HISTORIA DE LA DIABETES
Los monumentos prehistóricos son los que nos permiten tener testimonio del
hombre en la tierra, aunque la Biología y la Genética
también pueden emplearse en este sentido.
Es probable que la diabetes mellitus (DM) sea una enfermedad
prehistórica. En efecto, un genotipo
caracterizado por responder con altos niveles de insulina frente al
estímulo del
alimento puede haber sido un factor de selección positiva para el hombre
de las cavernas.
En la edad de piedra, la alimentación no tenía el ritmo horario
que presenta en la actualidad; se comía cuando se podía, y se
podía cuando se obtenía alguna pieza de caza, ya que se presume
que nuestros antecesores fueron cazadores antes que agricultores (thrifty
genotype o genotipo ahorrador). La alimentación podría tener
entonces grandes intervalos entre comida y comida, y el individuo que asimilara
la mayor cantidad de alimento y lo pudiera destinar para depósito de la
energía, tendría, sin dudas, mayores probabilidades y
posibilidades de sobrevivir en un medio caracterizado
por la ausencia de reservorios de comida.
El genotipo de la DM no insulinodependiente tiene justamente estas cualidades;
así, en las primeras etapas de la enfermedad —o aún antes
de su manifestación clínica— el individuo
genéticamente determinado responde a la carga de alimentos con una
exagerada respuesta insulínica que determina, en una gran
proporción de los casos, la aparición de la obesidad como
diagnóstico previo al de la enfermedad de base. Es valido
sospechar entonces queel genotipo de DM ha sido un
factor de selección positiva y que los individuos que lo poseían
presentaban un depósito energético de mayor magnitud y, por lo
tanto, mayores reservas para sobrevivir. Es probable que con el asentamiento del
hombre en la tierra esta característica ventajosa ya no lo fuera tanto y
que de allí resulte la enfermedad que se conoce desde la aurora de los
tiempos y que aparece en los primeros documentos escritos.
Allen divide la historia de la diabetes en cuatro
grandes períodos: un período antiguo; un segundo período,
de diagnóstico; un tercer período de tratamiento empírico,
y un cuarto experimental, de tratamiento efectivo.
El primer período, que va desde el 1500 aC.
hasta el 1675 de nuestra era, se caracteriza por no diferenciar entre todos los
estados poliúricos, por lo cual se presume que la DM se encuentra
confundida con otras enfermedades, aunque existen algunos documentos (Caelius
Aurelianus, en el siglo VI aC. y Apolonio de Menfis, tres siglos mas
tarde) que la identifican parcialmente.
Los documentos mas importantes de esta época, donde se mencionan
cuadros compatibles con el diagnóstico de diabetes son el papiro de
Ebers, el Ayur-Veda de Susrutra y el tratado de Chang-Chunking, todos de la era
precristiana. Ya en nuestra era, Aulus Cornelius Celsus, conocido por su
descripción de los fenómenos inflamatorios, y Aretaios de
Kappadokia, médico griego de la escuela pneumatica, que ejercía
su profesión en Roma y vivió seguramente entre el año 120
y 200, dan a la enfermedad el nombreque actualmente lleva, en relación
con la palabra griega diabaineim, que significa “atravesar”;
precedidos por Scribonio, quien en el año 47 describe la “enfermedad
de la sed” y la atribuye a trastornos del estómago.
Tres siglos antes de la era cristiana, Demetrio de Apamea y Caelius Aurelianus
describen también cuadros poliúricos y entre el 45 y el 117 d.C.
Aetius prescribe una dieta refrescante con vino diluido, a la que agrega luego
opio y mandragora.
