaminasas GPT y GGT.
En el control de la evolución de una intoxicación diagnosticada: en este caso puede ser de mas valor la determinación seriada de la actividad de laColinesterasa Plasmatica ya que ésta refleja los cambios con mayor rapidez que la actividad de la Colinesterasa Eritrocitaria.
b) Colinesterasa Eritrocitaria
En sospecha de intoxicación pasada: en este caso los niveles de actividad pueden ser mas significativos ya que persisten alterados durante un tiempo mas prolongado que los de la Colinesterasa Plasmatica.
c) Tiempo de protrombina,En sospecha de intoxicación por cumarinicos: en este caso los niveles de rango normal es de 11 a 13.5 segundos. El tiempo de protrombina sera mas prolongado en personas que toman anticoagulantes.
CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN LOS RESULTADOS DE LOS INDICADORES BIOLOGICOS
Para la evaluación de los resultados se debe conocer si el trabajador al que se esta examinando tiene antecedentes de exposición a plaguicidas. Para cualquiera de estas situaciones los trabajadores que presenten alguna de las siguientes características deben evitar la exposición a los órganos fosforados y carbamatos hasta la normalización de los valores analíticos:



• Nivel de Colinesterasa
Colinesterasa Plasmatica: Si el valor de la colinesterasa plasmatica ha disminuido un 30% con respecto al nivel basal. Se deben considerar las siguientes condiciones para una correcta interpretación del resultado:
a. Enfermedades hepaticas, dermatológicas, neurológicas cardiorrespiratorias, así como con severo daño hepatico, alcohólicos crónicos o presenten niveles de colinesterasa plasmatica por debajo del 30% del límite inferior del rango de normalidad.
b. Las disminuciones del nivel de Colinesterasa, aun cuando no reduzcan su valor en sangre por debajo del 30%, pero se producen en mas de untrabajador, seran indicativas de reevaluar las condiciones de trabajo, incluidos los equipos de protección individual. Se tendra especialmente en cuenta el puesto de trabajo, el tiempo de exposición a plaguicidas y la clase de producto manejado.
Colinesterasa eritrocitaria
Cuando el valor de colinesterasa eritrocitaria sea bajo, habría que descartar posible anemia o hemoglobinopatía.
Protrombina
Cuando el valor de la protrombina este aumentado respecto del valor normal se debera descartar.
Intoxicación por cumarinico
Obstrucción de las vías biliares
Cirrosis
Coagulación intravascular diseminada
Hepatitis
Enfermedad hepatica
Mala absorción
Deficiencia de vitamina K
Terapia con Coumadin (warfarina)
Deficiencia del factor VII
Deficiencia del factor X
Deficiencia del factor II (protrombina)
Deficiencia del factor V
Deficiencia del factor I (fibrinógeno)
RETIRO Y REINGRESO DEL PUESTO DE TRABAJO
Los trabajadores que en examenes de vigilancia presenten disminución de la acetilcolinesterasa del 30% de su valor basal, deberan ser retirados de su puesto de trabajo y no podran ser reintegrados hasta llegar a los valores de su nivel basal. Un vez llegada a éste podran reintegrase a actividades laborales sin exposición a plaguicidas hasta la recuperación de la colinesterasa eritrocitaria.
La no existencia de una colinesterasa basal dificulta la decisión de la reincorporación del trabajador, criterios para el retiro y reingreso al puesto de trabajo, por lo cual sera el equipo médico el responsable de evaluar dicha reincorporación y sus evaluaciones.


ENFASIS DE LA VIGILANCIA SEGÚN ETAPA LABORAL
En cada etapa detrabajo se dara un diferente énfasis en relación a las necesidades de evaluación y control de los trabajadores expuestos.

