La Definición de Enfermería
La Definición de Enfermería La enfermería abarca los cuidados, autónomos y en colaboración, que se prestan a las personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o sanos, en todos los contextos, e incluye la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, y los cuidados de los enfermos, discapacitados, y personas moribundas. Funciones esenciales de la enfermería son la defensa, el fomento de un entorno seguro, la investigación, la participación en la política de salud y en la gestión de los pacientes y los sistemas de salud, y la formación.Última actualización el Lunes 12 de Abril de 2010   |
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El rol de las enfermeras en el siglo XXI |
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CIE Al norte como al sur del planeta
El rol de las enfermeras en el siglo XXI

Alocución pronunciada por el Sr. Guy Olivevier Segond, vicepresidente del Consejo de Estado, encargado del Departamento de Acción Social y de Salud, en la ocasión del 100mo aniversario del Consejo Internacional de Enfermería, el 28 de enero de 1999.

En la ocasión del 100mo aniversario del CIE, tengo el placer de darles los saludos de las autoridades Suizas y de Ginebra deseándoles un excelente aniversario.
Nacido en 1899, gracias al impulso dado por el congreso mundial de mujeres que tuvo lugar a la ocasión de La Exposición Internacional de Chicago en 1893, el Consejo Internacional de Enfermeras es constituido y desarrollado dentro del marco del movimiento general de progreso social, de reforma de los cuidados de la salud y de la manifestación (aparición o defensa) de los derechos de la mujer.
Impulsandoclaramente la igualdad entre hombres y mujeres, lo que representa un desafío mayor durante la primera mitad del siglo XX, que continúa todavía de actualidad, las fundadoras del CIE comprendieron rápidamente que una profesión enfrentada al sufrimiento, a las discapacidades y a la muerte debería dotarse de soportes profesionales eficaces.
Independientemente de las numerosas actividades que aseguran un saber compartido entre las asociaciones profesionales de los 118 países, el CIE anunció por primera vez, en 1953, los principios deontológico aplicados a los cuidados enfermeros, los cuales son para las enfermeras como el juramento Hipocrático es para los médicos.
El CIE, cuya obra ha sido muy basta y esta acción se continúa hoy, para que los cuidados enfermeros no se traten únicamente como ejecución de técnicas y tareas curativas: se consagra en promover los cuidados enfermeros que conjugan conocimientos científicos, conocimientos técnicos y saber hacer tanto como saber ser. El vela por que se comprenda mejor que los cuidados enfermeros se dirigen a las personas y no son pues exclusivamente orientados hacia el tratamiento de las enfermedades.
Por otra parte, desde varios decenios, las enfermeras han comprendido que el mejoramiento del estado de salud de la población pasa por acciones sobre tres ejes: los cuidados curativos, la prevención y la educación para la salud. Muchas de entre ellas asumen puestos o cargos de alta responsabilidad y se encargan políticamente para que este equilibrio pueda progresivamente realizarse.
Este equilibrio entre cuidados curativos, acciones preventivas y acciones educativas esimportante en todos los países, pero más aún en los países en vias de desarrollo, frecuentemente desprovistos de infraestructura hospitalaria de avanzada y dónde los profesionales de la salud calificados son en número insuficientes. Por las muchas acciones emprendidas en estos países el CIE sostiene pues activamente la realización de políticas equilibradas de salud pública, al Norte como en el Sur del planeta.
Al comienzo del siglo XXI, el CIE continuará siendo necesario para sostener las asociaciones profesionales en relación a la evolución futura.
Así por ejemplo, en los países desarrollados del Norte, deberá velar por los siguientes puntos: la disminución de la hospitalización, que implica el desarrollo de cuidados ambulatorios, de cuidados y hospitalización en domicilio;
La llegada masiva, dentro de los cuidados, de la informática y de las altas tecnologías, integrando las nuevas tecnologías dentro de la practica, vigilando que la persona siga siendo el centro de sus actividades profesionales.
El envejecimiento de las poblaciones quienes necesitan los cuidados más complejos por presentarse polipatologias en gran parte de ellas.
El imprescindible desarrollo de cuidados paliativos, de la prevención y del tratamiento del dolor, dominio en el cual los cuidados enfermeros estarán totalmente implicados.