Galeno tampoco diferencia a la diabetes y la considera una enfermedad del
riñón, como a todos los estadios poliúricos, y hacia el
primer milenio de nuestra era, Ibn-Sina, llamado por los españoles
“Avicena, el príncipe de los médicos arabes”,
con gran sentido de observación señala la coexistencia de
lesiones hepaticas, forunculosis e impotencia, junto con el
síndrome diabético. Paracelso, que se ocupó de toda la
Medicina, también enfocó su atención en la diabetes
creyendo que se trataba de una enfermedad del
riñón que provocaba la eliminación de grandes cantidades
de sal. Finalmente, con la labor de Thomas Willis quien en 1674
diferenció en forma taxativa la DM de la diabetes insípida,
finaliza el período antiguo.
Este hecho, a su vez, da comienzo al segundo período de
diagnóstico, que se extiende desde 1675 hasta el comienzo del siglo XIX,
siendo sus acontecimientos mas destacables las experiencias realizadas
por Brüner en 1682 quien, mediante la pancreatectomía en animales
de experimentación, consigue la producción de una diabetes
experimental, aunque sindiagnosticar el síndrome.10 En este
período se puntualiza asimismo el caracter familiar de la
enfermedad, que, si bien se presume fue señalado en el siglo VII a.C.,
fue descripto por primera vez por Morton en el año 1696.
En 1775, por caminos separados, Wyatt y Dobson realizan un descubrimiento
trascendente, identifican los azúcares reductores urinarios como
característica de la enfermedad, en tanto que Marshall, algunos
años mas tarde, describe el aliento cetónico de los
diabéticos descompensados. Sin embargo es Chevreul quien, en 1815,
identifica por primera vez a la glucosa como el agente reductor presente en
la orina de los diabéticos. De esta forma, la DM comienza a considerarse
un ente nosológico perfectamente identificado, aunque sus hechos
fisiopatológicos, como los de la mayoría de las enfermedades,
permanecen desconocidos, si bien ya se ha relacionado la enfermedad con la
ausencia de la glandula pancreatica y la glucosa como agente
principal en la cadena patogénica.
La prueba del
desconocimiento patogénico se concreta en las teorías de John
Rollo, quien, en 1797, incrimina el proceso que produce la diabetes a
trastornos digestivos originados en el estómago y la digestión de
los azúcares. Pero es el mismo Rollo, un
cirujano de la artillería real inglesa, el que emplea por primera vez la
dieta como una
medida terapéutica de la diabetes.
En el tercer período, que abarca todo el siglo XIX, el
tratamiento empírico es el que domina el panorama. Durante esta
época se echan las bases de la dietoterapia, la únicamedida capaz
de producir un beneficio terapéutico.
Bouchardat prescribió regímenes dietéticos de gran rigor,
con escasa cantidad de hidratos de carbono, que permitían una sobrevida
con una calidad de vida baja y alargaban la muerte de los diabéticos
insulinodependientes, quienes tenían una vida esperada de seis meses a
partir del comienzo de su enfermedad. En los relatos de los enfermos de esa
época se describen los penosos capítulos evolutivos de la
enfermedad, que, en la mayoría de los casos, finalizaba con un cuadro de coma diabético de difícil o
imposible tratamiento.
En este período se conoce mas sobre los hidratos de carbono, en
especial, por los trabajos de investigación de Claude Bernard, Kekulé
y Paul Langerhans; este último descubre en Berlín en 1869, los
islotes pancreaticos que llevan su nombre, en tanto que el primero, en
trabajos publicados en 1848, pone en evidencia la función
glucogénica del hígado. Claude Bernard es sin duda el padre de la
Medicina científica y es el que estudia por primera vez el metabolismo
de los hidratos de carbono. Determina que el hígado segrega glucosa en
forma continua, analiza el papel del sistema nervioso en este
metabolismo intermedio y demuestra la aparición de glucosuria cuando las
cifras de glucemia son suficientemente altas.
