Guía para la elaboración del analisis de la situación de salud en la atención primaria
Resumen
El analisis de la situación de salud es una practica necesaria en la Atención Primaria de Salud, cuyo propósito es la identificación y el grado de prioridad de los problemas de salud de la comunidad para desarrollar acciones que contribuyan a su solución. El objetivo de este trabajo es presentar una guía para realizar ese analisis en la comunidad. Para su diseño se realizó una revisión de las guías existentes, se consultó a expertos sobre el tema, y sobre esta base se elaboró una guía de evaluación de los informes del analisis de la situación de salud de los consultorios médicos en Cuba. A partir de los resultados obtenidos en la evaluación realizada, se propone la presente guía para la elaboración de este analisis en la comunidad. Esta contribuye a organizar el proceso de búsqueda de información, a orientar el analisis, la síntesis y a la creación, toda vez que se espera que el equipo de salud elabore, indague, profundice, integre y cree una propuesta de transformación de la situación de salud de su comunidad.

Palabras clave: Analisis de la situación de salud, atención primaria de salud, comunidad.
El analisis de la situación de salud (ASIS) es una actividad necesaria en la APS, que tiene como propósito identificar las características socio psicológicas, económicas, históricas, geograficas, culturales y ambientales que inciden en la salud de la población,así como los problemas de salud que presentan los individuos, las familias, los grupos y la comunidad en su conjunto, para desarrollar acciones que contribuyan a su solución. La elaboración del ASIS en cada uno de los consultorios del Médico y Enfermera de Familia con sus representantes de la población, constituye el elemento base para la planificación estratégica a ese nivel, y establece las prioridades, pues dispone de los recursos locales en función de ellos.
El ASIS es una practica habitual en la APS, que tiene como propósito basico entender las causas y consecuencias de los diferentes problemas de salud en la comunidad, y se concibe como un tratamiento interdisciplinario y flexible en su aplicación.1
Existe conocimiento de su poca utilización por parte de los equipos de salud en la APS, así como de cierto rechazo a su realización como consecuencia quizas de la poca utilidad que se le atribuye y de la complejidad de su elaboración. Se percibe como una tarea impuesta que consume mucho tiempo, y que no resulta imprescindible para la practica cotidiana en el consultorio.
En investigación nacional realizada en Cuba para la evaluación de la gestión de salud a nivel del consultorio médico en el año 2003, se evaluaron 600 informes de ASIS a nivel del consultorio médico, y se identificaron insuficiencias debido a la omisión de aspectos basicos que deben contener estos documentos, a la falta de un analisis integral que relacionara el contexto, los riesgos, los servicios de salud, la participación de la población y otros sectores, con los daños y problemas de salud identificados. Deforma general no se establecieron comparaciones del período analizado con otros anteriores para valorar los avances o retrocesos, y en consecuencia, no existía un plan de acción coherente con la situación de salud analizada (Pría MC, Louro I, Fariñas AT, Gómez H, Lorenzo A, Segredo A, et al. Evaluación de los informes de analisis de la situación de salud a nivel de los consultorios médicos en el país. Informe final de investigación. Grupo de Investigación en Atención Primaria de Salud. ENSAP, 2003).
En la mencionada investigación se recomendó la revisión de la metodología para la confección del ASIS a nivel de consultorio médico, para que esta practica se realizara con calidad y cumpliera su misión en la gestión de salud del consultorio, al tiempo que generara motivación en el equipo de salud e involucrara al resto de los actores sociales.
El objetivo del trabajo es presentar una guía metodológica para la confección del ASIS a nivel del consultorio médico que sirva para la orientación al equipo basico de salud en todos los aspectos que deben tenerse en cuenta, y contribuir así a la búsqueda de información, a la organización, el analisis y el tratamiento de la información.
MÉTODOS
La guía es el resultado del trabajo de los autores en la investigación de evaluación de los ASIS a nivel del consultorio médico. Su proceso de elaboración tuvo varios momentos: la revisión bibliografica y documental sobre este tema, la revisión de otras guías de ASIS en diferentes contextos, la confección de una guía para la evaluación de ASIS, la experiencia de su uso en la evaluación de 600 ASISde consultorios médicos de todo el país, y por último, su adecuación como guía para la confección de ASIS en la comunidad y su correspondiente informe.
Se revisaron igualmente informes de ASIS realizados como practica docente en las especialidades de Higiene y Epidemiología y Bioestadística, así como en las Maestrías de Salud Pública y Atención Primaria de Salud de la Escuela Nacional de Salud Pública. Se consultó a expertos sobre el tema, a especialistas vinculados con el ASIS, y se hicieron sesiones de debate en grupo entre los autores.
RESULTADOS
El basamento teórico de la guía lo constituye la concepción holística y social de la salud, en la cual se considera la salud como una totalidad de componentes de orden biológico, psicológico, ambiental, cultural y socioeconómico que interactúan entre sí como una red de múltiples influencias internas y externas, y no como compartimentos que influyen en forma lineal en la totalidad, ni como la sumatoria de factores.
La guía se organizó para fines practicos en 10 componentes y 60 aspectos, que se aproximan a la situación de salud de la comunidad y a la confección del plan de acción. En el anexo se describen los componentes y los aspectos contenidos en cada uno de ellos.
La guía para la confección del ASIS consta de los componentes siguientes:
1. Descripción de la situación sociohistórica y cultural del territorio.
2. Caracterización sociodemografica de la población.
3. Identificación de los riesgos a nivel comunitario, familiar e individual.
4. Descripción de los servicios de salud existentes y analisis de las acciones desalud realizadas.
5. Descripción y analisis de los daños y problemas de salud de la población.
6. Analisis de la participación de la población en la identificación y solución de los problemas de salud.
7. Analisis de la intersectorialidad en la gestión de salud en la comunidad.
8. Tratamiento metodológico de la información.
9. Situación de salud de la comunidad.
10. Elaboración del plan de acción.
Cada componente puede ser desarrollado de forma cuantitativa y cualitativa, según su contenido lo requiera y de acuerdo con el modo en que se exprese en la población y en el territorio.
Es valido destacar que si se realiza el ASIS por primera vez en una comunidad, requiere de una indagación profunda de los aspectos geograficos, históricos y culturales que la caracterizan, no así cuando el equipo de salud ha realizado varios ASIS en la comunidad.
DISCUSIÓN
Entre los aspectos novedosos a considerar en el ASIS es importante utilizar el enfoque familiar en el ASIS, de forma tal que se considere también a la familia como unidad de analisis, y que permita el calculo de indicadores familiares para identificar las familias sanas, las de riesgos específicos o aquellas con enfermedades, que ya sea por su componente biológico o de comportamientos y estilos de vida, sean de interés dispensarizar para facilitar las acciones de prevención en sus miembros jóvenes, el control de los enfermos para evitar complicaciones y discapacidades, para así tratar de alargar la vida de sus miembros. Este enfoque optimiza las acciones realizadas al ser la familia el primer y mas importante lugardonde se educa, se trasmiten habitos y estilos de vida a los individuos, que en este caso tienen también una misma base genética (Pría Barros MC, Astraín Rodríguez ME, Alfonso Betancourt N, Coutin Marie G, Martínez Calvo S, Rodríguez Cabrera A, et al. Analisis de la situación de salud según condiciones de vida a nivel local en Cuba: aspectos metodológicos. Años 2001-2005. Ciudad de La Habana. Escuela Nacional de Salud; 2005).
Otro aspecto a destacar es el problema que se produce a nivel de consultorio médico por el tamaño pequeño de su población. A este nivel existe una población media nacional de 620 hab, lo que requiere un tratamiento adecuado de la información. En estos casos deben utilizarse los indicadores con cautela, y siempre asociados al uso de números absolutos, haciéndose referencia a los totales, pues debido al tamaño pequeño de esa población, los resultados obtenidos a partir de indicadores son muy variables ante las discretas modificaciones de la población. Pueden utilizarse también indicadores trienales o quinquenales para aumentar el tamaño de la población, y debe utilizarse igualmente la tipificación indirecta antes de establecer comparaciones entre indicadores de distintos lugares o de diferentes períodos.2,3
El analisis de casos es una técnica que debe emplearse cuando se trabaja con areas pequeñas, pues permite acceder a toda la información requerida para hacer un analisis integral de cada caso, de forma que se podrían relacionar los riesgos con las enfermedades, las discapacidades y las causas de muerte.
El diagnóstico de la situación de salud se obtiene aldescribir y realizar un analisis crítico de los componentes sociohistóricos, culturales y sociodemograficos de la población; de los riesgos personales, familiares y comunitarios, para identificar sus interrelaciones y poder explicar los daños a la salud como resultado de este proceso mediante la utilización del método clínico, epidemiológico y social. Debe también identificarse la participación de la población y la intersectorialidad como actores en el proceso (figura) (Sanabria Ramos G. Estrategias de intervención, analisis de la situación de salud, participación social y programa educativo. Escuela Nacional de Salud Pública. Cuba; 2004).4


FIG. Componente 9. Situación de salud de la comunidad.
En la elaboración del Plan de Acción los problemas identificados deben ser priorizados con la participación de los diferentes actores sociales. Se plantean propósitos de cambio sobre los problemas prioritarios de forma que se produzcan las motivaciones para el esbozo del cambio. Las actividades y tareas se diseñan de forma tal que contribuyan al cambio con la participación activa de la población y de otros sectores en la comunidad. Tanto las actividades y tareas, como el propio cambio, deben ser medibles, por lo que deben proponerse indicadores que permitan evaluar el plan de acción, en el que debe establecerse el cronograma con límites temporales y estar determinados los participantes y responsables de la ejecución de cada tarea.
El plan de acción debe ser factible, flexible, evaluable, cumplir con el principio de nominación, contar con los recursos humanos, materiales y financierosdisponibles a ese nivel, y debera contar con el conocimiento, la participación y la aprobación de los responsables de su ejecución (Louro I, Ramos I. Acerca de las estrategias de intervención en salud y el plan de acción del analisis de la situación de salud. ENSAP. 2005).5
El ASIS tiene también un caracter ético, dado por su condición de ser una investigación clínica, epidemiológica y social que se realiza en el primer nivel de atención. Debe alertarse en ella sobre el posible surgimiento de aspectos, como la no confidencialidad de la información que afecta la intimidad de personas y familias, así como el falseamiento consciente de la información, lo que constituye una flagrante violación ética, ante la que no debera claudicar nunca un profesional de salud que se respete a sí mismo y respete a los demas. Aceptar un dato falso sin tomar medidas, constituye, por su parte, una de las peores violaciones de la ética gerencial.6
CONCLUSIONES
Se presentó una guía que contribuye a la organización del proceso de búsqueda de información, al analisis, la síntesis y a la creación, toda vez que se espera que el equipo de salud elabore, indague, profundice, integre y cree una propuesta de transformación de la situación de salud de su comunidad.
El equipo de salud debe considerar la ética de la investigación, y requiere del uso de los métodos de la investigación en salud, del método clínico, epidemiológico y social, el calculo e interpretación adecuado de indicadores de salud, el dominio de técnicas de trabajo comunitario para la indagación de los criterios de la población, y de elementosde planificación estratégica para la confección del plan de acción.
Anexo. Descripción de componentes y aspectos de la guía de confección del ASIS.
Componente 1. Descripción de la situación sociohistórica y cultural del territorio
Aspectos Descripción
1.1. Caracterización geografica
Comprende la delimitación territorial y extensión por km2, accidentes geograficos y características climaticas.
1.2. Recursos naturales Descripción de los recursos naturales existentes en la comunidad, y si esta se beneficia de ellos, si les da empleo a sus moradores o si incide en la salud.
1.3. Aspectos históricos Se describiran aquellos hechos históricos relacionados con el origen y desarrollo de la comunidad.
1.4. Organización política administrativa
Descripción de cómo esta organizada la comunidad, el número de circunscripciones que tiene, de CDR, de delegaciones de la FMC, de núcleos zonales, la asociación de combatientes y el sector de la PNR.
1.5. Recursos y servicios de la comunidad
Centros de producción y servicios, instituciones educacionales, culturales, religiosas, centros de recreación, organizaciones no gubernamentales, centros de expendio de alimentos, medios de transporte, vías de comunicación, electrificación, existencia de parques y areas verdes.
Componente 2. Caracterización sociodemografica de la población
2.1. Estructura por edad y sexo de la población Caracterización sociodemografica de la población (principales grupos de edad según sexo y población económicamente activa). Confección de la piramide poblacional.
2.2. Nivel de escolaridad de lapoblación Nivel de escolaridad de la población adulta.
2.3. Dedicación ocupacional Ocupación de la población, trabajos mas frecuentes y per capita familiar.
2.4. Razón de dependencia Personas menores de 18 y mayores de 60 años dependientes de la población económicamente activa.
2.5. Número de núcleos familiares Cantidad de núcleos familiares sujetos de atención de salud.
2.6. Tamaño promedio de la familia Número de miembros de las familias.
2.7. Fecundidad Mujeres en edad fértil e hijos por mujer en edad fértil.
2.8. Migraciones Características migratorias en la comunidad.
Componente 3. Identificación de los riesgos a nivel comunitario, familiar e individual
3.1. Riesgos ambientales Calidad y cobertura del agua. Disposición de los residuales líquidos (fosas, alcantarillas, desbordamientos de albañales). Residuales sólidos (tipo de recogida y frecuencia). Microvertederos, focos de mosquitos, contaminación del aire, ruido, presencia de animales afectivos, presencia de animales de corral y cría, tipo de combustible con el que se cocina en los hogares, viviendas inseguras y viviendas insalubres.
3.2. Riesgos sociales Desocupación, deserción escolar, barrios marginales, conductas antisociales (riñas, alteración del orden y potencial delictivo).
3.3. Riesgos laborales Exposición a sustancias nocivas, radiaciones, ruidos y alturas.
3.4. Riesgos genéticos Principales problemas genéticos (sicklemia, enfermedad de Wilson, síndrome de Down). Enfermedades congénitas e inmunológicas. Examenes de prevención de malformaciones congénitas a embarazadas(alfafetoproteína, ultrasonidos, electroforesis de hemoglobina).
3.5. Comportamientos de riesgos a la salud Conductas adictivas, tabaquismo sedentarismo, habitos dietéticos inadecuados, higiene bucal deficitaria, desorganización y disfuncionalidad familiar, violencia.
Componente 4. Descripción de los servicios de salud existentes y analisis de las acciones de salud realizadas
4.1. Recursos de salud disponibles para los habitantes Policlínico y tipos de servicios disponibles: rehabilitación, urgencia, estomatología, transporte sanitario, hogar materno, farmacia, óptica y hospitales en la región.
4.2. Recursos humanos Existencia de equipo basico de salud y especialistas en el grupo basico y en el policlínico.
4.3. Nivel inmunitario de la población Vacunación analizada, tipo de vacuna y grupos específicos.
4.4. Dispensarización Sanos, con riesgos, enfermos, secuelas.
4.5. Acciones de vigilancia y control Sobre enfermedades con vías de transmisión respiratoria, digestiva vectorial y sexual, analizados según tipo de transmisión.
4.6. Captación de recién nacidos Precoz o tardía.
4.7. Lactancia materna Exclusiva, mixta o artificial.
4.8. Identificación de lactantes de riesgo Según tipo de riesgo.
4.9. Identificación del riesgo preconcepcional Analizadas según tipo de riesgo.
4.10. Identificación de embarazadas de riesgo Analizadas según tipo de riesgo.
4.11. Ingresos en el hogar Según causa y edad.
4.12. Pesquisaje de cancer evitable Cérvico uterino por citodiagnóstico, mama por diagnóstico clínico y mamografía, bucal, próstata, rectal y de piel.
4.13.Atención estomatológica Acciones de prevención: aplicación de flúor a niños, higiene bucal adecuada, visita anual al estomatólogo, identificación de problemas de salud bucal, malformaciones congénitas, mal oclusiones, hipercariogénicos y edentes.
4.14. Saneamiento ambiental Focos de mosquitos y locales saneados.
4.15. Grupos de trabajo comunitario Existencia de círculos de abuelos, de adolescentes u otros.
4.16. Intervenciones familiares Dinamicas familiares.
Componente 5. Descripción y analisis de los daños y problemas de salud de la población
5.1. Morbilidad Morbilidad por enfermedades transmisibles y no trasmisibles, malnutrición, accidentes, intentos suicidas y otras causas. Identificar la incidencia y prevalencia, los casos controlados y realizar el analisis según sexo y edad.
5.2. Deficiencia y discapacidad Identificar la incidencia y prevalencia según tipo, etiología y pronóstico. Realizar el analisis según sexo y edad.
5.3. Mortalidad Cualquier defunción ocurrida debe ser analizada según sexo, edad y criterio de evitabilidad, considerando si la causa es evitable y si la muerte es prematura. Especificar si en el período no se produjo ninguna defunción.
Componente 6. Analisis de la participación de la población en la identificación y solución de problemas de salud
6.1. Necesidades sentidas Si existen evidencias de las necesidades sentidas de la población en cuanto a servicios y recursos de salud.
6.2. Problemas percibidos por la población Indagación de los problemas de salud prioritarios desde la perspectiva de la población.
6.3 Criterios sobre losservicios de salud Estudio de satisfacción de la población con los servicios de salud.
Componente 7. Analisis de la intersectorialidad en la gestión de salud en la comunidad
7.1. Acciones conjuntas con organizaciones de barrio Analizar si hubo colaboración de las organizaciones del barrio en la promoción de salud, prevención de riesgos y en la solución de los problemas de salud de la comunidad.
7.2. Acciones conjuntas con otros sectores sociales Analizar si se llamó a los diferentes actores sociales y si hubo colaboración intersectorial en la identificación o solución de los problemas de salud de la comunidad.
7.3. Acciones de redes de apoyo social Si hay evidencia de la existencia de la influencia de las redes de apoyo en la comunidad.
Componente 8. Tratamiento metodológico de la información
8.1. Utilizar el enfoque familiar La información analizada no solo debe caracterizar los individuos sino a las familias de la comunidad.
8.2. Utilizar indicadores adecuados al tamaño pequeño de la población de los consultorios. En muchos casos debe realizarse un analisis casuístico Uso de los indicadores demograficos y sanitarios para el analisis cuando sea pertinente, utilizar números absolutos haciendo referencia a los totales.
8.3. Calcular e interpretar correctamente los indicadores Calculo adecuado, multiplicación por constantes lógicas y su interpretación adecuada.
8.4. Establecer comparaciones con indicadores de períodos anteriores El analisis debe establecer una comparación con el período anterior.
8.5. Explicitar la utilización de técnicas y procedimientos empleadosen el ASIS Un conjunto de técnicas contribuyen a la generación de información: entrevistas, grupos focales y aplicación de cuestionarios.
Componente 9. Situación de salud de la comunidad
9.1. Analisis de la situación socio histórica y cultural del territorio Describir cada uno de los aspectos tratados, para posteriormente realizar un analisis crítico de cada uno de ellos, identificando las interrelaciones que expliquen los daños a la salud como resultado de este proceso mediante la utilización del método clínico, epidemiológico y social. Identificar la participación de la población y la intersectorialidad como actores de este proceso.
9.2. Analisis de la composición sociodemografica de la población
9.3. Analisis de los riesgos personales, familiares y comunitarios
9.4. Analisis de los servicios y la atención a la población
9.5. Analisis de los daños a la salud de la población
9.6. Analisis de la participación de la población
9.7. Analisis de la intersectorialidad
9.8. Diagnóstico de la situación de salud Deben sintetizarse los resultados obtenidos del analisis e interrelación de los componentes 9.1 al 9.4, en función de los resultados obtenidos en 9.5, sobre la base de 9.6 y 9.7, de forma que se identifiquen los principales problemas de salud.
Componente 10. Elaboración del plan de acción
10.1. Dar prioridad a los problemas identificados Los problemas identificados deben ser priorizados con la participación de los diferentes actores sociales.
10.2. Planteamiento de los propósitos de cambio sobre los problemas prioritarios Los problemas prioritariosproducen motivación para el esbozo del cambio.
10.3. Planteamiento de tareas o actividades concretas con participación intersectorial y de la población Las actividades y tareas se diseñan de forma tal que contribuyan al cambio, con la participación activa de la población y de otros sectores en la comunidad.
10.4. Establecimiento de los indicadores de evaluación del plan Tanto las actividades y tareas como el propio cambio deben ser medibles.
10.5. Diseño del plan de acción con fechas de cumplimiento y determinación de personas participantes y de los responsables de la ejecución de las tareas El plan tiene un cronograma y unos límites temporales. Deben determinarse los participantes y responsables de la ejecución de cada tarea.
Summary
Guide for the analysis of the health situation in primary health care
The analysis of the health situation is a necessary practice in Primary Health Care. It is aimed at identifying and dertermining the priority degree of the health problems of the community to take actions that contribute to their solution. The objective of this paper is to present a guide to make this analysis in the community. To desing it, a review of the existing guides on this topic was made, and experts were consulted. On this basis, a guide for evaluating the reports of the analyses of the health situation at the family physicians' offices in Cuba was prepared. Starting form the results obtained in this evaluation, the current guide is recommended to make this analysis in the community. It contributes to organize the information search process, to orientate theanalysis, the synthesis, and the creation, since the health team is expected to make, to investigate, to go deep, to integrate and to create a proposal for transforming the health situation of its community.
Key words: Health situation analysis, primary health care, community.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Martínez Calvo S. Teoría y practica. En: Martínez Calvo S, Caraballoso Hernandez M, Astraín Rodríguez ME, Pría Barros MC, Perdomo Victoria I, Arocha Mariño C, et. al. Analisis de la situación de salud. La Habana:Editorial Ciencias Médicas; 2004.p.3-14.
2. Pría Barros MC. Analisis de la situación de salud en areas pequeñas. En: Martínez Calvo S, Caraballoso Hernandez M, Astraín Rodríguez ME, Pría Barros MC, Perdomo Victoria I, Arocha Mariño C, et. al. Analisis de la situación de salud. La Habana:Editorial Ciencias Médicas; 2004.p.105-22.
3. Pría Barros MC, Tuero Iglesias A, Coutin Marie G, Clua A. Algunas reflexiones sobre el analisis estadístico en poblaciones pequeñas. Reporte técnico de vigilancia. [Seriada en línea] febrero 2003 [Citado 2003 diciembre 17] 8(86). Disponible en: URL: http//bvs.sld.cu/uats/rtv0203htm
4. Castell Florit-Serrate P. La intersectorialidad. Conceptualización. Panorama internacional y de Cuba. Rev Horizonte Sanitario. Publicación científica Universidad Autónoma de México. 2003;Sept-Dic 2(3).
5. Ramos Rodríguez BN. Enfoque conceptual y de procedimientos para el diagnóstico o analisis de la situación de salud. Rev Cubana Salud. [Seriada en línea]31(4).[Citado 2006 febrero 17]. Disponible en: URL: http//bvs.sld.cu/revistas /spu/ vol 31_4_05/spu14405.htm
6. Amaro Cano M del C. La ética en el analisis de la situación de salud. En: Salud Pública. Cap. 1. La Habana:Editorial Ciencias Médicas; 2004

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Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(3)
Pesquisa auditiva en trabajadores expuestos al ruido industrial
René Esteban Moreno Rajadel,1 Anay Martínez Díaz2 y Diamelys Rivero Pérez3
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en la Empresa de Productos Lacteos “Escambray”, de Cumanayagua, Cienfuegos, durante el período de junio a diciembre de 2005, con el objetivo de determinar los niveles de ruidos y evaluar la función auditiva en los 82 trabajadores expuestos a ruidos de intensidad igual o superior a los 85 dB-A. Las variables seleccionadas para el estudio fueron: intensidad de los ruidos, años de exposición, tipo de ruido, información previa sobre el uso de medios de protección y su vía de obtención, así como el uso de los medios de protección y las causas por las cuales no son usados. De las 24 areas estudiadas, 15 (62,5 %) tenían niveles de ruidos igual o superior a 85 dB-A. La información previa sobre el uso de los medios de protección para ruidos fue ínfima, pues el 96,3 % de los trabajadores no los usaban, el 62,2 % llevaba mas de 10 años de exposición a ruidos y 24 obreros mostraron pérdidas auditivas, de ellos, 5 (20,8 %) sin respuesta a intensidades de 25 dB, 12 (50,0 %) a intensidades de 40 dB y 7 (29,2 %) no respondieron a estímulos sonoros de 60 dB. A modo de conclusión, consideramos, que la contaminación sonora inherente a la entidad estudiada es elevada, los nivelesmedidos no cumplen con las recomendaciones que existen a escala internacional ni con los criterios higiénicos industriales, y actúan perjudicialmente sobre la audición, por lo que recomendamos la ejecución de medidas para proteger al personal y atenuar los altos índices de emisiones acústicas contaminantes.
Palabras clave: Ruido industrial, hipoacusia inducida por ruidos, medios de protección auditiva para ruidos, pesquisaje auditivo.
La industria moderna y el avance vertiginoso de la ciencia han dado lugar al surgimiento de nuevas enfermedades, de las cuales al aparato auditivo no queda excluido. El hombre de hoy esta inmerso en un “mar” de ruidos de todo tipo, que aparece no solo en la vida diaria del trabajo y la rutina, sino que ahora se ha incorporado a las diversiones y al descanso, tal es el caso de las discotecas, los audífonos portatiles para escuchar música, los escenarios deportivos, entre otros. Por lo antes expuesto el daño de la agudeza auditiva, que una vez fue patrimonio exclusivo de los trabajadores que laboraban en fabricas, hoy día esta “al alcance” de todas las personas.1,2 El ruido es una de las principales causas que potencialmente producen deterioro auditivo en la mayoría de las comunidades. Corzo G 3 estima que es preocupante que aproximadamente 20 millones o mas de personas en EE.UU. estan expuestos diariamente a ruidos elevados, que pueden dañar permanentemente su audición. Si a esta situación global se adjunta la exposición laboral a riesgos por ruidos, definitivamente tenemos que considerar que estamos ante un importante problema de salud.
Seconsidera que el ruido es un sonido no deseado, desagradable y molesto, que puede afectar en forma negativa la salud y el bienestar de individuos o poblaciones. Desde el punto de vista físico, el sonido es una sensación auditiva producida por una onda, debido a la perturbación mecanica que se propaga a través de un medio elastico (aire, líquido o sólido) a una velocidad característica de este; sin embargo, no todas las ondas sonoras causan una sensación auditiva.3,4
Pocas especialidades médicas proveen del entrenamiento especial y necesario para el manejo experto del ruido industrial y su repercusión sobre la audición. Por ello se realiza esta investigación, con el objetivo de determinar los niveles de ruidos y evaluar la función auditiva de los trabajadores expuestos a ellos, en la Empresa de Productos Lacteos “Escambray”, de Cumanayagua, Cienfuegos.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en las fabricas de la Empresa de Productos Lacteos “Escambray”, de Cumanayagua, Cienfuegos, durante el período de junio a diciembre de 2005, en el que fueron estudiados los 82 trabajadores expuestos a ruidos de intensidad igual o superior a 85 dB-A.
Se estableció un convenio de trabajo entre la entidad objeto de estudio y la Dirección Municipal de Salud de Cumanayagua. Se coordinó con el Centro Provincial de Higiene y Epidemiología de Cienfuegos para realizar las mediciones de ruido de las diferentes areas de trabajo, utilizando un decibelímetro Kanomax - Japón dB-A-SPL.
Las variables seleccionadas para el estudio fueron: intensidad de los ruidos de las diferente areas dela entidad laboral, años de exposición al ruido, tipo de ruido (intermitente o continuo), información previa sobre el uso de medios de protección y su vía de obtención, uso de medios de protección (con posibilidad de respuesta dicotómica: sí o no) y causas por las cuales no fueron usados estos medios.
Se realizó examen completo de otorrinolaringología y exploración audiológica con audiómetro monoaural portatil que explora la vía aérea en las frecuencias de 2000, 4000 y 8000 Hz y a intensidades de 25, 40 y 60 dB, estas últimas se exploraron de forma descendente. A los trabajadores con respuestas auditivas alteradas, se le practicó acumetría instrumental (Weber, Rinne y Schwabach) con diapasón de 512 Hz para discriminar el tipo de daño auditivo desde el punto de vista topografico (hipoacusia sensorineural o de transmisión).
Toda la información obtenida se introdujo en una base de datos y fue procesada utilizando el paquete estadístico SPSS 11.0. Los resultados se expresan en números absolutos y porcentajes, y se presentan en tablas y una figura.
RESULTADOS
La Empresa de Productos Lacteos “Escambray” tiene 3 líneas destinadas a la producción: fabrica de helados, de quesos y pasteurizadora. De las 24 areas estudiadas, 15 (62,5 %) tenían niveles de ruidos igual o superior a 85 dB-A, y fue la pasteurizadora la zona que mayor número de areas tenía con niveles de ruido elevado (85,7 %), sin embargo, la fabrica de quesos solo tuvo 3 areas (42,9 %) con niveles superiores a 85 dB-A (tabla 1). Se determinó que en el 100 % de las areas estudiadas, el ruido era de tipo continuo y nointermitente.
TABLA 1. Intensidad de los ruidos en las fabricas de la Empresa de Productos Lacteos “Escambray”, según las areas
Fabrica de helados Intensidad de los ruidos (dB-A-SPL)
Area de venta y distribución 86
Nevera 77
Sala de producción 88-93
Salón de envase 85
Laboratorio 70
Calderas Cabina 82
Fuera de la cabina 85
Sala de maquina Cabina 82
Fuera de la cabina 97-100
Fuera de la cabina con compresor 98-102
Fabrica de quesos Intensidad de los ruidos (dB-A-SPL)
Sala de maquina Cabina 67
Fuera de la cabina 88-90
Laboratorio 68
Queso fundido 86-90
Línea de semiduro 72
Línea de queso duro Con extractor de aire 92
Sin extractor de aire 82
Pasteurizadora Intensidad de los ruidos (dB-A-SPL)
Caldera de vapor 85
Línea de soya 95
Descascaradora de soya 90
Laboratorio 60
Salón de producción de leche y yogurt 85-90
Embolsadora de yogurt 87-88
Embolsadora de leche 89
La información previa que tenían los trabajadores sobre la importancia del uso de los medios de protección para ruidos fue ínfima, mas de 2/3 de ellos (57; 69,5 %) refirieron no haber recibido información al respecto, y al indagar a los que sí recibieron información (25; 30,5 %), se apreció que las vías por las cuales la obtuvieron fueron el Departamento de Protección e Higiene del Trabajo (10; 12,1 %), compañeros de trabajo y/o familiares (10; 12,1 %), administración (3; 3,7 %) y televisión (2; 2,4 %).
El 62,2 % de los obreros llevaba mas de 10 años de exposición a ruidos, lo que esta en correspondencia con la estabilidadlaboral (número importante de fundadores); sin embargo, a pesar de la elevada contaminación sonora y a los años de exposición a ruidos, de la mayoría de los trabajadores, 79 de ellos (96,3 %) no usaban medios de protección (tabla 2), y prevaleció como criterio no tengo (72; 91,1 %). Solo hallamos 4 obreros (5,1 %) que alegaron no gustarle su uso y 2 jefes de areas (2,5 %) refirieron que debían estar a la escucha, es decir, escuchar posibles problemas técnicos que surjan de imprevisto.
TABLA 2. Distribución de trabajadores expuestos a ruidos en la Empresa de Productos Lacteos “Escambray,” y causas
de la no utilización de medios de protección
Causas de la no utilización de medios de protección n %
No tengo 72 91,1
No me gusta usarlo 4 5,1
Me molesta 1 1,3
No lo creo necesario - -
Ausencia de exigencia de la administración - -
Otras* 2 2,5
Total 79 100
* Debe estar a la escucha (jefes de areas).
Fueron mayoría los trabajadores con respuesta auditiva normal (58; 70,7 %), solo 24 obreros mostraron daño auditivo, de ellos, 5 (20,8 %) sin respuesta a intensidades de 25 dB, 12 (50,0 %) a intensidades de 40 dB y 7 (29,2 %) no respondieron a estímulos sonoros de 60 dB. El 91,7 % de los trabajadores con pérdidas auditivas superaron los 10 años de exposición a ruidos (figura).

FIG. Distribución porcentual de trabajadores expuestos a ruidos, según tipo de respuesta
auditiva y años de exposición.
De los 24 obreros con daño auditivo, 23 mostraron la tríada de una hipoacusia neurosensorial al practicarsele la acumetría instrumental, y solo unpaciente apuntó hacia una hipoacusia de transmisión, secundaria a una otitis media crónica simple del oído izquierdo.
DISCUSIÓN
El ruido es uno de los contaminantes mas subestimados a pesar de ser omnipresente y tener un efecto negativo acumulativo sobre la salud. En la industria es casi inevitable la emisión de elevados niveles de ruido, pero no en todos los casos es necesario. Existe un número no despreciable de situaciones que promueven la generación de ruidos evitables. Por ejemplo, la existencia de salideros de vapor, solturas mecanicas, desajustes y, en general, todos los defectos que provoquen vibraciones excesivas, tenderan a incrementar el nivel de ruido generado por una planta o equipo.5
La contaminación sonora y protección del obrero industrial, constituye una preocupación hoy día; profesionales dedicados a la seguridad laboral, la higiene industrial, la medicina laboral y otras especialidades afines, han realizado estudios en los que evalúan las intensidades de los ruidos, sus riesgos y la repercusión auditiva.1,5-10 García A y otros11 hacen referencia a que la OMS estima que en el ambiente laboral no existe riesgo evidente de pérdidas auditivas para una exposición en que los niveles sonoros equivalentes se mantengan por debajo de los 75 dB-A para una jornada laboral de 8 h, y que el Americam National Standards Institute establece dicho límite a 80 dB-A; no obstante a las consideraciones hechas por estos autores, esta vigente el riesgo de padecer otros efectos perjudiciales por exposición al ruido industrial y ambiental, incluso para niveles inferiores a los antescitados.
Tambs K y otros12 destacan que la magnitud del daño auditivo esta en relación con el tiempo de exposición, la edad y las infecciones previas del oído, entre otros factores. Nosotros, por ejemplo, reportamos un caso con trastorno conductivo previo, motivado por una otitis media crónica simple del oído izquierdo. Se conoce que un oído previamente afectado desde el punto de vista conductivo, requiere de mayor presión acústica para estimular el oído interno, pero cuando la energía es suficiente, penetra directamente y provoca un daño superior al esperado.13,14
El tiempo de exposición al ruido es otro de los aspectos que interviene en los trastornos inducidos por ruidos; en nuestro estudio mas de la mitad de los obreros con pérdidas auditivas superaron los 16 años de exposición, coincidiendo estos resultados con los de Chen y Sai,15 que evalúan el daño auditivo en trabajadores de una refinería de petróleo de Taiwan, observando que las mayores pérdidas se encontraban en obreros de mas de 15 años de exposición.
No hay tratamiento médico ni quirúrgico para prevenir o corregir una pérdida auditiva inducida por exposición a ruidos; educar e instruir al trabajador sobre los riegos de la contaminación sonora es el principal tratamiento de esta afección, es decir, la medida mas efectiva es impedir su aparición o la evolución en los casos ya establecidos.6,13-17 La información y capacitación de los trabajadores sobre la importancia del uso de los medios de protección, constituye una de las herramientas fundamentales en términos de prevención, y existe unanimidad en este sentido entre losdiferentes autores consultados;1,5,7-9,12,14,18,19 sin embargo, esto no siempre se cumple. En nuestro estudio el 69,5 % de los trabajadores refirió no haber recibido información. En encuestas aplicadas en 109 empresas de la Comunidad Autónoma de Murcia en España, se reportan bajos índices de información, y solo el 9,17 % de las empresas refirieron suministrar información relativa al ruido, y en platicas con los trabajadores se puso de manifiesto su escasa información y la practicamente nula formación en este sentido.10 En contraposición, Zhu H y otros18 muestran resultados favorables en cuanto a la comunicación sobre el ruido como factor de riesgo y su control.
A modo de conclusiones, consideramos que la contaminación sonora inherente a la entidad estudiada es elevada, los niveles medidos no cumplen con las recomendaciones que existen a escala internacional, y tampoco con los criterios higiénicos industriales. Este ambiente laboral actúa perjudicialmente sobre la audición, por lo que recomendamos la ejecución de medidas para proteger al personal y atenuar los altos índices de emisiones acústicas contaminantes.
Summary
Hearing screening in workers exposed to industrial noise
A descriptive, cross-sectional study was undertaken at the 'Escambray' Dairies Enterprise of Cumanayagua, Cienfuegos, from June to December, 2005, aimed at determining the levels of noise and at evaluating the auditory function among 82 workers exposed to a noise intensity equal to or over 85 dB-A .The variables selected for the study were: noise intensity, years of exposure, type of noise, previousinformation on the use of protection means and their way of obtention, as well as the causes not to use them. Of the 24 studied areas, 15 (62.5 %) had noise levels equal to or higher than 85 dB-A. The previous information on the use of means of protection was scarce, since 96.3 % of the workers did not use them, 62.2 % had been exposed to noise for more than 10 years, and 24 workers showed hearing loss; 5 of them (20.8 %) without response to intensities of 25 dB; 12 (50.0 %) to intensities of 40 dB; and 7 (29.2 %) did not respond to sound stimuli of 60 dB. To conclude, it was considered that the sound contamination inherent to the studied entity is elevated, that the measured levels did not fulfill either the recommendations existing at the world level, or the higienic industrial criteria, and that they act detrimentally on hearing. Therefore, we recommend the implementation of measures to protect the personnel and to attenuate the high indexes of contaminating acoustic emissions.
Key words: Industrial noise, noise-induced hypoacusia, means of auditory protection from noise, auditory screening.
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Recibido: 7 de septiembre de 2006. Aprobado: 15 de septiembre de 2006.
Dr. René Esteban Moreno Rajadel . Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima.” Calle 51-A y Avenida 5 de Septiembre, Cienfuegos, Cuba. E mail: rene@gal.sld.cu rene67@jagua.cfg.sld.cu