Etapa: Antes de ingreso al trabajo
Las consideraciones que se enumeran a continuación son aplicables principalmente para los aplicadores de plaguicidas y otros trabajadores definidos el grupo de alto riesgo en esta norma.
Dado que la actividad de aplicador y otros puestos de trabajo de riesgo alto presentan una alta exposición a plaguicidas se sugiere que para todo trabajador que ingrese a estos puestos de trabajo se realice su primera evaluación considerado en los requerimientos del examen médico para la certificación de aplicador recomendadas por el ISP. Se debe considerar que el desempeño del puesto de trabajo de aplicador de plaguicidas se asocia a la exposición a una serie de agentes y factores de riesgo que deben ser contemplados durante la evaluación de salud.
Para esta evaluación hay que considerar el estado de salud del trabajador y condiciones personales para el puesto de trabajo; la identificación de susceptibilidades individuales y el establecimiento de la línea basal clínica individual para cada uno de los postulantes a aplicador de plaguicidas.
En los casos complejos, la decisión de marginar a un aplicador de la certificación debe sustentarse en datos de laboratorio y una segunda opinión de un médico especialista.
Este examen es preventivo, por lo tanto, la identificación de susceptibilidades no implica contraindicaciones o restricciones de ingreso laboral en esta area, sino recomendaciones para el desempeño de buenas practicas de trabajo. Sin embargo, existen algunas situaciones de salud que hacen no compatiblelos factores de riesgo inherentes al puesto y el estado de salud del trabajador, estableciéndose contraindicaciones médicas de manera temporal o permanente.
Con el objeto de proteger la salud e integridad física de los trabajadores (as) se han definido dos situaciones:
Contraindicaciones absolutas: dentro de este grupo se encuentran la restricción a aquellos trabajadores (as) que son portadores de condiciones o patologías que pudieran agravarse como consecuencia de la exposición a plaguicidas u otros factores de riesgo del puesto de trabajo de aplicador. En aquellas situaciones en que se considere necesario estudios adicionales, para confirmar la existencia de alguna contraindicación absoluta se postergara el ingreso del trabajador a su puesto de trabajo hasta completar el estudio.
Seran Contraindicaciones Absolutas:
- Insuficiencia hepatica
- Insuficiencia renal
- Insuficiencia respiratoria
- Asma descompensada
- Embarazo
- Lactancia
- Adicciones a alcohol que no estén en tratamiento
- Adicciones a drogas que no estén en tratamiento
- Trastornos sicóticos agudos
- Trastornos organicos severos, demencia
- Retardo mental moderado o profundo
- Esquizofrenia aguda
- Depresión Severa
- Dermatosis severa en areas de piel potencialmente expuestas en el trabajo con plaguicida.
- Ser menores de 18 años
Recomendaciones confidenciales: Se aplica a aquellos trabajadores (as) que presentan una condición que exija un seguimiento o el tratamiento de una patología que esta confirmada y compensada. La cual no le impide el desempeño del puesto de trabajo de aplicador.
En estos se permitira el ingreso del trabajador a su puestode trabajo y ademas se le señalara por escrito las recomendaciones necesarias para proteger su estado de salud, junto a una consejería orientada.
Frente a cualquier situación de duda de caracter médico, se pospondra el ingreso del trabajador a su puesto de trabajo hasta un total esclarecimiento, en espera de una segunda opinión de los médicos especialistas que sea pertinente.
Seran recomendaciones confidenciales las siguientes situaciones:
- Alcoholismo en tratamiento
- Drogadicción en tratamiento
- Patologías hepaticas compensadas y en tratamiento
- Patologías renales compensadas y en tratamiento
- Enfermedades respiratorias compensadas y en tratamiento
- Anemia en tratamiento
- Trastornos bipolares en tratamiento
- Discapacidades físicas que no impidan la movilidad y maniobrabilidad del trabajador
- Trastornos vasculares compensados
- Epilepsia compensada
- Patologías tumorales tratados
- Dermatosis crónicas y agudas
- Depresión moderada y leve
- Alergia y problemas inmunológicos
- Otras que el médico estime conveniente
- Mayores de 65 años.
En todos estos casos sera el criterio médico, la historia clínica, los antecedentes de la anamnesis, los que guiaran el otorgamiento del certificado de salud o la incorporación al puesto de trabajo.
Durante el acto médico se debe dar cumplimiento a la entrega total de la información. El médico debe cautelar la no discriminación del empleo de cualquier trabajador, por ende debera evaluar en profundidad las contraindicaciones médicas absolutas que defina.

Los trabajadores a los cuales se les detecte un problema de salud no asociado a su actividad laboral deberan serderivados a la especialidad correspondiente de acuerdo a su previsión y considerar estos resultados en la adecuación de la vigilancia.