El ofrecimiento de mayor información concerniente a las prácticas médicas y los cuidados enfermeros, puesto que los pacientes gracias a internet estarán más informados y se tornarán más exigentes sobre la calidad de los cuidados y la información recibida.
La problemática inevitable del dominio de loscostos de la salud, necesitando la centralización de las competencias de los enfermeros diplomados, sobre los pacientes que tienen realmente necesidades de ellas, y la delegación de otras actividades al personal auxiliar.
La acción del CIE es esencial para las enfermeras de los países en vías de desarrollo del Sur y de ciertos países de la Europa del Este donde las faltas esperas son importantes.
Las enfermeras de esos paíse esperan en efecto un sostén activo para organizar lsu formación, defender sus condiciones de trabajo, transferir conocimientos y para beneficiarse de la experiencia de colegas que estudian y trabajan en mejores condiciones. Estas enfermeras esperan la posibilidad de romper su propio aislamiento profesional.
Las situaciones particulares en las cuales ellas se ven enfrentadas y a las cuales ellas deben hacer frente, hace necesaria la solidaridad profesional de la cual el CIE es depositaria. Las enfermeras trabajadoras de los países con fuerte densidad de SIDA, las que se hallan en países en guerras, países en conflictos bélicos en los campos de refugiados, en las prisiones superpobladas, necesitan más que otras sostenidas por una organización fuerte y competente que instale la ética profesional y el respeto de los derechos humanos como centro de sus preocupaciones.
En 1965, el CIE a elegido a Ginebra para instalar su sede. Esta elección se justifica por la presencia en el mismo lugar de las sedes de la OMS, de la OIT, y numerosas organizaciones trabajando en el dominio de la salud y de los cuidados. Esta proximidad facilita la sinergia de los proyectos, de los recursos y de lasacciones necesarias para el logro de los objetivos de la salud para todos, que implica el respeto de la identidad y de las competencias de cada grupo profesional obrante en los dominios de la salud.
Hoy, estoy pues feliz y confiado, deseando al CIE en nombre de las autoridades suizas, como en nombre de las autoridades de Ginebra, un excelente aniversario y muchos logros para el trabajo que les espera en los próximos 100 años. Gracias y Éxitos.

Através de los últimos cincuenta años, el tema del dolor y su tratamiento ha alcanzado un reconocimiento mundial, no solamente como una especialidad de la Medicina, sino como un tema importante para la investigación científica y el análisis filosófico. Como consecuencia de dicho interés, su estudio y desarrollo ha sido considerado desde la perspectiva de diversas disciplinas, con el fin de progresar en el entendimiento científico y humanitario de esa condición y consecuentemente optimizar su tratamiento. Las perspectivas mencionadas incluyen el análisis bio-psicológico, el tratamiento multidisciplinario, las teorías sobre neuromodulación, el aspecto paliativo, la metodología de análisis de la conducta cuando existe el dolor y las estrategias psicológicas. En adición a lo anterior se ha trabajado con estudios sobre los canales en la membrana celular y sus diversos receptores, el dolor neuropático y los cambios relacionados con éste en el sistemanervioso, la disrupción que ocurre en los canales celulares envueltos en la transmisión del dolor utilizando diversos agentes químicos. La disrupción en la transcripción del RNA, la alteración química de los procesos centrales, la utilización de neuromoduladores implantables, la utilización de múltiples tipos de infusores, las intervenciones intradiscales, las tecnologías relacionadas con la radiofrecuencia y muchos más. Todo lo anterior nos ha acercado más al entendimiento del fenómeno del dolor y de como puede ser más efectivamente prevenido, tratado o eliminado.
Muchos de los avances logrados en las áreas del entendimiento y tratamiento del dolor se deben a la dedicación y a las invaluables contribuciones de grandes hombres y mujeres de ciencia tales como, solo para mencionar a algunos, John Bonica(1), Melzack-Wall(2), Prithvi Raj(3), Menno E. Sluijter(4), Gabor Racz(5) y Ricardo Plancarte(6). No podemos sin embargo, pasar por alto al humilde profesional que ha venido tratando el dolor con solo los medios limitados a su disposición sin aparecer en la palestra de la celebridad mundial. El trabajo de estos seres humanos sin duda alguna merece nuestro reconocimiento, respeto y admiración.