1Especialista de I Grado en Otorrinolaringología. Profesor Instructor.
2Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora.3Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora. Residente de Otorrinolaringología.
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Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(3)
Repercusión del trabajo con pantallas de visualización de datos en la salud de los obreros
Lourdes M. Moreno Pérez,1 Felipe Herrera Ramos,2 Romina Herrera Moreno3 y Miguel J. Hernandez Portales4
Resumen
Las pantallas de visualización de datos son unidades periféricas de salida que permiten la visualización de la información, y son utilizadas de diferentes maneras por el personal humano. Con el objetivo de determinar la existencia de alteraciones en su salud, se realizó un estudio a 52 operadores de pantallas que laboran de forma continua con dichos equipos. Se encontró que la mayor incidencia de trastornos referidos por los obreros fueron los oculares, con un 48,07 %; la cefalea, con 25 %; y la ansiedad, con un 19,23 %. Se investigaron, ademas, las condiciones ergonómicas de sus centros laborales, donde se detectaron deficiencias en el 100 % de los obreros estudiados, y resultó el exceso de ruido como la condición negativa mas frecuentemente reportada.
Palabras clave: Presentación de datos, efectos adversos, ergonomía, salud ambiental, impactos en la salud, salud ocupacional.
La sociedad de la información y el conocimiento que vive hoy la humanidad, apoyada en gran medida por las nuevas tecnologías y la industria informatica, ha propiciado el uso de la computación en todas las esferas de la vida económica y social de los países del orbe. Cuba no escapa a esta tendencia universal,y se encauza en la informatización acelerada de la sociedad, cuyos logros son ya visibles en muchos sectores de la industria, la producción y los servicios.
La innovación tecnológica marcha a pasos agigantados, lo cual favorece, sin lugar a dudas, la productividad del trabajo; pero ello no necesariamente se producira si no se logra adecuar la tecnología al uso humano, por lo que es un deber el estudio y la adaptación de aquellos puestos de trabajos donde las condiciones deficientes puedan provocar efectos nocivos, ya que existen todavía actualmente reportes de afectación de la salud en operadores de computadoras.1-6
El trabajo con pantallas de visualización de datos (PVD) se define como el que ejerce todo trabajador que habitualmente, y durante una parte relevante de su trabajo normal, utiliza un equipo con pantalla de visualización de datos. Dentro de este trabajo se diferencian varios tipos de tareas, entre las que se pueden mencionar:3,4
• Dialogo entre personas utilizando distintos medios de comunicación como el chat y el correo electrónico.
• Introducción y/o digitalización de datos, imagenes, textos, base de datos, etcétera.
• Programación.
• Tareas de tipo mixto.
Las PVD son unidades periféricas de salida que permiten la visualización de la información, y existen diferentes tipos, como también existen múltiples factores físicos en el ambiente laboral que rodea a los operadores de PVD, entre los que se citan: la temperatura, la iluminación, las condiciones acústicas, las condiciones termo-higrométricas, la postura del operario, la comodidad de sus asientos, eltiempo de exposición a la actividad, los campos eléctricos y magnéticos, las salas de trabajo con diferentes características, y las emisiones de radiaciones por parte del equipo, entre otros. Esta última es la que ha creado grandes inquietudes por los posibles riesgos a la salud.3-7
Si bien es cierto que las PVD emiten radiaciones visibles no ionizantes (visualización de caracteres), emiten también radiaciones X, infrarrojas, ultravioletas y de radiofrecuencia (generadas por los componentes del circuito electrónico), pero se conoce que los niveles son tan bajos, que no constituyen factores de riesgo para la salud.3,7,8 Esto ha sido corroborado por el Comité Internacional de Radiaciones No Ionizantes de la Asociación Internacional de Protección de Radiación y la OMS, por lo que no se justifica que se tomen medidas de protección o control de esta actividad.
En este trabajo se pretende determinar las afectaciones en la salud existentes en obreros que trabajan continuamente con PVD en centros de trabajo seleccionados de los municipios Artemisa y Guanajay, en la provincia de La Habana.
MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal mediante la aplicación de un cuestionario a 52 operarios pertenecientes a 15 centros laborales de los municipios de Artemisa y Guanajay, en la provincia de La Habana , dedicados a la producción y los servicios entre febrero y marzo de 2005.
En la encuesta (anexo) se recogieron los datos generales, laborales, así como las alteraciones de la salud aparecidas después del trabajo con los displays, para determinar la evaluación de impactos o consecuencias por eluso de esta tecnología. Dentro de este aspecto nos interesó la evaluación de riesgos, o seguridad del bienestar de los obreros que trabajan con computadoras. Los datos obtenidos se llevaron a tablas de salida confeccionadas por métodos porcentuales.
RESULTADOS
Entre los obreros estudiados, 25 utilizan las pantallas de visualización de datos para realizar diversas actividades (48,09 %), el 32,70 % (17 obreros) realizan entrada de datos como actividad laboral, el 5,77 % (3 obreros) son programadores, y el resto realiza otras tareas como la adquisición y procesamiento de datos, el uso de los procesadores de textos, la comunicación interactiva, y los trabajos intelectuales y de secretaría. Todos pertenecen a 15 centros laborales, entre ellos, centrales azucareros, complejos turísticos, centros de calculo y el Banco Popular de Ahorro.
En el estudio predominó el grupo de 31 a 46 años con un 57,69 %, seguido del de 15 a 30 años con un 23,08 %. El grupo de obreros que presentaban mas de 47 años se mostró con el 19,23 %.
La tabla 1 refleja las características laborales. Obsérvese que 38 operarios realizan jornadas normales de 8 h para un 73,07 %; 8 operarios solamente trabajan mas de 24 días al mes, todos trabajadores de los centrales azucareros, que desarrollan una actividad sistematica continuada. En cuanto a la antigüedad, predominaron los obreros con menos de 5 años en la actividad para un 53,85 %.
TABLA 1. Actividad laboral en operarios de computadoras
Horas diarias trabajadas No. %
Menos de 8 h 5 9,62
8 h 38 73,07
Mas de 8 h 9 17,31
Días trabajados al mes No.%
Menos de 12 días 1 1,93
12-24 días 43 82,69
Mas de 24 días 8 15,38
Antigüedad No. %
Menos de 5 años 28 53,85
5-10 años 18 34,62
Mas de 10 años 6 11,53
Fuente: Encuesta.
Al indagar mediante la encuesta qué obreros presentaban alteraciones de salud, pudimos conocer la existencia de alteraciones en 2 de los 9 que laboran mas de 8 h, en 4 de los que trabajan mas de 24 días al mes, y en solo un obrero de los que llevan mas de 10 años trabajando con los displays. El resto refirió ser supuestamente sano.
En la tabla 2 se relacionan los aspectos ergonómicos, y se observa que el ruido constituyó el elemento negativo que mas influyó en la insatisfacción de los obreros con un 51,93 %, seguido de la incomodidad de los asientos en el 38,47 %.
TABLA 2. Condiciones ergonómicas de los centros de trabajo donde existen PVD
Condiciones Adecuadas Inadecuadas
No. % No. %
Iluminación 38 73,07 14 26,93
Temperatura 40 76,92 12 23,08
Comodidad del asiento 32 61,53 20 38,47
Ruidos 25 48,07 27 51,93
Amplitud del local 44 84,62 8 15,38
Fuente: Encuesta.
La tabla 3 recoge el estado de salud de los trabajadores encuestados, y se destaca la sintomatología ocular como la predominante en un 48,07 %, seguido de los obreros asintomaticos (34,61 %), la cefalea en el 25 % (13 obreros) y la ansiedad en el 19,23 % (10 obreros).
TABLA 3. Alteraciones de la salud referidas por los trabajadores de las PVD
Alteraciones No. %
Hipertensión arterial 5 9,61
Ansiedad 10 19,23
Fatiga física 3 5,76
Alteracionesmusculares 8 15,38
Síntomas oculares 25 48,07
Alteraciones ginecológicas 3 5,76
Aumento del habito de fumar 4 7,69
Cefalea 13 25,00
Ninguna 18 34,61
Fuente: Encuesta.
Al detenernos a observar la sintomatología ocular (tabla 4) observamos que los síntomas que mas se detectaron fueron: la cefalea en el 25 %, la fatiga visual en el 23,07 % y el enrojecimiento ocular en el 21,15 % de los trabajadores. Estos síntomas fueron clasificados en leves, moderados y severos, con un predominio de los leves en los aspectos estudiados, ya que solo se presentaron en 8 obreros algunas afectaciones severas.
TABLA 4. Sintomatología ocular
Síntomas No. % Intensidad
Leve Moderada Severa
Picazón 10 19,23 9 1 0
Dolor 10 19,23 5 4 1
Sensación de arenilla 7 13,46 4 3 0
Ojo rojo 11 21,15 8 3 0
Cefalea 13 25,00 6 5 2
Mareos
Fatiga visual 10
12 19,23
23,07 6
5 4
4 0
3
Orzuelos 5 9,61 0 3 2
Lagrimeo 3 5,76 2 1 0
Sequedad de los ojos 3 5,76 3 0 0
Fuente: Encuesta.
De los 52 obreros estudiados, 27 usaban cristales para corregir sus defectos refractivos, y de ellos 15 presentaban sintomatología, para un 28,85 %. El resto se sentía satisfecho con su graduación. De los 25 que no usaban cristales, el 19,23 % (10 casos) presentaban sintomatología.
DISCUSIÓN
Con relación a la distribución de los obreros por grupos de edades, este estudio tuvo diferencias con el desarrollado por Alonso, 9 en el que predominó el grupo de 20 a 30 años con el 63,2 %, y el de Sanchez Roman y otros, 10 que todos fueron personas menores de 35años.
Al analizar los datos expuestos en la tabla 2 y compararlos con otros autores, se observa que en este estudio predominaron los obreros que trabajan 8 h con un 73,07 %, seguido de los que trabajan horas extras por encima de las reglamentarias con un 17,31 %, que tampoco tiene coincidencia así con el realizado por Alonso, 9 en el que la mayor incidencia estuvo en los obreros que trabajan 6 h (38,9 %), con un 2,2 % de obreros realizando jornadas superiores a las 8 h.
Al referirnos a los días trabajados en el mes tampoco coinciden los estudios, ya que en este trabajo se obtuvo un 15,38 % de obreros que trabajan mas de 24 días en el mes, en contraste con el de Alonso, en el que solamente trabajan mas de 24 días un 1 %. 9 Un aspecto en que sí coinciden los 2 estudios es la antigüedad en los centros de trabajo, en los cuales predominaron los obreros con menos de 5 años de trabajo al frente de una computadora.
En la tabla 2 se relacionan las condiciones ergonómicas de los centros de trabajo donde existen pantallas de visualización de datos. Nótese que el ruido es el elemento que los obreros refieren con mayor frecuencia como inadecuado en sus respectivos centros laborales, cuestiones que según sus criterios estan relacionadas con la falta de locales adecuados para ubicar estas maquinas, así como la negligencia de algunos obreros que ocasionan ruidos innecesarios. Las condiciones normales de un local en cuanto al nivel sonoro, deberan ser lo mas bajo posible. Se utilizaran equipos con una mínima emisión sonora con plafones acústicos absorbentes. El suelo se recubrira de moquetasantiestaticas con coeficientes de absorción de 0,4.11-13
Aquellos elementos que pudieran ser origen de contaminación acústica (fotocopiadoras e impresoras matriciales) deberan ser aisladas o capotadas. El empleo de impresoras de chorro de tinta o del tipo laser evitara estos problemas. En todos los casos se evitara superar los 60 dB a menos de 1 m de distancia. Para tareas difíciles y complejas que requieren concentración, el nivel sonoro continuo equivalente no debera exceder los 55 dB.3
Con respecto a la comodidad de los asientos, estos deben ser con respaldos de alturas regulables. La altura entre la silla y la mesa de trabajo es variable (según la altura del individuo) requiriéndose para un mejor confort un angulo de la articulación del codo de 90°.3,5,13 El 61,53 % de los obreros plantea que se sienten bien con sus banquetas, mientras que el resto tiene dificultades debido a que trabajan con banquetas rígidas, de las cuales no pueden graduar la altura adecuada para visualizar la maquina, y ademas carecen de sistemas giratorios. Estos datos coinciden con trabajos desarrollados en nuestro país,2,7,9 en los que se sugieren una serie de condiciones o parametros en los locales donde se trabaja con PVD, para que los obreros tengan un confort adecuado (distancia ojo-pantalla, altura de la banqueta, inclinación del display, luminosidad del local, ventilación, entre otras). Similares planteamientos refieren autores extranjeros,5,13-15 que han demostrado en sus estudios la importancia de las banquetas, el entorno de la habitación, el ruido y la iluminación.
Con relación a lasintomatología que presentan los obreros que trabajan con PVD (tabla 4) es de destacar que el síntoma mas relevante es la fatiga visual. Diferentes encuestas estiman que se presenta entre un 10 y 40 %, y esta ocasionada por un exceso en los requerimientos de los reflejos pupilares y de la acomodación-convergencia a fin de obtener un mejor enfoque en la retina.3,5,6,10,13,14,16,17 Otro síntoma frecuente que aparece en estos obreros es la fatiga muscular provocada por una tensión muscular estatica, dinamica o repetitiva; o por un esfuerzo excesivo del sistema psicomotor, que les provoca algias del cuello y nuca, cervicalgias, dorsalgias y lumbalgias al finalizar la jornada laboral. De mantenerse este esfuerzo excesivo, se pudiera afectar el disco vertebral por isquemia, envejeciéndosele y atrofiandosele.3,14
Westlauder14 señala que las afectaciones mas frecuentes de la salud de los usuarios de computadoras son las fatigas visuales, musculares, la monotonía y el estrés. Otros estudiosos del tema10,14,16 han demostrado también que las molestias oculares y la fatiga muscular son las que mas frecuentemente han sido detectadas. Al mismo tiempo, un estudio realizado en Alemania en 1999 por Jaschinshi15 con 38 operadores de PVD arrojó que el inicio de la fatiga visual, el cansancio y el agotamiento fueron mas marcados en aquellas personas que trabajan con la maquina a menos de 66 cm, cuestiones que no fueron exploradas en este trabajo y por lo tanto no se puede comparar. Este aspecto fue planteado también por otros autores,2,12,15,18 que insisten en la necesidad de mantener una distancia entre lapersona y la maquina para que no aparezcan afectaciones ni sintomatologías en el sistema visual. Ziefle18 plantea que se necesita una distancia de 62 puntos por pulgadas (dpi) entre la persona y la maquina para que aparezcan los síntomas visuales en su trabajo, y recomienda el uso de alta resolución del display (90 dpi) para optimizar el servicio y poder eliminar la fatiga visual. Asimismo, fue demostrado por Stanney y otros17 que la sintomatología aparece después de un tiempo de exposición ante la maquina; en su trabajo fue mayor de 30 min.
Los síntomas que refieren las personas que trabajan con PVD se pueden minimizar, si se cumplen una serie de lineamientos para desarrollar las labores frente a los displays, como son:
• Trabajar ante las pantallas de manera interrumpida, es decir, teniendo pausas de algunos minutos entre 2 y 4 h de labor, para que se produzcan relajaciones en la musculatura ocular y cervical, y también para variar la atención psicológica de estas personas.
• Uso de cristales correctores actualizados, preferiblemente lentes acrílicas (lentes de PinHoles o CLIP-ON) que no son mas que lentes con filtros azules para reducir la astenopía, y trabajar a 50 ó 60 cm de los monitores.
• Evitar el exceso de iluminación que causen reflejos en las pantallas.
• Evitar los ruidos innecesarios, lograr un adecuado confort en las banquetas, etcétera.2,7,8,12,15,19,20
Después de haber analizado y discutido todos los datos reflejados en la encuesta de este estudio, podemos concluir que las alteraciones de salud mas sobresalientes encontradas en aquellas personas que trabajancon PVD fueron los trastornos oculares (48,07 %), la cefalea (25 %) y la ansiedad (19,23 %), y se detectaron deficiencias ergonómicas en el 100 % de los centros laborales. El exceso de ruido fue el factor negativo mas predominante.
Si bien es verdad que las PVD emiten radiaciones, estas no constituyen un factor de riesgo para la salud de los operarios. Todo obrero que utilice una computadora debera mantener los parametros ergonómicos establecidos para evitar afectaciones de su organismo.
Anexo
Encuesta
1. Datos generales.
Edad: ____ Sexo: M_____ F_____
Antecedentes de enfermedad: __________ ______ ____ _
Centro laboral: __________ ______ ____ ____________
Profesión: __________ ______ ____ _________________
Puesto que ocupa: __________ ______ ____ ___________
Nivel cultural: Secundaria basica: _____
Preuniversitario: _____
Técnico Medio: _____
Universitario: _____
2. Datos laborales.
Horas diarias trabajadas: _____
Cantidad de días que trabaja en el mes: ______
Antigüedad en esa labor: ______
Tipo de tarea que realiza:
Operador de computadoras: ______
Entrada de datos: _____
Adquisición de datos: _____
Procesamiento de textos: _____
Comunicación interactiva: _____
Programación: _____
Trabajadores de oficinas: ______
Secretarias: _____
Trabajo intelectual y creador: ____
Varios: _____
3. Puesto de trabajo.
¿Su local de trabajo es aceptable? Sí: _____ No: _____
¿Considera adecuada la iluminación de su area? Sí: __ No: ___¿Considera adecuada la temperatura de la habitación? Sí: ___ No: ___
¿Su asiento es adecuado? Sí: _____ No: _____
¿Existen ruidos innecesarios que alteren su concentración? Sí: ____ No: ____
4. Alteraciones de su salud aparecidas después de trabajar con las PVD que tengan una causa desconocida.
Hipertensión arterial: _____
Palpitaciones: _____
Úlceras: ____
Trastornos digestivos: _____
Ansiedad: ____
Cefalea: ____
Fatiga: ____
Aumento del habito de fumar: _____
Alteraciones osteomusculares: _____
Dismenorreas (dolor menstrual): ___
Hemorragias vaginales: ____
Parto pretérmino: ___
Bajo peso al nacer: ____
Aborto: ___
Malformaciones congénitas: ____
Otras: ___
5. Datos oftalmológicos.
¿Usa espejuelos? Sí: _____ No: _____
Si los usa, ¿estan graduados acorde con la distancia que usted trabaja? Sí: ____ No: _____
¿estan actualizados? (menos de 2 años) Sí: ___ No: ___
Si no los usa: No tiene necesidad: _____
Despreocupación: _____
Dificultad en su adquisición: _____
No le gusta usarlos: _____
Presencia Intensidad
Síntomas oculares Leve Moderada Severa
Picazón
Sensación de arenilla
Dolor ocular
Fotofobia
Enrojecimiento ocular
Lagrimeo
Sequedad de los ojos
Orzuelos
Cefalea
Mareos
Otros
Summary
Repercussion of the work with data visualization screens on the workers' health
The data visualization screens are peripheral output units that allow the visualization of information and are used by the human personnel in differentways. In order to determine the existance of health alterations, a study of 52 screen operators that work continuously with these equipment was conducted. It was found that the ocular disorders had the highest incidence (48.07 %) among those referred by the workers, followed by headaches (25 %), and anxiety (19.23 %).The ergonomic conditions of their working centers were also investigated. Deficiencies were detected in 100 % of the studied workers. Excessive noise was the most frequently reported negative condition.
Key words: Data presentation, adverse effects, ergonomics, environmental health, health impact, occupational health.
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Recibido: 6 de junio de 2006. Aprobado: 11 de junio de 2006.
Dra. Lourdes M. Moreno Pérez. Calle 70 # 6 718, entre 67 y 69, municipio Guanajay, La Habana, Cuba. E mail: lmorenop@infomed.sld.cu
1Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesora Instructora.
2Especialista de I Grado en Pediatría. Profesor Instructor.
3Médico General del Policlínico Docente de Guanajay.
4Residente de 2do. Año en Medicina General Integral del Policlínico “Finlay.”
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Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(3)
Deterioro cognitivo en la población mayor de 65 años de dos consultorios del Policlínico “La Rampa”
Justo Luis Gonzalez Fabian,1 Nelson Gómez Viera,2 Justo Luis Gonzalez Gonzalez3 y Miguel E. Marín Díaz1
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en 297 pacientes mayores de 65 años de losConsultorios No. 19 y 21, pertenecientes al Policlínico “La Rampa”, Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, en el período comprendido entre el 1º de enero y el 31 de diciembre del año 2003, con el objetivo de identificar los pacientes con deterioro cognitivo y conocer algunas de sus características clínico epidemiológicas. Se aplicó una encuesta con las variables de interés. Se utilizó como instrumento de medición del deterioro cognitivo el Minimental State de Folstein y se evaluaron ademas, el grado de severidad del déficit cognitivo y el grado de incapacidad funcional de los pacientes afectados. Para el analisis de los datos se efectuó el calculo de porcentajes y los resultados se presentaron en tablas y una figura. Presentaron deterioro cognitivo 41 pacientes (13,8 %), correspondiendo la mayoría de ellos (24,4%) al grupo de edad de 85-89 años. El sexo femenino fue el mas afectado (68,3 %) y el 56,1 % de los pacientes mostraron un bajo nivel escolar. La hipertensión arterial (51,2 %), la cardiopatía isquémica (34,1 %) y el habito de fumar (24,4 %) fueron los factores de riesgo mas frecuentes en los enfermos con déficit cognitivo. El deterioro cognitivo fue leve en 27 pacientes (65,8 %), moderado en 8 (19,6 %) y severo en 6 (14,6 %). El 12,1 % de los que presentaron deterioro cognitivo tuvieron incapacidad funcional severa, un 9,7 % moderada y el 34,4 % ligera. La función cognitiva mas afectada fue la memoria mediata, seguida por la atención-calculo y el lenguaje.
Palabras clave: Deterioro cognitivo, demencia, memoria, factores de riesgo.
Con el incremento de la esperanza de vida,han aumentado la incidencia y prevalencia de enfermedades que aparecen en edades avanzadas, lo que unido a la revolución demografica del mundo occidental, con un crecimiento explosivo de la población mayor de 65 años, hace que las dimensiones del problema se tornen “epidémicas” en la primera mitad del siglo XXI.1 Resulta de gran interés investigar aquellas enfermedades que causan incapacidad física y se asocian con el deterioro intelectual, pues afectan directamente la calidad de vida del paciente.2
Existen diversos métodos y pruebas diagnósticas para el estudio del deterioro intelectual y las demencias,3,4 algunos de los cuales no son recomendados como herramientas de pesquisaje en la población general, en alguna medida, porque un resultado positivo, puede causar incertidumbre y temor en relación con su futuro en pacientes que nunca desarrollaran la enfermedad.5,6 Lo mas importante es aclarar que estos estudios deben ser realizados por un equipo multidisciplinario, y una manera para identificar a la población en riesgo, en el consultorio de Médico de Familia, es mediante una historia clínica y una batería sencilla de pruebas neuropsicológicas.
La expectativa de vida en Cuba es similar a la del mundo occidental desarrollado, y según el patrón de distribución por edades que acompaña a este hecho, nuestra población envejece y los individuos con edades superiores a los 65 años aumentan. De igual forma lo hacen el deterioro cognitivo y las demencias. El creciente peso social y económico que esto representa, llama a una política nacional que garantice que los resultados de nuevasinvestigaciones sean trasladados a la practica y aplicados en beneficio de la población anciana.
Motivados por lo anteriormente expuesto, decidimos realizar este trabajo de investigación con el objetivo de identificar en nuestra area de atención los pacientes con deterioro cognitivo, así como realizar una caracterización clínico epidemiológica de ellos para iniciar medidas preventivas y terapéuticas que retarden o eviten la aparición de la demencia.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo en la población mayor de 65 años de los Consultorios no. 19 y no. 21 del GBT no. 2, pertenecientes al policlínico “La Rampa” del municipio Plaza de la Revolución, en la Ciudad de La Habana, en el período comprendido entre el 1º de enero y el 31 de diciembre del año 2003, para obtener la frecuencia de deterioro cognitivo mediante la aplicación del Minimental State de Folstein (MMSE),7 y precisar algunas características clínico epidemiológicas de los pacientes afectados.
Las variables clínico epidemiológicas que se utilizaron en nuestro estudio fueron recogidas con el consentimiento de cada paciente, a través del interrogatorio directo mediante un modelo de encuesta creado a los efectos de la investigación.
Para determinar el grado de severidad de la afectación cognitiva se aplicó la escala desarrollada por Hughes y otros.8 Evaluamos el estado de incapacidad funcional utilizando la condición médica de Crichton.9
La aplicación de la encuesta y la evaluación de las funciones mentales fueron realizadas por el autor del trabajo, en la casa de cada paciente. Los datos obtenidos fueronvertidos en una base de datos y procesados de forma automatizada. Los resultados son expuestos a través de tablas de distribución de frecuencia y una figura.
RESULTADOS
De 297 adultos mayores de 65 años de edad a los cuales les fue aplicado el MMSE, 41 mostraron deterioro cognitivo (13,8 %) (figura).


FIG. Frecuencia del deterioro cognitivo en la población estudiada.
Respecto a la distribución por grupos de edades, de los pacientes con deterioro cognitivo el mayor porcentaje se encontró entre 85-89 años (24,4 %), seguido por los grupos de 75-84 años y 90 años y mas con 19,5 %. De los pacientes con afectación de la cognición, el 14,7 % tenía entre 70 y 74 años y el 2,4 % de 65 a 69 años (tabla 1).
TABLA 1. Distribución de los pacientes con deterioro cognitivo por grupos de edades
Grupos de edades (en años) Con deterioro cognitivo N=41 Sin deterioro cognitivo N=256
N % N %
65 a 69 1 2,4 95 37,1
70 a 74 6 14,7 75 29,3
75 a 79 8 19,5 46 17,9
80 a 84 8 19,5 21 8,3
85 a 89 10 24,4 15 5,8
90 y mas 8 19,5 4 1,6
Con relación al sexo, 28 pacientes con déficit cognitivo correspondieron al sexo femenino (68,3 %) y 13 fueron masculinos (31,7 %). El 56,1 % de los pacientes con deterioro cognitivo tuvieron un nivel de escolaridad primario y el 43,9 % un nivel escolar superior.
La HTA (51,2 %), la cardiopatía isquémica (34,1 %) y el habito de fumar (24,4 %) fueron los factores de riesgo mas frecuentes detectados en los pacientes con deterioro cognitivo (tabla 2).
TABLA 2. Factores de riesgo en los pacientes con deterioro cognitivoVariables No. %
Habito de fumar 10 24,4
Abuso en el consumo de bebidas alcohólicas 3 7,3
Hipertensión arterial 21 51,2
Diabetes mellitus 7 17,1
Cardiopatía isquémica 14 34,1
Hipercolesterolemia 3 7,3
Enfermedad tiroidea 0 0,0
Traumatismo craneo encefalico 2 4,8
Antecedentes familiares de demencia 8 19,5
Antecedentes familiares de síndrome de Down 0 0,0
Accidente vascular encefalico 7 17,1
Con respecto a los resultados del estudio neuropsicológico, la memoria mediata estuvo afectada en el 100 % de los pacientes con deterioro cognitivo, seguida por la atención-calculo (97,6 %) y el lenguaje (95,1 %) (tabla 3).
TABLA 3. Resultados del estudio de las funciones cognitivas
Funciones cognitivas Número de afectados N=41 %
Orientación 30 73,8
Memoria inmediata 3 7,3
Atención y calculo 40 97,6
Memoria mediata 41 100
Lenguaje 39 95,1
La determinación de los grados de severidad del deterioro cognitivo, según la escala clínica de demencia de Hughes, evidenció que 27 pacientes (65,8 %) tuvieron una severidad leve, 8 pacientes (19,6 %) una severidad moderada, mientras que 6 pacientes (14,6 %) un deterioro severo (tabla 4).
TABLA 4. Grado de severidad del deterioro cognitivo
Severidad del deterioro cognitivo Número de afectados N=41 %
Ligero (CDR=1) 27 65,8
Moderado (CDR=2) 8 19,6
Severo (CDR=3) 6 14,6
El 43,8 % de los pacientes con deterioro cognitivo no tuvieron incapacidad funcional, un 34,4 % mostraron incapacidad funcional ligera, el 9,7 % moderada y un 12,1% severa, según los resultados de la escalade incapacidad funcional de Crichton (tabla 5).
TABLA 5. Grado de incapacidad funcional de los pacientes con deterioro cognitivo
Grado de incapacidad Deterioro cognitivo N= 41 %
Ninguno 18 43,8
Ligero 14 34,4
Moderado 4 9,7
Severo 5 12,1
DISCUSIÓN
Algunos investigaciones señalan una prevalencia de deterioro cognitivo entre el 4 y 5 % para las personas mayores de 65 años, y esta cifra se eleva hasta un 10 % si se tienen en cuenta las formas iniciales o ligeras.10,11 Otros estudios12-15 efectuados en comunidades de Francia, Corea, Japón, España e Italia muestran cifras de prevalencia entre 5 y 9,1, siendo la tasa mas baja de este grupo la observada en Francia y la mas alta en Japón.
En un estudio de prevalencia de demencia en la Habana Vieja , realizado por Pérez y otros,16 se encontró un 10,5 % de personas con la enfermedad, mientras que otra investigación efectuada en el municipio Playa por Gómez y otros17 se detectó una frecuencia de deterioro cognitivo de 9,4 % en pacientes mayores de 65 años en ese municipio.
Llibre Rodríguez y otros 18 encontraron una prevalencia de síndrome demencial entre 8,2 y 11,2 x 100 ancianos, en una investigación realizada en los municipios Marianao, Bauta y La Lisa. Rodríguez Rivera, 10 por su parte, informa cifras de prevalencia de deterioro cognitivo de 7,7 y 16,5 % respectivamente en edades superiores a los 65 años.
Los resultados que observamos con relación a la edad de aparición del déficit cognitivo, son similares a los de otros investigadores que señalan cifras de 6,7 % para personas mayores de 65 años, y de 27,5 a32,6 % en los mayores de 85. 19,20
En el presente trabajo predominó el sexo femenino en los pacientes con deterioro cognitivo, al igual que en las investigaciones realizadas por Copelan y otros21 y Morgan y otros;22 sin embargo, la mayoría de los estudios muestran una frecuencia similar en ambos sexos y otros autores no hacen ninguna distinción.23,24
Katzman25 ha sugerido que las personas que tienen un alto nivel de educación tienen un menor riesgo de presentar deterioro cognitivo, según expresa en su concepto de reserva neuronal, que plantea que aquellos individuos instruidos poseen mayores sinapsis corticales que los iletrados, y por tanto, estan mas capacitados para hacer frente al deterioro causado por la pérdida neuronal característica de la demencia. Otros autores24,25 han afirmado que un nivel elevado de educación protege contra la demencia, sin embargo un estudio realizado por Beard y otros26 en una población rural de Virginia, EE.UU., encontró que el 44 % de los pacientes estudiados tenían un 9º grado de educación y presentaban afectación de la cognición.
Varios factores de riesgo como la HTA , el habito de fumar, la diabetes mellitus, el alcoholismo, los traumatismos craneoencefalicos y el gen Apo E-4, se han identificado en pacientes con deterioro cognitivo.27-29 La HTA y el habito de fumar estan asociados de manera importante al deterioro cognitivo vascular, y otros como los traumatismos craneoencefalicos y el gen Apo E-4, se observan con mayor frecuencia en pacientes con demencia degenerativa. Futuras investigaciones deberan aclarar la ruta mediante la cual la HTA,los niveles elevados de colesterol en sangre, la dieta rica en acidos grasos polisaturados, el estrés oxidativo y los incrementos en los niveles plasmaticos de proteína C reactiva (un conocido factor no específico de la respuesta inflamatoria), incrementan el riesgo de demencias; así como, el consumo excesivo de alcohol se asocia con un incremento de la demencia vascular (DV), mientras que su consumo moderado parece ejercer un papel protector contra la enfermedad de Alzheimer.30-34 Aclarar estas interrogantes es esencial para comprender el papel de las estatinas, las drogas antihipertensivas y antioxidantes, los antiinflamatorios y la dieta mediterranea, en la prevención del deterioro cognitivo en la tercera edad, para concebir nuevas posibilidades de intervención en este sentido.35-38
Las alteraciones de las funciones cognitivas pueden variar según el tipo de demencia. En la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo, la afectación de la memoria es un requisito indispensable para el diagnóstico de la enfermedad. Sin embargo, en los pacientes con deterioro cognitivo de causa vascular la memoria puede no ser la función cognitiva mas afectada, al menos, en los estadios iniciales de la enfermedad.
Esfuerzos por demostrar diferencias en la puntuación final del MNSE en los diferentes tipos de demencia no han arrojado resultados positivos, aunque se han observado desempeños ligeramente inferiores en orientación temporal y memoria declaratoria en la EA en relación con la DV y la enfermedad de Parkinson, así como en la memoria motora y de trabajo de la DV con respecto a la de Alzheimer. Deigual forma en la DV y la enfermedad de Parkinson cometen mas errores en la escritura de oraciones y en dibujar la intersección de pentagonos.39
Pérez y otros16 observaron al aplicar la escala de Hughes a los pacientes con demencia que un 67,7 % presentó un grado leve de severidad del déficit cognitivo, un 23,2 % moderado y un 9,2 % un grado severo, algo muy semejante a nuestros resultados, en los que detectamos mayor frecuencia de pacientes con grado leve de severidad del deterioro cognitivo. En el estudio de Gómez Viera y otros17 encontraron al 63 % de los pacientes con deterioro cognitivo leve y el 18,5 % con déficit de la cognición moderado y severo.
Tundidor40 en un estudio de 24 pacientes con demencia, los cuales fueron clasificados en demencia de Alzheimer y DV obtuvo resultados de severidad e incapacidad funcional moderada en ambos grupos de pacientes. Estos hallazgos no coinciden con los nuestros, donde el mayor porcentaje se observó en el grado leve de severidad y la no presencia de incapacidad funcional. En una investigación efectuada sobre caracterización clínica imagenológica del deterioro cognitivo vascular,41 los autores observaron que el 51,2 % de los pacientes tuvieron un grado de incapacidad funcional severa. Estas diferencias pudieran ser atribuidas a que los pacientes con déficit cognitivo de origen vascular tienen en su mayoría defectos neurológicos focales secundarios al accidente cerebrovascular isquémico, lo cual contribuye a empeorar el estado funcional del enfermo.
La incapacidad funcional que acompaña a las demencias puede tener diversos orígenes ademasdel deterioro cognitivo, y es de primordial importancia la entrevista, tanto con los pacientes como con los familiares, para poder valorar con precisión los cambios en la realización de las tareas cotidianas.42 Síntomas de la serie parkinsoniana pueden originar incapacidad motora fundamentalmente relacionada con la marcha. Igualmente, trastornos en la esfera psiquiatrica como la depresión y los cambios en la personalidad, que van desde la excesiva pasividad hasta la agitación, pueden interferir con las habilidades funcionales.43,44
Investigaciones han revelado que en los pacientes aquejados de demencia, los hombres son hospitalizados con mayor frecuencia que las mujeres por deterioro físico y necesidad de cuidados médicos, mientras que las mujeres sufren menor deterioro físico y psíquico en general.45 Asimismo se ha visto que la demencia se asocia con frecuencia a accidentes de transito en los países industrializados por sobre el nivel esperado para la población normal, y es frecuente causa de hospitalización, fundamentalmente en los pacientes del sexo masculino.46
Dodge47 ha propuesto recientemente el concepto de expectativa de vida activa, como una nueva dimensión para perfeccionar el seguimiento de pacientes con demencia, teniendo en cuenta que si la expectativa de vida en estos pacientes esta de por sí acortada en ambos sexos, fundamentalmente en los mas jóvenes, una buena parte de ella carece de toda calidad.
CONCLUSIONES
El deterioro cognitivo fue frecuente en el grupo de estudio, afectando esencialmente el grupo de edad de 85 a 89 años. La HTA se observó como elfactor de riesgo mas común y la memoria mediata fue la función cognitiva mas afectada. La mayoría de los pacientes tuvieron un grado ligero de severidad del deterioro cognitivo y afectación de la capacidad funcional.
Summary
Cognitive deterioration in the population over 65 at two family physicians' offices of 'La Rampa' Polyclinic
A descriptive prospective study of 297 patients over 65 that receive attention at the family physicians' offices no 19 and 21, corresponding to 'La Rampa' Polyclinic, Plaza de la Revolución, Havana City, was conducted from January 1st trough December 31st, 2003, aimed at identifying the patients with cognitive deterioration and at knowing some of their clinicoepidemiological characteristics. A survey was done with the variables of interest. Folstein's Minimental State was used as a tool to measure cognitive deterioration. The severity degree of the cognitive deficit and the functional disability of the affected patients were also evaluated. To analyze the data, percentages were calculated and the results were presented in tables and in a figure. 41 patients (13.8 %) showed cognitive deterioration. Most of them (24.4 %) corresponded to the age group 85-89. Females were the most affected (68.3 %), whereas 56.1 % of the patients had a low educational level. Arterial hypertension (51.2 %), ischemic heart disease (34.1 %), and smoking (24.4 %) were the most frequent risk factors in the sick with cognitive deficit. Cognitive deterioration was mild in 27 patients (65.8 %), moderate in 8 (19.6 %) and severe in 6 (14.6 %). 12.1 % of those presenting with cognitivedeterioration had a severe functional disability, 9.7 % moderate, and 34.4 % mild. The most affected cognitive function was the mediate memory, followed by attention-calculation and language.
Key words: Cognitive deterioration, dementia, memory, risk factors.
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Recibido: 23 de enero de 2006. Aprobado: 3 de julio de 2006.Dr. Justo Luis Gonzalez Fabian. Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. San Lazaro # 701, entre Belascoaín y Marqués Gonzalez, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: vdp@hha.sld.cu
1Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
2Especialista de II Grado en Neurología. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Investigador Titular.
3Especialista de II Grado en Neurocirugía.
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Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(3)
Miasis cutanea forunculoide: un caso diagnosticado en Cuba
Karel Duran Marrero,1 Isora Montenegro Valera2 y Aida Iris Uribe-Echeverría Delgado1
Resumen
En este trabajo se presenta un caso de miasis cutanea forunculoide diagnosticado en el Servicio de Dermatología del Hospital Universitario “Comandante Faustino Pérez” de la ciudad de Matanzas. La paciente adquirió esta dermatosis en Costa Rica, pero desarrolló el cuadro clínico típico en nuestro país, donde recibió tratamiento médico. Se describen las características de las miasis cutaneas y de los agentes que las producen, así como su distribución geografica y las opciones terapéuticas ante estos casos. Este trabajo tiene especial interés para los médicos internacionalistas que brindan sus servicios en países donde estas enfermedades son frecuentes.
Palabras clave: Miasis, infestación, forunculoide, dermatosis.
La miasis es la infestación de los tejidos del cuerpo humano o animal por larvas de insectos del género de los dípteros. Por su parte, las miasis cutaneas incluyen las afecciones de la piel y el tejidocelular subcutaneo provocado por dichas larvas. Esta enfermedad puede ser clasificada de varias formas desde el punto de vista clínico y entomológico.
Entomológicamente las miasis pueden ser:
• Obligatorias: cuando el paso del estado de larva al de parasito ocurre en el cuerpo del animal o del hombre.
• Facultativas: usualmente la larva se desarrolla en carnes putrefactas o en material vegetal, pero puede infestar heridas.
• Accidentales: los huevos de la larva se ingieren con comidas y bebidas contaminadas provocando una miasis intestinal.1
Desde el punto de vista clínico se clasifican en:
• Miasis cavitarias: el ataque de larvas tiene lugar, preferentemente, en la extremidad cefalica (senos paranasales, conducto auditivo externo). Dotadas de gran voracidad, las larvas destruyen cartílagos y huesos, ocasionando procesos mutilantes y complicaciones serias, e incluso mortales, de acuerdo con la región afectada. A la perforación de los huesos del craneo puede seguir la invasión del tejido meníngeo y encefalico causando meningoencefalitis y hemorragias.
• Miasis cutaneas: con 3 formas clínicas:
- Forma forunculoide: se presentan en la piel lesiones con franco aspecto forunculoso que contiene la larva en su interior, saliendo esta en 2 ó 3 semanas al exterior.
- Forma lineal rampante: la larva al emigrar bajo la piel va dibujando los mas caprichosos trazos.
- Forma subcutanea con tumores ambulatorios: se forman tumefacciones profundas y dolorosas que a los pocos días se atenúan y desaparecen, pero que luego pueden aparecer a poca distancia. Este proceso se repiteunas 10 semanas hasta que la última tumoración se ulcera dejando salir la larva.1-3
Las moscas cuyas larvas producen este tipo de lesiones habitan en países tropicales de América Central, América del Sur y Africa. El orden de los dípteros y el suborden de los ciclorrafos agrupan a estas moscas, y es el grupo de los estridos el que por sus características provoca las miasis cutaneas. Estas características relacionan la reducida longevidad de los adultos, que contrasta con el dilatado período vital de las larvas para completar su evolución en el hospedero que de forma obligada las albergan. Dentro de este grupo tenemos las moscas siguientes: Dermatobia cyaniventris, Lucilia macellaria, Hypoderma bovis y Cochliomya homonivora.3,4
Nuestro país no constituye habitat para este tipo de moscas, no obstante la presencia de nuestros médicos internacionalistas en países donde son frecuentes estas enfermedades o la llegada de visitantes de otras zonas del planeta a Cuba, nos pone ante la posibilidad de enfrentarnos al diagnóstico y tratamiento de una miasis cutanea, por lo cual nos sentimos motivados a presentar este caso.
Presentación del caso
Se trata de una paciente del sexo femenino, de 75 años de edad, de la raza negra, con antecedentes patológicos personales y familiares de salud. Acude a nuestra consulta refiriendo que aproximadamente 6 semanas atras, mientras realizaba una excursión por zonas montañosas de Costa Rica había sufrido 3 picaduras de una mosca en el brazo y antebrazo derechos. Esto le originó ronchas en el punto de la picadura y cierta picazón, a lo cual no prestómucha atención.
Una vez en Cuba (después de transcurridas 4 semanas) notó cómo de forma gradual se le iban inflamando las zonas de punción, formandose unos “granitos” que posteriormente se abrieron, de donde salió una secreción amarillenta o rojiza, y notó que algo se movía dentro de ellos. Esto le causaba dolor moderado.
Después de realizado el interrogatorio se le practica un examen físico, el cual arrojó:
• Piel: lesiones de aspecto forunculoide, redondeadas, de tamaño variable, que hacen relieve sobre la superficie cutanea, de centro exulcerado por donde sale una secreción serosanguinolenta abundante, en número de 3, localizadas en tercio inferior del brazo derecho y antebrazo del mismo lado.
• Al observar el centro de la lesión se aprecia la parte posterior de una larva que se mueve constantemente, y que al tocarla con una pinza se esconde hacia el interior.
• Al determinar los antecedentes epidemiológicos de la paciente y estudiar el cuadro dermatológico se llega a la conclusión de que se trata de una miasis cutanea. Se revisa la bibliografía y se clasifica como una forma forunculoide por las características clínicas, y entomológicamente como una forma obligatoria de miasis cutanea, pues la larva requiere del hospedero para llegar al estado adulto.
Se impuso tratamiento médico a la paciente, utilizandose en este caso fomentos oclusivos de permanganato de potasio (1 x 20 000) para de esta forma, al impedir la respiración de la larva, obligarla a salir al exterior, y ademas para evitar la sobreinfección secundaria y desinflamar la piel. Entre los 6 y 10 días posterioresa la aplicación de los fomentos las larvas salieron de cada uno de los orificios (3 en total) y fueron recolectadas por la paciente. Evolutivamente disminuyó la secreción y la inflamación de las lesiones hasta su desaparición, de lo cual quedó solo una cicatriz residual.
Las miasis cutaneas son enfermedades frecuentes en países tropicales de América Central, del Sur y de Africa. Afectan mayormente al ganado y a los pastores, aunque también pueden afectar a animales domésticos y eventualmente a personas que visitan areas rurales donde habitan las moscas del grupo de los estridos. Los animales intensamente infestados muestran una notable reducción en el peso y en la producción lactea, y sus pieles son dañadas por las perforaciones, por lo que pierden su valor comercial.
En general los adultos de estas moscas no tienen un aparato bucal funcional, por lo que viven pocos días, dedicandose al apareamiento y reproducción con lo que aseguran así un hospedero idóneo para sus larvas.1-6
Las formas de infestación son varias:
• Depositan los huevos sobre los pelos del hospedero y al nacer las larvas penetran a través de la piel.
• Dejan fijados los huevos al abdomen de ciertos mosquitos, quienes son los encargados de, al picar al hospedero, introducirlos en su piel.
Los habitantes de estas regiones llaman a estas moscas “tórsalos”, y a las larvas “bernes” o “gusanos macacos”.7-11 Las lesiones suelen ser extremadamente dolorosas, con reacción inflamatoria a su alrededor, acompañandose de linfangitis y linfoadenopatías regionales.1-5
Con relación al tratamiento se conoce delempirismo de los indígenas que ocluyen la lesión con pasta de tabaco, tocino o fomentos de albahaca. Resultados similares pueden ser obtenidos con aceites minerales, petrolatos o mantequilla, que impiden la respiración de larva obligandola a salir.10-12
Puede emplearse la extracción mecanica, previa aplicación de éter o tolueno, y la inyección de lidocaína por debajo del nódulo puede ser suficiente para que la larva salga.10-12 En la forma lineal rampante puede utilizarse la cauterización con galvanocauterio o la crioterapia en el lugar donde se sospeche que se halla la larva, así como el tratamiento con antiparasitarios como mebendazol, tinidazol o tiabendazol. En algunos casos los especialistas recomiendan el tratamiento quirúrgico.10-13


FIG. 1 y 2. Paciente con lesiones de miasis cutanea forunculoide.