Etapa: Durante la actividad laboral
Este control se realiza a trabajadores que se encuentran en exposición a plaguicidas por lo cual debería estar en alerta a la aparición de síntomas y signos de acuerdo a los productos a que se encuentra expuesto, buscando evidencias de una sobreexposición o intoxicación o daño crónico. Por este motivo el equipo médico necesita contar con la evaluación de riesgo ambiental que permita conocer los plaguicidas a que se encuentra expuesto, el tiempo de exposición diaria, las mediadas de protección personal, la existencia de condiciones para aseo personal, entre otras, ver Capitulo de Evaluación Ambiental
Ademas se debera incluir controles analíticos de acuerdo a los efectos de los plaguicidas a que esta expuesto el trabajador como:
- Estudios hematológicos: hemograma completo, examenes de coagulación y de actividad de la colinesterasa.
- Analisis de Orina: proteinuria, glucosuria, acetonúria, hematuria microscópica (hemoglobinuria).
Por otro lado, se debe tener en cuenta la prioridad de analisis Biológico, cuando un trabajador:
- Haya presentado anteriormente una intoxicación aguda.
- Ha tenido una exposición prolongada
- Ha vuelto a su trabajo tras intoxicación o enfermedad organica.

En el caso de presentar una intoxicación aguda por plaguicidas órgano fosforado o carbamato en su evaluación clínica debera ser evaluada la presencia de síntomas de síndrome intermedio y neuropatía retardada.
Si el trabajador se expusiera a algún plaguicida que tuvieran antecedentes de sercancerígeno, en cualquier grado de la clasificación la IARC19 en su evaluación clínica debera incorporarse la evaluación de este riesgo.
.- Etapa: Cambio de puesto de trabajo
En esta etapa se busca evaluar la situación de salud del trabajador por la exposición a plaguicidas, estableciendo las acciones médicas necesarias de acuerdo a los hallazgos. Por otra parte se debe definir el nuevo puesto de trabajo al que sera trasladado el trabajador considerando los antecedentes ambientales de esa nueva actividad y a los plaguicidas a que sera expuesto
En el analisis buscar información de:
- Trabajo anterior o puesto de trabajo: especial atención a la manipulación, tipo y años de exposición a plaguicidas.
- Descripción del nuevo puesto de trabajo
- Horas/semana de exposición en el nuevo puesto.
- Características y toxicidad de los productos que manipulara.
- Tipo de aplicación a que se expondra
- Medios de protección personal: descripción.
-Etapa: Retiro del trabajo
En esta etapa se busca evaluar la situación de salud del trabajador por la exposición a plaguicidas, estableciendo las acciones médicas necesarias de acuerdo a los hallazgos. En el analisis buscar información de:
- Puestos de trabajo ocupados en la empresa
- Tiempo de exposición a plaguicidas en los diferentes puestos de trabajo en la empresa
- Plaguicidas a lo que se expuso en los diferentes puestos de trabajo en la empresa
- Intoxicaciones presentadas durante el trabajo en la empresa, su gravedad y tipo de plaguicidas que la ocasionó
- Tipo de vigilancia realizada y sus resultados
- Evaluación clínica de efectos crónicos

VIGILANCIA AMBIENTAL DEL PUESTO DE TRABAJOConsiderando la vigilancia ambiental como el conjunto de acciones y actividades con propósitos definidos tales como mediciones sistematicas de las concentraciones de agentes ambientales nocivos en los diferentes componentes del ambiente (aire, agua y suelos, alimentos y ambientes de trabajo), ademas de observaciones o mediciones sistematicas y descripción, analisis, evaluación
Identificación de Peligro
Consiste en la identificación de las sustancias y proceso que puedan provocar algún efecto adverso en los trabajadores. Cualquier proceso que implique el manejo de tales sustancias puede ser peligroso debido a su ingestión, principalmente por inhalación a través del tracto respiratorio o mediante la vía dérmica. Se debe considerar en la recolección y evaluación de la información sobre los tipos de daño a la salud del plaguicida y condiciones de exposición bajo las cuales se produce el daño20. Se debe considerar las características de: toxicidad, carcinogenicidad, mutagenicidad y sus características físicas.
20 EPA, Glosario de Términos en Salud Ambiental con especial énfasis en los efectos en salud relacionados con las sustancias químicas ,OPS,1988.

