Manejo del paciente médicamente comprometido

Introducción

Los pacientes con otros problemas de salud son un fenómeno bastante frecuente debido a diferentes circunstancias, por ejemplo en pacientes con condiciones médicas simultaneas, uso concomitante de medicamentos, como respuesta a la aparición de una nueva enfermedad o a una hospitalización, en coexistencia o como reactivación de un trastorno depresivo independiente previo, o en personas de edad avanzada. El manejo se vuelve un desafío que requiere múltiples consideraciones para hacer un tratamiento efectivo, y en especial, seguro para el paciente.

Factores de riesgo para hipertensión arterial
• EDAD.
• SEXO (MASCULINO).
• RAZA (NEGRA).
• DIABETES MELLITUS.
• ENFERMEDAD EN UN ÓRGANO 'BLANCO'.
• OTRA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ASOCIADA.
• ESTILO DE VIDA

o OBESIDAD Y DIETA.
o SEDENTARISMO.

o CIGARRILLO.
o CONSUMO DE ALCOHOL
Terapia medicamentosa. La terapia comienza frecuentemente con una sola droga, a baja dosis, y luego se aumenta progresivamente hasta alcanzar el nivel optimo de presión arterial (1). La dosificación depende del paciente; edad, nivel de presión y respuesta a la droga.

La terapia medicamentosa óptima es aquella que provee 24 horas de eficacia con una sola dosis manteniendo al menos el 50% del efecto al final de esas 24 horas. La sumación de dos clases diferente de drogas para administrar dosis mas bajas, ha mostrado ser excelente para aumentar la eficacia y minimizar los efectos adversos de cada droga (3).

Los medicamentosantihipertensivos se pueden clasificar como sigue
• DIURÉTICOS: Tiazidas, Furosemide (Lasix®), Bumetadina (Bumex®), Acido etacrínico (edecrin®), Torsemida (Demadex®), Triamterene (Dyrenium®, Maxzide®), Amiloride (Miramor®).

• INHIBIDORES ADRENÉRGICOS: Prazosin (Minipres®), Metildopa (Aldomet®), Propanolol®, Atenolol (Atenoval®), Labetalol (Trandate®).

• VASODILATADORES DIRECTOS: Hidralazina (Apresolina®), Monoxidil (Guayaten®), Ketanserina (Sufrexal®).

• ANTAGONISTAS DEL CALCIO: Nifedipina (Adalat®), Nitrendipina (Baypress®), Amlodipina (Norvasc®), Diltiazem (Corazem®).

• INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA: Captopril®, Enalapril®.

• ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA II: Losartan (Cozaar®, Cormac®), Valasartan (Diovan®), Telmisartan (Micardis®).

• BLOQUEANTES DE LA ENDAZOLINA: Rilmenidina (Hyperium®).

Manejo odontológico de hipertensos controlados. El manejo odontológico de los pacientes hipertensos controlados pasa por el control óptimo del dolor, la reducción del stress y la ansiedad en la consulta, el uso adecuado de vasoconstrictores, el conocimiento de las interacciones farmacológicas que tienen las drogas antihipertensivas que el odontólogo puede recetar y el manejo de los efectos adversos de la medicación antihipertensiva como lo son; la hipotensión ortostatica y el síndrome de boca seca.

Uno de los aspectos mas importantes que el odontólogo debe tomar en cuenta es el control óptimo del dolor a la hora de minimizar la elevación de la presión sanguínea en aquellos pacientes hipertensos controlados. Los procedimientosquirúrgicos, periodontales, y otros procedimientos odontológicos deben realizarse con todas las medidas que sean necesarias para prevenir el dolor (17, 18).

El stress y la ansiedad pueden aumentar la presión sanguínea. La reducción del stress y la ansiedad que puede asociarse a ciertos procedimientos odontológicos es otro importante aspecto en el manejo odontológico de los pacientes hipertensos controlados. El primer paso para la reducción del stress y la ansiedad por parte del odontólogo es el establecimiento de una relación honesta y de soporte con el paciente desde el primer momento que acude en busca de ayuda para su problema de salud bucal. El profesional debe discutir con el paciente su condición odontológica, cómo va a ser tratado y todo lo referente a los miedos que el paciente pueda tener con respecto al tratamiento. El paciente debe ser convidado a realizar preguntas y el odontólogo debe responder de manera abierta y directa. El paciente debería ser informado acerca de las medidas que el odontólogo va a tomar para prevenir la aparición del dolor y hacer mas confortable la consulta. Si va a existir cierta molestia en algún momento del procedimiento, el paciente debe ser informado en que punto va a ocurrir. Los pacientes muy ansiosos pueden ser medicados con una pequeña dosis de diazepam (5 mg) u oxazepam (30 mg) la noche antes y una hora antes de la cita. En los casos de ansiedad extrema se puede requerir la presencia del anestesiólogo que nos permita utilizar oxido nitroso o cualquier agente para anestesia general (17).