FIG. 3. Moscas que provocan las miasis cutaneas.


FIG. 4. Larva que penetra la piel y causa las lesiones.
Summary
Furunculoid cutaneous myasis: a case diagnosed in Cuba
A case of furunculoid cutaneous myasis diagnosed at the Dermatology Service of 'Comandante Faustino Pérez' University Hospital , in the city of Matanzas , is reported. The patient acquired this dermatosis in Costa Rica , but she developed the typical clinical picture in our country, where she received medical treatment. The characteristics of cutaneous myasis and of the agents producing it are described, as well as its geographical distribution and the therapeutic options to treat these cases. This paper has a special interest for the internationalist doctors that work in countries where thesediseases are common.
Key words: Myasis, infestation, furunculoid, dermatosis.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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11. Ferrandez Foraster C. Dermatología clínica. 4ta. ed. Barcelona: Mosby; 1997.p.19-28.
12. Farreras R. Dermatología en medicina interna.14ta. ed. Ed. Harcourt; 2000. Disponible en: https://www.harcourt.es .
13. Manzur Katrib J, Díaz Almeida J, Cortés M. Dermatología. La Habana:Editorial CienciasMédicas; 2002.p.179-99.
Recibido: 15 de abril de 2004. Aprobado: 7 de diciembre de 2004.
Dra. Karel Duran Marrero. Hospital Universitario “Faustino Pérez,” Matanzas, Cuba. E mail: karelduran.mtz@infomed.sld.cu
1Especialista de I Grado en Dermatología.
2Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Dermatología.
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Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(3)
Conocimientos de los médicos de familia sobre lepra
Isora Montenegro Valera,1 Ada de las Mercedes Prior García,2 Aida Iris Uribe-Echeverría Delgado,3 Silvio Faustino Soler Cardenas4 y Karel Duran Marrero3
Resumen
Se realizó un estudio observacional descriptivo de tipo transversal para investigar el nivel de conocimientos de los Médicos de Familia sobre la lepra en el municipio de Limonar, durante el período de marzo a diciembre de 2002. Participaron en el estudio 36 Médicos de Familia de consultorios pertenecientes al Policlínico Docente “Nelson Fernandez” de Limonar. Los datos fueron procesados en el sistema estadístico SPSS-10. Se utilizaron técnicas estadísticas como el calculo del Chi cuadrado y la prueba de Kruskall Wallis para explorar la asociación significativa entre variables y comparar promedios entre muestras independientes. Se obtuvo como resultado que existe desconocimiento por parte de los Médicos de Familia acerca de la enfermedad, ya que solamente la cuarta parte de ellos alcanzó la puntuación mínima indispensable considerada para realizar un diagnóstico y tratamiento correcto de la enfermedad. Se demostró la importancia de la especialización delos médicos en la consolidación y enriquecimiento de los conocimientos relacionados con esta enfermedad y su declinación con el decursar de los años de graduado. En base a los resultados se recomendaron las audiencias diana para una efectiva intervención educativa en la Atención Primaria de Salud en este municipio.
Palabras clave: Lepra, conocimiento.
La lepra es de particular importancia para los médicos porque las diferentes respuestas del huésped plantean un problema diagnóstico desafiante, lo cual provoca innegables dificultades en su detección debido a su diversidad de expresiones clínicas y su baja prevalencia, que contribuye a que especialistas poco entrenados puedan hacer diagnósticos erróneos, pues no piensan en la lepra como un posible diagnóstico.1,2 Otros autores plantean que la lepra es casi desconocida para la mayor parte de los profesionales sanitarios en los países donde la enfermedad no es endémica.3-5
En Cuba, como en muchos otros, se ha hecho gran énfasis en la búsqueda de los posibles casos de lepra por parte del Médico de Familia, porque este es el personal técnico mejor calificado con el que habría mayor probabilidad de diagnósticos; sin embargo, en nuestras condiciones de post eliminación, sumado a la necesidad de enfrentar la pesquisa de otras enfermedades crónicas o trasmisibles de mayor prevalencia y letalidad, se ha evidenciado una influencia negativamente en cuanto a la detección de esta enfermedad de bajas tasas de incidencia, y ha convertido en hecho el viejo adagio de la medicina que reza: “enfermedad que no se piensa no se diagnostica.” En labase de esta falta de sospecha clínica de los médicos, esta el desconocimiento de las cuestiones mínimas necesarias para efectuar su diagnóstico presuntivo.
La importancia de la búsqueda de los contactos de lepra es bien conocida y recomendada por la OMS para el diagnóstico precoz de los enfermos, como lo señalan los trabajos consultados. Por tal motivo se realiza la presente investigación, para conocer el nivel de conocimientos de los Médicos de Familia del municipio de Limonar sobre la lepra en los distintos Consejos Populares.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo de tipo transversal, en el municipio de Limonar, a nivel de APS, durante el período de marzo a diciembre de 2002. El universo estuvo constituido por los 36 Médicos de Familia de los consultorios pertenecientes al Policlínico Docente “Nelson Fernandez”, del municipio Limonar.
Se consideró conocimiento adecuado si se lograba un resultado ³ 70 % de respuestas correctas en cada area de conocimiento y de forma global; mientras que el conocimiento inadecuado sería si resultaba < 70 % de respuestas correctas en cada area de conocimiento y de forma global. La recolección de la información se realizó a través de los cuestionarios aplicados a los Médicos de Familia por parte de la investigadora, y se utilizó el instrumento creado con criterios de expertos (Reunión Nacional del Programa de Lepra, 1997) que se presenta en el anexo, validado en la practica y modificado mediante su aplicación a 30 médicos pertenecientes a las areas de salud de Contreras y Milanés, con lo que se corroboró su factibilidad, y sepudo determinar el porcentaje de médicos que consideran el diagnóstico de lepra cuando se encuentran ante un paciente con síntomas que podrían corresponder a esta enfermedad.
Los datos obtenidos por las encuestas se codificaron y procesaron de forma automatizada bajo los programas estadísticos Microsoft® Excel 2002 y SPSS-10, para obtener la frecuencia de las distintas variables en valores relativos y por intervalos de confianza, el error estandar de la muestra, y darle salida en forma de tablas y figuras. Con la finalidad de comparar las calificaciones promedio obtenidas por los médicos en los distintos Consejos Populares se utilizó la prueba de Kruskall Wallis, que nos permite conocer a través del calculo del valor H si las diferencias observadas entre los promedios se deben al azar, o efectivamente tiene significación estadística.
Se procedió al analisis de correlación de Spearman para la variable dependiente conocimiento, expresada en la cantidad de puntos obtenidos, y las variables independientes nivel de especialización y año de graduación, con un nivel de confianza de un 95 %.
RESULTADOS
Se entrevistaron a los 36 Médicos de Familia que trabajan en el municipio (100 %), cuya experiencia laboral oscilaba entre 1 y 12 años de graduados (media: 5,94 ± 3,55 años) y se observó que casi la mitad eran especialistas de primer grado en MGI (47,22 %), el 41,67 % se encontraba realizando la residencia en dicha especialidad y el 11,11 % pertenecía al nivel de familiarización (tabla 1).
Atendiendo a la procedencia familiar, 2 de los médicos pertenecen a las provincias donde la lepraes endémica en nuestro país (5,55 %), y 2 a otras provincias, en contraposición al 88,9 % que proviene del territorio matancero. La edad promedio de los entrevistados fue de 30,33 ± 3,68 años.
TABLA 1. Distribución de los médicos según características seleccionadas
Características No. %
Edad (en años) ≤ 27 10 27,78
>27-31 10 27,78
>31-34 12 33,33
>34 4 11,11
Fecha de graduación 1989 1 2,78
1990 1 2,78
1991 3 8,33
1992 4 11,11
1994 4 11,11
1995 3 8,33
1996 1 2,78
1997 3 8,33
1998 3 8,33
1999 6 16,67
2000 5 13,89
2001 2 5,55
Procedencia familiar Autóctono 32 88,90
Guantanamo, Santiago de Cuba y Camagüey 2 5,55
Otras provincias 2 5,55
Nivel de especialización Familiarización (F) 1er. año 1 2,78
Familiarización (F) 2do. año 3 8,33
Residente (R) 1er. año 4 11,11
Residente (R) 2do. año 6 16,67
Residente (R) 3er. año 5 13,89
Especialista en MGI 17 47,22
Fuente: Encuesta.
Al proceder al analisis general de las calificaciones obtenidas por los médicos se observa que solamente 8 resultaron aprobados (22,22 %), habiéndose considerado 70 puntos el mínimo indispensable para un diagnóstico y tratamiento correcto de la enfermedad. De ellos 2 en la categoría satisfactoria y 6 en la mínima (tabla 2). El 77,78 % de los encuestados no alcanzaron la mínima puntuación, por lo que se consideraron desaprobados. Los resultados obtenidos muestran una calificación media de 55,75 puntos (DS ± 16,78), y se observa como calificación mínima 28 puntos, y 89 comola maxima, a partir de lo cual se efectuó una distribución intercuartilar y se obtuvo que 9 médicos tenían calificaciones que superaban el tercer cuartil (25 %).
TABLA 2. Calificaciones de los médicos
Calificación No. %
Excelente (>95) 0 0
Satisfactoria (86-95) 2 5,55
Mínima (70-85) 6 16,67
Insuficiente (< 70) 28 77,78
Total 36 100
Fuente: Encuesta.
Al realizar el analisis de la tabla 3 se observa un mayor por ciento de respuestas correctas en el area de conocimientos correspondiente a la trasmisibilidad, ya que el 38,9 % (14 médicos) alcanzaron calificaciones ³ 70 puntos, considerandoseles, por ello, con conocimientos adecuados. Desde el punto de vista cualitativo el 13,9 % (5 médicos) obtuvieron calificación de excelente, siendo esta la única area en la que se obtiene esta calificación por parte de los entrevistados. Solamente 7 médicos (19,4 %) logran ser considerados como aprobados en el area de diagnóstico y manejo epidemiológico, y obtuvieron esta condición con el mínimo indispensable 6 de los médicos (16,7 %) y 1 con calificación satisfactoria (2,8 %). Por estos resultados se considera esta area como la de menor porcentaje de respuestas correctas. Con respecto al diagnóstico clínico el 30,6 % (11 médicos) obtuvieron calificaciones que los hacen acreedores de poseer conocimientos adecuados, aunque ninguno obtuvo calificación de excelente. Al igual que en el area descrita anteriormente, el 27,8 % (10 médicos) alcanzó esta categoría con la puntuación mínima y el 2,8 % (1 médico) con puntuación considerada como satisfactoria.
TABLA 3.Distribución de los médicos según calificaciones en las diferentes areas de conocimiento
Calificaciones Diagnóstico clínico Trasmisibilidad Diagnóstico y manejo epidemiológico
No. % No. % No. %
Insuficiente 25 69,4 22 61,1 29 80,5
Mínima 10 27,8 2 5,6 6 16,7
Satisfactoria 1 2,8 7 19,4 1 2,8
Excelente 0 0 5 13,9 0 0
Total 36 100 36 100 36 100
Fuente: Encuesta.
Los promedios de las calificaciones de los médicos en los 6 Consejos Populares fueron comparadas a través de la prueba estadística de Kruskall Wallis, donde como el valor de H es inferior a X² para un 95 % de certeza y los grados de libertad correspondientes, se concluyó que las diferencias en las calificaciones entre los Consejos Populares no son estadísticamente significativas.
Se procedió al analisis de correlación entre la variable dependiente conocimiento (expresada en puntos obtenidos en base a 100) y la variable independiente año de graduación, las cuales expresaron una relación no lineal con un valor Rho=0,12 y una p=0,5 que no fue significativa para un nivel de a = 0,05 (figura 1). Con respecto a la variable nivel de especialización de los médicos, se obtuvo un valor de Rho=0,41 que fue significativa con una p=0,031 (figura 2).

FIG. 1. Comportamiento de la dispersión del conocimiento en relación con el año de graduación.

FIG. 2. Comportamiento del conocimiento y el nivel de especialización de los médicos.
DISCUSIÓN
Algunos autores franceses, como Funk-Brentano, describen al Médico de Familia como un sargento reclutador de enfermos que solamentetiene el peso de repartirlos entre sus colegas especialistas.6 No dudamos que en algunas situaciones este parezca ser su papel; sin embargo, en el caso que nos ocupa y en la mayoría de las enfermedades, existe un documento programatico que norma y regula las actividades del personal sanitario en los diferentes niveles de atención. Por tal motivo, el Médico de Familia es el principal responsable del enfermo de lepra que existe entre las familias que atiende, y para ello debe contar con los conocimientos necesarios para realizar el diagnóstico precoz y la aplicación del tratamiento adecuado que interrumpa la transmisión.1,7
Nuestros galenos compartieron con sus colegas de otras latitudes esta escasa percepción de esta entidad como problema de salud, lo que pudiera estar relacionado también por la escasa cantidad de horas lectivas que se le dedica en el currículo de formación pregrado y posgrado, algo que también han expresado algunos autores.8 Investigadores peruanos señalan en su caso “que los currículos de formación y los programas de entrenamiento de los futuros recursos humanos de salud se encuentran desvinculados de la realidad sanitaria, lo que determina un escaso nivel de información acerca de las enfermedades mas prevalentes en el país, como es el caso concreto de la lepra, ahondando cada vez mas en las dificultades existentes para ejercer un adecuado control de la endemia”.9,10
Se observa también, que como han reportado algunos investigadores, los médicos y otros profesionales presentan en el transcurso de su vida laboral una pérdida de conocimientos que esta en relacióncon el nivel institucional y la frecuencia de tratamiento de ciertas enfermedades, lo cual ha condicionado que se realice entre la clase médica de numerosos países el proceso de recertificación. Investigadores norteamericanos demostraron en Seattle, con médicos especializados entre 5 y 15 años en medicina interna, una relación inversa entre la puntuación obtenida sobre conocimientos generales de su especialidad y el tiempo de especialización; y ademas observaron que los médicos de especialidades como cardiología y gastroenterología presentaron menor puntuación que otros internistas en dicho examen.11 En nuestro caso, con el decursar de los años de graduado se comienza a observar un fenómeno que ha sido denominado por otros autores como slippery slope, que no es mas que la demostración grafica del proceso de asunción y pérdidas de conocimientos basicos de acuerdo con el tiempo de graduado.5,9 Por otro lado, se demostró que el hecho de elevar el nivel de especialización esta relacionado de forma casi lineal con un mejor conocimiento de la lepra.
A modo de conclusión podemos evaluar como insuficientes los conocimientos de los Médicos de Familia sobre lepra en el municipio Limonar, independientemente del Consejo Popular de pertenencia. Al identificar las principales dificultades en cada area de conocimiento, pudimos conocer cuales son los médicos con capacidad para realizar el diagnóstico y tratamiento adecuado de la enfermedad cuando se enfrentan a ella, y la importancia de un mayor nivel de especialización en la consolidación de los conocimientos que evitaría la declinación observadacon el decursar de los años de graduado. Sobre la base de los resultados alcanzados, se recomienda efectuar cursos de actualización clínico-epidemiológica sobre lepra en los profesionales de la APS, haciendo énfasis en el Programa Actualizado para el Control de la Lepra.
Anexo
Cuestionario
Estimado doctor(a):
Esta encuesta no tiene caracter obligatorio y el no responder no implica ningún tipo de dificultad para ud., pero estaríamos muy agradecidos si nos brindara su opinión sobre el tema que estamos estudiando, con el fin de mejorar la atención médica de la población y planificar las acciones de salud que redunden en bienestar para todos.
Muchas Gracias.
Edad: ___ Año de graduación: ____
Procedencia: _____ _______ ______ ___________
Categoría: F1: ____F2:____R1:____R2:____R3:____Especialista MGI:_____
1. ¿Ha visto ud. un caso de lepra?
Sí: ____ No: _____ No sabe: _______
2. ¿Ha tratado ud. un caso de lepra?
Sí:_____ No:____ ¿Cuantos?___
3. ¿Tiene actualmente pacientes a los cuales se les haya diagnosticado lepra en alguna ocasión?
Sí: ____ No: ____ No sabe: ____
4. ¿Realizó ud. examenes dermatoneurológicos durante el pasado año?
Sí: ____ No: _____ ¿Cuantos? ____________
5. ¿Con cuales entidades haría ud. un diagnóstico diferencial de lepra? Mencione 5
__________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

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__________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

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__________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

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6. ¿Podría ud.mencionar las manifestaciones precoces de la lepra?
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7. ¿Cuales son las puertas de entrada y salida del Micobacterium leprae ? Señale las respuestas correctas marcando con una cruz.
Salida Entrada

La piel sana Las vías respiratorias
La leche materna Los conductos sudoríparos
Las vías respiratorias La piel erosionada
La piel erosionada La piel sana
Los conductos sudoríparos La leche materna
No sabe No sabe
8. ¿Es el Micobacterium leprae un parasito intracelular obligado?
Sí: ____ No: ___ No sabe: ___
9. ¿Cual es el factor del huésped que mas tiene que ver con la susceptibilidad de padecer lepra? Subrayelo.
Raza / malnutrición / incompetencia de macrófagos/ sexo /pobreza/ no sabe.
10. ¿Cual es el sexo mas afectado?
F: ____ M: _____ Ambos: __ No sabe:___
11. ¿Tiene la herencia un papel importante en la determinación de padecer lepra?
Sí:____ No: ___ No sabe: ____
12. ¿Qué importancia tiene el diagnóstico precoz de la lepra desde el punto de vista clínico epidemiológico?
__________ ______ ____ __________ ______ ____ ____________________
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13. ¿Conoce la clasificación operativa de la lepra según la OMS ? Señalela.
MB____ LL_____ LD_____ LT_____ PB______ LI______
14. ¿Podría nombrar 3 zonas de alto endemismo en el país y en la provincia?
__________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

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__________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

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15. Mencione las causas de diagnóstico tardío de la lepra.
__________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

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16. ¿Cuando decimos que la lepra esta declinando en una población endémica?
Cuando disminuye su diagnóstico en niños
Cuando aumenta el diagnóstico de los multibacilares
Cuando aumenta el diagnóstico de los pausibacilares
Cuando aumenta el diagnóstico en adultos
No sabe
17. ¿Cree ud. que la lepra sea un problema de salud erradicado?
Sí: ____ No: ____ No sabe: _____
Summary
Knoledge of the family physicians about leprosy
An observational descriptive cross-sectional study was conducted to investigate the level of knowledge of the family physicians about leprosy in Limonar municipality from March toDecember, 2002. 36 family physicians from the offices corresponding to 'Nelson Fernandez' Teaching Polyclinic, in Limonar, participated in the study. Data were processed by the SPSS-10 statistical system. Statistical tests as the chi square test and Kruskall Wallis' test were used to explore the significant association between the variables and to compare averages among independent samples. It was found that there exists lack of knowledge about the disease, since only a fourth of the family physicians obtained the minimal indispensable score considered as necessary to diagnose and treat the disease correctly. The importance of the specialization of the physicians in the consolidation and enhancement of the knowledge related to this disease and their decline with the course of time after their graduation were prtoved. Based on the results, target hearings were recommended for an effective educative intervention at the primary health care level in this municipality.
Key words: Leprosy, knowledge.
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Recibido: 7 de diciembre de 2004. Aprobado: 31 de enero de 2005.
Dra. Isora Montenegro Valera. Calle Línea # 73, entre Real y Segunda, Guanabana, Matanzas, Cuba.
1Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Dermatología.
2Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Higiene y Epidemiología.
3Especialista de I Grado en Dermatología.
4Licenciado en Matematicas.
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Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(3)
El médico de familia y el control de la sífilis después de una estrategia de intervención
Denis Berdasquera Corcho1 e Irma Caridad Rodríguez Gonzalez2
Resumen
Se realizó un estudio experimental con control histórico antes y después de la intervención durante los meses de mayode 2001 a agosto de 2003. El universo lo constituyeron los 39 Médicos de Familia que laboran en los consultorios del municipio. En Guanajay, desde hace varios años se han presentado dificultades en el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual por parte de los Médicos de Familia, hecho que ha propiciado que se incumplan indicadores del Programa de Control de la Sífilis. Por tales razones se decidió intervenir, y realizar primeramente un estudio para determinar el nivel de conocimientos que sobre el control de la sífilis tenían los médicos del municipio, y aplicar posteriormente una intervención para disminuir las deficiencias encontradas. Solo el 43,6 % de los médicos obtuvieron evaluaciones satisfactorias antes de la intervención, que aumentaron a un 94,6 % de respuestas correctas después de aplicada la estrategia. Las mayores deficiencias se encontraron en el dominio de las funciones y objetivos del Programa, en el diagnóstico clínico y de laboratorio, en la vigilancia y grupos de riesgo, en el diagnóstico clínico y tratamiento, así como en las acciones de educación para la salud y la gravedad de la sífilis. El nivel de conocimientos sobre el Programa no era satisfactorio en la mayoría de los encuestados antes de la intervención. La estrategia empleada resultó ser eficaz en lograr conocimientos mas sólidos por parte de los médicos en cuanto al control de la sífilis en su comunidad, lo que pudiera favorecer un mejor control de los pacientes que la padecen en el municipio.
Palabras clave: Médicos de familia, sífilis, conocimientos, intervención.
Las infecciones detransmisión sexual (ITS) y dentro de ellas la sífilis, representan un serio problema de salud pública. Se encuentran en ascenso en muchos países, por lo que han adquirido importancia mundial dada su magnitud y trascendencia. 1,2 Afectan a todos los niveles sociales y económicos, a casi todos los grupos de edad, especialmente a los jóvenes, y dañan lo mas íntimo de la población, pues son infecciones que se transmiten por el contacto de persona a persona, que es a su vez la expresión del amor y la sexualidad.2,3
Tienen consecuencias económicas desfavorables, pero el principal problema lo constituyen las consecuencias sociales, pues son causa de infertilidad, abortos espontaneos, muerte neonatal e invalidez infantil, de enfermedad inflamatoria pélvica, discapacidad a largo plazo y muerte, y también pueden provocar en la mujer sufrimientos crónicos y una incapacidad que excluye su participación en una vida familiar saludable.4-6
En la actualidad, a pesar de los notables adelantos en los conocimientos médicos y el desarrollo de la atención primaria, ha ocurrido un incremento de las ITS, principalmente en los jóvenes,7-9 dado fundamentalmente a la explosión demografica mundial a expensas de aquellas edades en las que las relaciones sexuales son mas frecuentes y no se selecciona adecuadamente a la pareja; ademas, del movimiento constante de la población por diversas razones tales como la actividad laboral, los viajes turísticos, la búsqueda de empleo, etc. Todo ello contribuye a aumentar los encuentros fortuitos y, por ende, una mayor posibilidad de adquirir estas infecciones.1
Todos estoselementos nos dan una idea de la importancia de prevenir y controlar las ITS. En Cuba, la nueva concepción que adquiere el modelo de APS, ha sido clasificada como de perfeccionamiento por sus actividades de promoción y prevención en el nivel de la comunidad. Para el control de las ITS, hasta el momento actual, lo mas efectivo es la prevención, por lo que enfatizamos en que debe profundizarse el trabajo en este sentido. Por tanto, es necesario el perfeccionamiento del accionar epidemiológico con la identificación de problemas y necesidades de aprendizaje del equipo del Médico y la Enfermera de la Familia en la comunidad, y Cuba tiene las condiciones idóneas para ello, pues con la creación del Plan del Médico de Familia y de los logros obtenidos por este personal en otros programas de control, a partir de 1988, se comienza a incrementar la participación del médico en las acciones establecidas en el Programa de Control de las ITS, definiendo su participación en las actividades del mismo: notificación y tratamiento, investigación epidemiológica, localización y control de personas de riesgos, así como la toma de muestras para estudios bacteriológicos.11
En el municipio Guanajay, situado en la provincia La Habana, desde hace varios años se han presentado dificultades en el manejo de las ITS por parte de los Médicos de Familia, hecho que ha propiciado que se incumplan indicadores del Programa. Esto evidenció la necesidad de fomentar acciones de capacitación urgente, tanto en el Médico como en la Enfermera de la Familia, e implementar una estrategia de intervención para mejorar su trabajoen la comunidad en aspectos relacionados con el Programa, y que eran deficitarios para los médicos residentes y para los especialistas.
MÉTODOS
Se realizó un estudio experimental con control histórico antes y después de la intervención durante los meses de mayo de 2001 a agosto de 2003. El universo lo constituyeron los 39 Médicos de Familia que laboran en los consultorios del municipio Guanajay.
En una primera etapa se aplicó un cuestionario anteriormente realizado y validado por expertos de la Escuela Nacional de Salud Pública en el municipio La Lisa. Las principales variables utilizadas y evaluadas fueron: la medición del nivel cognoscitivo que tenían los Médicos de Familia sobre el Programa (objetivos, funciones, vigilancia epidemiológica, diagnóstico clínico y de laboratorio, notificación y registro de los casos, tratamiento y acciones de información, comunicación y educación que promuevan practicas sexuales saludables), así como las variables de gravedad de la sífilis (reconocimiento por parte del Médico de Familia de un caso de sífilis congénita y sífilis tardía, y la susceptibilidad, con la identificación de los grupos de riesgo para las ITS).
Para la medición de estas variables se diseñó una escala de puntuación, con el criterio de expertos. Para considerar que un médico tenía conocimientos de la prevención y control de estas enfermedades y del Programa, debía obtener 70 puntos o mas en la calificación, lo cual se efectuó asignandole 1 punto a cada uno de los ítems de las preguntas 1,2,3,5,8; y 2 puntos a los ítems de las preguntas 4,6,7,9.
Se consideró ademas quelos médicos tenían conocimiento de cada uno de los temas investigados si el 70 % o mas respondía correctamente la pregunta que los abordaba, lo que se lograba si tenían bien el 70 % o mas de los ítems que investigaba la misma. En ambos casos, el nivel cognoscitivo se calificó como se describe a continuación:
• Satisfactorio: cuando el médico obtuvo 70 puntos o mas en el examen.
• No satisfactorio: cuando la evaluación obtenida en el examen fue inferior a los 70 puntos.
La aplicación del formulario se realizó en las reuniones de los GBT de forma colectiva a todos los Médicos de Familia en un mismo día y en el mismo espacio, para evitar, de esta manera, sesgar la información, y fue realizado en el mes de mayo de 2001.
Después de aplicado el cuestionario se procesó toda la información y los resultados arrojados fueron utilizados para la planificación de un curso de capacitación que se llevó a cabo durante los meses de septiembre a noviembre de 2001, acreditado por la Filial de Ciencias Médicas de La Habana , con una duración de 300 h, titulado Epidemiología de las Infecciones de Transmisión Sexual, Pautas para la Prevención y Control por los Médicos de Familia, y un taller con 50 h de duración acreditado por igual centro de educación superior, titulado Infecciones de Transmisión Sexual: Trabajo con Grupos Vulnerables, desarrollado en el último trimestre de 2002. En estos 2 cursos se incluyeron todos los elementos de la prevención, el control y el programa de las enfermedades antes mencionadas, en los que habían presentado dificultades los Médicos de Familia en la primera etapa delestudio.
Participaron en ellos un total de 39 médicos y 21 otros profesionales que incluían enfermeras y otros profesionales de la salud de municipios cercanos, que por interés particular, desearon instruirse. Finalizada la capacitación se volvió a aplicar un cuestionario a los 39 médicos en agosto de 2003, los que fueron evaluados en un primer momento, en el que, con enfoques diferente, se trataron similares situaciones a las evaluadas en el primer cuestionario.
Para poder demostrar la eficacia de la intervención, se calcularon los por cientos de aumento de respuestas satisfactorias en cada una de las variables estudiadas, se comparó ademas la proporción de profesionales con cuestionarios evaluados de satisfactorios en su evaluación general, con los resultados encontrados al aplicar el primer cuestionario, expresando la eficacia de la intervención en:
• Eficaz: si la proporción de profesionales con evaluaciones satisfactorias aumentó en mas de un 30 % en comparación con el primer cuestionario en cada uno de los ítems y de forma general.
• No eficaz: si el aumento en la proporción de profesionales con evaluaciones satisfactorias fue inferior a un 30 % en cada una de los ítems y de forma general.
Para ello se compararon las 2 proporciones de profesionales con evaluaciones satisfactorias en muestras independientes, correspondientes a los resultados del primer y segundo momento de la investigación (antes y después de la intervención), y posteriormente se calculó la diferencia de proporciones.
Después de obtenida la información, se creó una base de datos en unamicrocomputadora utilizando el Sistema SPSS 11,5. Todos los resultados fueron editados y procesados posteriormente por medio del sistema Microsoft Word y se presentaron en tablas para su mejor interpretación. Como medidas de resumen se utilizaron frecuencias absolutas y relativas.
RESULTADOS
Antes de la intervención el 56,4 % de los médicos fueron evaluados de no satisfactorios en la calificación general del examen. Solo un 43,6 % de los galenos tuvieron evaluaciones superiores a los 70 puntos, observandose que las mayores dificultades se encuentran en los médicos en etapa de familiarización y régimen de residencia, donde se agrupan los mayores por cientos de médicos evaluados de no satisfactorios (80 y 60,9 % respectivamente) (tabla 1).
TABLA 1. Evaluación general del nivel de conocimiento de los médicos sobre el programa nacional de prevención
y control de la sífilis según profesión y especialización antes de la intervención
Nivel de
conocimientos Médicos según especialización
Médicos en etapa
de familiarización Médicos en régimen de residencia Médicos especialistas Total
No. % No. % No. % No. %
Satisfactorio 1 20,0 9 39,1 7 63,6 17 43,6
No satisfactorio 4 80,0 14 60,9 4 36,4 22 56,4
Total 5 100 23 100 11 100 39 100
Después de finalizada la intervención, el 94,9 % de los médicos obtuvieron evaluaciones superiores a los 70 puntos en el examen realizado, y se observó un aumento de un 54,05 % de respuestas correctas de forma general cuando se compara con el primer momento del estudio, resultados estos que se muestran en la tabla 2.
TABLA 2.Evaluación general del nivel de conocimiento de los médicos sobre el programa nacional de prevención y control de la sífilis según profesión y especialización después de la intervención
Nivel de
conocimientos Médicos según especialización
Médicos en etapa de
familiarización Médicos en régimen de
residencia Médicos especialistas Total
No. % No. % No. % No. %
Satisfactorio 5 100 22 95,7 10 90,9 37 94,9
No satisfactorio 0 0,0 1 4,3 1 9,1 2 5,1
Total 5 100 23 100 11 100 39 100
Por ciento de aumento de respuestas satisfactorias 54,05
En la tabla 3 se observa que el 71,8 % de los Médicos de Familia desconocían cuales eran sus funciones en el Programa antes de capacitarse, después de la intervención el 94,9 % de los galenos examinados respondieron correctamente las funciones que les competen en este Programa, y se evidenció un aumento en el nivel de conocimientos de un 70,28 %. Con respecto a los conocimientos sobre los objetivos del Programa se obtuvo que en un primer momento mas del 64 % de los médicos desconocían cuales son sus objetivos, pero después de los cursos de capacitación se observó una mejoría en el nivel de conocimientos de un 63,14 % en respuestas satisfactorias.
TABLA 3. Nivel de conocimiento de los médicos sobre funciones y objetivos del programa nacional de control de la sífilis antes y después de la intervención
Nivel
de
conocimientos Antes de la intervención Después de la intervención % de aumento de respuestas satisfactorias Antes de la intervención Después de la intervención Antes
de la intervenciónFunciones Objetivos
No. % No. % No. % No. %
Satisfactorio 11 28,2 37 94,9 70,28 14 35,9 38 97,4 63,14
No satisfactorio 28 71,8 2 5,1 25 64,1 1 2,6
Total 39 100 39 100 39 100 39 100
Al medir los conocimientos sobre la vigilancia de los grupos de riesgos de la sífilis se supo, como se recoge en la tabla 4, que solo el 61,5 % de los médicos antes de la intervención conocía fielmente sobre qué grupos trabajar en su comunidad, aumentando este por ciento a un 97,4 después de los cursos de capacitación, con un aumento de un 36,85 % en las respuestas correctas. El 71,8 % de los galenos desconocían las formas de diagnóstico clínico y de laboratorio de esta enfermedad, pero después de la intervención esta cifra se modificó satisfactoriamente en un 69,44 %.
TABLA 4. Nivel de conocimiento de los médicos sobre vigilancia de grupos de riesgo y las formas de diagnóstico clínico
y de laboratorio de la sífilis antes y después de la intervención

Nivel de conocimientos Antes de la intervención Después de la intervención % de aumento de respuestas satisfactorias Antes de la
intervención Después de la intervención % de aumento de respuestas satisfactorias

Vigilancia de grupos
de riesgo Diagnóstico clínico y de laboratorio
No. % No. % No. % No. %
Satisfactorio 24 61,5 38 97,4 36,85 11 28,2 36 92,3 69,44
No satisfactorio 15 38,5 1 2,6 28 71,8 3 7,7
Total 39 100 39 100 39 100 39 100

Solo el 64,1 % de los médicos antes de ser capacitados tenían conocimientos correctos sobre la notificación yregistro de los casos de sífilis, y mejoraron en un 35,9 % después de la capacitación. Con respecto al nivel de conocimientos sobre el tratamiento y acciones de información, se debe plantear que fue la pregunta que mejores calificaciones obtuvo, con un 74,4 % de respuestas aprobadas. Al concluir la intervención se obtuvo un 100 % de respuestas certeras, mejorando en un 25,6 % (tabla 5).
TABLA 5. Nivel de conocimiento de los médicos sobre notificación y registro de casos y tratamiento y acciones de información del programa nacional de control de la sífilis, antes y después de la intervención