En adición a lo anterior, otras áreas del pensamiento han hecho importantes aportaciones relacionadas al fenómeno del dolor, brindándonos sus perspectivas sobre las amplias implicaciones del fenómeno del dolor en múltiples aspectos de la sociedad y de la calidad en general de vida de los seres humanos. Recientemente un análisis humanístico y legal reconoce el dolor como el más terrible flagelo del
género humano desde sus mismosorígenes(7) y una enfermedad “per se”(8). Simultáneamente a la exposición de los anteriores conceptos, se ha promovido el reconocimiento mundial del Tratamiento del Dolor como un Derecho Fundamental de los Seres Humanos. Lo anterior les brinda la merecida justicia a los padres de la Declaración Universal de los Derechos Humanos(9) quienes percibieron y reconocieron el sufrimiento humano como consecuencia del dolor e incluyeron el derecho a su tratamiento dentro del derecho al tratamiento de las enfermedades inmerso este a su vez en el Derecho a la Salud. Ética y moralmente debemos de asumir dicha intención en las mentes de los padres de la Declaración y no quizás proponer que el “Tratamiento del Dolor” sea una nueva concepción como un Derecho Humano. Es, sin embargo, de fundamental relevancia en nuestros días promover el reconocimiento explícito del Tratamiento del Dolor como un Derecho Humano Fundamental, primero por cuestión de principios y segundo como consecuencia del reconocimiento de que el dolor crónico constituye una enfermedad “per se”. De esta forma nuestras sociedades se deberán adherir a todos los compromisos y obligatoriedad legal relacionados al mundialmente reconocido derecho al tratamiento de las enfermedades el cual a su vez se encuentra inmerso dentro del Derecho a la Salud.
Aún y cuando nuestro entendimiento del significado de “dolor” ha llegado a alcanzar un amplio espectro de conceptos, no sería prudente el pretender incluir en su definición todas las particularidades biológicas, psicológicas, científicas, filosóficas y humanísticas arriba mencionadas, sin embargo, el reconocimiento deciertos tipos de dolor como una enfermedad “per se” amerita el ser incluido dentro de la definición de “dolor” del siglo XXI. Lo anterior es crucial para el reconocimiento de su Tratamiento como un Derecho Humano Fundamental, tal y como ha sido ya reconocido para las demás enfermedades, teniendo consecuentemente profundas implicaciones en la justicia social y el bienestar humano.
La definición de “dolor” más ampliamente aceptada es sin lugar alguno la provista por la IASP, la cual, aunque se reconoce correcta y apropiada, contempla solamente sus aspectos sintomatológicos:
Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma(10).
Nosotros proponemos que ésta la definición actualmente reconocida de “dolor” sea modificada para que lea
Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma, y si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, una enfermedad por si misma.
La definición de cualquier concepto que tenga relevancia con el bienestar humano y que pueda tener profundas consecuencias legales y sociales deberá de ser analizada no solo exclusivamente en su sentido etimológico, sino también desde el punto de vista de aquellos otros elementos que tengan trascendencia social, filosófica y humanística.
La definición de “definición” es: una oración breve y precisa de lo que significa una palabra o una expresión; la acción o proceso de describir lo que una palabra o expresión significan; cuando se escribe un diccionario, el acto dedescribir o afirmar algo en forma clara y sin ambigüedad(11); dar el significado exacto de una palabra; describir o explicar el alcance de; hacer claro, especialmente en énfasis; demarcar los limites de; proveer las características totales de(12).
El término “persistir” define la situación de: continuar en existencia; sobrevivir(13). Note que evitamos usar el término “crónico” ya que el primero es un término más amplio que éste último. “Crónico” ha sido definido en términos de cantidades variables de tiempo(14), y es en todo caso, un caso de persistencia.