Las citas largas deben evitarse en este tipo depacientes.

Numerosas investigaciones han demostrado que la inyección de 1.8 ml de lidocaína al 2% con epinefrina al 1:100,000 (1 carpúle) en los pacientes sanos no afecta de manera significativamente el gasto cardíaco o la presión sanguínea (19,20, 21). En contraste, 5,4 ml (3 carpúles) resultan en un incremento del gasto y de la presión sanguínea, pero sin síntomas adversos (22). Estos y otros hallazgos han llevado a Little y col. a bajar la cantidad de anestesia con epinefrina al 1:100,000 recomendada en pacientes hipertensos de 3 a 2 carpúles. Sin embargo, si la anestesia resultante es inadecuada el profesional debe sopesar la posibilidad de utilizar otro carpúle o detener el procedimiento, tomando en cuenta que las catecolaminas endógenas que se segregan por el dolor operatorio pueden incrementar la presión sanguínea en mayor medida de lo que lo hace la epinefrina de un carpúle de anestesia (23,24).

Esta claro que la epinefrina puede usarse con precaución en pacientes hipertensos controlados (25). Una dosis excesiva de estos agentes pueden causar arritmia y elevar la presión sanguínea en algunos pacientes. Pero la mayoría de los hipertensos controlados pueden recibir una dosis de 2 carpúles de lidocaína al 2% con 1: 100,000 de epinefrina (0.036 mg de epinefrina). Los pacientes en estadio 3 de hipertensión no deben recibir ni siquiera una pequeña dosis de anestésico que contenga epinefrina.

Es preferible evitar el uso de norepinefrina y levonordefrina como vasoconstrictores en pacientes con hipertensión estos pacientes causan elevación de presión arterial debido a que se facilitala estimulación de los receptores alfa.

La epinefrina es un potente estimulador de los receptores tanto alfa como beta, especialmente los ?2. A pequeñas dosis, la epinefrina puede resultar en un ligero incremento de la presión debido a que la activación de los ?2 puede generar la dilatación de las arteriolas en el músculo esquelético. Puede existir una interacción farmacológica entre la epinefrina y algunos bloqueadores adrenérgicos, especialmente los beta-bloqueadores no-selectivos como el propanolol, dando lugar a un aumento de la presión sanguínea (26). Sin embargo la experiencia clínica ha demostrado que 1: 100, 000 de epinefrina (no mas de 0.036 mg de epinefrina) en la anestesia local puede ser usada de manera segura en la mayoría de estos pacientes.

La metildopa un simpaticolítico de acción central, puede aumentar la presión arterial que puedan producir los vasoconstrictores. Algo similar ocurre con los agonistas adrenérgicos periféricos como la reserpina y la guanetidina, y aunque estas drogas no deberían administrarse concomitantemente con vasoconstrictores, la mayoría de los pacientes pueden tolerar pequeñas cantidades de epinefrina, 0.036 mg por carpule en la anestesia local que utiliza el odontólogo (17).

La actividad de algunos antihipertensivos puede disminuir con el uso prolongado de drogas antiinflamatorias (3). Algunos antihipertensivos pueden potenciar la acción de barbitúricos y otros sedantes. Estas drogas pueden ser usadas por el paciente odontológico hipertenso pero la dosis debe ajustarse dependiendo del antihipertensivo que este tomando el paciente. ElOdontólogo debe revisar las interacciones que pueden ocurrir entre la droga que va a prescribir y el antihipertensivo que el paciente esta tomando, o en todo caso consultar con el cardiólogo tratante (17).

Algunos antihipertensivos pueden aumentar el reflejo nauseoso del paciente. Esto puede producir vómitos en ciertos procedimientos odontológicos que deben ser realizados con sumo cuidado (Ej. Tomas de impresión, de radiografías, operatoria, etc.).