Nivel de conocimientos Antes de la intervención Después de la intervención % de aumento de respuestas satisfactorias Antes de la intervención Después de la intervención % de aumento de respuestas satisfactorias
Notificación y registro de casos Tratamiento y acciones de información
No. % No. % No. % No. %
Satisfactorio 25 64,1 39 100 35,9
29 74,4 39 100 25,6
No satisfactorio 14 35,9 0 0 10 25,6 0 0
Total 39 100 39 100 39 100 39 100
En la tabla 6 se expresa que al medir conocimientos sobre acciones de educación para la salud se obtuvo una gran mejoría después de la intervención, pues de solo un 23 % de respuestas acertadas primero, se incrementó a un 94,9 % después de los cursos de capacitación. El incremento de respuestas certeras fue de un 76,3 %. Es de señalar que cuando se investigó sobre los conocimientos de los médicos sobre la gravedad de la sífilis, solo un 30,8 % respondió correctamente a esta interrogante, incrementandose en un66,65 %.
TABLA 6. Nivel de conocimiento de los médicos sobre acciones de educación para la salud y gravedad de la sífilis antes y después de la intervención
Nivel de conocimientos Antes de la intervención Después de la intervención % de aumento de respuestas satisfactorias Antes de la intervención Después de la intervención % de aumento de respuestas satisfactorias
Acciones de educación para la salud Gravedad de la sífilis
No. % No. % 76,30
No. % No. % 66,65
Satisfactoria 9 23,1 37 94,9 12 30,8 36 92,3
No satisfactoria 30 76,9 2 5,1 27 69,2 3 7,7
Total 39 100 39 100 39 100 39 100
Finalmente, al comparar los resultados de médicos con examenes aprobados después de la intervención en relación con el primer momento del estudio, se obtuvo una mejoría significativa de respuestas correctas al aumentar el por ciento de aprobados en un 54,05 %.
DISCUSIÓN
El nivel de conocimientos que sobre el Programa demostraron los médicos encuestados fue insuficiente, y resultó llamativo el hecho que solo un por ciento mínimo haya dado una respuesta adecuada relacionada con los objetivos del Programa. Resultados parecidos al anterior se encontraron en un estudio similar realizado en el municipio La Lisa.1
Estos resultados pueden ser consecuencia de la poca jerarquización que estos contenidos tienen en la formación de los especialistas, tanto en la educación de pregrado como postgrado, así como la falta de adiestramiento en el terreno para realizar esta primordial tarea. La gran mayoría de los médicos no completan el seguimiento serológico a loscasos de sífilis, no indican serologías a todos los contactos, sospechosos y asociados en cada caso diagnosticado, como tampoco cumplen con el seguimiento serológico a la gestante en el 100 % de los casos.
Un por ciento mínimo identificó el seguimiento serológico, el control de las embarazadas con serología reactiva y la búsqueda activa, como las funciones principales del Programa. Estos resultados nos demuestran que eran serias las deficiencias detectadas, pues si el médico no conoce cuales son sus funciones, es ilógico pensar que trabaje adecuadamente en el cumplimiento del Programa.
Muchos de los médicos desconocían la importancia de la búsqueda activa de los casos a través del estudio serológico como un elemento importante en la vigilancia de esta enfermedad, ademas de desconocer también la importancia del seguimiento serológico de los casos notificados. Por tales razones, estos resultados nos hicieron pensar que en el area no se estaba trabajando satisfactoriamente con los grupos de riesgo ni con las personas vulnerables a infectarse de sífilis.
En el municipio el diagnóstico de la sífilis recae en el dermatólogo y la enfermera encuestadora, y no se le da un papel dominante al Médico de Familia en este sentido, y en muchas ocasiones el propio Médico de Familia deriva hacia el dermatólogo al paciente infectado para que este realice el diagnóstico y notificación, y así consta en casi la totalidad de las tarjetas de declaración obligatoria. Esta pudiera ser una de las justificaciones de las deficiencias encontradas en el diagnóstico clínico y de laboratorio.
Fueronnotables las deficiencias encontradas en la notificación y registro de casos, y este tema es importante para llevar a cabo las estadísticas nacionales sobre incidencia de la enfermedad, pues un alto por ciento de los galenos desconocían que se debe llenar el modelo de enfermedad de declaración obligatoria (EDO), y que esto es elemental a nivel municipal, provincial y nacional, para así disponer de estadísticas fieles de los casos y llevar un control estricto de las series cronológicas de esta enfermedad.
Estos resultados, en mayor o menor medida, son similares a los encontrados en el municipio La Lisa en el año 1996. Ellos pueden estar influidos en que basicamente en el municipio el diagnóstico y control de la sífilis recae en el dermatólogo y la enfermera encuestadora. No obstante, se debe señalar que, de forma general, los galenos tienen una escasa información y dominio sobre las ITS en su radio de acción.
El poco dominio de las acciones de promoción y prevención permiten deducir que no se podran esperar reducciones en los números de casos de sífilis reciente adquirida sintomatica, y sí un posible incremento de los casos de sífilis reciente adquirida latente o de otros períodos mas peligrosos de la enfermedad para el paciente, pues un alto por ciento de los médicos refirió no cumplir con estas actividades (acciones educativas y de promoción y búsqueda activa de casos).1 Aun hoy no se comprende ni por parte del médico ni del propio paciente, la función que desempeña la promoción de salud para cambiar los estilos de vida con relación a la vida sexual del individuo.
En el analisis dela evaluación integral se observó un bajo porcentaje de médicos con evaluación satisfactoria y un elevado número de respuestas no satisfactorias antes de la intervención. Esto pudiera deberse, entre otras causas, a la poca motivación de los médicos en el trabajo con el Programa, lo que trae como resultado que sus acciones carezcan de efectividad; ademas, en estos momentos hay otros programas, como el materno infantil, que tienen una prioridad mayor en el municipio.
Se concluyó con este estudio que el nivel de conocimientos sobre el Programa de Control de la Sífilis no eran satisfactorios en la mayoría de los encuestados antes de la intervención ya que no realizaban acciones de promoción, prevención y control, y no se encontraban aptos para su aplicación. La estrategia de capacitación empleada resultó ser eficaz en lograr conocimientos mas sólidos por parte de los médicos en cuanto al control de la sífilis en su comunidad, lo que pudiera favorecer un mayor control de los pacientes con sífilis en el municipio.
AGRADECIMIENTOS
A todos los profesionales de la APS de Guanajay por su participación en este trabajo.
Summary
The family physician and the control of syphilis after an intervention strategy
An experimental study with historical control before and after the intervention was conducted from May to August, 2003.The universe was composed of 39 family physicians working in the offices of the municipality. The family physicians have had difficulties to treat sexually transmitted diseases for some years, and as a result the indicators of the Syphilis Control Program have notbeen fulfilled. That's why, it was decided to intervene and to undertake a study first to determine the level of knowledge of the municipality physicians as regards syphilis control, and to apply further an intervention to reduce the deficiencies found. Only 43.6 % of the physicians had satisfactory evaluations before the intervention. The right answers amounted to 94.6 % after putting the strategy into practice. The greatest deficiencies were observed in the control of the functions and objectives of the program, in the clinical and laboratory diagnosis, in the surveillance and risk groups, in the clinical diagnosis and treatment, as well as in the actions of health education and syphilis severity. The level of knowledge about the program was not satisfactory in most of the surveyed before the intervention. The strategy used proved to be efficient since the physicians obtain a more reliable knowledge in relation to the control of syphilis in their community, which may favor a better control of the patients suffering from it in the municipality.
Key words: Family physicians, syphilis, knowledge, intervention.
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Recibido: 14 de abril de 2006. Aprobado: 20 de abril de 2006.
Dr. DenisBerdasquera Corcho. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”, municipio La Lisa , Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: denis@ipk.sld.cu
1Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiología. Profesor Asistente e Investigador Agregado. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
2Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Epidemiología.
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Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(3)
Habitos alimentarios en el consumo de vegetales en un grupo poblacional
Anai Medina Valdés,1 Lidianys María Lewis Lujan,2 Miguel Angel Pérez Meneses1 y Enoelia Hernandez Alba3
Resumen
El presente trabajo esta dirigido a estudiar los habitos alimentarios en el consumo de vegetales en un grupo poblacional, su relación con el habito de fumar y la posibilidad de sufrir riesgo de estrés oxidativo. Se realizó un trabajo descriptivo, y se aplicó una encuesta sobre habitos alimentarios y estilo de vida a 84 pacientes con edades comprendidas entre los 15 y los 73 años, pertenecientes al Consultorio Médico no. 23, del area de salud de Calabazar (58 del sexo femenino y 26 del masculino), y los resultados se procesaron a través del programa estadístico para Windows. Los vegetales de mayor preferencia para la población fueron: el tomate, la lechuga, la col y el pepino; y los de menor aceptación, la espinaca, la berenjena y el rabano. Se apreció que para todos los grupos de edades, específicamente para la población fumadora, las frecuencias de consumo son de 1 a 2 veces a la semana, por lo que no se cumplen las recomendaciones de agenciasinternacionales en este sentido. Las bajas frecuencias de consumo pueden estar asociadas con las enfermedades cardiovasculares, que resultaron ser las que mas afectaron a nuestra población, por lo que se evidencia la posibilidad de que esta se encuentre bajo riesgo de estrés oxidativo.
Palabras clave: Vegetales, estrés oxidativo, médico de familia.
En la década de los 80 numerosas investigaciones han asociado muchas enfermedades importantes como la esterosclerosis, el cancer, los procesos neurodegenerativos y otras, con la presencia del estrés oxidativo,1 que no es otra cosa que el desequilibrio que se genera entre los pro oxidantes y la acumulación natural de antioxidantes, potenciando un estado tóxico al organismo que facilita la aparición de enfermedades.
La protección a la salud proveniente de los vegetales pudiera atribuirse a las cualidades de los compuestos de la naturaleza fenólica y de las vitaminas antioxidantes presentes en ellos.2 El Médico de Familia juega un papel fundamental en la transformación de habitos y conductas de nuestra población, y debe desarrollar actividades en su quehacer diario que contribuyan a mejorar su estado nutricional.
Estas razones nos motivaron a realizar el presente trabajo, que muestra el comportamiento y los habitos de consumo de vegetales de nuestra población, así como la repercusión que pudiera tener esto en la salud de las personas.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo en un area de salud del Policlínico “Martires de Calabazar”, en la Ciudad de La Habana. La muestra poblacional estuvo integrada por un total de 84 encuestadosde ambos sexos (58 del sexo femenino y 26 del masculino), comprendidos entre las edades de 15 y 73 años. Se siguó un muestreo aleatorio y representativo para la selección de los encuestados. Para la selección del tamaño de la muestra se utilizó la tabla de inspección por variable.3
La encuesta aplicada se elaboró en el Instituto de Farmacia y Alimentos, y contiene 2 aspectos principales: los datos principales y las preguntas relativas al tema de estudio de acuerdo con la metodología propuesta por la OMS y la OPS en 1995.1 En el analisis estadístico de los resultados se elaboró una base de datos con el programa de cómputo estadístico para Windows versión 5. Los resultados se procesaron utilizando el módulo de estadística descriptiva y se expresaron en una tabla.
RESULTADOS
Apreciamos en nuestro trabajo que la población mas joven es del sexo masculino, con un predominio del rango entre los 15 y 30 años de edad, mientras que el mayor número de féminas se agrupó entre los 45 y los 59. Los adultos mayores fueron los menos representados en ambos sexos.
Se observó igualmente que el 100 % de la población encuestada conoce cuales son los alimentos que pertenecen al grupo de los vegetales, y que la mayoría los incluían en su dieta por su gran valor nutritivo, al aportar vitaminas y minerales, sin dejar de sañalar que el gusto influye también en su consumo. Los vegetales de mayor preferencia resultaron ser los que tradicionalmente son consumidos por nuestra población, como son: el tomate, la lechuga, la col y el pepino.
En la muestra existe un total de 46 fumadores, los cualesrepresentan el 54,76 % del total. De ellos, 32 son del sexo femenino (69,56 %) y 15 del masculino para un 30,13 %. Observamos ademas que los fumadores del sexo femenino consumen vegetales entre 1 y 2 veces a la semana, mientras que los del sexo masculino lo hacen con mayor frecuencia (de 3 a 5 veces). Igualmente se destaca que solo 4 pacientes del grupo de los fumadores encuestados consume vegetales en mas de 5 ocasiones a la semana.
Se pudo apreciar que las mayores frecuencias de consumo de los vegetales estan entre 1 y 2 veces, y entre 3 y 5 veces a la semana respectivamente para todos los rangos de edades (tabla).
TABLA. Frecuencia de consumo según rango de edades
Grupos de edades
(en años) 1-2 veces a la semana 3-5 veces a la semana Mas de 5 veces a la semana
15-30 15 13 1
31-45 13 10 5
46-59 12 10 1
>de 60 3 2 1
Fuente: Encuesta.
La conservación a temperatura ambiente y en refrigeración resultaron ser las mas utilizadas por la población encuestada, mientras que las formas de consumo preferidas resultaron ser los vegetales crudos y con cascara.
Es notable que de 31 pacientes fumadores, 25 sufren de alguna enfermedad, siendo la HTA y la cardiopatia isquémica las mas frecuentes, seguidas de la diabetes mellitus y la neuropatia periférica. En relación con el sexo masculino, fueron el asma bronquial, secundado de la HTA, las únicas enfermedades que ellos presentaron.
DISCUSIÓN
La alimentación es un proceso necesario y obligado para todos los organismos o sistemas vivientes, que tiene que producirse cumpliendo determinados requisitos endependencia del ente viviente de que se trate, para alcanzar y mantener, en el tiempo y en el espacio, el mayor grado de competencia biológica o capacidad de enfrentar adaptativamente los cambios enegéticos y de todo tipo que se puedan producir en su entorno.4,5
La etiología de numerosas enfermedades no pueden ser explicadas sin tener en cuenta la situación nuticional y el estilo de vida de las personas. En nuestro estudio se pudo comprobar que existe poco conocimiento de las bondades de otros componentes de los vegetales, como la fibra, que juega un importante papel en el transito de los alimentos a través de los intestinos, así como los compuestos antioxidantes, de comprobados beneficios para muchas de las enfermedades crónicas no transmisibles e inmunológicas que padece nuestra pobblación.
Los vegetales menos aceptados fueron: la espinaca, la berenjena, el rabano, el berro y la remolacha, ricos todos en vitamina A y con excelentes potencialidades antioxidantes. En estudio realizado por Ledesma, 6,7 el 75 % de los encuestados manifestaron iguales preferencias a las nuestras.
A pesar de que nuestro trabajo se realizó en la época pico de la cosecha de vegetales (enero-marzo) se pudo observar que solamente el 6,7 % (n=8), tuvo una frecuencia de consumo de mas de 5 veces a la semana, aspecto muy significativo, si tenemos en cuenta los requerimientos mínimios de 300 g al día en frutas y vegetales recomendados por la FAO en 1995. Otras recomendaciones de la OMS en 1990 sugerían ingestas de 400 g diarios de frutas y vegetales, incorporando las leguminosas.6
La baja frecuencia de suconsumo también pudiera estar condicionada a que mas del 90 % de los encuestados opinó que los vegetales resultan caros y que los lugares de venta estan lejos de sus hogares.
Es bien conocido que el humo del cigarro disminuye los niveles de vitamina C, vitamina B 12, retinol y vitamina E, los que en niveles muy bajos pueden disminuir la protección del pulmón y favorecer la aparición del cancer.7,8 Por todos los efectos adversos que causan los constituyentes del humo del cigarro sobre las vitaminas y minerales, la mayoría de los investigadores aconsejan el uso de los suplementos vitamínicos y de los minerales por parte los fumadores, lo cual contribuye a alcanzar mas o menos los niveles normales de estos nutrientes.
La mayor ingesta de vegetales crudos y con cascara puede estar condicionada por la etapa en que se realizó el estudio, que es de buena disponibilidad de vegetales, ademas del conocimiento que tiene la población de que estas son las formas que garantizan un mejor aprovechamiento de las excelentes propiedades nutritivas de este grupo de alimentos. La cocción a que se someten la mayor parte de los alimentos hace que se destruya la casi totalidad de estas vitaminas.8-10
Las mejores fuentes de acido fólico son las carnes y los vegetales (quimbombó, berro, nabo, pimientos), pero hay que tener en cuenta que a pesar de la amplia distribución de los folatos en la dieta, la cocción a que se somete también la mayor parte de estos alimentos, provoca una destrucción importante de esta vitamina.8
Son precisamente las enfermedades crónicas no transmisibles las mas frecuentes ennuestra población, etiologías todas, en las cuales la ingesta de vegetales sería la estrategia mas razonable parasu prevención.9
CONCLUSIONES
• Los vegetales de mayor preferencia son el tomate, la lechuga, la col y el pepino.
• Para todos los grupos de edades se obtuvo que la frecuencia de consumo mas alta es de 1 a 2 veces semanales, seguida de 3 a 5 veces a la semana.
• A temperartura ambiente y refrigeración son las formas de conservación mas usadas, y se consumen crudos y hervidos.
• En la población fumadora se aprecia que, en el sexo femenino, la frecuencia de consumo fue de 1 a 2 veces a la semana, mientras que en los hombres se elevó de 3 a 5 veces.
• Son las enfermedades cardiovasculares las que mas afectan a ambos grupos de fumadores.
Summary
Food habits in the consumption of vegetables in a population group
This paper is aimed at studying the food habits in the consumption of vegetables in a population group, its relation to smoking and the possibility of suffering oxidative stress risk. A descriptive study was carried out and a survey was done on food habits and life style among 84 patients aged 15-73 from the family physician's office no. 23 of the Calabazar health area (58 females and 26 males). The results were processed by the statistical program for Windows. The preferred vegetables were tomato, lettuce, cabbage and cucumber. Spinach, eggplant and raddish were the less accepted. It was observed that for all the age groups, particularly for the smoking population, the consumption frequencies are once or twice a week, so the recommendations of theinternational agencies on this regard are not accomplished. The low consumption frequencies may be associated with the cardiovascular diseases that affected our population the most. That's why this population may be at risk for oxidative stress.
Key words: Vegetables, oxidative stress, family physician.
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Recibido: 24 de febrero de 2006. Aprobado: 9 de mayo de 2006.
Dra. Anai MedinaValdés. Calle 3ra. # 12 209, entre Trébol y Lindero, Reparto Trébol, municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora de la Facultad de Ciencias Médicas “Enrique Cabrera'.
2Profesora Asistente de Ciencia y Tecnología de los Alimentos. Instituto de Farmacia y Alimentos de la Universidad de La Habana.
3Enfermera General del Policlínico “Martíres de Calabazar”.
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Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(3)
Trabajos de revisión
Síndrome fragil X
Miguel Lugones Botell,1 Emilia Miyar Pieiga,2 Marieta Ramírez Bermúdez3 y Ana M. Martínez La Fuente4
Resumen
Se realizó una revisión del síndrome fragil X como primera causa de retraso mental hereditario, el cual aparece tanto en hombres como mujeres, aunque afecta mas severamente a varones. Se insiste en que a pesar de ser uno de los trastornos hereditarios mas frecuentes, resulta desconocido para la población en general y la mayoría de los profesionales relacionados con la salud y la educación, los que poseen datos parciales e incompletos acerca del síndrome. La anomalía es debida a una mutación genética del ADN que afecta tanto a las células sexuales (óvulos y espermatozoides) como a los otros tipos de células de nuestro organismo. Este trastorno ocasiona una clase de mutación poco habitual: una secuencia reiterada de tres letras del código del ADN, llamada repetición de triplete. La mayor parte de los síntomas de este síndrome vienen determinados por la afectación de las neuronas. Se analizaron también losaspectos relacionados con la mutación, el fenotipo, así como el diagnóstico, en el que se destacan las características mas frecuentes, y el tratamiento, con énfasis en el asesoramiento genético al resto de los miembros de la familia afectada y en la prevención secundaria, la que se logra mediante la interrupción del embarazo.
Palabras clave: Síndrome fragil X, herencia, retraso mental.
El síndrome fragil X (SXF) conocido también como síndrome de Martín & Bell es la primera causa de retraso mental hereditario. Su nombre se debe a las investigaciones del doctor Lubs, quien ademas de descubrir su origen genético, encontró que personas con ciertas características mentales y físicas, tenían en su cromosoma X un fragmento parcialmente roto.1,2 Cuando se obtienen células de un paciente con esta alteración y se cultivan bajo condiciones especiales, la expansión del triplete de nucleótidos produce una región de los cromosomas que parece muy delgada, muy fragil y es susceptible de romperse cuando se examina en el microscopio. De hecho, esta parte del cromosoma sí es particularmente fragil en el paciente. El fenómeno de ruptura del cromosoma X realmente se ve solo en el laboratorio cuando se miran los cromosomas en el microscopio.2
Se observa el fragil X tanto en el hombre como en la mujer, aunque afecta mas severamente a los varones.2 Por tanto, las mujeres pueden tener esta anomalía en cualquiera de los 2 cromosomas sexuales X, mientras que los hombres pueden padecerlo solo en el único cromosoma sexual X que poseen.
A pesar de ser uno de los trastornos hereditarios mas frecuentes, resultadesconocido para la población en general, y la mayoría de los profesionales relacionados con la salud y la educación, poseen datos parciales e incompletos acerca del síndrome, por lo que su diagnóstico suele ser tardío y erróneo con mucha frecuencia.
Esta es la segunda causa genética de retraso mental y la forma mas frecuente de retraso mental hereditario, con una frecuencia estimada de cada 1:2 000 varones y explica entre el 4 y 8 % de todos los retrasos mentales en varones y 1:6 000 en mujeres.2 Suelen asociarse retrasos graves en el lenguaje, problemas de conducta, comportamiento semejante al autista, testículos agrandados, orejas grandes o prominentes, hiperactividad, retraso en el desarrollo motor y deficiente integración sensorial.3 Este síndrome es responsable de la mayoría de los casos de trastornos hereditarios en el desarrollo psicomotor.
La anomalía es debida a una mutación genética del ADN que afecta tanto a las células sexuales (óvulos y espermatozoides), como a los otros tipos de células de nuestro organismo.
Este trastorno ocasiona una clase de mutación poco habitual: una secuencia reiterada de 3 letras del código del ADN, llamada repetición de triplete. Entre mayor sea el número de estas secuencias repetidas, mas alta la probabilidad de que la persona sufra alteraciones graves. El SXF resulta, en particular, de un defecto en un gen llamado FMR1. El defecto en este gen es una repetición del trinucleótido CGGn (triplete citosina-guanina-guanina), en una parte del mismo que regula su expresión. Cuando este grupo de 3 nucleótidos se repite entre 50-200 veces lasecuencia se hace inestable, lo que se denomina premutación, y al hombre portador de esta se le conoce como varón transmisor normal. Cuando la repetición del triplete CGG es mayor 200 veces la mutación es completa, se extingue la expresión del gen o, en otras palabras, se apaga el gen, produciéndose así lo que conocemos como síndrome del fragil X. 2-4 En 1991 los científicos descubrieron el gen FMR1 (acrónimo inglés de Fragile X Linked Mental Retardation Type 1), que causa el fragil X, impulsando la investigación médica y psicopedagógica. Los aportes mas importantes han sido la mejora en el diagnóstico prenatal y la identificación de portadores y afectados mediante un analisis de sangre efectuado con equipamiento especial.5 La mayor parte de los síntomas de este síndrome vienen determinados por la afectación de las neuronas (células del sistema nervioso).
Existen diferencias importantes derivadas del sexo en 2 aspectos principales:
Afectación: como los cromosomas sexuales femeninos son XX, las mujeres tienen una defensa adicional importante que provoca que se vean menos afectadas; o sea, si uno de los cromosomas X tiene la mutación, siempre tienen el otro cromosoma X que puede suplir y tapar la anomalía de su par. En cambio, los hombres tienen un solo cromosoma X (el otro es el Y), por lo que la mutación en el cromosoma sexual X no puede ser suplida por ningún otro y la afectación sera casi segura.1
Herencia: las consecuencias de estar afectados respecto a los descendientes son diferentes según sea el padre o la madre quien sea el portador. El padre portador puede transmitir elcromosoma X afectado a sus hijas, que seran portadoras obligadas, pero nunca a sus hijos varones, pues a estos les transfiere el cromosoma Y. Los hijos varones de una madre portadora tienen riesgo de heredar bien la premutación o la mutación completa, dependiendo del tamaño de la premutación en la madre. El defecto molecular consiste en una cantidad aumentada de repeticiones del triplete CGG en una región no codificante del gen FMR1, situado en la porción terminal del brazo largo del cromosoma X. Estudios posteriores de series de pacientes han mostrado que un 10-12 % de los varones con el locus FMR1 anormal pueden presentar mosaicismo en la metilación, y poseer coeficientes intelectuales normales o casi normales.6-8 También se ha informado de lo contrario, es decir, un varón con retraso mental grave, autismo e hiperactividad en quien el examen molecular reveló que tenía un alelo normal, de 28 repeticiones, pero mosaico para la metilación. La otra anormalidad encontrada involucra una amplificación del triplete CGG en la región 5' del locus FMR.9 Esta amplificación es inestable, lo cual se traduce en variabilidad tisular, que significa que el número de repeticiones es diferente en las células de un mismo individuo, y su tamaño varía también de una generación a otra. La transición del estado de premutación a mutación completa ocurre con una alta frecuencia cuando se trata de la transmisión de una madre portadora a su hijo afectado. La frecuencia con la que ocurre esta transición depende del tamaño de la premutación10,11 y de los tripletes AGG (adenina-guanina-guanina) intercalados entre lasCGG. Los alelos normales poseen 2 tripletes AGG intercalados, un tercio de los alelos con premutaciones poseen solo un triplete AGG, y el resto no tienen ninguno. Los alelos con repeticiones intercaladas por AGG han mostrado mas estabilidad en las transmisiones que los fragmentos constituidos únicamente por CGG.12
Proteína FMRP
La proteína FMRP, producto del gen FMR1, falta en los pacientes afectados. Se producen muchas isoformas debido al corte y empalme (splicing) alternativo. Se expresa basicamente en el cerebro, específicamente en las neuronas, en los testículos, en la placenta y en los linfocitos. La FMRP se liga selectivamente al ARN mensajero (ARNm), y forma así un complejo de ribonucleoproteína mensajera que se asocia con los polirribosomas. Este complejo ejerce una función fundamental en las neuronas, al regular la traducción de otras proteínas. La FMRP se localiza en las sinapsis y su ausencia altera la plasticidad sinaptica, la cual esta implicada en el aprendizaje y la memoria. Su función es participar en el transporte de ARNm desde el núcleo hacia los polirribosomas, principalmente localizados en las dendritas proximales de las neuronas, donde participa en la traducción de las proteínas. Su afinidad es específica para diversos ARN que se expresan en las células nerviosas, incluyendo su propio ARN. La proteína tiene una región que contiene una estructura llamada cuarteto G que le permite ligar el ARNm. El retraso mental es el resultado de anormalidades en la traducción de proteínas que dependen de la FMRP para el transporte de sus ARN y para su traducción.12 Estaproteína actúa como una represora de la traducción y regula negativamente la traducción de varios ARN específicos de dendritas, algunos de los cuales codifican proteínas del citoesqueleto y moléculas para la transducción de señales. Esto parecer ocurrir por medio de un mecanismo recientemente descubierto llamado interferencia por ARN, un mecanismo natural para silenciar la expresión génica.13,14 La interferencia por ARN parece ser un antiquísimo mecanismo evolutivo para proteger a los organismos de los virus que contienen ARN como material genético.
Tiene 2 componentes: una enzima llamada dicer que degrada el ARN viral de doble hebra, y un complejo enzimatico llamado RISC (del inglés RNA Induced Silencing Complex) que busca y destruye el ARN viral que posee las mismas secuencias del ARN degradado por dicer. Este mecanismo parece tener otras funciones igualmente importantes, entre ellas, la de regular a niveles muy finos la expresión genética celular normal. Se estudia intensamente el papel que desempeña la FMRP en el mecanismo de interferencia por ARN, pues quedan todavía muchos interrogantes por resolver.14,15
Diagnóstico
El diagnóstico del cromosoma fragil X se realizaba inicialmente gracias a la expresión citogenética de un sitio fragil en Xq27.3.16 Esta prueba diagnóstica no se utiliza hoy día, ya que su sensibilidad y su especificidad son insuficientes.17
Actualmente existen diferentes sondas específicas para diagnosticar directamente la mutación en los afectados mediante la hibridación de Southern. Con esta técnica es posible determinar amplificaciones de 80 o masrepeticiones. Cuando los familiares de un individuo afectado demandan consejo genético, hay que usar la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para diagnosticar los portadores de amplificaciones pequeñas, lo cual permite conocer exactamente el tamaño de la región amplificada. Combinando los 2 métodos, es posible discriminar entre el alelo normal, el alelo intermedio, el premutado y el que presenta la mutación completa.17 El puntaje clínico como criterio diagnóstico fue desarrollado por De Vries en 1999.18 Una puntuación hasta 5 puntos tiene un valor de 86 % de exclusión.
Criterios diagnósticos (puntuación de Hagerman) 18
1. Historia familiar de retraso mental ligado al X: inequívoco: 2 puntos; posible: 1 punto; ausente: 0 punto.
2. Dismorfismo facial: cara alargada y mentón prominente: 2 puntos; solo mentón prominente: 1 punto; ausente: 0 punto.
3. Pabellones auriculares: grandes y prominentes: 2 puntos; solo prominentes: 1 punto; ausente: 0 punto.
4. Hiperextensión articular: generalizada: 2 puntos; solo en dedos: 1 punto; ausente: 0 punto.
5. Macrorquidismo: ambos testes: 2 puntos; solo uno: 1 punto, ausente: 0 punto.
6. Piel: suave, aterciopelada: 2 puntos; solo suave: 1 punto; ausente: 0 punto.
7. Conducta: autista: 2 puntos; otras: 1 punto; ausente: 0 punto.
Fenotipo
El síndrome se manifiesta por un fenotipo y conducta característicos. Las alteraciones fenotípicas que produce esta amplificación del ADN son diversas y se enmarcan dentro de un síndrome bien caracterizado llamado síndrome de cromosoma fragil X o síndrome de Martin-Bell en honor a J.P. Martin y J.Bell, quienes delinearon el síndrome por primera vez en 1943, como ha sido señalado. El cuadro clínico a menudo difiere según el sexo del paciente. Las características físicas pueden no evidenciarse en afectados jóvenes y suelen aparecer conforme crecen. Las características físicas típicas del síndrome de fragil X incluye cara larga, orejas prominentes y testículos grandes (macroorquidismo). 2 La cara alargada y el macroorquidismo usualmente no son notables sino hasta la pubertad. Al menos 25-30 % de los niños pequeños pueden no tener las características típicas faciales del síndrome de fragil X. Otras manifestaciones, antes de la pubertad, en los varones con el síndrome pueden mostrar orejas protuberantes, paladar ojival, puente nasal aplastado, macrocefalia, pliegues epicanticos, un único pliegue palmar, mala coordinación de sus movimientos, articulaciones muy flexibles e hipotonía. Después de la pubertad se pueden incluir otros rasgos, como cara larga y angosta con mentón prominente, orejas grandes, macroorquidismo y prolapso de la valvula mitral. Ademas, pueden mostrar laxitud del tejido conectivo, problemas visuales, escoliosis, tics motores, mayor talla durante la niñez y menor durante la madurez, piel aterciopelada, pie equino varo, pliegue en la planta del pie, frente ancha o abultada, manos grandes, hernias, pulgares con doble articulación, pie plano y pecho excavado. Entre las características físicas de las mujeres sobresalen la cara angosta y las orejas grandes.19
Las características mas frecuentes son:
• Comportamiento autista.
• Retraso mental moderado o severo.
•Hiperactividad.
• Problemas de atención.
• Aleteo con los brazos.
• Contacto visual escaso.
• Hablar reiterativamente.
• Articulaciones hiperextensibles.
• Testículos grandes.
• Orejas prominentes.
El fenotipo neurocognitivo también es diferente entre los sexos. Debido a la inactivación al azar de un cromosoma X en las mujeres, solamente el 30-50 % de ellas va a manifestar síntomas cognitivos, a pesar de tener la mutación. Las que son sintomaticas y la mayoría de los varones, tienen predisposición a presentar desde la infancia un conjunto de problemas cognitivos, conductuales y emocionales que, en términos generales, incluyen: retraso cognitivo con coeficientes intelectuales (CI) que disminuyen con la edad, trastornos en el lenguaje y la comunicación, desarrollo anormal y reducido de los comportamientos de adaptación, anomalías cognitivas particulares dentro de los dominios de la función ejecutora y cognición visuoespacial, hiperactividad y problemas significativos con sobreestimulación y ansiedad.
Las madres de bebés afectados, casi siempre varones, pueden notar desde que tienen 9 meses retrasos en el desarrollo con tonicidad y coordinación motora anormales. Sin embargo, el diagnóstico suele retrasarse hasta que cumplen 3 años, como resultado de retrasos manifiestos en el habla o anomalías conductuales.
En la edad preescolar, su tasa de desarrollo suele equivaler a un tercio o la mitad de la esperada para los niños de edad similar y desarrollo típico. El lenguaje expresivo se afecta mas que el receptivo y esta mas atrasado, junto con el funcionamiento cognitivo,que las funciones motoras y de adaptación. Las curvas de desarrollo cognitivo y adaptativo crecen mas rapidamente hasta los 5 años de edad, aproximadamente, mas lentamente hasta alrededor de los 10 años, y luego se estancan, con disminución en las puntuaciones de CI en los años puberales.
Desde la edad preescolar hasta la adolescencia, los chicos muestran discrepancias cada vez mayores entre el nivel de lenguaje y la edad cronológica. También desde temprana edad se evidencia el comportamiento autista, probablemente asociado a un sistema nervioso mal modulado, con aumento de la excitabilidad, y problemas con la inhibición y la habituación. Las niñas muestran un desarrollo muy variable, con anomalías cuantitativa y cualitativamente menos graves. La presencia de ansiedad social, timidez y conducta de evitación en la edad escolar y preescolar parece ser un factor de riesgo para la aparición de depresión en niñas de mayor edad. Las niñas, ademas, suelen tener baja autoestima y varios problemas emocionales.
En ambos sexos, al llegar a la adolescencia, las destrezas de adaptación y cognitivas declinan, lo mismo que el funcionamiento de ejecución, particularmente en lo que atañe a memoria de trabajo, inhibición y planificación.20,21
Tratamiento
En el tratamiento lo primero a considerar es la prevención, y dentro de esta la primaria, que incluye un adecuado asesoramiento genético al resto de los miembros de la familia afectada. La prevención secundaria, se puede lograr mediante la interrupción del embarazo.
El enfoque mas útil en el tratamiento del síndrome fragil X es elmultidisciplinario. El tratamiento de niños con SXF involucra en general a múltiples profesionales: educadores, logopedas, psicólogos, consejeros genéticos y Médicos de Familia, entre otros.2
El uso de medicación psicotrópica es una herramienta muy útil para muchos niños con SXF. En la niñez temprana, las prioridades son: mejorar la atención y concentración, y disminuir las rabietas y la agresión (si esta presente). Entre los afectados por este síndrome, y particularmente en niños de edad preescolar, las medicaciones estimulantes (como el metilfenidato) se asocian, a menudo, con un incremento de la irritabilidad. La clonidina, que tiene una acción calmante, ayuda a controlar síntomas de hiperactividad y agresión en casi el 70 % de estos niños. Por lo general se indica, en el curso de la farmacoterapia, un cuidadoso seguimiento con electrocardiogramas (ECG) periódicos.
En niños en edad escolar, de 5 años y mayores, los estimulantes son eficaces en aproximadamente el 60 % de los casos, incluyendo metilfenidato, dextroanfetamina, y adderall. En lo que respecta a los agentes anticonvulsivantes, como la carbamazepina o el acido valproico, son de elección ante cuadros de significativa inestabilidad emocional y/o agresión, que no mejoran con estimulantes o clonidina. Cuando en el SXF estan presentes la ansiedad, el desasosiego o la agresión, también se utilizan inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS), como fluoxetina, sertralina, fluvoxamina o citalopram. Antipsicóticos atípicos (risperidona u olanzapina) pueden mostrarse eficaces para tratar la agresión o la inestabilidad del humor.2Estudios preliminares destacan el potencial terapéutico de nuevos anticonvulsivantes (por ejemplo, la gabapentina) sobre este síndrome, arrojando resultados alentadores. También estan poniéndose a prueba diferentes moléculas de acción neurotónica, incluyendo agonistas de los receptores AMPA, y farmacos antagonistas selectivos de los receptores glutamatérgicos.
Los niños con SXF requieren seguimiento médico cuidadoso, no solo para ajustar su medicación, sino para desarrollar un programa de tratamiento integral, que incluya terapias y ayuda de educación especial. De acuerdo con la evidencia disponible, son precisamente este tipo de estrategias multidisciplinarias las que se asocian con mayores índices de respuesta terapéutica favorable.2
Summary
Fragile X syndrome
A review of fragile X syndrome as the first cause of hereditary mental retardation was made. It affects men and women, but men are more severely affected. It is stressed that in spite of being one of the most common hereditary disorders, it is not known by the population in general and most of the professionals related to health and education have partial or incomplete data of the syndrome. This abnormality is due to a genetic mutation of the DNA affecting the sexual cells (ova and spermatozoa) and other types of cells of our organism. It causes a rare mutation: a reiterated sequence of 3 letters of the DNA code, called triplet repetition . The greatest number of the symptoms of this syndrome are determined by the affectation of neurons. There were analyzed the aspects related to the mutation and the phenotype, as wellas the diagnosis, where the most frequent characteristics are stressed, and the treatment, which makes emphasis on the genetic counseling to the rest of the members of the affected family and on the secondary prevention that is attained by abortion.
Key words: Fragile X syndrome, inheritance, mental retardation.
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21. Ferrando-Lucas MT, Banús-Gómez P, López-Pérez G. Aspectos cognitivos en niñas con síndrome X fragil. Rev Neurol. 2004; 38(Supl 1): S53-7.
Recibido: 8 de marzo de 2006. Aprobado: 9 de mayo de 2006.
Dr. Miguel Lugones Botell. Policlínico Docente “26 de Julio”, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: lugones@infomed.sld.cu
1Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Auxiliar. Diplomado y Master en Investigación sobre Aterosclerosis.
2Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora Asistente.
3Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora.
4Especialista de I Grado en Genética.
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Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(3)
Los programas de salud y el trabajo del médico de familia
José Díaz Novas1 y Barbara Rosa Gallego Machado2
Resumen
Se expone brevemente el surgimiento y desarrollo de los programas de salud en la atención primaria,sus bondades y utilidades. Se analiza cómo la estrategia basada en esos programas puede ayudar en el trabajo del Médico de Familia, siempre que los integre a las peculiaridades del paciente, tales como: edad, sexo, momento del ciclo vital, antecedentes, problemas de salud y riesgos, ademas de las características sociales y epidemiológicas del medio en que se desenvuelve.
Palabras clave: Programas de salud, atención integral.
Con la creación de los policlínicos integrales a partir de 1964, surgen los primeros programas de salud orientados según daño o enfermedad.1 Definían, con propósitos coherentes, las acciones de salud a emprender en el nivel primario de atención, y en distintos momentos o etapas de nuestro desarrollo sanitario y social.2
En el modelo del Policlínico Integral se fueron implantando sucesivamente varios programas, entre los que se citan el materno-infantil, el de asistencia médica al adulto, el de asistencia estomatológica, el de control de enfermedades transmisibles (que incluía el de respiratorias, diarreicas, erradicación del paludismo y el Aedes aegypti), el de higiene urbano y rural, el relacionado con la higiene de los alimentos, el de higiene escolar y el de higiene del trabajo.1 Se creó igualmente un instrumento conocido como el Libro Rojo, que regía todas las acciones propias de los programas en ejecución, en forma de meta, resultado y cumplimiento (%), o sea un control cuantitativo de los programas de forma muy detallada.1
Con la implantación del modelo de la Medicina en la Comunidad y el Policlínico Comunitario en 1974, los programas de salud seampliaron y desarrollaron.1,2 Las tareas fundamentales a desarrollar por el policlínico se definieron en torno a los programas basicos del area, agrupados de forma coherente para la atención a las personas y al ambiente.1
DESARROLLO
En 1984 surge entonces el modelo del Médico y Enfermera de la Familia en el Policlínico “Lawton”, novedosa forma de APS que tiene entre sus fundamentaciones el crecimiento de las especialidades y subespecialidades, la fragmentación de la atención médica y la necesidad de formar un nuevo especialista que integre todas las acciones de salud en torno al individuo, la familia y la comunidad.2-4
En 1988 se edita un folleto titulado ”Programa de trabajo del médico y enfermera de la familia, el policlínico y el hospital”,5 en el que se intentaba integrar todos los programas existentes en uno solo, aunque sin que perdieran su individualidad y relevancia particular. En 1985 se habían implementado 14 nuevos programas en el area de epidemiología, y entre los años 1995 y 2002 aparecen 39 nuevos, 18 de ellos en los últimos 2 años.6
El crecimiento del número de programas durante la etapa de la medicina familiar en Cuba, sobre todo en los últimos años de su desarrollo, perfeccionamiento e incremento de las acciones de cada uno de ellos, con un solo ejecutor en la APS (el Médico de Familia) y múltiples supervisores (cada cual exigiendo el cumplimiento del suyo), ha llevado a un malestar entre algunos Médicos de Familia, que dicen llevar mas de 50 programas a la vez, con muchos controladores para exigirles, pero solo ellos para ejecutar.
Si uno de los objetivosfundamentales de la medicina familiar es evitar la fragmentación que crean en la atención médica, el modelo de atendimiento basado en las especialidades verticales y subespecialidades, ¿no se propicia una mayor fragmentación ahora, al haber mas programas que subespecialidades? Si un cardiólogo no es lo mas conveniente para solucionar los problemas cardiovasculares en la APS, ¿lo seran entonces los programas aislados de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, fiebre reumatica, etc.?; ¿puede llevar el Médico de Familia tantos programas con resultados satisfactorios?; ¿son útiles todos estos programas?
Comenzaremos contestando la última pregunta. Creemos que los programas son útiles porque establecen modos de actuación y medidas para el control de los problemas prioritarios de salud, y ayudan al médico en su labor al brindarle, resumidos, un grupo de acciones o actividades validadas por consenso de expertos o por evidencias científicas. Lo que no es aceptable es que las acciones que se normen no tengan sostén científico, u obedezcan a caprichos o al yo creo que esto se debe hacer. Tampoco es lógico el accionar de algunos supervisores muy inquisitivos y cargados de subjetivismos, o que quieren que los médicos trabajen como si lo estuvieran haciendo en un estudio experimental de laboratorio y no en la practica real.
El Médico de Familia es el encargado de aplicar en la APS toda la ciencia socio-psico-biomédica para promover salud, prevenir las enfermedades, diagnosticarlas y tratarlas precozmente una vez surgidas, ademas de atender las discapacidades y rehabilitar a los necesitados,todo esto logrando la mayor satisfacción de la población y de una gran cantidad de problemas disímiles. Debe resolver entre el 80 y el 90 % de los problemas de salud que enfrenta. Los programas de salud, al definir en forma coherente los objetivos, metas, acciones, recursos y mecanismos de control y evaluación claramente establecidos, deben servir para ayudar al Médico de Familia en su trabajo y conocer los resultados de su labor.
Entonces, podemos decir que el médico para llevar los programas, no tiene que subdividirse en ejecutor de cada uno de ellos por separado, sino pensar en el individuo y sus necesidades de salud, pues las personas, de acuerdo con su sexo, edad, enfermedades, riesgos, antecedentes familiares y personales, situación familiar, comunitaria, higiénico-epidemiológica y social, tienen determinadas necesidades de salud.
El conocimiento del ciclo vital del individuo y la familia, de sus riesgos y períodos de amenazas, también es muy importante para determinar las necesidades de salud, al igual que conocer el impacto de las medidas médicas preventivas y las acciones en la salud. Teniendo una visión integradora del individuo y sus necesidades de salud, los programas nos ayudan a organizar y orientar nuestro trabajo estableciendo estrategias, orientando acciones y proponiendo mecanismos de evaluación y control. Los programas no pueden sustituir el pensamiento científico, el juicio clínico ni las experiencias personales validas, sino que los complementa al orientar acciones científicamente fundamentadas.
El lactante tiene necesidades de salud diferentes delpreescolar, y este, a su vez, del escolar. Los programas nos orientan en lo que debemos hacer para cubrirlas y dar una mejor atención en cada uno de los casos. Un adolescente tiene determinados problemas de salud y riesgos, enfermedades infecciosas, de transmisión sexual, accidentes, adicciones, problemas conductuales, embarazos no deseados, etc. En la atención a ellos hay que tener en cuenta estos problemas y riesgos en primer lugar, y luego auxiliarnos de los programas para determinar las acciones a emprender para su control.
Un anciano tiene problemas de salud y riesgos particulares también, por lo que ¿por qué pensar en su atención sobre base de programas diferentes, y no integrarlos en relación con su situación real y riesgos? Los programas nos auxiliaran entonces en su atención.
Sería oportuno pensar en por qué ver a las mujeres de determinada edad como una prueba citológica, y no como una mujer con un riesgo determinado de padecer de cancer cérvico uterino que con una sencilla intervención se le evitaría una muerte precoz. Hay que pensar primero en la persona de forma integral, en su sexo, su edad, el momento del ciclo vital, los antecedentes y riesgos a que esta expuesta, y con el analisis de todo esto, se puede entonces determinar la conducta a seguir. Los programas nos auxiliaran para realizar las acciones mas convenientes y sus mecanismos de control.
Si no pensamos integralmente en la persona y la descomponemos en programas, volveríamos a un estadio, aún peor, que aquel que tanto se critica del hospital, cuando se refieren a un paciente como la insuficiencia cardiaca o lacirrosis hepatica de tal cama. En tal caso, nosotros, para referirnos a alguien diríamos entonces el programa de citología, la no útil, el SR+14, el febril, la gota gruesa, el CIUR, etcétera.
Se puede concluir que no hay ninguna contradicción entre los programas de salud y la atención integral a la persona; por el contrario, se complementan y auxilian mutuamente, todo depende del enfoque que haga el médico de asistencia. El Médico de Familia lleva el programa de atención integral a la familia, que abarca todos los demas y los subprogramas que serviran de apoyo en su labor.6
Summary
Health programs and the family physician's work
The appearance and development of the health programs in primary health care, its advantages and usufulness are briefly exposed. It is analyzed how the strategy based on these programs may help the family physician's work as long as he integrates them to the patient's pecularities, such as sex, moment of the vital cycle, previous history, health problems and risks, in addition to the social and epidemiological characteristics of the environment in which the patient develops himself.
Key words: Health programs, comprehensive care.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Rojas Ochoa F. La atención primaria de salud en Cuba, 1959-1984. Rev Cubana de Salud Pública [Seriada en línea] 2005; 31(2). Disponible en: https://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol31-2-05/spu12205.htm
Consultada Julio 15, 2006.
2. Díaz Novas J, Fernandez Sacasas J. Del policlínico integral al médico de familia. Rev Cubana Med Gen Integr. 1989;5(4):564-6.
3. Díaz Novas J, Gallego Machado BR.Desarrollo de la atención primaria durante el período revolucionario. Disponible en: https://www.cursosparamedicos.com/newsite/pags/ac_dent/monos/medic/familiar_05htm .
Consultada Agosto 5, 2005.
4. Sansó Soberats F. Veinte años del modelo cubano de medicina familiar. Rev Cubana de Salud Pública [Seriada en línea] 2005;31(2). Disponible en: https://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol31-2-05/spu13205.htm
Consultada Julio 15, 2006.
5. MINSAP. Programa de trabajo del médico y enfermera de la familia, el policlínico y el hospital. Ciudad de La Habana; 1988.
6. MINSAP. Programa de atención integral a la familia (anteproyecto). Ciudad de La Habana; 2004.
Recibido: 6 de septiembre de 2006. Aprobado: 8 de septiembre de 2006.
Dr. José Díaz Novas. Policlínico Docente “Lawton”. Avenida Camilo Cienfuegos, entre 10 y 11, Lawton, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: jose.diaz@infomed.sld.cu
1Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular del Policlínico Docente “Lawton”.
2Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Auxiliar del Policlínico Docente “Lawton”.
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Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(3)
Diez consejos útiles al recetar
Rogelio León López,1 Barbara Rosa Gallego Machado1 y José Díaz Novas2
Resumen
Se pretende mediante el presente trabajo proporcionar un grupo importante de elementos a tener en cuenta para confeccionar una adecuada receta médica. El prescribir una receta es un acto médico legal que debe ser llenado en todos sus acapites y de una manera correcta, lo cual contribuiraa una mejor atención al paciente.
Palabras clave: Prescripción médica, medicamentos.
El avance vertiginoso de las Ciencias Médicas, obliga al médico a tener un elevado nivel de información sobre los logros alcanzados en materia de farmacología y en el uso de novedosos medicamentos, así como sus formas de presentación, dosis recomendadas, vías de eliminación, reacciones adversas, contraindicaciones, interacciones, farmacocinética, farmacodinamia, farmacodependencia, etc.1 El facultativo dispone de amplia literatura a revisar y estudiar en este sentido, pero no ocurre así cuando se trata del arte de recetar los medicamentos.
El propósito de este artículo es que el médico tenga una guía útil a la hora de recetar un medicamento, recordando que la medicina es ciencia, pero también arte, y una brillante prescripción médica puede verse en ocasiones opacada por una receta mal confeccionada, ilegible o incompleta. Es bueno también destacar que al recetar correctamente estamos contribuyendo a mejorar la salud de los enfermos, que es en definitiva nuestra principal meta.2,3
A continuación proponemos 10 consejos útiles a la hora de prescribir:
1. Antes de indicar un medicamento trate de que sea conocido por usted y tenga experiencias sobre su uso. De ser un medicamento novedoso, documéntese primero e indíquelo después. No siempre el medicamento novedoso supera al conocido.
2. Indique en lo posible un solo medicamento. Evite la polifarmacia.
3. Explique al paciente todo lo imprescindible sobre el medicamento indicado: dosis, duración del tratamiento, interacciones medicamentosas,reacciones adversas y riesgos durante o después de su uso.
4. En el caso de los niños se deben conocer las dosis recomendadas de acuerdo con el peso, la edad, la presentación del medicamento, el estado nutricional y otras situaciones particulares de las edades pediatricas. Usar los medicamentos menos riesgosos.
5. En el caso de las embarazadas hay que conocer la teratogenicidad de los medicamentos, su seguridad, las dosis, las reacciones adversas y los riesgos potenciales. Al igual que en los niños, se deben usar los medicamentos menos riesgosos.
6. Se debe evitar el uso de medicamentos de forma empírica, y tratar siempre de tener una justificación clínica y/o microbiológica sólida.
7. No usar medicamentos que no se fabriquen en el país, porque provocan ansiedad, preocupación y malestar. Use un sustituto adecuado y asequible para el paciente. No utilizar los medicamentos luego de la fecha de vencimiento.
8. Tenga en cuenta el costo-beneficio de los medicamentos al recetar.
9. Escribir con letra legible en la receta médica, recuerde que escribimos para que otro lea y despache o prepare, no para nosotros. Llenar todos los acapites correctamente, reflejar la fecha y firmar. Nunca indicar una receta por complacencia o sin ver al paciente. Especificar, de ser necesario, el nombre comercial y el genérico. No usar abreviaturas.
10. Recuerde que el mejor medicamento es el que se usa bien, y el inaceptable es el que se usa mal o innecesariamente.
Por último, es importante destacar que la receta médica es un documento médico legal, y su correcto llenado es un deber y unaobligación del facultativo. Al hacerlo así estaremos contribuyendo a una mejor recuperación del enfermo, que es nuestro objetivo principal.
Summary
Ten useful advices on prescribing medicines
The present paper is aimed at providing a group of important elements that should be taken into account to make an adequate medical prescription. Prescribing drugs is a legal medical act and, therefore, the prescription should be adequately filled out to contribute to a better patient's attention.
Key words: Medical prescription, drugs.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Reyes Díaz JM. Información. Rev Cubana Pediatr. 1994;66(1):69-71.
2. Baudilio J. Con la vista en el futuro. Revista Avances Médicos de Cuba. 1997;Año IV(9):43-4.
3. Rivero J, Corvalan A. La educación superior y el conjunto del sistema educativo. Oficina Regional de Educación para América Latina y el Caribe. La Habana: UNESCO-Santiago; 1996.p.5-15.
Recibido: 25 de mayo de 2005. Aprobado: 7 de junio de 2005.
Dr. Rogelio León López. Calle 14 No. 304 entre A y Pocito, Lawton, municipio 10 de Octubre, Ciudad de la Habana, Cuba.
1Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar.
2Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular.
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Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(3)
La desinfección-antisepsia y esterilización en la atención primaria de salud. Laboratorios
Abilio Ubaldo Rodríguez Pérez1
Resumen
La desinfección-antisepsia y esterilización son procedimientos que se utilizan como elementos de ruptura de la cadena de transmisión demicroorganismos, evitando posibles contaminaciones a nivel de laboratorios para el nivel primario de asistencia médica, por lo que es nuestro objetivo describirlos en el presente trabajo y establecer una política en este sentido.
Palabras clave: Desinfección-antisepsia, esterilización, atención primaria de salud.
La confiabilidad en los resultados del diagnóstico clínico-microbiológico de forma integral a nivel de laboratorios, depende -entre otros factores- de la calidad con que se realizan los procedimientos de desinfección-antisepsia y esterilización en esas areas de alto riesgo biológico, para evitar posibles contaminaciones bacterianas en la dinamica de trabajo de estas especialidades, así como infecciones en el personal que se desempeña en ambas disciplinas. En el presente documento se describen dichos procedimientos a nivel de APS y se establece una política encaminada a este objetivo.
DESARROLLO
Descontaminación: Procedimiento que se utiliza para disminuir la carga bacteriana de los objetos supuestamente contaminados para su manejo seguro, mediante sustancias de efecto biocida reconocido.