El término “disponible” puede tener implicaciones muy distintivas en cuanto a la salud y a los conceptos humanísticos. Si una condición de dolor “tratable” se deja sin atención debido a la no disponibilidad de los medios existentes para su tratamiento, entonces la condición puede convertirse en crónica y consecuentemente constituir una enfermedad por sí misma. En términos humanísticos relacionados con la salud, el concepto de “disponibilidad” implica la obligación de las sociedades(15) de proveer, dentro de sus posibilidades, aquellos medios existentes(16) para tratar las enfermedades tal y como ha sido determinado y universalmente aceptado bajo el Derecho a la Salud. El incumplimiento de proveer dicho tratamiento constituye un acto de discriminación y violación de la Dignidad Humana(17,18). El denegar, por lo tanto, a un miembro de una sociedad los medios y recursos para brindarle los cuidados de una enfermedad tratable constituye una violación de los derechos humanos de esa persona. Toda persona tiene el derecho de tener disponible la información básicarelacionada a su malestar y se le deben de poner a su disposición los medios y recursos necesarios para alcanzar y recibir el debido tratamiento. Debemos por lo tanto de considerar siempre los términos de “disponibilidad”(19) y “accesibilidad”(20) cuando nos referimos al derecho del ser humano al tratamiento de su dolor. El afirmar que una condición es “tratable” no es suficiente desde el punto de vista de los Derechos Humanos relacionados a la salud en general ni desde el punto de vista del derecho al tratamiento del dolor en particular. Afirmar que una condición tiene tratamiento no significa nada si la sociedad no tiene los medios de hacer dicho tratamiento disponible. No solo eso, al igual que con otros Derechos Humanos, el Derecho al Tratamiento del Dolor deberá de ser contemplado a través del prisma de muchos otros elementos y circunstancias del entorno humano. Fue con esa idea en la mente que en la Conferencia Mundial sobre los Derechos Humanos (Viena, junio del 1993) fue expresado “Todos los Derechos Humanos son universales, indivisibles e interdependientes. La comunidad internacional deberá de tratar los derechos humanos en forma global, igual y equitativa bajo los mismos principios y con el mismo énfasis 21). El principio de “disponibilidad” implica concordancia con el concepto del Derecho a la Salud el cual “… abarca una amplia gama de factores socio-económicos que promueven las condiciones bajo las cuales un ser humano puede disfrutar de una vida saludable… 22), y es la razón por la que en múltiples jurisdicciones el principio de no discriminación con relación a las facilidades de salud, bienes yservicios conlleva obligatoriedad legal(23).
“Remedio” puede significar: solución, cura, respuesta, antídoto, terapia
medicación, preparación, mezcla, tratamiento y solución. Dichos significados probablemente satisfarán los requerimientos de todos, desde los extremadamente pragmáticos y científicos que contemplen, en un extremo, solamente alternativas estrictamente científicas, hasta los más liberales quienes, legítimamente, en el otro extremo, pueden contemplar alternativas no convencionales
“Alterar” significa: hacerle cambios a algo, hacer a algo diferente, cambiar o pasar de un estado a otro, sustituir, reemplazar o eliminar y reemplazar.
“Causa” puede significar: etiología, origen, raíz, base, razón, fundamento, fuente. Probablemente es aceptable a todos los criterios
David Niv correctamente puntualiza: “El dolor crónico no de deberá de ser considerado como un simple síntoma, como es el caso cuando se habla de dolor agudo, debido a que en contraste con éste último, el dolor crónico se debe a mecanismos fisiológicos diferentes, crea las bases para que aparezca un conjunto complejo de cambios fisiológicos y psicológicos los cuales son una parte integral del problema y que potencian grandemente el sufrimiento del paciente con dolor”(24).
El dolor como enfermedad difiere con otras enfermedades en sus características fundamentales. Se afirma que un paciente sufre de esta o aquella enfermedad cuando los signos y síntomas de dicha condición son inequívocamente reconocidos e identificados o cuando alguna alteración morfológica, fisiológica o un agente causativo se determinan presentes, todo elloindependientemente del tratamiento recibido o de otras consideraciones. El dolor crónico, sin embargo, cuando es considerado una enfermedad difiere de lo anterior en que su presencia o existencia es contingente, por la razón o las razones que sean a dos características en particular, el no disponer de un remedio para alterar su causa o manifestaciones y su correspondiente persistencia en el tiempo.
Otro argumento que habla a favor del reconocimiento del dolor crónico como una enfermedad “per se”, aparte de las conceptualizaciones de carácter social o epidemiológico, emerge de la misma esencia de la definición de “Salud” reconocida y aceptada por la Organización Mundial de la Salud
“un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad o dolencia”(25).