Evaluación dosis/respuestas:
Una vez identificado el peligro, es necesario cuantificarlo; es decir, determinar en que concentración la sustancia podra tener un efecto adverso o tóxico. Los efectos físicos, como un incendio o una explosión, son relativamente faciles de identificar; los toxicológicos resultan mucho mas difíciles de determinar particularmente en el ser humano, ya que los datos son mas limitados. También es necesario considerar la intensidad de la exposición, la época de exposición, y otrasposibles variables tales como sexo, estilo de vida y otros factores; que pueden afectar la respuesta.
Evaluación ambiental de la exposición
Actividad sistematica, continua y repetitiva, relacionada con la medición de la presencia de plaguicida en el ambiente laboral y caracterizar su uso, a fin de evaluar la exposición y el riesgo que representan para la salud. En este punto se debe describir las forma de trabajo, el tipo de aplicación, las posibles vías de ingreso, entre otras. El objetivo de la evaluación es obtener un calculo realista de la exposición humana total, expresada en función de la dosis por unidad de peso. La exposición indirecta a través del ambiente puede ser particularmente compleja Las predicciones de los niveles de exposición deben describir la peor situación razonable y cubrir los patrones normales de uso y el empleo de varios productos que contienen la misma sustancia, así como los estimados de uso extremo e inclusive el mal uso razonablemente previsible.
En la evolución de la exposición ocupacional es muy importante entender los procesos y operaciones unitarias en los que ésta se produce, así como las actividades reales de trabajo que implican una exposición. Con estos conocimientos basicos se deben responder las siguientes preguntas:
o ¿Cual es la población potencialmente expuesta?
o ¿Cual es la magnitud, frecuencia y duración de la inhalación y la exposición dérmica?
o ¿Qué elementos de protección personal y qué métodos de control se usan para reducir o mitigar la exposición?
Los principales factores que afectan el potencial de exposición incluyen:
o La dimensión de la actividad
o Las características físicas dela actividad
o El tiempo de exposición.
Caracterización del riesgo
Consiste en determinar la probabilidad de presentación de efectos indeseables a la salud de acuerdo a la evaluación de peligro y ambientales realizadas. Con lo cual deberan definir los puestos de trabajo según riesgo de exposición a plaguicidas
Cuando un proceso esta en operación y se han tomado medidas adecuadas tanto de exposición, es posible hacer una evaluación del riesgo para valorar si las medidas adoptadas a fin de controlarlo, son adecuadas
Control del riesgo
Cuando la evaluación del riesgo concluye que éste es demasiado alto, se debe considerar incluir controles que lo disminuyan hasta que llegue a niveles aceptables. Siempre es adecuado trabajar en condiciones donde el riesgo sea el mas bajo posible. Estas medidas de control se basan en la prevención, la segregación física y finalmente en la protección personal. Mediante la aplicación gradual de cada una de estas medidas se puede lograr un control o una reducción del riesgo.
Es preferible lograr el control mediante la interrupción de la actividad que suscita el riesgo o, de no ser ello posible, mediante la sustitución de la sustancia peligrosa por una de menor peligro. Si esta solución no resulta practica, se debe considerar la segregación física, que podría variar desde la contención completa hasta la simple colocación de barreras físicas entre el operador y su trabajo, en el caso de ser posible. Por último, pero esto debe aplicarse sólo para eliminar cualquier riesgo residual, se puede usar elementos de protección personal.
En areas donde se trabaja o manipulan sustancias químicas, se deben implementarpracticas adecuadas de trabajo para minimizar el riesgo, tales como:
- Mantener las areas de trabajo limpias y ordenadas
- Instalaciones adecuadas de lavado para uso general y situaciones de emergencias
- Disponer de equipos de extinción de incendios
- Prohibir toda acción que pueda dar lugar a la ingesta accidental de sustancias perjudiciales.
SISTEMA DE INFORMACION DE LA VIGILANCIA
El Ministerio de Salud, pondra a disposición un sistema de información, adecuado a la vigilancia de trabajadores expuestos por plaguicidas.
FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES
La aplicación del presente protocolo es de caracter obligatorio para los organismos administradores de la Ley Nº 16.744 y para las empresas donde exista exposición a plaguicidas, correspondiendo a la Autoridad Sanitaria fiscalizar su cumplimiento en las materias de su competencia.
De igual manera los trabajadores por cuenta propia, trabajador familiar no remunerado que se desempeñan como aplicadores de Plaguicidas deberan ser controlados en la Atención Primaria de Salud (APS), según su previsión de salud.
El Ministerio de Salud y las SEREMI de Salud del país, tienen bajo su responsabilidad el desarrollo de la vigilancia de la salud de la población, de acuerdo al Código Sanitario.