Limpieza: Es la eliminación del material extraño (polvo, tierra, detritus organicos, etc.) de la superficie inerte o viva, y que en su efecto de barrido, elimine también a los agentes biológicos superficiales. El agua, el jabón o el detergente y el secado posterior son los elementos basicos del proceso. La temperatura y la calidad del limpiador químico, que incluye desincrustantes, ph del medio y la técnica de lavado son determinantes en la actividad de limpieza del material inerte.Desinfección: Procedimiento, que utilizando técnicas físicas o químicas, permite eliminar, matar, inactivar o inhibir a un gran número de microorganismos encontrados en el ambiente; por lo que, en dependencia del agente antimicrobiano utilizado, lograremos una desinfección propiamente o un efecto esterilizante.

Desinfectante: Procedimiento que logra un efecto bacteriostatico, pero no actúa generalmente sobre las formas resistentes bacterianas. Un desinfectante es aquel que se utiliza en objetos o ambiente inanimado.

Antisepsia: Procedimiento que pretende, mediante el empleo de sustancias químicas, la disminución de microorganismos (acción biocida) o impedir su proliferación (acción biostatica). A diferencia de los desinfectantes, su baja toxicidad relativa permite que se puedan aplicar sobre la piel y las mucosas.

Antiséptico: Se define igual que el desinfectante, aunque en este caso el término se utiliza para ambiente animado (organismo vivo).

Esterilización: Procedimiento que no admite la presencia de agentes biológicos. Esta pretensión de negación absoluta esta sujeta a la cinética del proceso, y depende del control estricto del agente esterilizante, del tiempo de acción, de la biocarga presente y de sustancias o eventos que puedan interferir en la acción. El control estricto de estos parametros, así como las condiciones de envoltura y almacenamiento del material supuestamente estéril, garantizan la eficacia real del proceso. 1
Consideraciones
1. Para la elección de un agente antimicrobiano debe tenerse en cuenta: el grado de acción requerido, la naturaleza del objetoa tratar, así como el costo y facilidad de uso.
2. Priorizar el empleo de métodos físicos, principalmente el calor, para la esterilización o desinfección, y de no ser posible, emplear productos químicos.
3. Realizar previamente antes de la desinfección/antisepsia, la limpieza mecanica con enjuague y secado.
4. Realizar la descontaminación por esterilización/desinfección previa, cuando exista la necesidad de disminuir la carga microbiana antes de iniciar el proceso de limpieza y tratamiento final.
5. Respetar el tiempo como factor indispensable en el proceso, ya que las soluciones en uso con mayores tiempos de utilización que el requerido para ser eficaces, pueden contaminarse.
6. Realizar la política y rotación de los productos durante períodos según criterios epidemiológicos.
7. No se utilizaran antisépticos como desinfectantes. Se reevaluara la política anualmente, o tantas veces como sea necesario de acuerdo con la situación problematica existente.2,3
Aplicaciones
Instrumental:

Esterilización
Superficies:
Desinfección. Determinada por el riesgo y objetivo que se desee, clasificadas en críticas y no críticas. Debe tenerse presente en las superficies metalicas el uso de desinfectantes bufferados.
Aire:
Desinfección. De acuerdo con el riesgo epidemiológico y en areas cerradas.
DESINFECCIÓN/ANTISEPSIA.
. Requerimientos generales:
• Los frascos de soluciones se dispondran en frascos estériles de tapa de rosca.
• Todas las soluciones tendran una correcta y completa identificación, especificandose el nombre del producto, la concentración, el solvente, ellote, la fecha de confección, la fecha de vencimiento y el uso para el que estén destinadas.
• Para la preparación de soluciones, debe contarse con los medios de medición, cristalería y equipos verificados para su uso (potenciómetros, balanzas y otros).
• Las soluciones acuosas deben prepararse con agua destilada o desionizada y estéril.
• Llevar control de vencimiento de las materias primas utilizadas en las soluciones antimicrobianas.4
. Factores que afectan la eficacia de la desinfección:
• Grado y localización de la contaminación microbiana.
• Poco cuidado con los recipientes.
• Resistencia innata de los microorganismos.
• Concentración y actividad de los desinfectantes.
• Factores químicos y físicos.
• Presencia de materia organica e inorganica.
• Presencia de inactivadores desconocidos.
• Duración de la exposición.
• Presencia de biocapas (biofilm bacteriano).
. Procedimientos:
• Especificaciones de algunos antisépticos de uso frecuente a nivel de laboratorios en APS (anexo). Hay que tener siempre presente que para que un antiséptico sea eficaz, se debera utilizar sobre la piel limpia, respetandose las condiciones óptimas de aplicabilidad. Es necesario un previo arrastre mecanico del area a tratar.
• Especificaciones de algunos desinfectantes de uso frecuente a nivel de laboratorios en APS (anexo). De manera general, la desinfección de superficies debe hacerse diariamente antes de comenzar el turno de trabajo, al terminar la jornada laboral y siempre que sea necesario (lavado mecanico con agua y detergente, secado y posterior desinfección). Lospisos se tratarían de la misma forma que la descrita anteriormente para superficies. Para aire (lugares cerrados) sugerimos fin de semana, y en dependencia del riesgo, realizar desinfección terminal del area de trabajo, cumplimentandose lo referido en el punto anterior y formolización a razón de 50 mL/m3 con 12 g de permanganato de potasio y 24 h de exposición, o propilenglicol a razón de 0,4 mL/m3 -calentamiento- por reacción fuertemente exotérmica.
Esterilización
• Procedimientos. Requerimientos generales.
La pre-esterilización es la exigencia a la cual el material debe responder: Debe cumplimentar la condición de limpios: la temperatura, concentración y duración de la aplicación prescripta para los diferentes procedimientos de esterilización se aplican a objetos limpios.
Es imprescindible la descontaminación previa, que tiene el doble propósito de proteger el material que va a procesarse para esterilización y al personal encargado de su manipulación. La envoltura, a su vez, tiene por objetivo proteger el material supuestamente esterilizado de una recontaminación microbiana en el momento de la salida de la camara de esterilización, transportación y almacenamiento hasta su utilización. La naturaleza del material de envoltura debera depender del procedimiento de esterilización empleado y del material a esterilizar.
Los paquetes deberan portar: contenido, método de esterilización, fecha de esterilización y de vencimiento, tanda, lote, operador y equipo.
Los materiales y métodos de empaquetamiento podran ser de papel, con hoja o bolsa, o combinaciones con otro material. Seempleara en doble envoltura de papel asociada a otro material; o también textil, aunque solo no es suficiente desde el punto de vista bacteriológico como envoltura, pues no se asegura que los objetos tengan suficiente protección contra la recontaminación posterior al proceso de esterilización. Se utiliza como parte accesoria de un empaquetamiento. El metal es usado fundamentalmente en laboratorios de microbiología (tamboras) para cristalería.
Métodos de esterilización de principales materiales:
- Instrumentos de metal Vapor, calor seco.
- Jeringuillas de cristal Calor seco, vapor.
- Jeringuillas plasticas No recuperables, uso único preferentemente.
- Guantes Vapor, uso único, no recuperables.
- Catéteres y sondas (goma, plastico) Vapor, ETO (si son termolabiles).
- Textil y material de curaciones clasicos Vapor.
- Soluciones acuosas
Vapor (4/5 de la capacidad del envase, t de salida del equipo: 40º C, sin tapas de goma, ni tapones mal ajustados que no sean porosos, de papel duro y liso, sin tapas de algodón, no usar nylon como protector metalico de otra cubierta).

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Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(3)
La desinfección-antisepsia y esterilización en la atención primaria de salud. Laboratorios
Abilio Ubaldo Rodríguez Pérez1
Resumen
La desinfección-antisepsia y esterilización son procedimientos que se utilizan como elementos de ruptura de la cadena de transmisión de microorganismos, evitando posibles contaminaciones a nivel de laboratorios para el nivel primario de asistencia médica, por lo que es nuestro objetivodescribirlos en el presente trabajo y establecer una política en este sentido.
Palabras clave: Desinfección-antisepsia, esterilización, atención primaria de salud.
La confiabilidad en los resultados del diagnóstico clínico-microbiológico de forma integral a nivel de laboratorios, depende -entre otros factores- de la calidad con que se realizan los procedimientos de desinfección-antisepsia y esterilización en esas areas de alto riesgo biológico, para evitar posibles contaminaciones bacterianas en la dinamica de trabajo de estas especialidades, así como infecciones en el personal que se desempeña en ambas disciplinas. En el presente documento se describen dichos procedimientos a nivel de APS y se establece una política encaminada a este objetivo.
DESARROLLO
Descontaminación: Procedimiento que se utiliza para disminuir la carga bacteriana de los objetos supuestamente contaminados para su manejo seguro, mediante sustancias de efecto biocida reconocido.

Limpieza: Es la eliminación del material extraño (polvo, tierra, detritus organicos, etc.) de la superficie inerte o viva, y que en su efecto de barrido, elimine también a los agentes biológicos superficiales. El agua, el jabón o el detergente y el secado posterior son los elementos basicos del proceso. La temperatura y la calidad del limpiador químico, que incluye desincrustantes, ph del medio y la técnica de lavado son determinantes en la actividad de limpieza del material inerte.

Desinfección: Procedimiento, que utilizando técnicas físicas o químicas, permite eliminar, matar, inactivar o inhibir a un gran número demicroorganismos encontrados en el ambiente; por lo que, en dependencia del agente antimicrobiano utilizado, lograremos una desinfección propiamente o un efecto esterilizante.

Desinfectante: Procedimiento que logra un efecto bacteriostatico, pero no actúa generalmente sobre las formas resistentes bacterianas. Un desinfectante es aquel que se utiliza en objetos o ambiente inanimado.

Antisepsia: Procedimiento que pretende, mediante el empleo de sustancias químicas, la disminución de microorganismos (acción biocida) o impedir su proliferación (acción biostatica). A diferencia de los desinfectantes, su baja toxicidad relativa permite que se puedan aplicar sobre la piel y las mucosas.

Antiséptico: Se define igual que el desinfectante, aunque en este caso el término se utiliza para ambiente animado (organismo vivo).

Esterilización: Procedimiento que no admite la presencia de agentes biológicos. Esta pretensión de negación absoluta esta sujeta a la cinética del proceso, y depende del control estricto del agente esterilizante, del tiempo de acción, de la biocarga presente y de sustancias o eventos que puedan interferir en la acción. El control estricto de estos parametros, así como las condiciones de envoltura y almacenamiento del material supuestamente estéril, garantizan la eficacia real del proceso. 1
Consideraciones
1. Para la elección de un agente antimicrobiano debe tenerse en cuenta: el grado de acción requerido, la naturaleza del objeto a tratar, así como el costo y facilidad de uso.
2. Priorizar el empleo de métodos físicos, principalmente el calor, para la esterilización odesinfección, y de no ser posible, emplear productos químicos.
3. Realizar previamente antes de la desinfección/antisepsia, la limpieza mecanica con enjuague y secado.
4. Realizar la descontaminación por esterilización/desinfección previa, cuando exista la necesidad de disminuir la carga microbiana antes de iniciar el proceso de limpieza y tratamiento final.
5. Respetar el tiempo como factor indispensable en el proceso, ya que las soluciones en uso con mayores tiempos de utilización que el requerido para ser eficaces, pueden contaminarse.
6. Realizar la política y rotación de los productos durante períodos según criterios epidemiológicos.
7. No se utilizaran antisépticos como desinfectantes. Se reevaluara la política anualmente, o tantas veces como sea necesario de acuerdo con la situación problematica existente.2,3
Aplicaciones
Instrumental:

Esterilización
Superficies:
Desinfección. Determinada por el riesgo y objetivo que se desee, clasificadas en críticas y no críticas. Debe tenerse presente en las superficies metalicas el uso de desinfectantes bufferados.
Aire:
Desinfección. De acuerdo con el riesgo epidemiológico y en areas cerradas.
DESINFECCIÓN/ANTISEPSIA.
. Requerimientos generales:
• Los frascos de soluciones se dispondran en frascos estériles de tapa de rosca.
• Todas las soluciones tendran una correcta y completa identificación, especificandose el nombre del producto, la concentración, el solvente, el lote, la fecha de confección, la fecha de vencimiento y el uso para el que estén destinadas.
• Para la preparación de soluciones, debe contarsecon los medios de medición, cristalería y equipos verificados para su uso (potenciómetros, balanzas y otros).
• Las soluciones acuosas deben prepararse con agua destilada o desionizada y estéril.
• Llevar control de vencimiento de las materias primas utilizadas en las soluciones antimicrobianas.4
. Factores que afectan la eficacia de la desinfección:
• Grado y localización de la contaminación microbiana.
• Poco cuidado con los recipientes.
• Resistencia innata de los microorganismos.
• Concentración y actividad de los desinfectantes.
• Factores químicos y físicos.
• Presencia de materia organica e inorganica.
• Presencia de inactivadores desconocidos.
• Duración de la exposición.
• Presencia de biocapas (biofilm bacteriano).
. Procedimientos:
• Especificaciones de algunos antisépticos de uso frecuente a nivel de laboratorios en APS (anexo). Hay que tener siempre presente que para que un antiséptico sea eficaz, se debera utilizar sobre la piel limpia, respetandose las condiciones óptimas de aplicabilidad. Es necesario un previo arrastre mecanico del area a tratar.
• Especificaciones de algunos desinfectantes de uso frecuente a nivel de laboratorios en APS (anexo). De manera general, la desinfección de superficies debe hacerse diariamente antes de comenzar el turno de trabajo, al terminar la jornada laboral y siempre que sea necesario (lavado mecanico con agua y detergente, secado y posterior desinfección). Los pisos se tratarían de la misma forma que la descrita anteriormente para superficies. Para aire (lugares cerrados) sugerimos fin de semana, y endependencia del riesgo, realizar desinfección terminal del area de trabajo, cumplimentandose lo referido en el punto anterior y formolización a razón de 50 mL/m3 con 12 g de permanganato de potasio y 24 h de exposición, o propilenglicol a razón de 0,4 mL/m3 -calentamiento- por reacción fuertemente exotérmica.
Esterilización
• Procedimientos. Requerimientos generales.
La pre-esterilización es la exigencia a la cual el material debe responder: Debe cumplimentar la condición de limpios: la temperatura, concentración y duración de la aplicación prescripta para los diferentes procedimientos de esterilización se aplican a objetos limpios.
Es imprescindible la descontaminación previa, que tiene el doble propósito de proteger el material que va a procesarse para esterilización y al personal encargado de su manipulación. La envoltura, a su vez, tiene por objetivo proteger el material supuestamente esterilizado de una recontaminación microbiana en el momento de la salida de la camara de esterilización, transportación y almacenamiento hasta su utilización. La naturaleza del material de envoltura debera depender del procedimiento de esterilización empleado y del material a esterilizar.
Los paquetes deberan portar: contenido, método de esterilización, fecha de esterilización y de vencimiento, tanda, lote, operador y equipo.
Los materiales y métodos de empaquetamiento podran ser de papel, con hoja o bolsa, o combinaciones con otro material. Se empleara en doble envoltura de papel asociada a otro material; o también textil, aunque solo no es suficiente desde el punto de vistabacteriológico como envoltura, pues no se asegura que los objetos tengan suficiente protección contra la recontaminación posterior al proceso de esterilización. Se utiliza como parte accesoria de un empaquetamiento. El metal es usado fundamentalmente en laboratorios de microbiología (tamboras) para cristalería.
Métodos de esterilización de principales materiales:
- Instrumentos de metal Vapor, calor seco.
- Jeringuillas de cristal Calor seco, vapor.
- Jeringuillas plasticas No recuperables, uso único preferentemente.
- Guantes Vapor, uso único, no recuperables.
- Catéteres y sondas (goma, plastico) Vapor, ETO (si son termolabiles).
- Textil y material de curaciones clasicos Vapor.
- Soluciones acuosas
Vapor (4/5 de la capacidad del envase, t de salida del equipo: 40º C, sin tapas de goma, ni tapones mal ajustados que no sean porosos, de papel duro y liso, sin tapas de algodón, no usar nylon como protector metalico de otra cubierta).
En cuanto a la duración de la condición de esterilidad hay que considerar varios factores, como son, la calidad del proceso de descontaminación, la calidad de la limpieza mecanica del material, que el material de envoltura sea resistente y permeable, el modo de empaquetamiento, la calidad del proceso de esterilización, el almacenamiento, así como el modo de transportación.
• Apuntes para la vigilancia en esterilización.
- La esterilización no es mas que la última etapa de una serie de operaciones previas que concurren todas a un resultado final.
- La noción de lote es la base del control y garantía de su eficacia (lote se definecomo el conjunto de unidades que se esterilizan bajo las mismas condiciones prefijadas en el curso de una misma operación).
- No hay una buena esterilización cuando la descontaminación e higiene es deficiente (la eficacia de los procedimientos de esterilización depende de la reducción del número inicial de microorganismos contaminantes).
- Se esterilizara al vapor cada vez que sea posible.
- Es necesario el contacto del agente esterilizante con las bacterias para su destrucción; la disposición en el equipo, así como su acondicionamiento y envoltura del objeto, deben dejar pasar el agente esterilizante.
- La esterilidad se mantiene -entre otros- por la integridad de la envoltura. El deterioro de la envoltura (normalmente permeable al agente esterilizante e impermeable a las bacterias) es la puerta de entrada a la contaminación.
- La fecha de vencimiento es la estimación de la duración de la condición de esterilidad, ella no aporta mas que la garantía de su integridad.
- Los paquetes no deben ser mayores de 30 x 50 cm y no pesar mas de 5,5 kg (1- 2 cm entre paquetes).5
• Lineamientos para la esterilización.
- Los equipos de esterilización deben tener programas de mantenimiento preventivo.
- El material procesado debe tener su envoltura íntegra, encontrarse bien almacenado y con su fecha de vencimiento.
- El control de calidad del proceso de esterilización debe realizarse a través de los métodos físicos y químicos existentes en cada carga de esterilización. Los biológicos se utilizaran semanalmente, a no ser que existan problemas técnicos del equipo. Se usaran en cadapaquete y tanda de esterilización, indicadores de proceso.
- No se reesterilizara bajo ningún concepto el material crítico de uso único.1,4
Anexo. Antisépticos y desinfectantes mas frecuentes 5
Clorhexidina Alcohol
Lavado quirúrgico de las manos Solución jabonosa
4 % (w/v) -
Desinfección preoperatoria de la piel en pacientes con bocio o alérgicos al yodo Solución alcohólica
0,5 % (w/v) -
Desinfección del campo quirúrgico (piel intacta) Solución alcohólica
0,5 % (w/v) -
Desinfección del campo quirúrgico (piel no intacta) Solución acuosa
0,1 % al 0,5 % (w/v) -
Implante de catéteres vasculares Solución alcohólica
0,5 % (w/v) -
Desinfección de la piel para inyecciones intramusculares y extracciones de sangre - Etílico
70-76 (v/v)
Desinfección de heridas y quemaduras.
Irrigaciones oculares Solución acuosa
0,2 % (w/v) -
Desinfección vaginal
Crema al 1 %, solución acuosa
0,2 % (w/v) -
Principio activo Eficacia Compatibilidad Estabilidad Principales usos
Formaldehído Buen espectro a concentraciones elevadas Buena compatibilidad con materiales Las soluciones acuosas polimerizan en frío Normalmente empleado para desinfección aérea, siempre que haya un criterio de alerta epidemiológica
(construcciones, ruptura de las condiciones controladas habituales, etcétera)
Fenol Poca actividad fúngica. No se consideran virucidas ni esporocidas Buena compatibilidad con materiales. Se consideran estables Desinfectante eficiente de superficies. Desinfectante de elección para descontaminar areas donde se trabaje con micobacteriasDerivados clorados Buenos bactericidas y virucidas. Espectro de eficacia variable frente a micobacterias Fuertemente oxidante y corrosivo (corrosión de superficies por picado).
Todos los metales son sensibles Inestable a temperatura y luz Desinfección de superficies
Derivados yodados Buen espectro de eficacia contra bacterias, hongos, virus y esporas a concentraciones elevadas.
Efecto virucida controvertido Buena compatibilidad con materiales (pueden colorear) En forma de compuesto resulta estable Antisepsia (jabones, soluciones, etcétera)
Alcoholes
(etanol, isopropanol,
1propanol) No son esporicidas
Etanol
Buena eficacia contra bacterias, hongos y virus.
Eficaz contra M. tuberculosis a concentraciones > 50 % (v/v).
Isopropanol
Buen bactericida. Tuberculicida.
Su efecto frente a virus sin envoltura es limitado
1-Propanol
Buen bactericida. Mejor eficacia contra virus sin envoltura No son agresivos con los materiales Muy volatiles pero estables Se usan en antisepsia de piel, desinfección de superficies, equipos no críticos e higiene de manos
Diguaninas.
Mas común:
clorhexidina Espectro antimicrobiano incompleto: débil acción fungicida y virucida No resultan agresivos con los materiales Estables Jabones y soluciones antisépticas
Amonios
cuaternarios.