El síndrome de boca seca es un efecto adverso de algunos antihipertensivos. El Odontólogo debe realizar la interconsulta con cardiología para sugerir el cambio del antihipertensivo por otro que no produzca ese efecto adverso, si esto no es posible, el odontólogo o el estomatólogo debe proveer tratamiento para la xerostomía en caso que esta se presente (saliva artificial y/o sialagogos) para hacer mas confortable la vida del paciente y minimizar las complicaciones odontológicas de la xerostomía como caries y ulceraciones.

Muchos de las drogas antihipertensivas predisponen al paciente a eventos de hipotensión ortostatica, sobre todo al variar repentinamente la posición de la unidad odontológica. Por este motivo, este procedimiento rutinario debe hacerse de manera lenta en aquellos pacientes que estén tomando antihipertensivos, y siempre se debe prestar apoyo a estos pacientes al momento de bajar de la unidad, esto evitara desmayos frecuentes y cualquier lesión que se pueda presentar como consecuencia.

Lesiones liquenoides se han reportado como consecuencia de la administración crónica de ciertos antihipertensivos (tiazidas, metildopa,propanolol, labetalol). Los pacientes con Liquen Plano que estén tomando estos antihipertensivos deberían ser referidos al cardiólogo con una sugerencia para cambiar (si es posible) el medicamento por otro que no produzca ese efecto adverso. Si la lesión liquenoide esta asociada al medicamento, la misma desaparecera con la suspensión del tratamiento. En ese caso, esta indicado el cambio de la droga antihipertensiva. Si no desaparece, es decir si se diagnostica Liquen Plano Bucal, el medicamento original debe retomarse e instaurarse una terapia tendiente a disminuir la sintomatología (ardor y/o dolor) en caso de que esta se presente.

Los antagonistas del calcio, en especial la nifedipina, pueden causar hiperplasia gingival. Del mismo modo anterior, el odontólogo tiene la responsabilidad de sugerir al cardiólogo el cambio de medicamento antihipertensivo por otro que no posea esta reacción adversa. En algunos casos puede ser necesaria la cirugía gingivoplastica para devolver a la encía su contorno normal. (17, 27, 28).
Los pacientes con periodontitis tienen mas riesgos de sufrir complicaciones cardíacas que el resto de los pacientes odontológicos. Si a esto le sumamos el problema de la hipertensión, es importante para el profesional de la odontología el manejo cuidadoso de estos pacientes a la hora de medicarlos y aplicar el anestésico local (29).