El cuarto período se denomina “experimental y de
tratamiento efectivo” y llega hasta nuestros días. Comienza
con el descubrimiento fundamental de Von Mering y Minkowski, quienes en 1889,
en su laboratorio de Estrasburgo, analizan las experiencias deBrünner y
repiten la extirpación del pancreas en animales de
experimentación, provocando el síndrome diabético con
glucosuria intensa; al mismo tiempo, de Dominicis realizaba un idéntico
hallazgo en Italia. Minkowski es asimismo el precursor del trasplante de
pancreas, ya que lo intentó con resultados favorables pero de
corta duración. Zuelder y Scott, en 1912, determinan la doble
secreción pancreatica: una externa, de utilidad para los procesos
digestivos, y una interna, debida a los islotes de Langerhans y ligada a la
asimilación del
azúcar en el organismo. Suelzer, en 1908, también empleó
extractos pancreaticos para el tratamiento de la diabetes con suerte
diversa por la presencia de reacciones dependientes de las impurezas de estos
extractos. Algunos años antes, en 1905, Starling había enunciado
ya el concepto de “hormona” y de “secreción
interna”; por su parte, Opie, en 1900, había descripto lesiones de
los islotes de Langerhans en enfermos diabéticos a los que había
estudiado.
Sin embargo, el acontecimiento mas importante de esta etapa es, sin
duda, el descubrimiento de la insulina realizado por Frederick G. Banting y
Charles H. Best en Toronto, en el otoño de 1921, al cual le sigue la rapida
industrialización del producto que se comienza a utilizar en forma
masiva para el tratamiento de la diabetes pocos meses mas tarde, merced
a la labor del profesor J. B. Collip, quien mejoró la técnica de
extracción de la insulina del pancreas de bovino. Banting era un cirujano de Londres a quien se le ocurrió que
ligandoel conducto excretor del
pancreas se provocaría la desaparición de las
células responsables de la secreción exócrina y
quedarían solamente las que secretaban insulina, lo que había sido
observado previamente por Schulze y por Soboler. A fines de 1920, Banting
concurrió a la Universidad de Toronto y se entrevistó con el Dr.
McLeod, médico escocés y profesor de Fisiología de la
Escuela de Medicina. McLeod le propuso que trabaje en la catedra durante las vacaciones de verano de 1921 junto a Charles H.
Best, un estudiante de 22 años. El Dr. Collip estaba
en su año sabatico en Toronto
y fue a Banting a quien se le ocurrió convocarlo. Por sugerencia de Sir Sharpley Schafer la hormona fue denominada
“insulina”. Las primeras experiencias
fueron realizadas en perros y se determinó que la insulina
disminuía la glucemia, mejoraba el cociente respiratorio y
favorecía la formación de glucógeno por el hígado.
Se señaló asimismo la posibilidad de hipoglucemias.
Los trabajos clínicos de las primeras aplicaciones de
insulina fueron dirigidos por Campbell y Fletcher. McLeod junto con
Banting recibieron el Premio Nobel cuyo monto en dinero fue compartido con Best
y Collip. Frank Allan era practicante en la guardia del
Hospital de Toronto
donde se administró por primera vez insulina al paciente Leonard
Thompson, de 14 años, el día 23 de Enero de 1922.
El descubrimiento de Banting y Best fue empañado años
después por algunas publicaciones que indicaban que otros investigadores
habían descubierto la insulina con anterioridad. Enrealidad, extractos
pancreaticos de distinta calidad habían sido preparados por
Zuelzer, como ya señalamos, en Alemania, Scott y Kleiner, en los Estados
Unidos y Paulescu, en Rumania.18,22 En torno a este
último es que existen las mayores dudas ya que había publicado
trabajos en donde señalaba que su extracto pancreatico, la
“pancreína”, era efectivo para disminuir la glucemia en el
perro diabético. En el primer trabajo de Banting y Best, Paulescu figura
citado, aunque sus resultados se refieren como negativos. Cincuenta
años mas tarde, Best señaló que seguramente hubo un error en la traducción de los trabajos y que ellos
habían trabajado de buena fe.