Mas común:
cloruro de
benzalconio Baja eficacia contra virus y esporas Buena compatibilidad con materiales Estables Se incorporan en formulaciones desinfectantes por su caracter tensoactivo y acción contra bacterias.
Solo se utilizan para la descontaminación de bajo nivel y desinfección depiel
Summary
Desinfection-antisepsis and sterilization in primay health care. Laboratories
Desinfection-antisepsis and sterilization are procedures that are used as elements to break up the microorganisms transmission chain, preventing possible contaminations in the laboratories at the primary health care level. It is our objective to describe them and to establish a policy in this sense.
Key words: Desinfection-antisepsis, sterilization, primary health care.
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Recibido: 16 de mayo de 2006. Aprobado: 14 de junio de 2006.
Lic. Abilio Ubaldo Rodríguez Pérez. Camilo Cienfuegos # 315, entre García Marruz y Aracelio Iglesias, municipio Regla, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: ubaldo.rodriguez@infomed.sld.cu
1Licenciado en Microbiología. Master enMicrobiología. Profesor Auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pública.
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Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(3)
Investigaciones con enfoque cualitativo en la atención primaria de salud
Luisa Alvarez Vazquez 1
Resumen
Las investigaciones sobre Atención Primaria de Salud pueden ser diversas, en ellas se puede necesitar no solo de lo que se relaciona con el diagnóstico médico de las afecciones, sino de la profundización en el conocimiento de problemas relevantes para la toma de decisiones en aspectos de esta atención, muchos de los cuales necesitan de técnicas específicas para su estudio. Este trabajo pretende no solo mostrar valoraciones de estudios realizados con técnicas cualitativas, sino también brindar elementos conceptuales de las técnicas utilizadas. El trabajo parte de los principios basicos de la Atención Primaria y sigue como procedimientos la revisión bibliografica en libros, revistas e información disponible en Infomed. En la revisión bibliografica se identifican investigaciones con enfoque cualitativo relacionadas con este tema y de las técnicas cualitativas mas utilizadas. Se ejemplifican los resultados en campos específicos, que requieren de investigaciones de enfoque cualitativo, y se brindan comentarios sobre la necesidad de ver los estudios cualitativos y cuantitativos como complementarios. Como aspecto fundamental se expone que las técnicas cualitativas aplicadas a la Atención Primaria de Salud han estado limitadas, así como la existencia de bibliografía y la factibilidad de su aplicación a partir de los ejemplosbrindados.
Palabras clave: Investigaciones cualitativas, técnicas cualitativas, observación, entrevistas, entrevistas individuales, entrevistas grupales, atención primaria de salud.
La investigación en salud, y particularmente en la APS, permite valorar el alcance científico de las diferentes acciones que se acometen y sus necesidades de ajustes. La investigación científica nos brinda la profundización en el conocimiento de las actividades en la APS, y da las bases para la adecuación de todos los elementos acerca de los problemas relevantes en la toma de decisiones sobre los diferentes aspectos de esta atención.1-3
En este campo la investigación requiere considerar no solo lo que se relaciona con el diagnóstico médico de las afecciones que mas se producen y de las acciones para la promoción, prevención y rehabilitación de la salud, sino de los factores de riesgo que se vinculan con ellos.4
Estos estudios pueden requerir diferentes procedimientos científicos, que van desde la descripción general, hasta la profundización en la forma de pensar de los que reciben esta atención y las que la brindan. Por ello, dado el objetivo del estudio, este puede requerir técnicas cuantitativas y cualitativas de investigación. En resumen, los estudios de APS pueden ser diversos, en ellos se puede necesitar de las estadísticas de salud expresadas en tasas, porcentajes y razones, de métodos estadísticos matematicos para establecer generalización de los resultados obtenidos, así como de valoraciones personales o profundas de una gran variedad de elementos.
En los estudios sobre la APS esnecesario identificar el estado de salud de la población, los cambios en los estados de vida que actúan sobre el estado de salud, los riesgos sociales, las actividades de participación comunitaria y social, los logros en el trabajo multidisciplinario de la atención, los aspectos de comunicación y del trabajo de equipo, todo lo cual requiere de estudios en los que se valoren diferentes aspectos cualitativos. El enfoque cualitativo en los estudios de la APS es importante para el perfeccionamiento del conocimiento y del desarrollo de programas.5-8
Los estudios en APS de corte cuantitativo estan mas generalizados y los de enfoque cualitativo son mas recientes.9 En un trabajo sobre metodología de la investigación cualitativa se dice que “informes sobre salud pública frecuentemente usan datos cuantitativos y la estadística para evaluar las necesidades de salud de personas jóvenes, sin prestar cualquier atención a la explanación y traducción necesarias para usarlos en la preparación de programas y servicios para responder a los puntos tratados”.10 Solo algunos investigadores comienzan a abordar ahora esta metodología en este tema,11 y es por lo que el presente trabajo enfatiza en este enfoque y muestra los resultados que con estos procedimientos se estan disponiendo en este campo.
El presente artículo pretende como objetivo no solo mostrar valoraciones de estudios realizados con técnicas cualitativas, sino también brindar elementos conceptuales de las técnicas utilizadas.
Partiendo del principio de que las investigaciones que tomen en consideración los aspectos basicos de la APS, puedenservir de base para tomarlos como de este campo, en este trabajo los procedimientos seguidos fueron la revisión bibliografica en libros, artículos e información en Infomed, con el propósito de identificar investigaciones con enfoque cualitativo realizadas o que pueden servir para su utilización en la APS, así como la bibliografía de referencia a los procedimientos en las técnicas cualitativas utilizadas en las referidas investigaciones.
DESARROLLO
1. Generalidades sobre APS y técnicas cualitativas
En todo estudio en la APS se debe partir de consideraciones fundamentales:
• El concepto de APS abarca un amplio y complejo campo, pues su contenido se puede sintetizar como la atención médica y de enfermería que se brinda con el objetivo de modificar habitos y costumbres mediante la prevención y promoción de salud.
• El concepto de APS queda inmerso en el contenido fundamental de salud y otros que se correlacionan con él, como el de género y equidad.
• Partir de que la población transita por diversas etapas de la vida como son: el nacimiento, la adolescencia, la etapa reproductiva, la adultez, la menopausia y la ancianidad, que tienen diferentes prioridades en la atención de salud.
• Desde el punto de vista del contexto social, elementos importantes a considerar estan en el medio familiar y el comunitario, que requieren ser considerados en su vínculo con la APS.
En las investigaciones en APS generalmente se parte de los paradigmas que siguen la corriente conocida como cuantitativa. Según explica el autor del libro Cómo hacer investigación cualitativa,12 el paradigma fundamentalutilizado es el positivista, que tiene diferentes características y que lleva al investigador a asumir principios fundamentales de esta posición. Debido a ello, los investigadores que solo toman este enfoque consideran que los fenómenos, los hechos y los sujetos se estudian en cantidad, intensidad y frecuencia, y no se buscan en la investigación los cambios que también se dan en los fenómenos. En la APS las acciones pueden cambiar las formas de pensar y actuar de los protagonistas: pacientes y los que los atienden; o el contexto social producir movimientos que generan modificaciones en la interrelación comunitaria, todo lo cual necesita ser valorado con información profunda y propia de cada lugar.13
Como la asistencia sanitaria y de la comunidad en la APS se desarrollan mediante acciones directas, se obtiene información en ese nivel que mide fundamentalmente el incremento de los casos vistos y la morbilidad por demanda; pero no reflejan la verdadera problematica psicosocial que sufre la población que asiste, sin embargo, si se utilizaran técnicas cualitativas se lograría una retroalimentación de lo que dice y piensa esa población, como pueden ser con las entrevistas rapidas con informantes clave o las reuniones comunitarias. Esta información no solo se refiere a la morbilidad existente, sino también a toda la gama de problemas psicosociales que afligen a la gente en esos momentos y que afectan a la sobrevivencia o subsistencia de ellos.14
Según otra publicación, la investigación cualitativa extrae las variables motivacionales que configuran los ejes valorativos y de actuación.Por su parte, el analisis cuantitativo mide tales ejes, así como las categorías surgidas y las relaciones entre ellas. En sentido figurado, la investigación cuantitativa mide la parte visible de la luna, y la cualitativa explica por qué una parte es visible y la otra no. Explicación y descripción son dos caras del mismo fenómeno. La visibilidad de la luna no implica necesariamente la imposibilidad del estudio de su cara oculta.
2. Ejemplos de investigaciones cualitativas según tema
A continuación hacemos referencias a publicaciones existentes que permiten considerar problemas de la APS que pueden ser investigados con técnicas cualitativas, y que los principales problemas a los que se refieren en la comunidad son:
• Aflicción como consecuencia de la situación medioambiental.
• Trastornos psíquicos definidos.
• Situaciones de violencia.
• Consumo excesivo de alcohol u otras sustancias psicoactivas.
• Causas fundamentales de aflicción de la gente.
• Factores de riesgo y grupos poblacionales mas vulnerables en el orden psicosocial.
• Apreciaciones sobre la información que esta recibiendo la población a los diferentes niveles: medios de comunicación, así como informaciones grupales e individuales. Incluir apreciaciones sobre rumores, chismes, etcétera.
• Percepción de la organización, calidad y efectividad de los servicios, según los usuarios y los propios prestadores de los servicios.
a. Un tema especial para investigar
En la búsqueda de bibliografía que puede ser considerada importante en la APS se encuentran diversos trabajos, pero se ha querido referenciar a unopor la dificultades y complejidades de su estudio, que puede ser de referencia a otros temas. 15,16
En un artículo titulado Atención en salud mental en situaciones de emergencia se señala que en la APS se presentan estrategias metodológicas, diseños de estudio y técnicas de investigación relacionadas con el estudio del consumo de drogas, que pueden ser consideradas de forma similar en otros problemas de APS, por ejemplo, en él se muestra que relatos de viajeros y narraciones, con preguntas como, “¿por qué se aficionó el hombre a las drogas? encuentran sus primeras respuestas hace miles de años en los descubrimientos arqueológicos, las pinturas de las cavernas y las semillas de plantas que producen drogas encontradas en recipientes de barro”. 17
En los inicios del siglo XX, y mas aún en su segunda mitad, cuando las drogas ya se consideran como problema de alcance médico y social, se multiplican los esfuerzos por introducir diferentes técnicas y métodos de investigación que pretenden no solo describir a los consumidores de drogas y otros aspectos, sino explicar otros múltiples elementos relacionados con el medio y factores que inciden en esa practica.
Las técnicas de investigación cualitativa, según diferentes investigadores, puede ser la mas adecuada para el analisis de la naturaleza de algunos problemas, como el caso del consumo de drogas, debido al caracter oculto de su uso y a la complejidad cultural que esto implica.
Otro elemento que se reitera es la necesidad de combinar técnicas cualitativas y cuantitativas de investigación, especialmente en temas como este, ya que conla utilización solo del enfoque cualitativo, no sería posible lograr la cuantificación de la extensión del uso de drogas, pues cuando se usan técnicas cualitativas exclusivamente, existen dificultades en la generalización de los resultados.18
Otra información que brindan estos autores es que la investigación sobre las drogas permite encontrar estrategias económicas de suministro de datos e información relevante sobre los distintos aspectos del fenómeno, utilizando las denominadas sondeos rapidos de información a través de informantes seleccionados con base en su conocimiento y contacto con el problema, en fuentes de información como son los servicios terapéuticos.
b. Un tema muy actual
La salud sexual y reproductiva (SSR) es un tema que nacional e internacionalmente esta muy debatido. Abarca diferentes aspectos en la atención de salud, ya que desde el nacimiento hasta la ancianidad hay un conjunto de problemas que alcanzan relevancia en cada período y tienen especificaciones diferentes para cada sexo, a esto se une que las poblaciones reflejan diferencias y desigualdades entre hombres y mujeres por razones sociales y culturales, por lo que el enfoque de género es vital en la valoración y atención de la salud.
En la SSR existen muchos temas de investigación que parten de la necesidad de explorar lo que significa para una persona estar con salud, y cómo percibe el bienestar en todos los aspectos.19 No menos importantes son los datos a obtenerse sobre lo que entiende el hombre y la mujer del disfrute de la sexualidad a través de todos los momentos de su vida y cómo se realiza lareproducción en cada sociedad.
El libro Género, sexualidad y derecho reproductivo en la adolescencia aborda la sexualidad de los adolescentes desde diferentes perspectivas, trabajos en los que se destaca cómo la construcción social, cultural y simbólica de cada contexto social desempeña un papel clave.20 Hay autores que en relación con estos conceptos señalan ”que el silencio que rodea a la sexualidad y reproducción limita el tratamiento ético y fortalece su ubicación en el terreno de la moral dominante.”
El Programa de Reproducción Humana de la OMS muestra en su sitio web las investigaciones financiadas por ellos en los últimos años sobre los adolescentes y los aspectos de la atención de salud, y fue la bibliografía de referencia para el analisis de la atención de salud y la utilización de las técnicas cualitativas en este sector.21
Entre estos trabajos se encuentra, por ejemplo, el uso de las entrevistas a informantes con un rango de proveedores de salud, y las entrevistas en profundidad para explorar reacciones, expectativas y niveles de satisfacción, que aparece en el estudio Adolescencia: las respuestas desde lo institucional, así como también la técnica de entrevista que fue usada con proveedores de servicios, líderes comunales y otros individuos informados, para evaluar sus compenetraciones en el comportamiento de los jóvenes en el estudio y las entrevistas en profundidad con proveedores de servicios en las mismas comunidades, y así entender mejor las perspectivas del proveedor y la facilidad de las estructuras disponibles para los adolescentes.
Las entrevistasfueron usadas en el Estudio en la accesibilidad y la aceptabilidad de importantes servicios de adolescentes para la salud reproductiva, y en el denominado Comportamiento en el mantenimiento de salud de adolescentes en Nepal, que incluyó entrevistas en profundidad con informantes clave, proveedores y mujeres solteras de 14 a 19 años de edad, para explorar el cuidado de la salud buscando los comportamientos y estrategias de mantenimiento en adolescentes solteras, con referencia particular para la salud sexual y reproductiva. También en este sitio web se encuentra un estudio que buscó identificar el acceso de los adolescentes para el cuidado de la salud, y las perspectivas del proveedor en ocuparse de necesidades de salud en reproductivas inmaduras, que implicó un diseño enteramente cualitativo en el que se consideraron las entrevistas en profundidad a adolescentes (femeninas y masculinos) y a diversos proveedores como técnica fundamental.
En la investigación La relación entre instituciones médicas y las adolescentes femeninas con relación a la salud sexual y reproductiva en Brasil, ademas de las entrevistas, fue utilizada la observación en diferentes aspectos de interacciones entre proveedores y clientes femeninos jóvenes, y la del participante en las areas con facilidades de servicios.
3. Ideas generales sobre las técnicas cualitativas
A continuación un resumen sucinto sobre las diferentes técnicas cualitativas nombradas en los trabajos bibliograficos comentados antes, y de otras posibles a usar en investigaciones de la APS.
Dentro de las técnicas para el estudio de la realidadsocial, de la que forman parte los fenómenos relativos a la salud y a la enfermedad, se distinguen las llamadas cuantitativas de las cualitativas. Estas últimas tratan de encontrar la estructura de las relaciones que hacen comprensible el sentido de las representaciones sociales en el lenguaje de los sujetos que forman la sociedad. En concreto, en el ambito de la salud, la metodología cualitativa explora, desde el punto de vista de la concepción cultural y simbólica, que la sociedad tiene de la misma. Pueden ser diferentes los aspectos a investigar, y por ello diversas las técnicas posibles a utilizar. A continuación se comentaran aspectos fundamentales de las principales técnicas que pueden ser empleadas en los problemas de estudio en este terreno.22,23
Son muchos los autores que en la actualidad hacen referencia a las técnicas cualitativas en investigaciones vinculadas con la atención de salud, y entre ellas estan las siguientes: la observación, la observación participante, las entrevistas abiertas, las entrevistas en profundidad, las historias de vida, las investigaciones narrativas, la representación de papeles, los grupos de discusión, los grupos focales, el grupo Delphi, el grupo nominal y la tormenta de ideas, entre otras.
• La observación. Desde que tenemos conocimiento de la existencia del ser humano, la observación ha sido la piedra angular del conocimiento. Incluso durante el desarrollo de la persona, desde que el niño tiene uso de la vista, inicia su relación y su conocimiento del mundo a través de la observación. En The American Heritage Dictionary of the EnglishLanguage se define la observación como el acto de notar un fenómeno, a menudo con instrumentos, y registrandolo con fines científicos . En algunos textos cualitativos solo se habla de la observación participante, pero según Bufford Junker (1960) se puede considerar una división de la observación científica en términos de lo que se hace y quien lo hace: observador completo, observador como participante, participante como observador y participante completo.24,25
• Entrevistas. Una entrevista es una conversación que tiene una estructura y un propósito. En la investigación cualitativa la entrevista busca entender el mundo desde la perspectiva del entrevistado, y desmenuzar los significados de sus experiencias. Es uno de los instrumentos que, mediante el interrogatorio de los sujetos, se obtienen datos relevantes y constituye un proceso de recolección de datos.21 Las entrevistas cualitativas pueden captar los pensamientos, los sentimientos y las intenciones de las personas. Existen modalidades de estas entrevistas dependiendo de lo que se busca conocer, como desde la historia de vida hasta el caso de la fotobiografía. En particular algunas de estas técnicas son:26
o Entrevistas individuales: es una conversación entre el investigado y el entrevistador. La entrevista puede ser abierta, si no existe un guión previo, u otras mas específicas como:
- Entrevistas en profundidad, que es una entrevista individual, que se convierte en una conversación donde el(la) entrevistado(a) puede manifestar sus criterios, valoraciones, etc. Hay autores que la denominan entrevista activa.
- Historias devida. Se obtiene la historia que contiene una descripción de los acontecimientos y experiencias importantes de la vida de una persona, o alguna parte principal de ella en las propias palabras del protagonista. En la construcción de historias de vida, el analisis consiste en un proceso de compaginación y reunión del relato.
- La narrativa. Esta técnica se refiere fundamentalmente a conversaciones históricas, y el objetivo investigado es la historia misma.
o Entrevistas grupales: son entrevistas a grupos de personas, previamente seleccionadas por criterios bien definidos, cuya participación aportara conocer un abanico de opiniones. Entre estas técnicas se encuentran:
- Grupos de discusión. Su objetivo no es buscar consenso sobre un problema técnico, sino conocer las vivencias, opiniones y representaciones de los participantes en los grupos sobre los temas investigados, y su por qué. No es el conocimiento científico el que interesa en la investigación, sino su discurso social sobre los temas planteados.
- Grupos focales. Esta técnica surge a finales de los años 30 del pasado siglo, y se aplicó al inicio basicamente en areas laborales y de la psicoterapia, pero ya en los últimos años en la mercadotecnia, en tanto, los investigadores sociales se han interesado en conocer la evaluación de programas sociales, educacionales y médicos, porque permite estudiar la realidad desde la perspectiva del cliente.
- Tormenta de ideas. Entrevistas que se utilizan para generar ideas. Esta técnica es conocida con el nombre en inglés (brainstorming). Es una técnica en grupos en la que el líder puedepresentar sus propias ideas para estimular la participación de los demas participantes. El conjunto de ideas producidas representa puntos de partida que, tras un ejercicio de reestructuración, da lugar a una lista abreviada sobre las que se eligen por puntuación las mejores ideas.
- Grupo Delphi. Estan dirigidas a lograr el conocimiento del consenso sobre un tema. Esta técnica fue creada en 1952 por la Rand Corporation de Estados Unidos. Aunque se dice que utiliza un proceso de grupo, sus miembros nunca se llegan a reunir, es mas, cada participante desconoce quiénes son las otras personas que forman el grupo. Tiene como fin elegir las respuestas que se crean mas convenientes, para así reducir la incertidumbre sobre el problema planteado.
- El grupo nominal. Esta técnica fue desarrollada en 1968, también llamada panel de expertos, es una variante de la técnica Delphi, pero los miembros del grupo sí saben quiénes son los que estan en él. Se utiliza para priorizar actuaciones.
CONCLUSIONES
• La información disponible sobre la aplicación de las técnicas cualitativas aplicadas a la APS tiene limitaciones por no estar muy difundidas las publicaciones de este tipo de estudio.
• Existen excelentes bibliografías sobre las técnicas cualitativas que indican no solo los procedimientos específicos a utilizar según el objetivo de los estudios, sino los analisis requeridos.
• El comentario sobre la bibliografía consultada puede guiar a los profesionales que quieren estudiar aspectos específicos en la APS para el diseño apropiado de sus estudios.
Summary
Research with qualitativeapproach in primary health care
The researches on primary health care may be diverse. Not only what is related to the medical diagnosis of the affections may be necessary, but also to go deep into the knowledge of the relevant problems for the decision making in aspects of this sphere that need specific techniques for their study. This paper is aimed at showing assessments of studies conducted with qualitative techniques and at giving conceptual elements of the techniques used. It is based on the basic principles of Primary Care and follows as procedures the bibliographic review in books, journals and information available in Infomed. Researches with qualitative approach on this topic and on the most used qualitative techniques are identified in the bibliographic review. The results in specific fields requiring qualitative apporach are illustrated, and comments are made on the need to see the qualitative and quantitative studies as complementary. As a fundamental aspect, it is stated that the qualitative techniques applied to Primary Health Care have been limited, as well as the existence of bibliography and the feasibility of their application starting from the examples given.
Key words: Qualitative researches, qualitative techniques, observation, interviews, individual interviews, group interviews, primary health care.
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17.Linares PN, Cravioto QP. Principales enfoques y estrategias metodológicas empleadas en la investigación del consumo de drogas: la experiencia en México. Rev Cubana Med Gen Integr. [Seriada en línea] 2003;19(2). Disponible en: https://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol19_2_03/mgi12203.htm
18. Alvarez L, Cabrera A, (compiladoras). La investigación en salud sexual y reproductiva. Propuesta metodológicas y experiencias. Capítulo IV. Ciudad de La Habana: Editorial Azúcar, 2005.
19. Alvarez L, Cabrera A (compiladoras). La investigación en salud sexual y reproductiva. Propuesta metodológicas y experiencias. Capítulo I. Ciudad de La Habana: Editorial Azúcar, 2005.
20. Checa S (compiladora). Género, sexualidad y derecho reproductivo en la adolescencia. Buenos Aires: Paidós, 2003.
21. World Health Organization. Documents and web site contents 2006. CD de HRP.
22. Conde F, Pérez AC. La investigación cualitativa en salud pública. Rev Esp Salud Pública. 1995;69:145-9.
23. Pérez AC ¿Deben estar las técnicas de consenso incluidas entre las técnicas de investigación cualitativa? Rev Esp Salud Pública. [Seriada en línea] 2000;74(4). Disponible en: https://www.scielosp.org/scielo.php?script= sci_issuetoc&pid=1135- 572720000004&lng =en&nrm=iso
24. Alvarez L, Cabrera A (compiladoras). La investigación en salud sexual y reproductiva. Propuesta metodológica y experiencias. Capitulo III. Ciudad de La Habana: Editorial Azúcar, 2005.
25. Taylor SJ, Bogdan R. Introducción a los métodos cualitativos de investigación. Capítulo VI. Buenos Aires: Ediciones Paidós, 2003
26. Weiss RS. Learning fromestrangers. The art and method of qualitative Interview studies. New York, Simon & Schuster Inc.; 1995.
Recibido: 5 de noviembre de 2006. Aprobado: 5 de noviembre de 2006.
Dra. Luisa Alvarez Vazquez. Calle Serafines # 40, entre Rabí y 10 de Octubre, Santos Suarez, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: lalvarez@infomed.sld.cu
1Doctora en Ciencias Económicas. Investigadora Titular del Instituto Nacional de Endocrinología.
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Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(3)
Resumed
Resúmenes sobre técnicas cualitativas de investigación en la APS
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1. Caraballoso Hernandez M, Gómez de Haz H, Ramos Valle I, Fariñas Reinoso AT, Carrasco Amaro CM. Servicios y programas de la atención primaria en el proceso docente de higiene y epidemiología. Rev Cubana Salud Pública. 2000;26(1):17-20. Disponible en: https://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol26_1_00/spu03100.htm
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Se describe la estrategia metodológica que se sigue en el programa de la residencia de Higiene y Epidemiología para garantizar la adquisición de conocimientos y habilidades que le permitan realizar evaluaciones de los programas y servicios. Se indican los contenidos correspondientes a cada curso y las formas de enseñanza utilizadas. Se citan evaluaciones realizadas y se señala que no solo desarrolla habilidades en los estudiantes, sino también en el personal de servicio, ya que estos participan en todo el proceso de investigación.
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2. CardozoVasquez YS, Moreno Jurado CA, Zapata Osorio GT. Caracterización del programa recreativo “Atención a personas con limitaciones” que ofrece el IDRD en Bogota D.C. Rev Fac Med Univ Nac Coloma. 2004;52(4). Disponible en: https://www.revmed.unal.edu.co/revistafm/v52n4/v52n4io2.htm
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Se ha presentado una evolución en la relación entre discapacidad y actividades recreativas, que ha influido para favorecer la interacción entre la población con limitaciones y la sociedad, motivando la generación y puesta en marcha de políticas que apuntan a mejorar su calidad de vida y bienestar. Esta investigación buscó caracterizar, en términos de población participante, metodología y cumplimiento de expectativas con el programa recreativo “Atención a personas con limitaciones”, que ofrece el Instituto Distrital para la Recreación y el Deporte (IDRD) desde una metodología cualitativa. Se utilizaron 3 técnicas para la recolección de la información: observación panoramica no participativa, entrevista a profundidad y grupos de discusión. Se observó una población con y sin limitación (4 460 personas) y 158 personas entre familiares y acompañantes en 41 sesiones, utilizando para su registro un diario de campo. Con las entrevistas a profundidad se obtuvo información de 11 miembros del equipo de trabajo, utilizando un guión de preguntas para su desarrollo. Se conformaron 5 grupos de discusión, que convocaron a 26 personas entre participantes directos, familiares y representantes de instituciones, usando como instrumento un guión de temas. La población participante estuvo compuestaen su mayoría por personas menores de 15 años, del sexo masculino, en quienes predominaba la limitación cognoscitiva. La mas alta proporción de estas personas era funcional, pertenecían a instituciones, y no disponían de otros espacios de recreación. La planeación y ejecución de las actividades respondió a pautas establecidas en cada zona. Si bien, se contaba con lineamientos generales sobre el significado de cada actividad, no se plantearon posibles estrategias y métodos que las llevaran a la practica. Se hizo evidente que el componente practico no correspondía al teórico, pues no se tenía conocimiento de las características, necesidades, capacidades y expectativas de los usuarios. Las actividades desarrolladas en este programa, por lo general, no partían del conocimiento de sus participantes y ellos comprendían que el programa cumplía sus expectativas en lo mínimo, pero no en lo necesario.
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3. Díaz Llanes G. La investigación-acción en el primer nivel de atención. Rev Cubana Med Gen Integr. 2005;21(3-4). Disponible en: https://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol21_3-4_05/mgi193-405.htm
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El trabajo comunitario constituye un aspecto primordial en la labor de los profesionales del primer nivel de atención. En él se producen todos los procesos que conducen a estrategias de intervención adecuadas. No obstante, con bastante frecuencia, estas no se sustentan en procedimientos científicos. El presente artículo aborda un método de investigación que provee de evidencia científica a las acciones comunitarias: lainvestigación-acción. En el artículo se justifica su utilización en este nivel de atención, se puntualizan los rasgos que la caracterizan y se presenta su algoritmo metodológico.
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4. Hernandez Cabeza A, Martínez Pérez M, Rodríguez Brito ME, Hernandez Font ME. Vinculación del médico y enfermera de la familia con la microbrigada social. Rev Cubana Med Gen Integr. 1999;15(3):270-7. Disponible en: https://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol15_3_99/mgi09399.htm
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Se realiza un estudio descriptivo, retrospectivo del quinquenio 1990-1995, en el Consultorio 34-3, del area de salud 'XX Aniversario' de Santa Clara, Villa Clara, para conocer la vinculación del trabajo del Médico y la Enfermera de la Familia a la microbrigada social de un barrio insalubre sometido a acciones físico-constructivas y de animación social y algunos cambios introducidos por los investigadores. El analisis de los resultados se realizó mediante la aplicación de métodos cuantitativos técnicas de investigación cualitativas y se arribó a las conclusiones siguientes: la creación de la microbrigada social vinculada al equipo de salud constituye el acontecimiento mas relevante de la barriada en los últimos años. Se constatan cambios positivos en el estilo de vida, y en el estado de salud de la población. Las modificaciones en los riesgos sociales son el resultado del trabajo de participación comunitaria y social bajo el liderazgo del grupo profilactico multidisciplinario.
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5. Jiménez Cangas L, Baez Dueñas RM,Pérez Maza B, Reyes Alvarez I. Metodología para la evaluación de la calidad en instituciones de atención primaria de salud. Revista Cubana de Salud Pública. 1996;1. Disponible en: https://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol22_1_96/spu07196.htm
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Se propone una metodología que permite evaluar la calidad, utilizando para ello la selección de actividades y/o problemas de salud que puedan ser considerados como 'trazadores' para el proceso, y métodos participativos para la selección de criterios, indicadores y estandares a utilizar en la evaluación, en los que interviene el propio personal de la institución que se evalúa, y se refieren no solo a los resultados de la atención, sino también a la estructura y el proceso. Se incluye la opinión de los usuarios del servicio. La aplicación de esta metodología permite un mayor compromiso de los proveedores de los servicios con los resultados del proceso y con las medidas correctoras que de él deriven, por lo que se hacen mas factibles las soluciones a los problemas que se detecten. Se demuestra cómo su aplicación practica en una institución de atención primaria de salud, permitió conocer la calidad de la atención a pacientes hipertensos, mediante la evaluación de 2 importantes dimensiones de la calidad: calidad científico técnica de la atención y satisfacción del usuario. Se utiliza esta metodología también para la evaluación de la calidad de la atención a la madre y al niño, y se diseña un proyecto para la evaluación de la calidad de los servicios de Higiene y Epidemiología de un sistema local de salud.__________ ______ ____ _________
6. Josep Jiménez Villa. El proyecto MPAR (Mejora del Proceso de Evaluación de Resultados en Atención Primaria). Revista Clínica Electrónica en Atención Primaria. 2006;07. Disponible en: https://www.fbjoseplaporte.org/rceap/articulo2.php?idnum=7&art=09
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El proyecto Mejora de los Procesos de Evaluación de Resultados en Atención Primaria (MPAR) nació en 1996 como una iniciativa conjunta de un grupo de profesionales sanitarios con el propósito de profundizar en el analisis de los procesos de evaluación de la APS. El proyecto se ha ido estructurando en grupos de trabajo con objetivos concretos, cuyas reflexiones y conclusiones se han ido recogiendo en una serie de documentos. En una primera fase, se definieron las líneas estratégicas para la evaluación: un mayor énfasis en los resultados, la trascendencia de la evaluación, la participación de los profesionales, la diversificación de las metodologías, la flexibilización de los calendarios, la adecuación de los sistemas e información, la evaluación del equipo de atención primaria (EAP) y de los profesionales, y la prioridad de la evaluación evolutiva sobre la comparativa. De acuerdo con la idea basica de la diversificación metodológica, también se analizó el uso potencial de las técnicas cualitativas en evaluación, realizandose un estudio en 10 EAP, que determinó su utilidad y factibilidad para la evaluación de la APS. En una segunda fase, el proyecto se centró en los aspectos relacionados con la información. Inicialmente se elaboró un conjunto de 13 propuestasoperativas sobre información y evaluación en APS. A partir de ellas, se definió un conjunto de 264 indicadores seleccionados, correspondientes a las diferentes areas de evaluación de la APS, y unas recomendaciones relacionadas con la formulación y evaluación de objetivos en los procesos de planificación de APS. Otro grupo de trabajo abordó el tema del Conjunto Mínimo Basico de Datos en Atención Primaria (CMBD-AP), definiendo sus características y discutiendo las ventajas e inconvenientes de las diferentes opciones de unidades de registro, considerando como la mas adecuada la de episodio de atención, en combinación con la de paciente atendido, y de los sistemas de codificación. En un primer documento sobre el tema, se identifican sus condicionantes y factores limitantes, y se realizan algunas visiones y aproximaciones sobre un contexto posible de su futura evolución. Un segundo documento se centra en la mejora del poder resolutivo del sistema de salud y la contribución de la APS a ella, identificando los cambios necesarios en relación con la orientación de los servicios y los aspectos conceptuales del modelo. La principal línea actual de trabajo del proyecto MPAR se centra en el abordaje, tanto desde una perspectiva teórica como operativa, del problema de la medida del poder resolutivo.
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7. Linares Pérez N, Cravioto Quintana P. Principales enfoques y estrategias metodológicas empleados en la investigación del consumo de drogas: la experiencia en México. Rev Cubana Med Gen Integr. 2003;19(2). Disponible en:https://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol19_2_03/mgi12203.htm
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En la actualidad una de las características mas importantes de la investigación sobre el consumo de drogas es la gran cantidad de alternativas metodológicas puestas en practica por las cuales se ha podido estudiar este fenómeno y evidenciar las mejores respuestas. En este trabajo se revisan las principales estrategias de investigación empleadas para el estudio del problema de la demanda de drogas en muchos países y particularmente en México, destacando sus ventajas, limitaciones y posibles combinaciones. Se parte de las narraciones aportadas por la investigación antropológica; la implementación de los conteos de casos en instituciones que posteriormente se convierten en sistemas de registros de las personas que usan drogas y que llegan a los centros sanitarios o de justicia; la metodología de investigación por encuesta; los sistemas de información especializados en forma de reporte de información sobre drogas o de vigilancia epidemiológica del consumo; los estudios mediante técnicas cualitativas de investigación desarrolladas con el empleo combinado o no de técnicas de muestreo; y la integración de muchas de estas metodologías bajo el modelo de Observatorio sobre Drogas.
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8. Louro Bernal I. Modelo de salud del grupo familiar. Rev Cubana Salud Pública. 2005;31(4). Disponible en: https://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol31_4_05/spu11405.htm
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La atención a la salud de la familia constituye una necesidad si se desea progresar en las estrategias depromoción, prevención y recuperación de la salud en la atención primaria. El caracter mediador de la salud de este grupo social así lo justifica. Existe un vacío conceptual y metodológico en el enfoque de salud familiar que obstaculiza la integralidad en la practica sanitaria. En 1976 un grupo de expertos emitió un concepto de salud de la familia que aún esta vigente, pero necesita profundización y operacionalización. Nos trazamos el objetivo de elaborar un modelo teórico de salud familiar, que contenga conceptos científicamente fundamentados. Se utilizó la triangulación metodológica, los grupos focales y encuestas con expertos, usuarios, actores sociales y familias. El modelo tiene una estructura que define 6 dimensiones que se interrelacionan en forma dinamica. Se fundamenta en la génesis histórico-cultural del comportamiento humano, en la determinación biopsicosocial de la salud y en las regularidades psicológicas del grupo familiar. Se concluyó que el modelo es pertinente y aplicable.
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9. Ramos Domínguez BN. Enfoque conceptual y de procedimiento para el diagnóstico o analisis de la situación de salud . Rev Cubana Salud Pública. 2006;32(2). Disponible en: https://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol32_2_06/spu11206.htm
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El propósito de este trabajo es conocer el estado actual de la utilización del diagnóstico o del analisis de la situación de salud en el primer nivel de atención, especialmente para el equipo basico de salud, y proponer un procedimiento que facilite su aplicación como método de solución deproblemas de salud. El trabajo se realizó fundamentalmente mediante entrevistas a expertos y la revisión de documentos elaborados en Cuba, antes y después del surgimiento del programa de atención integral a la familia. Se encontró que a pesar de lo que se ha avanzado en este proceder, aún existen deficiencias que impiden su correcta aplicación y su posterior utilización. Se puede concluir que se requiere del establecimiento de un procedimiento único, basado en el proceso de solución de problemas de salud. Se recomienda la capacitación y asesoría a los equipos y grupos basicos en el primer nivel de atención de salud y la necesidad de instrumentar actividades que permitan una mayor ejercitación en la educación de pregrado para el aprendizaje de este procedimiento.
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10. Sanchez García Z, Marrero Rodríguez JN, Becerra Pena O, et al. Los principios bioéticos en la atención primaria de salud: apuntes para una reflexión . Rev Cubana Med Gen Integr. 2003;19(5). Disponible en: https://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252003000500012&lng=es&nrm=iso&tlng=es
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Se realizó un estudio teórico basado en varias técnicas cualitativas, opinión de expertos en el tema y búsqueda bibliografica, para la comprensión de los principios de la bioética en la atención primaria de salud, teniendo en cuenta el cambio de paradigma que se esta dando en la concepción de la medicina.
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11. Varona Pérez P, Fernandez Larrea N, Bonet Gorbea M, García Roche RG, Ibarra Salas AM,Chang de la Rosa M. Tabaquismo y sus características en trabajadores de la salud . Rev Cubana Med Gen Integr. 2000;16(3):221-6. Disponible en: https://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol16_3_00/mgi01300.htm
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Los médicos y otros profesionales de la salud constituyen importantes fuentes de influencia para lograr cambios positivos de los niveles de tabaquismo en la comunidad. Se presentan los resultados de un estudio transversal en 221 trabajadores de la salud, del municipio Centro Habana. Su objetivo, determinar en ellos la prevalencia del tabaquismo y sus características, cómo percibían el riesgo de fumar, e identificar propuestas para reducir la frecuencia de fumadores y el consumo de cigarrillos. Se aplicaron técnicas cuantitativas y cualitativas de investigación (grupos focales). El cuestionario incluyó variables sociodemograficas, variables relacionadas con el consumo, y variables relacionadas con la percepción del riesgo de fumar. En lo cualitativo, se exploraron propuestas para reducir esta conducta. El 32 % de los médicos y el 46 % de las enfermeras fumaban en el momento de la encuesta. Los médicos aportaron mas fumadores moderados y severos, y se sintieron menos limitados a fumar en sus centros de trabajo que las enfermeras. El 17 % de ellos y el 20 % de las enfermeras aceptó que fumar le representó mas beneficios que daños. En ambos grupos se evidenció una percepción distorsionada del riesgo de fumar. Entre las propuestas hechas por los propios trabajadores, que deberan tenerse en cuenta al implementar proyectos de intervención, se encontraron:fortalecer en la atención primaria los servicios de cesación para fumadores, hacer cumplir en los centros de salud las regulaciones para fumar, aplicar sanciones a los violadores de lo reglamentado y divulgar de manera sistematica la importancia de la función modélica de los médicos y enfermeras, como importantes agentes de cambios en la sociedad.
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12. Varona Pérez P, Ojeda del Valle M, Murla Alonso P, Bonet Gorbea M, Fernandez Maceiro E, Baez RM, Rodríguez Cala F. Calidad de la atención primaria en el paciente asmatico. Rev Cubana Med Gen Integr. 1998;14(1). Disponible en: https://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol14_1_98/mgi09198.htm
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Se ejecuta una investigación en servicios de salud con el objetivo de evaluar la calidad de la atención primaria en el paciente asmatico en Ciudad de La Habana, mediante un diseño transversal, que incluyó pacientes asmaticos de los municipios Regla, Arroyo Naranjo y Cerro, seleccionados de forma aleatoria dentro de cada estrato, conformado según la tasa de mortalidad de 1993 a 1995. Se estudian 611 pacientes por medio de un cuestionario contentivo de variables sociodemograficas, relacionadas con conocimientos de la enfermedad, conducta del asmatico y servicios vinculados con este. Se muestra en los principales resultados que la atención brindada fue deficiente, expresada en escasos conocimientos del paciente sobre el manejo de su enfermedad y sus determinantes; conducta inadecuada ante una crisis y en períodos intercrisis; insuficiente atención por el psicólogo y elrehabilitador, en contraste con la aceptable satisfacción de los pacientes con la atención recibida. Se recomiendan acciones orientadas a perfeccionar la capacitación del personal de salud, con énfasis en el enfoque preventivo de esta enfermedad.
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Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(3)
Educación médica
Estrategia metodológica para la superación de los recursos humanos en salud
Marlene García Hernandez,1 Limay Lozada García2 y Miguel Lugones Botell3
Resumen
Se propone una proyección estratégica de la superación profesional sobre la base de su caracter sistémico, teniendo en cuenta todas las acciones que son necesarias realizar para proporcionarle a los profesionales posibilidades para actualizar, complementar y/o profundizar en los conocimientos y habilidades que adquirieron en su carrera y especialidad, con énfasis en la Atención Primaria de Salud. Todo el estudio, analisis y puesta en practica de los distintos elementos de la superación profesional nos mostraron que en su caracter sistémico esta la estrategia a seguir, y que son ellos los que conforman las diferentes etapas o fases de dicha proyección, desde la identificación de los problemas y las necesidades de aprendizaje, hasta su concepción, ejecución, control y evaluación del impacto, todo lo cual constituye un ciclo que se repite en forma sucesiva en cada período que se aplica la estrategia.
Palabras clave: Planificación estratégica, recursos humanos, caracter sistémico, superación profesional, atención primaria de salud.
Cadaépoca trae consigo nuevos problemas que tendremos que solucionar con el concurso de sus profesionales, quienes, poseedores de valores humanísticos, éticos y morales, comprometidos socialmente y con un pensamiento científico, pondran en función de la identificación, solución y desarrollo de los problemas que aquejan a la humanidad, todo su esfuerzo.
Los profesionales de la salud de este siglo tienen una gran misión en la preservación de la salud de los humanos; por eso es de gran importancia encontrar soluciones a los problemas de salud aún no resueltos, ademas de mantener los programas establecidos por la OMS para evitar enfermedades. Para nuestros profesionales, que cada vez mas salen a cumplir honrosas misiones internacionalistas en diferentes partes del mundo, esto tiene una gran importancia. Todo este entorno nos indica que una forma de contribuir, es la superación continuada y permanente de los profesionales de la salud.
La educación de posgrado constituye el nivel mas elevado del Sistema Nacional de Educación, y tiene como objetivos centrales la formación académica de posgrado de los egresados universitarios durante su vida profesional, lo que contribuye de forma sistematica a la elevación de la productividad, eficiencia y calidad del trabajo, todo lo cual posibilitara a los recién egresados universitarios, durante el período de adiestramiento laboral, la adquisición, actualización, complementación y profundización de los conocimientos y las habilidades específicas para asumir con eficiencia las funciones inherentes a los cargos para los que sean destinados en su centro detrabajo, así como formar y desarrollar los cuadros científicos al mas alto nivel de desarrollo de cada rama de actividad, de acuerdo con las necesidades presentes y futuras del país.1
La estrategia es vista como plan, pauta, posición, perspectiva y patrón, y es en esta última acepción el basamento para la realización del presente trabajo, pues en tal sentido se señala que la estrategia permite a los líderes saber cómo intentar establecer direcciones específicas para las organizaciones, así como encauzarlas en cursos de acción predeterminados. En este sentido se define el comportamiento que deseamos se produzca.
El éxito de la estrategia no depende solamente de la pertinencia y calidad de su formulación, sino que esta ligada también al grado de aceptación por los distintos actores. La estrategia metodológica que se presenta aborda no solo las acciones concebidas en ellas, sino la explicación de su contenido y la manera de proceder, por lo que esta propuesta, de gran utilidad para los centros de educación superior, con énfasis en los policlínicos universitarios como célula basica de la docencia en la APS, es necesario divulgarla de tal forma que constituya una guía para la proyección, ejecución y control de la superación de los recursos humanos en salud, que en estos momentos es muy demandada para el desarrollo profesoral y profesional de estas areas.
Este trabajo pretende ofrecer una estrategia metodológica con un enfoque lógico, que posibilite diseñar y ejecutar acciones capacitantes para complementar, profundizar y actualizar el sistema de conocimientos y habilidades sobre labase del caracter sistémico, de la superación profesional y otras características de gran importancia que influyen en la concepción de dicha estrategia.
DESARROLLO
La superación profesional constituye una vía de educación permanente para los recursos humanos que egresan de los centros de educación superior, y se lleva a cabo a través de un conjunto de procesos de formación que posibilita la adquisición, ampliación y perfeccionamiento continuo de los conocimientos y habilidades basicas y especializadas, requeridas para un mejor desempeño de sus responsabilidades y funciones laborales, así como para su desarrollo integral.
La OPS la define como una propuesta para reorientar la educación de los trabajadores de la salud como un proceso permanente de naturaleza participativa, en el cual el aprendizaje se produce alrededor de un eje central constituido por el trabajo habitual en los servicios (Escuela Nacional de Salud Pública. Plan de acción para el incremento de la calidad de los recursos humanos en los servicios de salud. Documento de la Comisión Nacional para el Perfeccionamiento del Sistema Nacional de Salud. ENSAP. La Habana; 2001:4-6). Es una educación en el trabajo, por el trabajo y para el trabajo en los diferentes servicios, cuya finalidad es mejorar la salud de la población, y a su vez es una herramienta privilegiada de cambio organizacional que impacta sobre el proceso de trabajo y la dimensión educativa de la gestión estratégica de incremento de la calidad de los servicios de salud. En la puesta en marcha de los Policlínicos Universitarios tiene una gran vigencia.
Lasuperación profesional constituye una gestión estratégica educacional en la búsqueda de la excelencia de los servicios. Es un proceso que se desarrolla en los servicios de la salud durante toda la vida del trabajador, y que tiene como ejes fundamentales la problematización y la transformación de los servicios por el propio trabajador, así como su participación consciente y activa con un alto grado de motivación y compromiso en la evaluación de la calidad de las actividades profesionales que el brinda a la población.
Las actividades de superación profesional se planifican y ejecutan de modo que se logren los resultados esperados con mínimo gasto de tiempo, movimiento y recursos humanos, materiales y financieros. Para ello se elabora el plan de desarrollo profesional que responde a las necesidades de las instituciones y a las sentidas por cada profesional; no puede ser espontaneo, sino dirigido a cumplir con la misión, la visión y los objetivos de cada unidad, municipio, provincia y/o el sistema nacional de salud cubano.
De acuerdo con el analisis de las posibilidades que ofrece a la superación, a sus manifestaciones y a la influencia que ejerce en profesionales e instituciones de salud, podemos plantear que la superación profesional tiene las características siguientes:
1. Es permanente, continuada.
2. Tiene un caracter activo.
3. Es desarrolladora.
4. Es social y personalmente significativa.
5. Se lleva a cabo a través de diferentes modalidades: autopreparación, cursos, entrenamientos, talleres, diplomados y otras formas.
6. Constituye parte integrante del proceso deformación y desarrollo de la personalidad del profesional.
7. Tiene un caracter sistémico.
La superación profesional o educación continuada, como su nombre lo indica, tiene caracter permanente y continuado, porque todo graduado universitario al comenzar a aplicar los conocimientos adquiridos, empieza a necesitar algunos elementos que no recibió en la carrera, o desea profundizarlos o actualizarlos, teniendo en cuenta que hoy los conocimientos se convierten en obsoletos con mucha rapidez, debido al desarrollo científico y técnico de la época, por lo que se considera una necesidad constante la superación de los profesionales. Esta dado también por su caracter activo, pues aquello que ayer se concebía de una forma, hoy ha variado, y sera diferente a mañana; así una intervención quirúrgica que antes requería hospitalización por varios días, hoy se realiza por mínimo acceso y de forma ambulatoria, para lo cual, los profesionales que tienen la responsabilidad de intervenir a un paciente, han tenido que irse preparando en cada nuevo método o técnica quirúrgica. Por tal motivo, constituye la superación profesional una actividad desarrolladora, porque va complementando la formación del profesional y haciéndolo competente para enfrentar su desempeño.
En la medida en que los profesionales se superan, la calidad de los servicios mejora, y por lo tanto, el nivel de satisfacción de la población es superior, así como el reconocimiento social a la profesión. Ademas, se logra un mayor desarrollo de conocimientos y habilidades, un crecimiento de su autoevaluación, la autoestima, el nivel derealización personal, y por tanto, aumentan sus motivaciones e intereses, por lo que la superación profesional es social y personalmente significativa. Puede el profesional, superarse utilizando aquellas modalidades que les sean mas convenientes: la autopreparación, los cursos, los entrenamientos, los talleres, los seminarios y otras formas y modalidades, incluyendo la educación a distancia.
Como la formación de la personalidad es permanente debido al conjunto de influencias que recibe el ser humano desde que nace, en este proceso de formación juega un papel muy importante la superación profesional, pues es la que actúa inmediatamente después de la etapa de estudios universitarios, y es precisamente por eso que tiene caracter de proceso, porque esta constituido por un conjunto de etapas que se suceden consecutivamente para que no se detenga el nivel de desarrollo de los graduados universitarios.
La superación profesional tiene un caracter sistémico. El sistema es el conjunto de elementos que se relacionan entre sí, de forma armónica, y que forman una determinada integridad, unidad.2 Teniendo en cuenta la esencia de esta definición, podemos afirmar, que la superación profesional tiene caracter sistémico. Si analizamos la figura, podremos plantear que su caracter de sistema nos permite utilizarlo como una planificación estratégica para la superación de los profesionales de la salud.