MANEJO DENTAL DEL NIÑO MÉDICAMENTE COMPROMETIDO

CD Laura Camacho Castro
Tufts University, Boston,Mass. USA
Tenemos en el Hospital pacientes de todas partes del mundo y empezamos por hacer una evaluación del estado físico, y lo que buscamoses saber tratar a los pacientes con algún problema médico. Antes de tratar un paciente es importante realizar la Historia Médica: debemos conocer al paciente tanto médicamente como socialmente, es muy importante saber con quién vive ese niño, con sus papas, abuelos, familiares, etc. y conocer e medio en que se desenvuelven, emocional, de integración, divorcio, etc. la importancia de esto es para saber cómo nos vamos a relacionar con el niño.
El Examen Físico: aparte de revisar cabeza y cuello revisamos el pelo, las uñas, coloración de la piel, si no hay deshidratación, piel reseca, etcétera, ver su desarrollo craneofacial sin o es respirador bucal, etc.
Consultas Necesarias: normalmente seleccionamos uno o dos días a la semana para irnos relacionando con el niño, se debe checar si esta acudiendo a sus chequeos médicos, si esta ingiriendo su medicación y su alimentación, ver la cooperación de los padres en esos aspectos y con nosotros.
Examenes de Laboratorio: de ser necesario nosotros podemos exigirlos como Biometrías hematicas, interconsultas con los diferentes especialistas, pruebas de DNA, problemas del metabolismo.
Lo último que hacemos ya al estar preparados es el Procedimiento Dental.
Cuando nos llega un niño aparentemente sano, tenemos que observar el desarrollo craneofacial, cómo camina hacia el sillón dental, cómo nos mira hacia los ojos, si permanece con la boca abierta estaríamos ante un respirador bucal, posiblemente con alergias, con dificultad para respirar, asma, etcétera, el impacto que tiene un niño por ser respirador bucal es grande y la función del odontopediatraes buscar que los niños crezcan bien. Los respiradores bucales permanecen con mordidas cruzadas posteriores, la mandíbula esta caída y con el tiempo estara con una Oclusión Clase III
Clasificación de pacientes de acuerdo a la ASA (Sociedad Americana de Anestesiólogos)
ASA I: Paciente sano.
ASA II Enfermedad no grave, vida normal (Asma
ASA III: Enfermedad moderada/grave interfiere en la vida normal (Diabetes)
ASA IV: Enfermedad grave, riesgo de muerte, tratamiento en hospital (Hemofilia)
ASA V: Paciente moribundo (Enfermedades terminales, cancer, VIH)
ASA VI: Muerte cerebral.
Esta clasificación nos sirve para conocer qué tipo de paciente estamos tratando y conocer su problema médico.
Enfermedades que como Odontopediatras debemos conocer
Trastornos cardiovasculares
Endocarditis infecciosa
Fiebre reumatica con cardiopatía
Murmullos (soplos cardíacos)
Enfermedades congénitas del corazón.
Microorganismos frecuentes en el niño que nosotros debemos conocer para saber qué antibióticos debemos recetar
Streptococcus viridans
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermis
Streptococcus beta hemolítico grupo A
Candida albicans
Los cuatro primeros podemos atacarlos con penicilina y amoxicilina.
Manejo Dental
Prevenir la Endocarditis bacteriana antes del tratamiento dental y dar progilaxis antimicrobiana antes y después de cualquier tratamiento que induzca bacteremia.
Trastornos Pulmonares:
Asma
Enfermedades obstructivas crónicas
Bronquitis
Enfisema
Tuberculosis
Fibrosis quística
ASMA:
Es un Síndrome
Hay diseña, tos y jadeo causado por broncoespasmo
Hay solucionesprecipitantes
Status Asmaticus (ataque asmatico)
El tratamiento médico (terapia física y farmacos)
Manejo dental
Prevenir ataques
Evitar soluciones precipitantes
Historia médica (paciente controlado?)
Hospitalizaciones
Precausiones:
Sol. Precipitantes
Aspirina
Eritromicina
Antihistamínicos
Narcóticos
Óxido nitroso
Anestesia local (No usar troculares)
Uso de dique de hule con mucho cuidado
Prevención de algún ataque asmatico
Evitar precipitantes
Inhalador / nebulizador, tenerlo consigo
Reducir ansiedad, usar benzodiacepians, óxido nutroso, relajación.
TUBERCULOSIS
Causante el Micobacterium TB
Frecuencia 1.4% 100,000 niños
Síntomas: Anorexia, Fiebre, malestar general.
TB Pulmonar es la mas frecuente aunque puede afectar cualquier órgano
Es curable si es atendida a tiempo y con un buen régimen de farmacos
Puede producir la muerte si no es bien atendida.
El analisis final se hace pro medio de Esputo y radiografía de tórax y el tratamiento es farmacológico (por medio de Isoniazida 6 meses a un año
Aunque hay vacuna contra esta enfermedad, se le relaciona actualmente con pacientes de VIH es un problema de salud pública.
Tratamiento dental
Si la enfermedad esta activa sólo se le hacen tratamientos de urgencia. Si la enfermedad esta controlada médicamente, se le puede atender sin restricción y nosotros como estomatólogos debemos tener un estricto cntrol de infecciones y protegernos con el protocolo de protección universal y debemos pensar que estos pacientes son potencialmente infecciosos.