Con anterioridad, Battistini en 1893, Goldscheider y Fürbinger en 1894,
Blumenthal en 1898 y Cohnheim en 1903, habían intentado con poco o
ningún éxito el empleo de extractos pancreaticos que
provocaron en muchos casos, importantes lesiones necróticas. De todas
formas, fueron los canadienses los que realizaron los descubrimientos
mas importantes y lo que, quizas, tuvo mas trascendencia
fue la administración por primera vez de insulina a un
ser humano merced
al pragmatismo y a los conocimientos químicos de Collip. Por otra parte,
su descubrimiento estimuló el conocimiento y el tratamiento de la
enfermedad como
ningún otro a lo largo de la historia.
Con posterioridad, Hagedorn en 1936, con el agregado de protamina, consigue la
primera insulina de acción retardada.
El descubrimiento y posterior empleo de la insulina constituyeron un hito
fundamental en la historia de laenfermedad y en algún momento,
permitieron entrever la posibilidad de la desaparición de la diabetes
como problema médico importante, ya que se contaba con la medida
opoterapica para el tratamiento de una enfermedad por carencia hormonal,
lo que determinó el entusiasmo exagerado de médicos y enfermos.
Lo que ocurrió, sin embargo fue un cambio en la
historia natural de la enfermedad tal como
se la conocía. Los enfermos de diabetes tenían ahora menores
probabilidades de morir a causa de la descompensación acidótica,
pero el aumento de la vida esperada trajo como consecuencia el incremento de
las complicaciones degenerativas; así, Kimmelstiel y Wilson, en 1936,
describieron la nefropatía diabética, cuando ya las
manifestaciones microangiopaticas aumentaban en incidencia y prevalencia
dentro del universo de los diabéticos.
Pocos años mas tarde, a comienzos de la década del
cuarenta, unos médicos franceses notaron con sorpresa que algunos enfermos
afectados por fiebre tifoidea morían con un cuadro similar al de la
hipoglucemia, después de recibir medicamentos pertenecientes a un grupo
terapéutico de reciente introducción: las sulfonilureas, que se
incorporaron de esta manera al arsenal farmacológico de los medicamentos
antidiabéticos de la mano de Auguste L. Loubatières, un profundo
investigador clínico que escribió un nuevo capítulo en el
tratamiento de la DM.
Los compuestos guanidínicos descubiertos por Watanabe
y conocidos desde 1918 fueron descartados por el cuadro de intolerancia
digestiva que provocaban. Años mastarde, en 1926, Frank
sintetizó otro compuesto de esta serie, también abandonado, y
finalmente se aceptó la biguanida, en la década del cincuenta.
A este período corresponde asimismo el intento de dilucidación de
las características hereditarias de la diabetes con trabajos que
comienzan en 1933 cuando Allan, por una parte, y Pincus y Priscilla White, por
otra, estudian genealogías de diabéticos y publican sus
observaciones.
La Diabetología adquiere especial importancia, sobre todo por la
creación de grandes centros clínicos, de los cuales, el paradigma
es, sin duda, la Clínica Joslin de Boston, en la que la enfermedad es
tratada en forma integral por especialistas de las distintas ramas de la
Medicina. Con posterioridad a esta época los
descubrimientos se suceden, pero ninguno tiene la trascendencia del descubrimiento de la
insulina y de la acción hipoglucemiante de las sulfodrogas. El
conocimiento estructural derivado del empleo de la microscopia
electrónica, el avance en la investigación fisiológica y
fisiopatológica, el uso de modernos hallazgos tecnológicos como
el rayo laser para el tratamiento de la retinopatía, los
trasplantes de órganos y de células, la purificación y la
síntesis biológica de la insulina, las concreciones de nuevos
conceptos tales como el de la normoglucemia, han permitido que la
Diabetología, una de las mas importantes ramas de la Medicina
Interna, continúe su avance y prometa hallazgos trascendentes para el mejor
conocimiento de la enfermedad, y por consiguiente, para su mejor tratamiento.