FIG. Planificación estratégica de la superación profesional basada en su caracter sistémico.
Todo centro de educación médica debe satisfacer las necesidades de aprendizaje de sus profesionales. Deberasolicitar a las instituciones docentes y asistenciales, a las direcciones municipales y provinciales de Salud y al MINSAP, las principales tematicas para la confección de los programas. Las instituciones y direcciones, para ello, identificaran los problemas de salud y otros que generen necesidades de aprendizaje.
1. Identificación de los problemas en las areas de salud
Consultorios:
• Insuficiente aplicación de los fundamentos gerenciales en el analisis de la situación de salud.
• No se cumplen los requisitos en la confección de la historia de salud familiar.
Policlínicos:
• Inadecuado aprovechamiento de los recursos humanos en la docencia.
• Pobre utilización de otras alternativas de tratamiento en enfermedades en las que sea aplicable la medicina natural y tradicional.
Hospitales:
• Incumplimiento de los horarios de los medicamentos a los pacientes ingresados.
• Diagnóstico inadecuado por no diferenciar correctamente las enfermedades virales.
Clínicas estomatológicas:
• Carencia de anestésicos locales.
• Deficiencias en el manejo de algunas técnicas estomatológicas.
Clínicas o servicios de medicina natural y tradicional:
• Deficiencia en el manejo de la acupuntura
• Insuficiente uso en la medicina verde en estomatología.
Atención terciaria:
• Dificultades en la utilización de las técnicas de trasplante.
• Aparición de enfermedades no endémicas.
2. Identificación de necesidades de aprendizaje 3
• Consiste en un proceso para diagnosticar los conocimientos, las habilidades y el modo de actuación que requiere cada trabajador de la salud paradesempeñarse profesionalmente.
• Estan determinadas por la introducción de nuevas técnicas, el perfeccionamiento y la actualización de los conocimientos para elevar la calidad de los servicios.
• Garantiza la información que se requiere para desarrollar procesos educativos.
• Se identifican en cada unidad del sistema, así como en cada municipio, provincia y nacionalmente.
• Proceden de diferentes fuentes (necesidades relacionadas con el puesto de trabajo, necesidades detectadas para el control a los servicios y/o a la docencia, y necesidades como producto de los examenes de competencia y desempeño profesional).
• Necesidades determinadas por el desempeño individual de cada profesional.
• Otras.
A punto de partida de las necesiddades de aprendizaje identificadas, expresadas en diferentes tematicas que responden a los programas concebidos, se planifican las actividades de superación profesional a través de cursos, entrenamientos, talleres, diplomados y otras formas (Hernandez Ceballos H. Determinación de necesidades de aprendizaje. Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, 1999:4).
3. Concepción de las actividades (planificación)
Se elabora el cuerpo del plan de superación, teniendo en cuenta una organización dada por el nivel de que se trate, un orden entre las diferentes actividades correspondientes a los programas y estrategias del MINSAP y otras indicaciones de este ministerio (Escuela Nacional de Salud Pública. Educación permanente. Documento impreso en la ENSAP. La Habana, 1997:3-5) y (Centro Nacional de Perfeccionamiento Médico: Indicaciones metodológicas 01/99.Documento impreso. CENAPEM. 1).
Sobre esta base, cada institución y Facultad de Ciencias Médicas elaborara su plan de actividades de superación comenzando por el nivel inferior. Por ejemplo, en el caso de una facultad, se programaran las actividades correspondientes a ella, a continuación las provinciales y regionales, las nacionales, y al final, las internacionales. Una vez, seleccionadas las tematicas, se elaborara el plan de superación profesional para el semestre o el curso, que contara con la estructura siguiente:
• Introducción: en ella se aborda la caracterización general de la institución sobre la base del universo de profesionales, el area que abarca, los servicios que presta y la experiencia en esta area.
• Objetivos: se definen los principales propósitos que persigue el plan de superación profesional, teniendo en cuenta las necesidades de aprendizaje identificadas y las condiciones concretas con que se cuenta.
• Fundamentación: en este aspecto se explican los argumentos que dieron origen al plan de superación, enfatizandose en las necesidades de aprendizaje, en el tipo de institución, en su misión y en la necesidad de mantener actualizados a los profesionales, en los recursos con que cuenta para asumir la superación, en su importancia, y otros aspectos de interés que fundamenten la existencia de condiciones favorables para acometer el plan. Como parte de esta se relacionan las principales necesidades de aprendizaje. Las actividades a través de las cuales se planifica la superación profesional son: los diplomados, los entrenamientos, los cursos, los talleres y loseventos científicos. En esa planificación se concibe el título, el profesor principal, el número de horas, las fechas de inicio y terminación, y el nivel (municipal, provincial, regional, nacional e internacional).
4. Ejecución de las actividades del plan de superación
Se crean las condiciones y se ejecuta en su sede, con toda la seriedad que caracteriza a una Academia, cumpliéndose estrictamente el programa que se estableció.
5. Control de las actividades de superación
Es de vital importancia para los centros de educación superior que se desarrollen actividades de superación, que se realicen controles sistematicos para garantizar la correcta ejecución del proceso de enseñanza-aprendizaje, y que se exija que el proceso evaluativo y certificativo se comporte a la altura del desarrollo científico actual.
6. La actuación profesional
Es el termómetro que nos permite comprobar la efectividad de nuestra estrategia de superación profesional, acción que se controla como vía para identificar los problemas, aunque pocas veces se utilizan indicadores para corroborar si los conocimientos y habilidades que adquirieron y desarrollaron se estan aplicando, por lo que se hace necesario evaluar el impacto que la superación ha provocado.
7. Impacto
El impacto se puede medir utilizando diferentes indicadores:
• Nivel de competencia de los profesionales superados.
• Calidad del egresado.
• El propio desempeño en sí.
• Nivel de satisfacción de los usuarios.
• Comportamiento de indicadores de salud.
• Otros indicadores para medir el impacto social, económico, investigativo, etcétera.La medición del impacto contribuye a investigar nuevos problemas que actuaran como fuentes de identificación de necesidades de aprendizaje, conjuntamente con otras vías. Todo este proceso, constituye un enfoque lógico y sistémico que permite, de manera continuada, mantener a los profesionales de la salud con un alto nivel de actualización de sus conocimientos y habilidades (MINSAP. Impacto de la actividad científico técnica en el sector salud para el 2002. Instructivo. Dirección Nacional de Ciencia y Técnica. La Habana,1999:4- 8).
CONCLUSIONES
La estrategia metodológica planteada es una herramienta de trabajo elaborada sobre la base del caracter sistémico de la superación profesional, la cual es permanente, continuada, activa y desarrolladora, y se lleva a cabo sobre la base de la identificación de los problemas de salud y las necesidades de aprendizaje, para lo cual se planifican, organizan y ejecutan los procesos capacitantes. Con su monitoreo y control se evalúa el impacto a través del cual aparecen otros problemas que generan la necesidad de un nuevo ciclo en la estrategia planteada.
Summary
Methodological strategy for the upgrading of the health human resources
A strategic projection of professional upgrading is proposed on the basis of its systemic character, taking into account all the actions that are necessary to take to give the professionals the possibility to bring up to date, complement and/or go deep into the knowledge and abilities they acquired in their career and specialty, making emphasis on primary health care. The whole study, analysis and applicationof the different elements of professional upgrading showed that the strategy to be followed is in its systemic character, and that they compose the different stages of this projection from the identification of the problems and the learning needs to their conception, execution, control and evaluation of the impact. All this constitutes a cycle that repeats itself successively in each period in which the strategy is applied.
Key words: Strategic planning, human resources, systemic character, professional upgrading, primary health care.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Ministerio de Educación Superior. Resolución 132/04. Reglamento de Postgrado de la República de Cuba. La Habana, Cuba; 2004:2.
2. Diccionario de Filosofía. Editorial Progreso. Moscú; 1984.p.395-6.
3. MINSAP. Resolución Ministerial 97/91. La Habana,Cuba; 1991:1-3.
Recibido: 24 de abril de 2006. Aprobado: 13 de octubre de 2006.
Lic. Marlene García Hernandez. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, La Habana, Cuba. E mail: marlene.garcia@infomed.sald.cu
1Licenciada en Educación en Pedagogía y Psicología. Profesora Auxiliar. Master en Formación Didactica. Asesora de Posgrado del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
2Especialista de I Grado en Medicina General Integral del Policlínico “Carlos J. Finlay”. Diplomada en Educación Médica Superior.
3Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Auxiliar. Diplomado en Ginecología Infantojuvenil. Diplomado y Master en Investigación sobre Aterosclerosis.
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Rev CubanaMed Gen Integr 2006;22(3)
Algunas consideraciones teóricas y metodológicas sobre el seminario
Marlene García Hernandez,1 Miguel Lugones Botell2 y Limay Lozada García3
Resumen
Se realizaron algunas consideraciones teóricas y metodológicas sobre el seminario como forma de organización de la enseñanza. Se destacan aspectos practicos de interés para la Atención Primaria y los Policlínicos Universitarios. Se analizan brevemente algunos tipos de seminarios y se dan conclusiones al respecto.
Palabras clave: Seminario, formas de organización de la enseñanza, atención primaria, policlínicos universitarios.
Existe un objetivo fundamental en la formación docente de los profesionales de la salud, y es que se formen de una manera competente para satisfacer adecuadamente las necesidades actuales y futuras de salud, para lo cual ha sido necesario el perfeccionamiento del proceso de formación de ese importante recurso.1 Esto cobra una importancia trascendental con el surgimiento de los Policlínicos Universitarios.
Para dar respuesta oportuna y efectiva al constante perfeccionamiento de los conocimientos científicos de los educandos en formación y a la actualización científica de los profesionales graduados en las diferentes carreras médicas y paramédicas, se requiere de un claustro de profesores con una altísima calidad asistencial y docente. Ello implica que sean profesores con claridad conceptual y solidez pedagógica.1 Por tanto, es necesario realizar acciones concretas para su preparación integral.
DESARROLLO
Como es conocido, existen diferentes formas de organización docente,pero las que mas se utilizan son, la conferencia, el seminario y las diferentes modalidades de Educación en el Trabajo. En este caso, los seminarios ofrecen posibilidades muy flexibles que permiten el desarrollo de habilidades, pues profundizan en los conocimientos, y es, por ello, que son muy utilizados en la APS y en otros niveles de atención. A diario es muy frecuente escuchar algunas consideraciones sobre el seminario, y algunas fuentes lo consideran como organismo docente en el que los alumnos se adiestran en la investigación o en la practica de alguna disciplina. Otra acepción del término lo define como el establecimiento donde los individuos destinados al estado eclesiastico reciben la instrucción y la educación que la Iglesia exige de sus futuros sacerdotes. La que detallaremos es la forma organizativa del proceso de enseñanza.
Seminario (seminarius): perteneciente al semen, a la semilla, casa o lugar destinado para la educación de los niños y jóvenes.2
Seminario: organismo docente en que, mediante el trabajo en común de maestros y discípulos, se adiestran estos en la investigación o en la practica de alguna disciplina.2
Seminario: conversaciones conducidas de una manera ordenada por el profesor, quien actúa como conductor de la actividad.
Seminario: forma organizativa del proceso de enseñanza-aprendizaje en la que los estudiantes profundizan en el contenido de las asignaturas a través de la exposición en forma clara y precisa, enfatizando en los aspectos generales de dicho contenido.
Según la Enciclopedia de la Religión Católica en su tomo VI se expresa que elseminario es aquel establecimiento donde los individuos destinados al estado eclesiastico reciben la instrucción y educación que la Iglesia exige de sus futuros sacerdotes.3
Todas las definiciones anteriormente expuestas conducen a pensar que se puede hablar de seminario en términos de institución educacional, tipo de actividad, y como forma de organizar la actividad docente. Es en esta última acepción que se pretende centrar nuestra atención, por lo que el objetivo fundamental de este trabajo es ofrecer algunos fundamentos acerca del seminario como forma de organización docente.
Es de gran interés también, lo que desde el punto de vista de la conformación del colectivo aporta el seminario, ya que al trabajar en los pequeños grupos, estos deben unirse para cumplir con los objetivos comunes, que son tanto personal como socialmente significativos para el grupo escolar, pues si el profesor evalúa teniendo en cuenta todas las funciones de la evaluación, no solo sera el seminario la forma de obtener una calificación, sino tendra que valorar el desarrollo de un conjunto de habilidades que son el resultado del trabajo en equipos, y se cumple así la función desarrolladora de la evaluación a través de esta forma de organización del proceso docente-educativo.
En estos momentos en que se necesita priorizar la formación de valores de nuestros educandos, es de vital importancia utilizar aquellas formas que permitan dirigir un proceso de enseñanza-aprendizaje desarrollador y educativo, haciendo que el alumno busque y explore el conocimiento desde posiciones reflexivas y con independencia, quedesarrolle las operaciones lógicas del pensamiento para lograr la formación de un conocimiento racional que incluya no solo un alto nivel del pensamiento abstracto, sino también la aplicación practica y la solución a los problemas, desarrollando ademas un pensamiento creador y flexible. La creación, muy acertada, de los Policlínicos Universitarios exige de una calidad docente asistencial de gran rigor, la que puede encontrarse perfectamente bien en el seminario.
Dando respuesta a estas exigencias de los momentos actuales en que la ciencia solicita el concurso de generaciones mas preparadas, es que los profesores deben diseñar las actividades tratando de utilizar todas las herramientas de trabajo para lograrlo. Las conferencias introducen los contenidos, facilitan determinada información científica, pero es a través del seminario que los alumnos desarrollan un conjunto de habilidades que le permiten:
• Consolidar, ampliar, profundizar y generalizar los conocimientos científico-técnicos con los que se han familiarizado en las conferencias y con los que han interactuado durante su autopreparación en trabajo independiente.
• Abordar la discusión y solución de problemas utilizando la enseñanza problémica.
• Desarrollar habilidades comunicativas de lectura, trabajo con los textos, investigativas y otras que contribuyen a su autodesarrollo.4
Se ha criticado por nuestro Héroe Nacional y otros educadores de avanzada, la enseñanza verbalista, y en tal sentido Enrique José Varona expresó: “Enseñar a trabajar es la tarea del maestro. A trabajar con las manos, con los oídos, con los ojos ydespués y sobre todo, con la inteligencia” . Se infiere entonces que, aprender haciendo, investigando, es la manera mas apropiada.
La calidad del aprendizaje depende de la forma en que el profesor logre ser un verdadero facilitador de la actividad, y que la haya sabido concebir y organizar. El seminario, como toda actividad humana, se planifica, se organiza, se ejecuta y se controla (MINSAP. Normas de trabajo docente y metodológico de las especialidades de la educación médica superior. Folleto del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana; 1986:15-8). Para lograr calidad hay que saber organizarlo adecuadamente. La organización depende del tipo de seminario que se utilizara y su preparación, de la orientación que el profesor haga llegar a sus alumnos con suficiente tiempo de antelación a su ejecución, y a su vez, la ejecución del seminario depende de muchas otras condiciones.
Es importante que el profesor solo actúe como facilitador durante el desarrollo de la actividad, posibilitandole al alumno ocupar su papel. El profesor hara la introducción para presentar el tipo de seminario que se desarrollara, creara el clima psicológico favorable, garantizara las condiciones del local, los medios de enseñanza, etc., y luego pasara a ocupar el lugar de observador y facilitador.
Una vez terminada la intervención de los alumnos, el profesor realizara las conclusiones, y ademas sera el responsable de la evaluación de sus alumnos, la que puede ser individual o por equipos, dependiendo de la variante de seminario. Es importante también dar participación a los alumnos enla evaluación de la actividad.
Algunos tipos de seminarios
Diferentes autores coinciden en que la tipología depende de la metodología usada, así se señalan:
• Preguntas y respuestas.
• Dialogo.
• Ponencia.
• Ponencia-oponencia.
• Paneles.
• Mesas redondas.
• Videos-debate, etcétera.
Preguntas y respuestas:
Como su nombre indica, se basa en un intercambio profesor-alumnos sobre la base de las preguntas y las respuestas. Este tipo de seminario es posible realizarlo de varias formas, ya que puede orientarse el contenido y en su ejecución el profesor pregunta y los alumnos responden por voluntariedad; puede el profesor tener concebido a quiénes va a preguntar con antelación; o puede también preparar las preguntas en tarjetas y cada alumno escoge al azar un número que coincidira con la tarjeta que tiene la pregunta.
Cualquiera de las variantes que se use, no debe ser formal, sino tratar de estimular a los alumnos para que se desarrolle la actividad con calidad. La evaluación dependera de la calidad de las respuestas de los alumnos.
Dialogo:
Consiste en la participación de los estudiantes en forma conversacional sobre uno o varios temas previamente estudiados, de los que se vierten criterios según las fuentes consultadas, y no tiene como finalidad la discusión u oponencia. La evaluación se realiza sobre la base de la calidad de la información que trasmite cada alumno.5
Ponencia:
Exposición de un contenido previamente elaborado sobre un tema o tematicas, cuyo objetivo es exponer ante un auditorio la información recogida en las fuentes orientadas, puede ser eltrabajo de un grupo de alumnos o de forma individual. Generalmente se entrega el informe escrito. La evaluación se realizara sobre la base de la correspondencia de lo expuesto con los objetivos previstos, ademas de otros elementos importantes.
Ponencia-oponencia:
Consiste en el estudio detallado de un contenido, con la finalidad de lograr que se profundice en esos contenidos, a través de los cuales, un grupo expone y el otro escucha con atención y anota las insuficiencias, los errores y los puntos de vista no tratados; y en una segunda parte, el otro grupo hace preguntas sobre la base de las anotaciones, realiza observaciones, aclaraciones y amplía sobre el tema si es necesario. La evaluación se realizara según la exposición y defensa del equipo que expone, así como la calidad de las preguntas, observaciones, ampliaciones, etc., si proceden o no del equipo oponente.
Paneles:
De igual manera que en los tipos anteriores, el profesor orienta el contenido a estudiar o el problema a resolver. Todos deben prepararse de igual forma, y una vez llegado el momento de la ejecución del seminario, se escoge un grupo de alumnos que seran los expertos y que deberan contestar las preguntas que elaboraran sus compañeros. La elección de los panelistas esta en dependencia de los objetivos que se trace al profesor. Es recomendable que los miembros del panel se hayan preparado para abordar cualquier parte del contenido si lo desean; no obstante, si el profesor así lo determina, puede seleccionarlos al azar. La evaluación dependera, para los panelistas, de sus respuestas, y para los demas miembrosdel grupo, de las preguntas que elaboren y de su participación, en el caso que sea necesaria alguna aclaración.6
Mesa redonda:
Se organiza un gran equipo de 6 u 8 estudiantes que estara formado por los expertos y que representara a los miembros de sus equipos iniciales, los que discutiran sus puntos de vista sobre un tema o problema frente a un grupo, con la participación activa de un moderador. La discusión debe ser de caracter informal, teniendo en consideración que se trata de una conversación en y ante el público, por lo que debe evitarse la improvisación. Los participantes deberan sentarse de manera tal que se puedan mirar entre ellos y ser vistos íntegramente por los asistentes al auditorio. Los puntos de vista podran ser divergentes o contradictorios, pero sobre un mismo tema.
El rol de moderador es sumamente activo, pues efectúa una pregunta abierta con el propósito, que uno u otro de los participantes intervengan, y así se abre la conversación “animada,” en la que se producen intervenciones libres que pueden añadir ideas o discrepar, siempre dirigiéndose al moderador. A medida que las respuestas se van efectuando, el moderador, que también debe conocer el tema íntegro, debe procurar realizar un consolidado que ira informando al público (grupo). Esto es de gran importancia para mantener la atención de los asistentes.
Los asistentes al auditorio (resto de los miembros del grupo) no deben intervenir, solo se limitan a observar, a tomar apuntes si lo requieren. Los integrantes, así como el moderador deben tener la capacidad de pensar rapidamente, hablar con precisión,procurando no recitar discursos.6
Es de gran importancia una buena preparación de este tipo de seminario, y sobre todo, del moderador, el que realizara la introducción del tema, presentara a los integrantes, concedera la palabra, resumira, e intervendra en el debate solo para coordinar o aclarar alguna idea imprecisa. El profesor decidira si actuara de moderador o escogera a un alumno para hacerlo. La evaluación sera por equipos, y dependera de la calidad con que el representante participa en la mesa redonda, es decir, su calificación sera la que obtendra también el equipo al que pertenece.
Video-debate:
Actividad muy bien acogida por los estudiantes si se concibe adecuadamente. Consiste en la observación y posterior debate de un filme, un corto o algún otro material fílmico de interés para lo que se pretende estudiar. Para el desarrollo de esta actividad, el o los docentes deben concebir los objetivos que se deberan lograr, observaran previamente tantas veces como sea necesario el material que posteriormente pasaran a sus alumnos, y luego confeccionaran una guía que contendra las orientaciones precisas de las acciones que deberan desarrollar los estudiantes, lo que contribuira a que estén motivados para observar con atención esmerada y poder obtener la información que le permitira su participación activa al finalizar.5
Es importante crear las condiciones para que el local y los medios necesarios actúen positivamente y permitan un clima psicológico favorable. Habra debate si la guía fue bien confeccionada, por lo que es necesario tener eso en cuenta para evitar que el finalsea una respuesta fría a las preguntas elaboradas por el profesor. La evaluación es individual, dada por la participación de cada miembro en el debate.
Organización del seminario
1. Establecer el plan de trabajo a seguir.
o Seleccionar el tipo de seminario.
o Seleccionar el tipo de bibliografía.
o Elaborar la guía de seminario.
o Analizar el plan de seminario con los demas docentes que participaran (en caso de que así sea).
o Establecer el horario de consulta para posibles dudas antes de ejecutarse el seminario.
2. Se efectuara con grupos que no deben exceder de 15 estudiantes y la cantidad puede variar en dependencia de las posibilidades de dirección, fuentes bibliograficas y medios disponibles
3. Conclusiones del seminario.
o Evaluación individual.
o Evaluación colectiva.
Algunas habilidades que se desarrollan a través del seminario 5-7
Habilidades generales Habilidades que contribuyen
de caracter intelectual al desarrollo profesional
- Observar - Resumir
- Describir - Elaborar fichas
- Explicar - Confeccionar informes
- Interpretar - Utilizar bibliografías
- Caracterizar - Leer con rapidez
- Identificar - Aprender a escuchar
- Ejemplificar - Desarrollo del lenguaje oral y escrito.
- Clasificar- Otras
- Modelar
- Argumentar
- Relacionar
- Valorar
- Analizar
- Comparar
- Sintetizar
- Definir
- Otras
Algunos valores morales y características de la personalidad que se desarrollan a través del seminario
Responsabilidad, autocontrol, colectivismo, autoafirmación, solidaridad, autovaloración, disciplina, sentimientos de amor hacia la asignatura y sus compañeros, sentido de pertenencia, etcétera.
CONCLUSIONES
Los seminarios son formas de organización docentes que se utilizan por gran parte de los profesores, sin embargo no hay un buen dominio de todas sus variantes, por lo que casi siempre se usan 2 tipos fundamentales: preguntas y respuestas, y ponencias. Sobre los seminarios no todo esta dicho, cada día se abren algunas “puertas del saber”, pero queda mucho por buscar y aprender.
Summary
Some theoretical and methodological considerations on the seminar
Some theoretical and methodological considerations were made on the seminar as a way to organize education. Practical aspects of interest for primary care and the university polyclinics are underlined. Some types of seminars are analyzed and conclusions are given on this regard.
Key words: Seminar, ways of organizing education, primary care, university polyclinics.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. MINSAP. Area de Docencia e Investigación. Organización, desarrollo y control del proceso docente educativo en la atención primaria de salud. Barcelona. Tallergc. 2002:1-2.
2. Diccionario de la Lengua Española. 20 ed. Tomo II. Real Academia Española; Madrid. l984.p.1513.
3. Enciclopediade la religión católica. Ediciones Dalman y Jover SA. Tomo VI, Barcelona. 1954.p.1835.
4. García Hernandez M, Lozada García L, Lugones Botell M. Estrategia para la formación de valores en medicina general integral. Educ Med Sup. 2005;19(3). Disponible en: https://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol19_3_05/ems02305.htm
5. Ulloa JR. El seminario. Revista DINAC. 1998;31:12-3.
6. Hernandez Herrera PA. Metodología para el trabajo en el seminario [folleto]. La Habana, Cuba: Editorial Academia; 1999.p.7-11.
7. Ramos JA. Tecnología de la comunicación alternativa y periodismo interpretativo. La Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1988.p.315-7.
Recibido: 24 de abril de 2006. Aprobado: 6 de octubre de 2006.
Lic. Marlene García Hernandez. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, La Habana, Cuba. E mail: marlene.garcia@infomed.sald.cu
1Licenciada en Psicología y Pedagogía. Master en Formación Didactica. Profesora Auxiliar. Asesora de la Vicerrectoría de Posgrado de la Facultad “Finlay-Albarran”.
2Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Auxiliar. Diplomado y Master en Investigación sobre Aterosclerosis del Policlínico Universitario “26 de Julio”.
3Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico “Finlay”. Diplomada en Educación Médica Superior.
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Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(3)
Presentación de casos
Tuberculosis en atención primaria de salud. Presentación de 2 casos
Neylim Blanco Hernandez,1 Yaquelín Hernandez Rodríguez2 y Miguel Angel Carpio Martínez3
Resumen
Sepresentan 2 casos de tuberculosis diagnosticados en el area de salud “Martires de Calabazar”. El primero de ellos es una mujer de 46 años, desnutrida y alcohólica, con antecedentes de ser un contacto de tuberculosis y síntomas respiratorios de mas un mes de evolución. El segundo, una niña de 15 meses, contacto intradomiciliario del primero, con una prueba de tuberculina hiperérgica. En ambos casos se indicaron estudios microbiológicos y radiograficos, estos últimos con signos reveladores del diagnóstico. Se realizó tratamiento completo, directamente observado, específico para cada caso, con alta clínica de ambos.
Palabras clave: Tuberculosis, paciente, caso.
La tuberculosis es la enfermedad infecciosa humana mas frecuente en el mundo. Según la OMS 1/3 de la población mundial vive actualmente infectada de ella, de los que 8 millones desarrollan la enfermedad y 2 millones mueren cada año, el 98 % de ellos pertenecientes a países pobres.1
Condiciones como la pobreza, el crecimiento poblacional, los programas de control inadecuados, la aparición de cepas resistentes a los diferentes antibióticos, y en las últimas 2 décadas, la pandemia del SIDA, han venido provocado un empeoramiento progresivo en la situación de la tuberculosis, que fue declarada desde 1993 como emergencia mundial por la OMS.2
Es una enfermedad infecciosa y transmisible de evolución aguda, subaguda y crónica, causada por 1 de los 4 microorganismos que forman el complejo Micobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti) siendo el M. tuberculosis el que produce la inmensa mayoría de loscuadros clínicos de esta enfermedad. El reservorio fundamental del es el hombre sano, infectado o enfermo, su fuente de infección es el hombre enfermo casi exclusivamente, y el contagio se produce en casi la totalidad de los casos por vía aerógena, aunque puede producirse también, infrecuentemente, por vía digestiva, urogenital, cutaneo-mucosa y por vía transplacentaria.3
Del 100 % de los pacientes infectados con el M. tuberculosis, el 90 % mantendra sus bacilos en forma latente el resto de su vida, el 5 % presentara una TB primaria progresiva y otro 5 % desarrollara la enfermedad en edades avanzadas de la vida o TB de reactivación. En pacientes con SIDA entre el 50 y 60 % de los infectados padeceran esta enfermedad a lo largo de su vida.4
Existen diferencias clínicas y patogénicas evidentes entre la primoinfección tuberculosa y las formas posprimarias. La primera es el conjunto de fenómenos que tienen lugar cuando el organismo humano entra en contacto por primera vez con el bacilo de la tuberculosis, lo cual transcurre en el 95 % de los casos de forma asintomatica o con síntomas clínicos muy ligeros, y el 5 % restante presenta la enfermedad, lo cual ocurre habitualmente durante la infancia, aunque puede ocurrir en cualquier momento de la vida.
La reactivación tuberculosa es la aparición de la enfermedad en pacientes que ya habían estado en contacto con el bacilo, y aunque esto puede ocurrir por reinfección exógena en la mayoría de los casos, tiene lugar por reactivación endógena. La infección se inicia con la inhalación de micropartículas (núcleos de Wells) cargadas de bacilosque llegan a la zona mejor ventilada del pulmón, la región subpleural del lóbulo inferior, y allí se produce una reacción exudativa o alveolitis inespecífica, o una pequeña area de neumonía formada por tubérculos o granulomas con una zona central de necrosis caseosa. Este tubérculo o granulona puede curarse por calcificación o fibrosis, o progresar por diseminación linfatica hacia los ganglios hiliares, constituyendo el complejo de la primoinfección y quedar detenido aquí, que es lo que ocurre con mayor frecuencia. En una proporción muy pequeña de los casos el proceso progresa a través de la circulación sanguínea general, y se implantan los bacilos en los vértices pulmonares, pleura, hueso, meninges, hígado, peritoneo, etc. y permanece en forma quiescente hasta que alguna circunstancia desfavorable estimule su actividad metabólica para ocurrir la reactivación endógena.5
Presentación clínica
Caso 1
Paciente de sexo femenino, mestiza, de 46 años de edad.
Antecedentes patológicos personales: blenorragia en 1996, dolor bajo vientre y lesiones blanquecinas en cuello uterino, por lo que fue remitida a consulta de patología benigna de cuello a la cual no asistió. A partir de ese momento asumió una actitud de negatividad a ser atendida en su consultorio.
Habitos tóxicos: fumadora importante y alcohólica.
Antecedentes patológicos familiares: esposo alcohólico, recluso, con antecedentes de TB hace 12 años.
Historia de la enfermedad actual: desnutrida severa que desde hace un mes y medio aproximadamente viene presentando tos y expectoración sin solicitar atención médica. El 30 dejunio de 2005 acude a consulta por dolor bajo vientre y se indican los complementarios siguientes:
Hemoglobina: 11,0g/L Hematocrito: 0,37.
Leucocitos: 6,2 x 10; polimorfonucleares: 0,53; linfocitos: 0,44.
Eritrosedimentación: no se realiza.
HIV: realizado el 22 de julio de 2005.
Radigrafía de tórax: infiltrado insterticio-alveolar en campos superiores con fibrosis que produce retracción hiliar bilateral. Cavitaciones en campo superior izquierdo. Pleuiritis apical bilateral.
Ultrasonido abdominal: hígado que no rebasa el reborde costal, bordes bien definidos, ecoestructura conservada. Ambos riñones de aspecto y configuración normal, buena definición cortico-medular sin litiasis. Bazo y pancreas normales. Asas intestinales dilatadas con presencia de líquido interasas. Útero de tamaño normal con DIU en su interior, anejos normales. Presencia de líquido en fondo de saco posterior.
Esputos BAAR: Codificación 0.
Con estos resultados se presentó el caso en la Comisión Provincial del Hospital Benéfico Jurídico el día 13 de julio de 2005, y se definió como una TB pulmonar clínico radiológica. Por tratarse de un caso social se decide su ingreso para el día 18 de julio de 2005, y se inicia tratamiento antituberculoso con 4 drogas al día siguiente.
El día 20 de julio de 2005 se recibió el resultado de control de la calidad del esputo BAAR del laboratorio de referencia con una codificación 8; ante esta situación se realizó el reparo estadístico y quedó notificado como TB pulmonar BAAR + con codificación 8-9.
En el control de foco se investigaron 14 contactos, de ellos 6intradomiciliarios y 8 extradomiciliarios, como sigue:
Contactos intradomiciliarios:
Nombre y apellidos Edad SR Tuberculina
C.Ch.G 19 años No 10 mm
D.R.G 12 años No 0 mm
M.C.Ch 1 año No 25 mm
M.C.Ch 1 mes No No realizada
B.C.C 28 años No 5 mm
E.R.G (recluso) 39 años No
Contactos extradomiciliarios:
S.L.Q 41 años No 0 mm
M.P.T 42 años No 0 mm
D.P.C 46 años No 0 mm
R.M.B 41 años No 17 mm
O.M.P 17 años No 4 mm
D.M.P 17 años No 0 mm
D.G.R 53 años No 0 mm
D.F.P 55 años No 0 mm
Caso 2
Paciente de sexo femenino, de 15 meses de edad, inmunizada con BCG, sin huella vacunal. Hasta los 11 meses se mantuvo con una curva de peso normal, entre 50 y 75 percentil, desde el mes 12 se mantuvo con peso estacionario de 9 100 g para una valoración nutricional entre 25 y 50 percentil (talla 72 cm). Buen estado general y examen físico negativo. Contacto directo con caso índice (abuela).
Prueba de tuberculina hiperérgica con 25 mm e inflamación marcada del antebrazo, dolor a la palpación y desarrollo de una pústula que evolucionó a costra y posteriormente a la resolución total.
Se indicaron los complementarios siguientes:
Hemoglobina: 8,8 g/L Hematocrito: 0,32.
Eritrosedimentación: 23 mm.
Leucocitos: 5,3 x 10.
Polimorfonucleares: 0,33; linfocitos: 0,63; eosinófilos: 0,02; monocitos: 0,02.
TGP: 4 UI.
Radiografía de tórax: engrosamiento del hilio derecho, en la vista lateral existe una imagen sospechosa de adenopatía precordial. Se sugiere descartar primoinfección tuberculosa.
Se discute el caso en conjunto con los especialistas de TB infantil del HospitalPediatrico de Centro Habana y la Comisión Provincial del Hospital Benéfico Jurídico y se decide ingreso en el Hospital Pediatrico de Centro Habana para realizar analisis del contenido gastrico, el cual resultó negativo.
Se da alta con diagnóstico de primoinfección tuberculosa. Tuberculosis extrapulmonar (ganglionar) y se inicia tratamiento con 3 drogas el día 23 de agosto de 2006.
En ambos casos se llevó a cabo el tratamiento completo, bajo observación directa del equipo basico de salud, dandose alta como curadas el día 13 de marzo y 24 de abril de 2006 respectivamente.
La tuberculosis pulmonar es la forma clínica mas frecuente de esta enfermedad y la de mayor capacidad de contagio. Se caracteriza por tos y expectoración de mas de 2 semanas de duración y otros síntomas y signos generales inespecíficos, como son, la febrícula, sudoración, anorexia y pérdida de peso. Las localizaciones extrapulmonares por orden de frecuencia son: pleural, linfatica, urogenital, osteoarticular y meníngea.
Con mayor frecuencia la TB que se desarrolla en la adultez corresponde a la reactivación endógena de una infección ocurrida años antes, que permaneció latente hasta que circunstancias o condiciones desfavorables del huésped estimularon su aparición.3 Existen factores de riesgo o condiciones del huésped, relacionadas con su inmunocompetencia, que determinan una mayor o menor probabilidad de enfermar una vez contagiado. En este grupo se incluyen pacientes VIH positivos, diabéticos, alcohólicos, desnutridos, con enfermedades crónicas debilitantes, uso de corticosteroides y fumadores. 6
La tuberculosisinfantil es reflejo de una transmisión reciente, generalmente un miembro de la familia que lo ha contagiado. Von Behrin afirmó a inicios del siglo XX: “La tuberculosis en el niño y en el adulto es casi siempre el último versículo de una canción de cuna cantada por una madre o nodriza tuberculosa.”7 La TB en el niño es consecuencia, generalmente, de la progresión de una primoinfección, por lo que se presenta diseminación hematógena y linfatica con marcado trofismo por el sistema linfatico, hasta el 75 % de las adenopatías son intratoracicas hiliares y/o mediastinales.3
El diagnóstico bacteriológico en el niño reviste serias dificultades, ya que casi siempre la baciloscopia es negativa, por lo que el diagnóstico de la TB infantil se basa en la evaluación conjunta de criterios epidemiológicos, clínicos, radiograficos, tuberculínicos y microbiológicos.8
El primer caso al que nos hemos referido muy probablemente sufrió una primoinfección tuberculosa 12 años antes por contacto con su esposo enfermo. En aquel momento no fue adecuadamente investigada y no se realizó quimioprofilaxis. En la actualidad, la presencia en esta paciente, de múltiples factores de riesgo, como la desnutrición, el alcoholismo, el tabaquismo y los bajos ingresos económicos, abonaron el camino hacia una reactivación endógena. La niña de 15 meses, su nieta, con íntimo contacto con su abuela quedó infectada y desarrolló una tuberculosis primaria, de localización ganglionar.
Los casos expuestos evidencian la importancia del enfoque integral de esta enfermedad en la APS, dirigido a detectar y modificar los factores deriesgo, así como su vigilancia activa y el cumplimiento de las medidas preventivas establecidas en el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis en nuestro país.
Summary
Tuberculosis in primary health care. Report of 2 cases
Two cases of tuberculosis diagnosed at 'Martires de Calabazar' health area are presented. The first is a malnourished and alcoholic 46-year-old woman with previous history of being a contact of tuberculosis and with more than one month of evolution. The second is a 15-old-month girl, intradomiciliary contact of the first, with a test of hyperergic tuberculin. Microbiological and radiological studies were indicated.The latter showed signs that revealed the diagnosis. A complete, specific treatment under direct observation was applied with a high clinic of both cases.
Key words: Tuberculosis, patient, case.
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Recibido: 16 de junio de 2006. Aprobado: 18 de junio de 2006.
Dra. Neylim Blanco Hernandez. Policlínico “Martires de Calabazar”, municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Especialista de I Grado en Farmacología.
2Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
3Especialista de I Grado en Pediatría. Profesor Asistente.
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Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(3)
Síndrome de Noonam
Emilia Yamilka Valdés Macola,1 Berta Lidia Acuña Montero2 y Edilberto Fernandez Cumba1
Resumen
Se describe el caso de un paciente del sexo masculino de 19 años con síndrome de Noonam, caracterizado por deformidad del tórax y malformaciones menores descritas en la cara, dispensarizado por el Consultorio no. 1 perteneciente al Centro Médico de la Universidad de las Ciencias Informaticas, en el municipio La Lisa , Ciudad de La Habana. Este paciente en la actualidad tiene seguimiento en el servicio de neumología del Hospital Clínicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras.”
Palabras clave: Síndrome de Noonam, adolescente, atención primaria, dispensarización.
Elsíndrome de Noonam fue descrito en 1963 por Noonam y Ehmke en pacientes con estenosis valvular pulmonar, y se asocia a la baja estatura, el hipertelorismo y el retardo mental moderado, entre otras alteraciones. Es una entidad genética de herencia autosómica dominante.1
Los niños afectados de uno u otro sexo han recibido varias denominaciones: fenotipo Turner con cromosomas normales, XY con fenotipo Turner (varones), XX con fenotipo Turner (hembras), síndrome de Ullrich, fenotipo de Turner familiar, síndrome seudoturner y síndrome de Noonam.2
Entre las anomalías mas comunes figuran la baja talla, pterigium colli, pectus carinatum o pectus excavatum, cúbito valgo, hipertelorismo, epicantus, hendidura palpebral antimongoloide, ptosis, micrognatia y anormalidades de los pabellones auriculares, asociadas con menor frecuencia a lesiones vertebrales.3
Se trata de la presentación de un caso de síndrome de Noonam, diagnosticado desde su infancia, con posterior seguimiento después de la dispensarización que se realizó en el Consultorio no. 1 perteneciente al Centro Médico de la Universidad de las Ciencias Informaticas.
El tórax es especial, pues ademas del ensanchamiento mamelonar, un pectus carinatum se superpone a un pectus excavatum. Este último, en experiencias referidas, esta a menudo aislado. Las malformaciones encontradas en ecografía prenatal son interesantes: un higroma quístico cervical, un hidramnios y/o una anasarca feto-placentaria, deben hacer pensar en un síndrome de Noonam en una familia de riesgo. Si se trata de la gestación de una niña, el cariotipo descarta un síndrome deTurner.
Al nacimiento una observación detallada puede orientar el diagnóstico, pues se evidencia un exceso de piel en la nuca, una anasarca, un linfedema difuso y un distress respiratorio, que junto a un quilotórax y una cardiopatía congénita son reveladores de la presencia de este síndrome. La cara de estos recién nacidos, con un craneo abombado o una turricefalia y los ojos prominentes, sugieren el diagnóstico, pero estas características no son a menudo valoradas.4
Igualmente a menudo se observan malformaciones cardiovasculares y estenosis pulmonar, esta última generalmente con una valvula displasica, que constituye el trastorno característico de dicho síndrome.5 Los varones suelen tener criptorquidia y testículos pequeños (hipogonadales o no) y la pubertad puede llegar normalmente.2
La genética avanza, pero todavía no es convincente. La localización genética en el cromosoma 12 ha sido encontrada por varios especialistas en el estudio de este síndrome. 6 El trastorno resulta habitualmente esporadico, pero se han hallado antecedentes familiares de la enfermedad, generalmente en gemelos y con probabilidad monocigotos.7
Por lo infrecuente de la mencionada afección, los autores de este trabajo consideraron interesante describir el caso encontrado en nuestra area de salud, Centro Médico Universidad de las Ciencias Informaticas (UCI). En la literatura revisada solo se reporta un caso en edad pediatrica, localizado en el Hospital “Orlando Pantoja”, en el municipio Contramaestre, en la provincia de Santiago de Cuba.
Presentación del caso
Teniendo en cuenta que es en la APS dondese obtienen todos los datos relacionados con determinado proceso salud-enfermedad y su relación con la atención secundaria, expondremos el seguimiento del paciente hasta que fue visto por los autores de este trabajo en consulta durante el trabajo de dispensarización.
Paciente adolescente de 19 años, del sexo masculino y piel blanca, con antecedentes prenatales de ingreso hospitalario por polihidramnios. Nacido de un parto distócico (cesarea por desproporción cefalopélvica), para una edad gestacional de 40 semanas, que durante el proceso de dispensarización que se lleva a cabo en nuestra area de salud se encuentra que el paciente es portador del síndrome de Noonam.
Antecedentes patológicos personales:
• Año 1987: presentó linfangitis, bronconeumonía bibasal, neumonía de base izquierda, asma bronquial, se le dio seguimiento por alergia, y luego de realizarseles pruebas cutaneas que fueron positivas a la lana, la seda, el hongo, las plumas y el polvo, se le indicaron vacunas y el ketotifeno .
• Año 1989: presentó neumonía bibasal, asma, atelectasia base derecha, y se le diagnosticó el síndrome de Noonam. Padeció también de amigdalitis aguda, se le dio seguimiento por oftalmología por presentar coloboma de coroides y trastorno de refracción, y se mantiene usando cristales desde esa fecha.
• Año 1990: bronconeumonía bibasal. Tiene varios Rx de bronconeumonía, por lo que requirió tratamiento ambulatorio.
• A la edad de 4 años se interconsulta con cardiología por deformidad toracica para descartar afectación del area cardiaca, y no se le encuentran soplos u otras alteraciones.• Recibe seguimiento por inmunología debido a trastornos de inmunidad celular transitoria adquirida, disminución de inmunoglobulina A (IgA) y alteración de la función opsono fagocitaria, por lo cual precisa de tratamiento con múltiples medicamentos (inferón, propóleo, factor de crecimiento y tramantadina). No se describe en la historia clínica individual del paciente la fecha de interconsulta con esta especialidad.
• A la consulta de genética acude por presentar alteraciones en la cara y el cuello. Se le indica cariotipo, que resultó normal, y electroforesis de proteínas. Al examen físico realizado se le encontró:
o Cabeza y cuello: implantación baja del pelo en la nuca, desviación mongoloide de los ojos, epicantus bilateral, orejas grandes algo despegadas (figura 1).
o Tórax: pectum excavatum. No se ascultan soplos, pero véanse otras características en la figura 2.
Es valido señalar que durante su estancia en nuestra universidad presentó episodios de catarro común, y requirió para su evolución la administración de antibióticos en una sola ocasión. No presentó otras enfermedades que pudieran desencadenar alguna descompensación en este paciente. Por otro lado, sus resultados docentes fueron evaluados satisfactoriamente

FIG. 1. Obsérvese la implantación baja del pelo en la nuca y pectum excavatum.