FIBROSIS QUÍSTICA
La padecen niños latinoamericanos, pero es masfrecuente en los caucasicos. Es una enfermedad que se hereda en forma autonómica, recesiva por lo cual no tiene curación, el diagnóstico se hace por la sintomatología que el paciente presenta, se puede diagnosticar a los 6 meses de nacido el niño, su primera manifestación es que su evacuación intestinal se llama Meconum Ileus y el 15% de su evacuación es anormal, la principal alteración es que las glandulas exócrinas, pancreas, tracto respiratorio, glandulas sudoríparas, estan afectadas. La secreción mucosa es anormal y es muy espesa, por lo cual ésta se acumula en las cavidades de estas glandulas, lo que permite se hagan reservorios de bacterias y los niños son propensos a infecciones respiratorias muy comunes y trastornos respiratorios. La enfermedad no es curable, pero sí es bueno para ellos la Terapia Física y su período de vida es entre los 30 y 40 años de vida.
Tienen una baja incidencia de caries en parte es por el uso frecuente de antibióticos y ademas tienen alto contenido de Ca y P en saliva.
Manejo dental
Posición del paciente: es importante por las secreciones que el paciente esté incorporado no en posición horizontal.
Infecciones respiratoria: nosotros tenemos que protegernos porque estos pacientes padecen de infecciones respiratorias.
Bloqueos Mandibulares: tener cuidado con estos bloqueos ya que les producen ansiedad, cuidar e manejo del comportamiento.
TRASTORNOS NEUROLÓGICOS CONVULSIVOS
Epilepsia: es el trastorno mas común y se controla farmacéuticamente.
Conv. Febriles: los niños de 6 meses a 5 años y se les considera que los niños que las sufren posteriormente seranepilépticos.
Conv. Parciales: lo sufren en una parte del cuerpo, mano, pie, parte de la cara, etc.
NO CONVULSIVOS
Ausencia (Petit mal) (Pequeño mal) El niño reacciona con una ausencia y se encuentra en su propio mundo, puede tener episodios de ausencia (segundos) una vez al día o varias, tienen problemas por esto en la escuela pero si se diagnostica a tiempo puede ser corregido con farmacos, hay veces que se confunde con comportamiento anormal.
Manejo dental
Niños con epilepsia: hay que anticipar los ataques. En este aspecto nos ayudan ellos, ya que conocen sus reacciones y nos pueden anticipar. Si se llega a punto de la convulsión se les ayuda a que no se vayan a lastimar la lengua y no se ahoguen con su saliva, el tratamiento dental se pospone por ese día.
Efectos secundarios por los medicamentos
Dilantín = hipertrofia gingival
Tegretol = altera la coagulación
Dekapote = produce disgregación plaquetaria
Fenobarbital = produce retraso en el paciente, se vuelve lento en sus reacciones.
PACIENTES INCAPACITADOS
PARALISIS CEREBRAL
SÍNDROME DE DOWN
Estos son los trastornos mas comunes en odontopediatría.
Paralisis cerebral: es una deficiencia motora no progresiva, la causa mas común es la hipxia al nacer y la hidrocefalia, su inteligencia es normal, la paralisis cerebral espatica es la mas común, tienen baja incidencia en caries, se puede presentar convulsiones y el manejo dental es sin restricciones, normalmente se les atiende bajo anestesia general.
Síndrome de Down: se le conoce como Trisomía 21, afecta a todas las razas por igual a niños y niñas.
Incidencia es 1 : 600nacimientos, esta relacionada con la edad materna avanzada.
El diagnóstico intrauterino es por medio de la Biosíntesis (se analizan los cromosomas) lo mas relevante para nosotros son los trastornos sistémicos que presenta el niño, la atención dental es sin restricciones, son pacientes amigables y cooperadores.
Los trastornos sistémicos mas comunes son
Cardiopatías un 30% (hay que protegerlos con antibióticos)
Endocrinos 15 a 20% (son hipotiroideos)
Visuales y auditivos.
Unión Atlanto axial defectuosa (problemas con el cuello, posiciones
Tienen alta incidencia de leucemias.
Precaución con la anestesia general (por los problemas de cuello
60 a 100% tienen problemas parodontales
Tienen baja incidencia de caries
Tienen hipoplasia maxilar.
AUTISMO
Trastorno de comportamiento, el niño se encierra en su mundo, se diagnostica al año de edad, son sanos en otros aspectos de su organismo, se desconoce su etiología y se afecta el mayor porcentaje de varones. Se les da terapia temprana. Sus síntomas mas comunes: el niño se aísla y puede estar haciendo movimiento repetitivos como balancearse por horas y horas.
El tratamiento dental es difícil, ya que no permiten el contacto corporal, normalmente se les puede sedar (midasolan, valium) si es que coopera si no se les da anestesia general.
TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS
ANEMIA = por deficiencia de hierro.
LEUCEMIA = cancer mas común en niños menores de 5 años y la mas frecuente es la leucemia linfocítica aguda.
HEMOFILIA = hemofilia A
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND = trastornos de la coagulación
El diagnóstico se hace con la Biometría Hematica.