EVALUACION DEL SISTEMA DE VIGILANCIA
La Autoridad Sanitaria debera realizar anualmente una evaluación de la vigilancia en los establecimientos de salud públicos y privados que deben implementar este protocolo.
Cobertura
Se busca evaluar la cobertura de vigilancia de los trabajadores expuestos a plaguicidas. La metodología que se utilizara sera la revisión de los archivos de los establecimientos de saluddonde se encuentren los trabajadores bajo vigilancia.
En el caso de la Mutualidad se solicitara la información de las Empresas adherentes de agricultura y otras actividades económicas con riesgo de plaguicidas y el número de trabajadores afiliados. Esta información se utilizara para el calculo de la cobertura global de la vigilancia a los trabajadores expuestos. Se evaluara la cobertura de los trabajadores agrícolas.
Calidad de la Vigilancia
En esta se busca evaluar la calidad de la vigilancia entendida como el cumplimiento de los diferentes ítems incluidos en este protocolo.
Se realizara la evaluación de un mes seleccionado por el Encargado de REVEP (entre los meses de diciembre, enero o febrero), sin perjuicio de que los equipos de REVEP puedan realizarla en otros periodos. La selección de los establecimientos donde se realizara la búsqueda debera considerar las Mutualidades, un Establecimiento de Salud Publico que se encuentre en localidades con gran actividad agrícola o forestal u otro riesgo importante de uso de plaguicidas.
Se revisaran:
• Ficha de vigilancia del Trabajador expuesto a plaguicida
• Ficha de empresa
• Registros de examenes de laboratorio (colinesterasa, entre otros).
• Otros usados por el establecimiento.
La metodología a utilizar: selección al azar de un grupo de trabajadores en vigilancia con este protocolo, y revisión de la inclusión en la vigilancia de los siguientes temas:
1. Caracterización del riesgo de la exposición del trabajador
2. Realización y valores de la colinesterasa basal.
3. Periodicidad de examenes definida acorde a riesgo de exposición
4. Examenes biológicos de seguimiento realizadosy sus valores.
5. Existencia de la evaluación ambiental de riesgo en la ficha del trabajador.
6. Existencia de evaluación ambiental de riesgo en la ficha de la empresa e indicaciones de prevención.
El cumplimiento de estos seis ítems, corresponde a protocolo completo de vigilancia.
La evaluación se ingresara al SINAISO del MINSAL. En los casos sospechosos de intoxicación aguda por plaguicidas pesquisados durante el proceso y que no hayan sido notificados, el Encargado de REVEP realizara su notificación, ademas, debera tomar las medidas pertinentes por el incumplimiento de la notificación obligatoria y apoyar el reforzamiento de la vigilancia en el establecimiento.
DIFUSION
El Ministerio de Salud, difundira en forma periódica, los resultados de la Vigilancia de trabajadores, expuestos plaguicidas, a través de publicaciones y medios electrónicos. Por su parte, las SEREMI de Salud, deberan realizar retroalimentación a los distintos niveles de vigilancia.
CONFIDENCIALIDAD
Los Organismos Administradores de la Ley 16744 y Establecimientos Públicos de Salud, deberan entregar a la SEREMI de Salud, todos los antecedentes requeridos de la Vigilancia de trabajadores expuestos a plaguicidas.
La SEREMI de Salud, realizara el tratamiento de los datos, entregados de vigilancia de trabajadores expuestos, a través de las Normas de la Ley 19.628 y el reglamento sobre el secreto y reservas de los actos y documentos de la administración del estado.
SANCIONES
El incumplimiento de la vigilancia de trabajadores expuestos a plaguicidas, sera sancionado, de acuerdo a lo dispuestos en el titulo X del Código Sanitario, D.S 101, articulo 73.