FIG. 2. Desviación mongoloide de los ojos, epicantus bilateral, orejas grandes algo despegadas.
Summary
Noonam's syndrome
The case of a 19-year-old male patient with Noonam's syndrome is described. It is characterized by chest deformity and minor malformations in theface. He was categorized at the familiy physician no. 1, corresponding to the Medical Center of the Computer Science University , in La Lisa municipality, Havana City. This patient is being followed up at present in the pneumology service of 'Hermanos Ameijeiras' Clinical and Surgical Hospital .
Key words: Noonam's syndrome, adolescent, primary care, categorization.
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Recibido: 15 de mayo de 2006. Aprobado: 14 de junio de 2006.
Dra. Emilia Yamilka Valdés Macola.Calle 238 # 3305, apartamento 1, bajos, entre 33 y 35, Reparto San Agustín, municipio La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: evaldez@infomed.sld.cu
1Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
2Licenciada en Enfermería.
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Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(3)
Informaciones
Bibliomed sobre técnicas cualitativas de investigación en la APS
En la atención médica integral se establecen las habilidades y conocimientos que deben aplicar los especialistas para realizar las acciones de promoción, prevención, diagnóstico oportuno y atención médica a factores de riesgo, problemas de salud, así como la rehabilitación temprana en los individuos, familias, comunidad y medio ambiente, teniendo en cuenta ademas las prioridades en cuanto a grupos de atención según los principales programas que se ejecutan en la APS.
La función investigativa se ocupa de las investigaciones utilizando la teoría marxista-leninista del conocimiento y la metodología científica, partiendo de las necesidades y demandas presentes y perspectivas del sistema nacional de salud. Se adopta como propósito fundamental el logro de los resultados concretos en el campo de la APS, y se consideran las ciencias médicas como una ciencia biosocial.1
La investigación cualitativa es el dato derivado de la observación, las entrevistas individuales y grupales, o interacción verbal, todas ellas encaminadas a explorar y profundizar desde la perspectiva de los consumidores. La elección de una técnica u otra y el grado en que se entrelazan, depende de los objetivos dela investigación por sí misma, así como de los límites del proyecto y la naturaleza del objeto de estudio.2
La comunicación de los resultados es un momento importante de toda investigación, pues permite el intercambio, la confrontación con la comunidad científica o con medios mas amplios de los resultados obtenidos, tanto si son parciales como finales. Es por tanto una evaluación de dichos resultados, así como de los métodos, técnicas y formas de organizar la actividad investigativa. La investigación cualitativa tiene una racionalidad científica diferente, su propósito esencial es determinar los significados que tienen para los sujetos implicados los hechos, circunstancias y fenómenos que viven.3
Como se expuso anteriormente, se consideran las ciencias médicas como una ciencia biosocial. La creación de la microbrigada social, vinculada al equipo de salud, constituye el acontecimiento mas relevante de la barriada en los últimos años. Se constatan cambios positivos en el estilo de vida y en el estado de salud de la población. Las modificaciones en los riesgos sociales son el resultado del trabajo de participación comunitaria y social bajo el liderazgo del grupo profilactico multidisciplinario. La vinculación del Médico y la Enfermera de la Familia a la microbrigada social ha constituido el acontecimiento mas relevante de la comunidad. La vinculación del equipo de salud-microbigada social, o salud-comunidad es una unión provechosa con resultados generalmente muy positivos.
Con este conjunto de definiciones emanadas del estudio bibliografico se concluye que la investigación médicaen el campo de la salud es de gran importancia, ya que parte de las necesidades y demandas presentes así como las perspectivas del sistema nacional de salud.
El boletín Bibliomed aborda el tema 'Técnicas cualitativas de investigación en la APS,' que incluye aspectos relacionados con la comunicación, el trabajo en equipo y la salud como producto social, útiles para su estudio en función de la sociedad en su conjunto, por lo que se espera que la información recogida en este boletín ayude a elevar el conocimiento que sobre este aspecto tengan los profesionales de la APS.
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Descriptores utilizados para la recuperación de información sobre 'Técnicas Cualitativas de Investigación en la APS' en las bases de datos CUMED, LILACS y MEDLINE en inglés y español, tomados de los tesauros DeCS y MeSH
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Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(2)
Pagina cultural
Dr. Ramón Luis Miranda Torres, médico de Martí, prototipo del médico de familia
Ricardo Hodelín Tablada1 y Damaris Fuentes Pelier2
Considerado en la historiografía médica como el médico de Martí, el doctor Ramón Luis Miranda Torres, es sin dudas una figura poco conocida, a pesar de haberse destacado en varios aspectos de su vida. En este artículo abordamos algunas facetas interesantes. Nacido el 29 de julio de 1836 en Matanzas, Cuba, sus padres fueron don Bernardino y doña Gumersinda.1 A la edad de 8 años se trasladan a La Habana y Ramón ingresa en el Colegio “El Salvador”; que ya constituía una verdadera institución de la enseñanza en Cuba, dirigida por el insigne patriota José de la Luz y Caballero .
En el año 1853 matricula la carrera de Medicina y aprueba con notas sobresalientes los 2 primeroscursos, luego viaja a Francia y el 10 de mayo de 1861 se gradúa de médico, después de realizar brillantes examenes.2 De Francia, se trasladó a España para obtener en la Universidad Central de Madrid la validación de su título, pues sin ese requisito no podía ejercer la profesión en España ni en sus colonias, y como Cuba estaba bajo el dominio español, habría de someterse a esta prueba. Su examen de grado en Madrid fue muy notable.

FIG. Dr. Ramón Luis Miranda Torres (1836-1910).
Al regresar de Europa tenía 25 años y había conquistado otros dos títulos universitarios: uno de Bachiller de la Facultad de Medicina de la Universidad de Madrid, según diploma de 1861, y el de Licenciado en Medicina y Cirugía otorgado por la misma Universidad el 12 de agosto de 1861. Ya en Cuba instaló su consultorio en La Habana y poco a poco se ganó la admiración de sus numerosos pacientes.
Según César Rodríguez Expósito,1 “no tanto por su posición social, sus grandes relaciones entre la mejor sociedad habanera, sino por sus diagnósticos acertados y eficaces tratamientos, como por su afable manera de tratar con el enfermo y de ganarse su cooperación, su fe y su confianza… era un gran conversador y sabía aplicar en cada caso la palabra oportuna. Manejaba acertadamente los vocablos…cuentos y las anécdotas, como eficaz complemento de la terapéutica de aquel tiempo. Era Miranda el prototipo del médico de familia”.
Muy adecuada la expresión de Rodríguez Expósito al llamarle médico de familia, pues sin lugar a dudas el doctor Miranda siempre se preocupó por sus enfermos y los atendía con verdaderavocación, haciendo énfasis en la importancia del trabajo comunitario. Él tenía claro que mejor que curar era prevenir, y así lo demuestra en múltiples ocasiones durante los debates que se sucedían en la Academia de Ciencias Médicas Físicas y Naturales de La Habana, donde fue uno de sus integrantes mas destacados, llegando a alcanzar la condición de Académico de Mérito.
Independientemente de su condición social y económica, nunca fue un médico de la alta sociedad, era mas bien el médico de los pobres. Gran parte de sus pacientes estaban en los barrios pobres, cuarterías y solares, a donde acudía puntualmente y les llevaba su amor y sus conocimientos médicos. Se conoce que no solo no percibía los honorarios, sino que muchas veces dejaba el dinero junto a las recetas para la compra de las medicinas. Fueron muchas las noches en que interrumpía el sueño y hacía enganchar su coche o volanta, para acudir a la casa de un pobre necesitado de sus servicios. Esta función la realizaba como un deber y con un enorme placer.
Unido a sus labores asistenciales con la población, el 2 de abril de 1864 fue nombrado médico provincial del Cuerpo de Sanidad Militar de San Ambrosio. Fue socio facultativo de la Sección de Ciencias del Liceo Artístico y Literario de La Habana, médico de la Casa de Beneficencia y Maternidad y médico forense de la semana.1-3 En todos estos lugares trabajaba con eficiencia, entusiasmo y responsabilidad, ganandose el respeto, la admiración de pacientes, familiares, personal médico y paramédico. Contrariamente a la actuación de muchos galenos de la época, él siempre mantuvo untrato afable, cortés, con todos los trabajadores de servicio y otros no médicos.
Destacada labor desarrolló como socio facultativo del Liceo Artístico y Literario de La Habana. Allí impartía a los asistentes diferentes lecciones de Medicina, con un lenguaje comprensible para todos, haciendo hincapié en la necesidad de higienizar el medio ambiente para evitar posibles enfermedades. Asimismo fue idea suya sacar estas lecciones de la institución y convertirlas en charlas educativas en los diferentes barrios de la capital, donde ya se le esperaba sistematicamente porque el pueblo disfrutaba sus explicaciones con placer y provecho.
El 11 de noviembre de 1866, se presentó al doctor Miranda, como Académico Supernumerario de la Sección de Medicina en la Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana.1 En la sesión del 13 de agosto de 1871 se trató de la mortalidad excesiva de los niños, que se debía, según explicó el doctor Ambrosio Gonzalez del Valle, a la mala alimentación de las clases pobres, por sustituir la leche materna por otra artificial durante la primera infancia, sustitución que acarreaba males que vendrían seguramente a aumentarse, después del anuncio publicado en los periódicos sin la aprobación académica y contra todos los preceptos de la higiene, se lanza el grito ¡abajo las crianderas! cuando debiera establecerse un protectorado para la infancia.
Lo anterior motiva un debate en el que intervienen varios académicos, entre ellos el doctor Miranda,1 que enarbolando un ejemplar del anuncio repartido a domicilio, hace comprobar que si en el inserto en losdiarios se dice: “No mas crianderas, no mas indigestiones, sana y segura lactancia para los niños,” en el que tiene a la vista se lee “el gran descubrimiento consiste en haber encontrado una sustancia que cambia la leche de vaca en leche de mujer” y agregando “sin los inconvenientes que suele esta tener, y depende del mal caracter, impropia alimentación, disgustos, pasiones, enfermedades, a que esta sujeta la nodriza”.
Después de leer este anuncio el doctor Miranda deduce “abajo las crianderas” advirtiendo con pena que el anuncio va acompañado de certificaciones de los doctores Antonio Carro y José C. Monteresi y espera que tanto estos señores como el doctor Hita, autor de la idea, expongan en la Academia las pruebas científicas y los hechos en que se funda, la excelencia de tan renombrado papelillo. En la sesión del 28 de agosto de 1871 se acordó una resolución, donde se explicaba que la Academia veía con mucho desagrado la conducta profesional de dos de sus miembros, que valiéndose de la prensa diaria y otros medios abusaban de la credulidad pública con sus ruidosos anuncios, convirtiendo la mas sagrada de las profesiones en el mas vulgar de los comercios.
José Martí, nuestro Héroe Nacional, padeció varias enfermedades desde que siendo un adolescente, fue encarcelado en las canteras de San Lazaro. Allí sufrió las úlceras -provocadas por las gruesas cadenas y el grillete- que se mantuvieron durante toda su vida. Posteriormente en España, se le diagnostica sarcoidosis y según una investigación que hemos realizado y que se mantiene inédita (Hodelín Tablada R. Enfermedades de JoséMartí. Dolor infinito y la fibra noble del alma), consideramos que esta enfermedad lo acompañó durante toda su vida.
A pesar de lo anterior, nunca se dejó llevar por las enfermedades y supo crecerse, poniendo siempre al frente al hombre íntegro. Martí , radicado en Nueva York, fue atendido por el doctor Miranda. Siendo el Apóstol el guía de los cubanos en el exilio, inferimos que el galeno ya tenía fama de buen facultativo cuando los cubanos le confieren la atención médica del héroe.
El propio doctor Miranda relata que en cierta ocasión Martí necesitó de sus servicios y lo recuerda así: “Me mandó a buscar por estar enfermo y me dirigí a su casa… lo encontré en su modesto y estrecho cuarto, postrado en cama, febril, nervioso; examinado diagnostiqué bronquitis y que en breve se curaría; él se había alarmado creyendo que su enfermedad pudiera agravarse y me dijo “Doctor, cúreme pronto, tengo una misión sagrada que cumplir con mi patria, poco me importa morir después de realizarla; la muerte para mí no es mas que la cariñosa hermana de la vida”.4
Continúa Miranda su testimonio: “Ésa fue la primera vez que conocí personalmente a Martí y desde entonces sentí por él respeto, admiración, y comprendí su grandeza e inmenso amor por Cuba. Con frecuencia nos veíamos después, y tuve el placer de que pasase sus últimos días en Nueva York en nuestra casa durante el tiempo que pasó Martí en nuestra casa –dos semanas- proporcionó a toda la familia deliciosos ratos, con su amena, variada y elocuente conversación, que jamas olvidaremos, como tampoco el 28 de enero de 1895, día de su cumpleañoscuarenta y dos, que lo pasó agradablemente en compañía de varios de sus amigos, los cuales compartieron con nosotros nuestra mesa. Dos días después, entusiasmado lleno de fe y esperanza en que Cuba sería libre, se despidió cariñosamente de nosotros para Santo Domingo”. Es evidente que el doctor Miranda sentía gran simpatía, aprecio y cariño por su amigo Martí.4
Encontrandose Martí enfermo el 27 de diciembre de 1892, le escribe a otro médico que lo había atendido, el doctor Miguel Barbarrosa. En esa carta apunta: “Vino a verme el doctor Miranda y aprobó absolutamente y con gran elogio, toda la medicación de ud. que continúa él aquí; por cierto que no quiso irse sin su dirección”.5 Estas líneas son fiel reflejo de la ética médica practicada por el doctor Miranda , pues no solo elogia la terapéutica de su colega sino que también solicita la dirección para escribirle. Hasta donde hemos avanzado en nuestras investigaciones no sabemos si llegó a concretarse la correspondencia entre ambos galenos. Vale señalar que aquí también se observa la ética de nuestro Héroe Nacional, al comunicar al doctor Barbarrosa las opiniones favorables del doctor Miranda .
El doctor Miranda no solo trataba a Martí los males físicos, sino que se preocupaba por aliviarle la tensión de los problemas morales, de los que como humano al fin, era víctima constantemente. Con su don diplomatico y sus métodos persuasivos, tenía la virtud de calmarlo como el mejor sedante que lograba aminorar las exaltaciones que les producían aquellos hechos injustos. Martí sentía un profundo cariño por el doctor Miranda, a quien no soloconsideraba su médico, sino su consejero. Ante problemas graves acudía al “doctor” como él le llamaba para oír su opinión.
En febrero de 1894 -exactamente el día 17- el Apóstol escribe una carta que transcribimos textualmente por ser fiel testimonio del cariño y admiración que sentía por su médico: “Mi muy querido doctor: Le tengo tanto cariño que no creo deber escribirle con pompa y besamano para que ud. se deje caer por aquí mañana domingo, a las 4 de la tarde, a conversar, con seis o siete personas del consejo, sobre el mejor modo de dar a Fermín Valdés Domínguez público y mesurado testimonio de cariño. Saludarlo queremos todos; pero pensemos juntos la mejor manera y como en la compañía de ud. salen las cosas mejor hechas, -y a ud. solo lo innoble le es extraño- lo espero sin falta…”6 Convida a su médico y amigo a preparar el homenaje que quiere darle a otro grande amigo. Sin dudas, Martí distingue al doctor Miranda entre las seis o siete personas, que merecen estar en la preparación del homenaje a su hermano del alma.
Otra epístola de Martí fechada el 19 de enero de 1895, 7 dirigida al General Antonio Maceo y Grajales, reseña que le escribía desde la casa amiga y se esta refiriendo al hogar del doctor Ramón Luis Miranda Torres, que era suegro de Gonzalo de Quesada y Aróstegui, el discípulo predilecto de Martí . Evidentemente, la amistad de Martí y Miranda fue mas alla de la relación médico-paciente, se extendió también a la familia. En el hogar de Miranda encontró Martí compresión y amor en momentos muy necesarios, cuando le faltaba salud y parecía que el intento de liberar aCuba fracasaba. Allí se fortaleció, creció espiritualmente y recibió todo el apoyo para continuar su obra.
Muchos de los documentos relacionados con nuestro Héroe Nacional y con la emigración revolucionaria fueron conservados por el doctor Miranda . Estos pasaron luego a manos de su yerno Gonzalo de Quesada y Aróstegui, secretario del Partido Revolucionario Cubano, quien a su vez los entregó mas tarde a su hijo –nieto de Miranda - Gonzalo de Quesada y Miranda, el cual aprovechando la importante fuente documental escribió varios textos sobre el Apóstol.
Posiblemente en los primeros días de diciembre de 1909, en Nueva York, el doctor Miranda sufre un ictus debido a una hemorragia cerebral que lo dejó en cama, grave y con una hemiplejia derecha. Decimos en los primeros días de diciembre, porque Gonzalo de Quesada envía con fecha 13 de diciembre un cablegrama a la Academia, en respuesta a la solicitud de esta institución, donde explica la gravedad del médico. Este documento inédito lo encontramos en el Archivo del Museo Nacional de Historia de las Ciencias “Carlos J. Finlay”.
A pesar de todo el esfuerzo realizado por los facultativos que le atendieron, a las tres de la madrugada del 27 de enero del 1910 dejó de existir el doctor Miranda . Así lo confirma el cablegrama enviado por Gonzalo de Quesada a su querida Academia, donde fue muy profundo el dolor al conocer la desagradable noticia. Como bien destacó nuestro Apóstol: “el doctor Miranda es mérito tranquilo, que dura y se reconoce”. Reconocer estos méritos, divulgarlos e imitarlos es una forma de que perduren, en las nuevasgeneraciones de médicos cubanos.
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Recibido: 21 de octubre de 2004. Aprobado: 27 de agosto de 2006.
Dr. Ricardo Hodelín Tablada. Calle 4ta. No. 652 entre L y M, Reparto Sueño, Santiago de Cuba, Cuba. E mail: rht@sierra.scu.sld.cu
1Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesor Instructor del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Investigador Auxiliar. Aspirante a Doctor en Ciencias Médicas.
2Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesora Instructora del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
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Informaciones
Bibliomed sobre técnicas cualitativas de investigación en la APS
En la atención médica integral se establecenlas habilidades y conocimientos que deben aplicar los especialistas para realizar las acciones de promoción, prevención, diagnóstico oportuno y atención médica a factores de riesgo, problemas de salud, así como la rehabilitación temprana en los individuos, familias, comunidad y medio ambiente, teniendo en cuenta ademas las prioridades en cuanto a grupos de atención según los principales programas que se ejecutan en la APS.
La función investigativa se ocupa de las investigaciones utilizando la teoría marxista-leninista del conocimiento y la metodología científica, partiendo de las necesidades y demandas presentes y perspectivas del sistema nacional de salud. Se adopta como propósito fundamental el logro de los resultados concretos en el campo de la APS, y se consideran las ciencias médicas como una ciencia biosocial.1
La investigación cualitativa es el dato derivado de la observación, las entrevistas individuales y grupales, o interacción verbal, todas ellas encaminadas a explorar y profundizar desde la perspectiva de los consumidores. La elección de una técnica u otra y el grado en que se entrelazan, depende de los objetivos de la investigación por sí misma, así como de los límites del proyecto y la naturaleza del objeto de estudio.2
La comunicación de los resultados es un momento importante de toda investigación, pues permite el intercambio, la confrontación con la comunidad científica o con medios mas amplios de los resultados obtenidos, tanto si son parciales como finales. Es por tanto una evaluación de dichos resultados, así como de los métodos, técnicas y formas deorganizar la actividad investigativa. La investigación cualitativa tiene una racionalidad científica diferente, su propósito esencial es determinar los significados que tienen para los sujetos implicados los hechos, circunstancias y fenómenos que viven.3
Como se expuso anteriormente, se consideran las ciencias médicas como una ciencia biosocial. La creación de la microbrigada social, vinculada al equipo de salud, constituye el acontecimiento mas relevante de la barriada en los últimos años. Se constatan cambios positivos en el estilo de vida y en el estado de salud de la población. Las modificaciones en los riesgos sociales son el resultado del trabajo de participación comunitaria y social bajo el liderazgo del grupo profilactico multidisciplinario. La vinculación del Médico y la Enfermera de la Familia a la microbrigada social ha constituido el acontecimiento mas relevante de la comunidad. La vinculación del equipo de salud-microbigada social, o salud-comunidad es una unión provechosa con resultados generalmente muy positivos.
Con este conjunto de definiciones emanadas del estudio bibliografico se concluye que la investigación médica en el campo de la salud es de gran importancia, ya que parte de las necesidades y demandas presentes así como las perspectivas del sistema nacional de salud.
El boletín Bibliomed aborda el tema 'Técnicas cualitativas de investigación en la APS,' que incluye aspectos relacionados con la comunicación, el trabajo en equipo y la salud como producto social, útiles para su estudio en función de la sociedad en su conjunto, por lo que se espera que lainformación recogida en este boletín ayude a elevar el conocimiento que sobre este aspecto tengan los profesionales de la APS.
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Descriptores utilizados para la recuperación de información sobre 'Técnicas Cualitativas de Investigación en la APS' en las bases de datos CUMED, LILACS y MEDLINE en inglés y español, tomados de los tesauros DeCS y MeSH
DeCS MeSH
INVESTIGACIÓN SOBRE HEALTH SERVICES RESEARCH/methods
SERVICIOS DE SALUD/métodos
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD PRIMARY HEALTH CARE HEALTH SURVEYS
ENCUESTAS EPIDEMIOLÓGICAS
ENTREVISTAS INTERVIEWS QUALITATIVE RESEARCH
INVESTIGACIÓN CUALITATIVA
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COMUNICACIÓN/métodos
INVESTIGACIÓN CUALITATIVA QUALITATIVE RESEARCH SOCIAL PERCEPTION
PERCEPCIÓN SOCIAL
RELACIONES INTERPERSONALES INTERPERSONAL RELATIONS
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Dr. Ramón Luis Miranda Torres, médico de Martí, prototipo del médico de familia
Ricardo Hodelín Tablada1 y Damaris Fuentes Pelier2
Considerado en la historiografía médica como el médico de Martí, el doctor Ramón Luis Miranda Torres, es sin dudas una figura poco conocida, a pesar de haberse destacado en varios aspectos de su vida. En este artículo abordamos algunas facetas interesantes. Nacido el 29 de julio de 1836 en Matanzas, Cuba, sus padres fueron don Bernardino y doña Gumersinda.1 A la edad de 8 años se trasladan a La Habana y Ramón ingresa en el Colegio “El Salvador”; que ya constituía una verdadera institución de la enseñanza en Cuba, dirigida por el insigne patriota José de la Luz y Caballero .
En el año 1853 matricula la carrera de Medicina y aprueba con notas sobresalientes los 2 primeros cursos, luego viaja a Francia y el 10 de mayo de 1861 se gradúa de médico, después de realizar brillantes examenes.2 De Francia, se trasladó a España para obtener en la Universidad Central de Madrid la validación de su título, pues sin ese requisito no podía ejercer la profesión en España ni en sus colonias, y como Cuba estaba bajo el dominio español, habría de someterse a esta prueba. Su examen de grado en Madrid fue muy notable.

FIG. Dr. Ramón LuisMiranda Torres (1836-1910).
Al regresar de Europa tenía 25 años y había conquistado otros dos títulos universitarios: uno de Bachiller de la Facultad de Medicina de la Universidad de Madrid, según diploma de 1861, y el de Licenciado en Medicina y Cirugía otorgado por la misma Universidad el 12 de agosto de 1861. Ya en Cuba instaló su consultorio en La Habana y poco a poco se ganó la admiración de sus numerosos pacientes.
Según César Rodríguez Expósito,1 “no tanto por su posición social, sus grandes relaciones entre la mejor sociedad habanera, sino por sus diagnósticos acertados y eficaces tratamientos, como por su afable manera de tratar con el enfermo y de ganarse su cooperación, su fe y su confianza… era un gran conversador y sabía aplicar en cada caso la palabra oportuna. Manejaba acertadamente los vocablos…cuentos y las anécdotas, como eficaz complemento de la terapéutica de aquel tiempo. Era Miranda el prototipo del médico de familia”.
Muy adecuada la expresión de Rodríguez Expósito al llamarle médico de familia, pues sin lugar a dudas el doctor Miranda siempre se preocupó por sus enfermos y los atendía con verdadera vocación, haciendo énfasis en la importancia del trabajo comunitario. Él tenía claro que mejor que curar era prevenir, y así lo demuestra en múltiples ocasiones durante los debates que se sucedían en la Academia de Ciencias Médicas Físicas y Naturales de La Habana, donde fue uno de sus integrantes mas destacados, llegando a alcanzar la condición de Académico de Mérito.
Independientemente de su condición social y económica, nunca fue un médico de la altasociedad, era mas bien el médico de los pobres. Gran parte de sus pacientes estaban en los barrios pobres, cuarterías y solares, a donde acudía puntualmente y les llevaba su amor y sus conocimientos médicos. Se conoce que no solo no percibía los honorarios, sino que muchas veces dejaba el dinero junto a las recetas para la compra de las medicinas. Fueron muchas las noches en que interrumpía el sueño y hacía enganchar su coche o volanta, para acudir a la casa de un pobre necesitado de sus servicios. Esta función la realizaba como un deber y con un enorme placer.
Unido a sus labores asistenciales con la población, el 2 de abril de 1864 fue nombrado médico provincial del Cuerpo de Sanidad Militar de San Ambrosio. Fue socio facultativo de la Sección de Ciencias del Liceo Artístico y Literario de La Habana, médico de la Casa de Beneficencia y Maternidad y médico forense de la semana.1-3 En todos estos lugares trabajaba con eficiencia, entusiasmo y responsabilidad, ganandose el respeto, la admiración de pacientes, familiares, personal médico y paramédico. Contrariamente a la actuación de muchos galenos de la época, él siempre mantuvo un trato afable, cortés, con todos los trabajadores de servicio y otros no médicos.
Destacada labor desarrolló como socio facultativo del Liceo Artístico y Literario de La Habana. Allí impartía a los asistentes diferentes lecciones de Medicina, con un lenguaje comprensible para todos, haciendo hincapié en la necesidad de higienizar el medio ambiente para evitar posibles enfermedades. Asimismo fue idea suya sacar estas lecciones de la institución y convertirlasen charlas educativas en los diferentes barrios de la capital, donde ya se le esperaba sistematicamente porque el pueblo disfrutaba sus explicaciones con placer y provecho.
El 11 de noviembre de 1866, se presentó al doctor Miranda, como Académico Supernumerario de la Sección de Medicina en la Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana.1 En la sesión del 13 de agosto de 1871 se trató de la mortalidad excesiva de los niños, que se debía, según explicó el doctor Ambrosio Gonzalez del Valle, a la mala alimentación de las clases pobres, por sustituir la leche materna por otra artificial durante la primera infancia, sustitución que acarreaba males que vendrían seguramente a aumentarse, después del anuncio publicado en los periódicos sin la aprobación académica y contra todos los preceptos de la higiene, se lanza el grito ¡abajo las crianderas! cuando debiera establecerse un protectorado para la infancia.
Lo anterior motiva un debate en el que intervienen varios académicos, entre ellos el doctor Miranda,1 que enarbolando un ejemplar del anuncio repartido a domicilio, hace comprobar que si en el inserto en los diarios se dice: “No mas crianderas, no mas indigestiones, sana y segura lactancia para los niños,” en el que tiene a la vista se lee “el gran descubrimiento consiste en haber encontrado una sustancia que cambia la leche de vaca en leche de mujer” y agregando “sin los inconvenientes que suele esta tener, y depende del mal caracter, impropia alimentación, disgustos, pasiones, enfermedades, a que esta sujeta la nodriza”.
Después de leer este anuncio el doctorMiranda deduce “abajo las crianderas” advirtiendo con pena que el anuncio va acompañado de certificaciones de los doctores Antonio Carro y José C. Monteresi y espera que tanto estos señores como el doctor Hita, autor de la idea, expongan en la Academia las pruebas científicas y los hechos en que se funda, la excelencia de tan renombrado papelillo. En la sesión del 28 de agosto de 1871 se acordó una resolución, donde se explicaba que la Academia veía con mucho desagrado la conducta profesional de dos de sus miembros, que valiéndose de la prensa diaria y otros medios abusaban de la credulidad pública con sus ruidosos anuncios, convirtiendo la mas sagrada de las profesiones en el mas vulgar de los comercios.
José Martí, nuestro Héroe Nacional, padeció varias enfermedades desde que siendo un adolescente, fue encarcelado en las canteras de San Lazaro. Allí sufrió las úlceras -provocadas por las gruesas cadenas y el grillete- que se mantuvieron durante toda su vida. Posteriormente en España, se le diagnostica sarcoidosis y según una investigación que hemos realizado y que se mantiene inédita (Hodelín Tablada R. Enfermedades de José Martí. Dolor infinito y la fibra noble del alma), consideramos que esta enfermedad lo acompañó durante toda su vida.
A pesar de lo anterior, nunca se dejó llevar por las enfermedades y supo crecerse, poniendo siempre al frente al hombre íntegro. Martí , radicado en Nueva York, fue atendido por el doctor Miranda. Siendo el Apóstol el guía de los cubanos en el exilio, inferimos que el galeno ya tenía fama de buen facultativo cuando los cubanos le confieren laatención médica del héroe.
El propio doctor Miranda relata que en cierta ocasión Martí necesitó de sus servicios y lo recuerda así: “Me mandó a buscar por estar enfermo y me dirigí a su casa… lo encontré en su modesto y estrecho cuarto, postrado en cama, febril, nervioso; examinado diagnostiqué bronquitis y que en breve se curaría; él se había alarmado creyendo que su enfermedad pudiera agravarse y me dijo “Doctor, cúreme pronto, tengo una misión sagrada que cumplir con mi patria, poco me importa morir después de realizarla; la muerte para mí no es mas que la cariñosa hermana de la vida”.4
Continúa Miranda su testimonio: “Ésa fue la primera vez que conocí personalmente a Martí y desde entonces sentí por él respeto, admiración, y comprendí su grandeza e inmenso amor por Cuba. Con frecuencia nos veíamos después, y tuve el placer de que pasase sus últimos días en Nueva York en nuestra casa durante el tiempo que pasó Martí en nuestra casa –dos semanas- proporcionó a toda la familia deliciosos ratos, con su amena, variada y elocuente conversación, que jamas olvidaremos, como tampoco el 28 de enero de 1895, día de su cumpleaños cuarenta y dos, que lo pasó agradablemente en compañía de varios de sus amigos, los cuales compartieron con nosotros nuestra mesa. Dos días después, entusiasmado lleno de fe y esperanza en que Cuba sería libre, se despidió cariñosamente de nosotros para Santo Domingo”. Es evidente que el doctor Miranda sentía gran simpatía, aprecio y cariño por su amigo Martí.4
Encontrandose Martí enfermo el 27 de diciembre de 1892, le escribe a otro médico que lo habíaatendido, el doctor Miguel Barbarrosa. En esa carta apunta: “Vino a verme el doctor Miranda y aprobó absolutamente y con gran elogio, toda la medicación de ud. que continúa él aquí; por cierto que no quiso irse sin su dirección”.5 Estas líneas son fiel reflejo de la ética médica practicada por el doctor Miranda , pues no solo elogia la terapéutica de su colega sino que también solicita la dirección para escribirle. Hasta donde hemos avanzado en nuestras investigaciones no sabemos si llegó a concretarse la correspondencia entre ambos galenos. Vale señalar que aquí también se observa la ética de nuestro Héroe Nacional, al comunicar al doctor Barbarrosa las opiniones favorables del doctor Miranda .
El doctor Miranda no solo trataba a Martí los males físicos, sino que se preocupaba por aliviarle la tensión de los problemas morales, de los que como humano al fin, era víctima constantemente. Con su don diplomatico y sus métodos persuasivos, tenía la virtud de calmarlo como el mejor sedante que lograba aminorar las exaltaciones que les producían aquellos hechos injustos. Martí sentía un profundo cariño por el doctor Miranda, a quien no solo consideraba su médico, sino su consejero. Ante problemas graves acudía al “doctor” como él le llamaba para oír su opinión.
En febrero de 1894 -exactamente el día 17- el Apóstol escribe una carta que transcribimos textualmente por ser fiel testimonio del cariño y admiración que sentía por su médico: “Mi muy querido doctor: Le tengo tanto cariño que no creo deber escribirle con pompa y besamano para que ud. se deje caer por aquí mañana domingo, a las 4 dela tarde, a conversar, con seis o siete personas del consejo, sobre el mejor modo de dar a Fermín Valdés Domínguez público y mesurado testimonio de cariño. Saludarlo queremos todos; pero pensemos juntos la mejor manera y como en la compañía de ud. salen las cosas mejor hechas, -y a ud. solo lo innoble le es extraño- lo espero sin falta…”6 Convida a su médico y amigo a preparar el homenaje que quiere darle a otro grande amigo. Sin dudas, Martí distingue al doctor Miranda entre las seis o siete personas, que merecen estar en la preparación del homenaje a su hermano del alma.
Otra epístola de Martí fechada el 19 de enero de 1895, 7 dirigida al General Antonio Maceo y Grajales, reseña que le escribía desde la casa amiga y se esta refiriendo al hogar del doctor Ramón Luis Miranda Torres, que era suegro de Gonzalo de Quesada y Aróstegui, el discípulo predilecto de Martí . Evidentemente, la amistad de Martí y Miranda fue mas alla de la relación médico-paciente, se extendió también a la familia. En el hogar de Miranda encontró Martí compresión y amor en momentos muy necesarios, cuando le faltaba salud y parecía que el intento de liberar a Cuba fracasaba. Allí se fortaleció, creció espiritualmente y recibió todo el apoyo para continuar su obra.
Muchos de los documentos relacionados con nuestro Héroe Nacional y con la emigración revolucionaria fueron conservados por el doctor Miranda . Estos pasaron luego a manos de su yerno Gonzalo de Quesada y Aróstegui, secretario del Partido Revolucionario Cubano, quien a su vez los entregó mas tarde a su hijo –nieto de Miranda - Gonzalo de Quesada yMiranda, el cual aprovechando la importante fuente documental escribió varios textos sobre el Apóstol.
Posiblemente en los primeros días de diciembre de 1909, en Nueva York, el doctor Miranda sufre un ictus debido a una hemorragia cerebral que lo dejó en cama, grave y con una hemiplejia derecha. Decimos en los primeros días de diciembre, porque Gonzalo de Quesada envía con fecha 13 de diciembre un cablegrama a la Academia, en respuesta a la solicitud de esta institución, donde explica la gravedad del médico. Este documento inédito lo encontramos en el Archivo del Museo Nacional de Historia de las Ciencias “Carlos J. Finlay”.
A pesar de todo el esfuerzo realizado por los facultativos que le atendieron, a las tres de la madrugada del 27 de enero del 1910 dejó de existir el doctor Miranda . Así lo confirma el cablegrama enviado por Gonzalo de Quesada a su querida Academia, donde fue muy profundo el dolor al conocer la desagradable noticia. Como bien destacó nuestro Apóstol: “el doctor Miranda es mérito tranquilo, que dura y se reconoce”. Reconocer estos méritos, divulgarlos e imitarlos es una forma de que perduren, en las nuevas generaciones de médicos cubanos.
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Recibido: 21 de octubre de 2004. Aprobado: 27 de agosto de 2006.
Dr. Ricardo Hodelín Tablada. Calle 4ta. No. 652 entre L y M, Reparto Sueño, Santiago de Cuba, Cuba. E mail: rht@sierra.scu.sld.cu
1Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesor Instructor del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Investigador Auxiliar. Aspirante a Doctor en Ciencias Médicas.
2Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesora Instructora del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
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Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(3)
Informaciones
Bibliomed sobre técnicas cualitativas de investigación en la APS
En la atención médica integral se establecen las habilidades y conocimientos que deben aplicar los especialistas para realizar las acciones de promoción, prevención, diagnóstico oportuno y atención médica a factores de riesgo, problemas de salud, así como la rehabilitación temprana en los individuos, familias, comunidad y medio ambiente, teniendo en cuenta ademas las prioridades en cuanto a grupos de atención según los principales programas que se ejecutan en la APS.
La función investigativa seocupa de las investigaciones utilizando la teoría marxista-leninista del conocimiento y la metodología científica, partiendo de las necesidades y demandas presentes y perspectivas del sistema nacional de salud. Se adopta como propósito fundamental el logro de los resultados concretos en el campo de la APS, y se consideran las ciencias médicas como una ciencia biosocial.1
La investigación cualitativa es el dato derivado de la observación, las entrevistas individuales y grupales, o interacción verbal, todas ellas encaminadas a explorar y profundizar desde la perspectiva de los consumidores. La elección de una técnica u otra y el grado en que se entrelazan, depende de los objetivos de la investigación por sí misma, así como de los límites del proyecto y la naturaleza del objeto de estudio.2
La comunicación de los resultados es un momento importante de toda investigación, pues permite el intercambio, la confrontación con la comunidad científica o con medios mas amplios de los resultados obtenidos, tanto si son parciales como finales. Es por tanto una evaluación de dichos resultados, así como de los métodos, técnicas y formas de organizar la actividad investigativa. La investigación cualitativa tiene una racionalidad científica diferente, su propósito esencial es determinar los significados que tienen para los sujetos implicados los hechos, circunstancias y fenómenos que viven.3
Como se expuso anteriormente, se consideran las ciencias médicas como una ciencia biosocial. La creación de la microbrigada social, vinculada al equipo de salud, constituye el acontecimiento mas relevante dela barriada en los últimos años. Se constatan cambios positivos en el estilo de vida y en el estado de salud de la población. Las modificaciones en los riesgos sociales son el resultado del trabajo de participación comunitaria y social bajo el liderazgo del grupo profilactico multidisciplinario. La vinculación del Médico y la Enfermera de la Familia a la microbrigada social ha constituido el acontecimiento mas relevante de la comunidad. La vinculación del equipo de salud-microbigada social, o salud-comunidad es una unión provechosa con resultados generalmente muy positivos.
Con este conjunto de definiciones emanadas del estudio bibliografico se concluye que la investigación médica en el campo de la salud es de gran importancia, ya que parte de las necesidades y demandas presentes así como las perspectivas del sistema nacional de salud.
El boletín Bibliomed aborda el tema 'Técnicas cualitativas de investigación en la APS,' que incluye aspectos relacionados con la comunicación, el trabajo en equipo y la salud como producto social, útiles para su estudio en función de la sociedad en su conjunto, por lo que se espera que la información recogida en este boletín ayude a elevar el conocimiento que sobre este aspecto tengan los profesionales de la APS.
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Descriptores utilizados para la recuperación de información sobre 'Técnicas Cualitativas de Investigación en la APS' en las bases de datos CUMED, LILACS y MEDLINE en inglés y español, tomados de los tesauros DeCS y MeSH
DeCS MeSH
INVESTIGACIÓN SOBRE HEALTH SERVICES RESEARCH/methods
SERVICIOS DE SALUD/métodos
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD PRIMARY HEALTH CARE HEALTH SURVEYS
ENCUESTAS EPIDEMIOLÓGICAS
ENTREVISTAS INTERVIEWS QUALITATIVE RESEARCH
INVESTIGACIÓN CUALITATIVA
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD PRIMARY HEALTH CARE COMMUNICATIONS/methods
COMUNICACIÓN/métodos
INVESTIGACIÓN CUALITATIVA QUALITATIVE RESEARCH SOCIAL PERCEPTION
PERCEPCIÓN SOCIAL
RELACIONES INTERPERSONALES INTERPERSONAL RELATIONS
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