Por otro lado, la definición aceptada de “enfermedad” expresa:
“un deterioro de la salud o una condición anormal de funcionamiento”
O según lo expresa el diccionario Oxford de la lengua inglesa:
“una condición del cuerpo en la cual las funciones son anormales o desequilibradas”
Por lo tanto, en conclusión, si una persona es víctima del dolor crónico no tiene “un estado de completo bienestar físico, mental y social”, teniendo consecuentemente él o ella “un deterioro de la salud” lo cual se define como enfermedad. Así pues, adhiriéndonos en forma extrita a los términos definidos por la Organización Mundial de la Salud(26) (OMS), se llega a la conclusión de que el dolor crónico constituye una enfermedad “per se”.
Desde la perspectiva de los Derechos Humanos, dado que el reconocimiento de que el dolor crónico es contradictorio aun “estado de bienestar”, se concluye lógicamente que un ser humano que sufre de dolor crónico esencialmente carece de salud o que tiene una deficiencia de la misma y que consecuentemente todos los Derechos que emanan del Derecho a la salud, legítimamente le pertenecen(27).
Reviste una enorme trascendencia que la comunidad global dedicada al estudio y tratamiento del dolor tome este primer paso y acuerde en una nueva definición de dolor que contemple, como la definición que aquí se sugiere, la inclusión del dolor crónico como una enfermedad “per se”. Después de este primer y fundamental paso declaratorio, se le deberá de solicitar a la Organización Mundial de la Salud a través del Comité de Actualización de Referencias (Update Reference Comité) de las Directivas de la OMS en los Centros de Colaboración para la Familia de Clasificaciones Internacionales (Heads of WHO Collaborating Centers for the Family of International Classifications) dirigidos por Rosemary Roberts, para que se lleven a cabo las modificaciones apropiadas en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (International Classification of Disease) a fin de incluir el dolor crónico como una enfermedad “per se”.
En la décima revisión, versión del 2003, de la Clasificación Estadística Internacional de las Enfermedades y Problemas Relacionados a la Salud (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), el dolor se menciona cuando se consideran enfermedades particularmente definidas tales como: Neuralgia del Trigémino (G50.0), Dolor Atípico de Cara (G50.1), Síndrome del Miembro Fantasma (G54.6), Migraña yotros síndromes de cefalea (G43-G44). El dolor se menciona también como “Problema relacionado a la Salud” (Health Related Problem) en el capítulo XVIII (Blocs R00-R99) bajo “Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio anormales no clasificados en ningún otro lugar”. En este capítulo (XVIII), el dolor es clasificado como: Dolor facial NOS (R51), Dolor no referible a algún órgano o región corporal NOS (R52), Dolor agudo (R52.0), Dolor crónico intratable (R52.1), Otro dolor Crónico (R52.2), Dolor no especificado, por ejemplo, dolor generalizado NOS (R52.9).
Debido a la dramática relevancia del inadecuado tratamiento de las condiciones de dolor crónico en el bienestar de los seres humanos, es desde todo punto de vista esencial que la forma antes discutida de dolor crónico sea reconocida y reclasificada por la Organización Mundial de la Salud como una enfermedad “per se”, dicho reconocimiento significará que las condiciones crónicas de dolor, las cuales inaceptablemente afectan a millones de seres humanos hoy en día, sean apropiadamente reconocidas y tratadas en todas las sociedades, llevando de esa forma dignidad y justicia a quienes en unión de sus familias son víctimas del flagelo del dolor.
Considerando que el Comité de Actualización de Referencias ( Update Reference Comité-URC) en el año 2002 consideró 34 solicitudes y que de ellas fueron aprobadas 22, únicamente 9 dejadas para consideración en el año subsiguiente y solo 3 eliminadas, podemos sentirnos optimistas de que la mencionada solicitud nuestra al URC recibirá la consideración que amerita y que será prontamente aprobada.
El concepto de“enfermedad” es considerado por la mayoría de las sociedades como la condición que moral y legalmente motiva, determina y justifica el tratamiento. Por ejemplo, una persona con cáncer terminal u otra condición intratable en la cual la curación o resolución de la condición primaria es desconocida o ya no considerada posible, es frecuentemente abandonada a su sufrimiento. Dado que el “dolor” hoy en día se considera y define solamente con un síntoma o la consecuencia de una condición primaria, frecuentemente no recibe la relevancia que amerita y su inadecuado tratamiento viene a constituir no solamente una tortura inaceptable e inmerecida para el paciente y para sus seres amados, sino una flagrante violación a su dignidad humana.
El definir ciertas condiciones de dolor crónico como una enfermedad, representará otro escalón hacia el logro de los amplios objetivos incluidos dentro del Derecho a la Salud tal y como ha sido documentado por el Comité para los Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas: “El derecho a la salud se encuentra íntimamente relacionado y depende de la realización de otros derechos humanos, tal y como se dice en el Documento de los Derechos Internacionales (Internacional Bill of Rights), en que se incluyen los derechos a la alimentación, al alojamiento, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana(28), a la vida, a no ser discriminado, a la igualdad, a no ser torturado, a la privacidad, al acceso a la información y a las libertades de asociación, asamblea y movimiento. Estos y otros derechos y libertades señalan componentes integrales del derecho a la salud(29)”. “La saludes un derecho humano fundamental el cual es indispensable para el ejercicio de otros derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho a disfrutar del más alto estándar de salud que lo conduzca a vivir con dignidad(30,31).
Estos dos logros trascendentales, la redefinición de dolor y la reclasificación por parte de la OMS de ciertas formas de dolor crónico como una enfermedad “per se”, promoverá aún más el reconocimiento explícito del Tratamiento del Dolor como un Derecho Humano Fundamental, como es el caso con otros enfermedades y otros problemas de salud. La anterior sucesión de de eventos lógicos y secuenciales conllevará profundas implicaciones morales y legales a todas las sociedades, pero más importante aún, le llevará una merecida justicia a millones de sufrientes seres humanos.
Conclusión
Durante los últimos 50 años, el advenimiento del reconocimiento universal sobre la relevancia del estudio y tratamiento de las diversas condiciones de dolor, ha resultado no solamente en significativos logros en cuanto a la investigación científica, la educación y el desarrollo de este campo hacia una especialidad médica, sino que le ha dado un extraordinario significado a su sentido conceptual y filosófico desde el marco de los Derechos Humanos. Una nueva definición de “Dolor”, en la cual se contemplen no solamente sus reconocidos aspectos sintomáticos, sino que se establezca que ciertas condiciones de dolor constituyen una enfermedad “per se”, establecerá las bases filosóficas y legales para el reconocimiento universal del Tratamiento del Dolor como un Derecho Humano Fundamental, lo cual debe de constituir un logroimperativo de nuestros días.
 
CONTROL DEL DOLOR El dolor es el que el paciente dice tener. Nuestra misión es aliviar el dolor del paciente, nunca juzgarlo. Tenemos que buscar la causa generadora del dolor y aplicar el tratamiento siempre que sea posible. El uso de placebos no es éticamente aceptado. El placebo terminará fracasando, agravará el dolor y generará desconfianza por parte del paciente. Explicar llanamente la causa del dolor al paciente y la familia disminuye la ansiedad dando seguridad sobre el tratamiento.Evaluación del dolorInicialmente hay que buscar la causar y determinar el tipo de dolor y luego intentar medir su intensidad mediante las distintas escalas existentes, la evaluación incorrecta del dolor es una de las principales causas de fracaso terapéutico. La selección de un tratamiento adecuado, tendrá en cuenta el tipo de dolor: • Dolor somático: es constante, intenso, bien localizado, opresivo y/o punzante como el producido por las metástasis óseas. • Dolor visceral: es constante, sordo y mal localizado como el dolor secundario a infiltración pancreática o hepática. • Dolor neuropático: es de naturaleza disestésica, constante y a veces con paroxismos lancinantes, punzantes o eléctricos (generalmente por lesión del sistema nervioso central o periférico).La guía de la OMS para el tratamiento del dolor, recomienda una pauta escalonada de tratamiento, según su intensidad. Escalera analgésica para el control
del dolor (según la OMS) La escalera analgésica de la OMS consta de los siguientes escalones, los cuales hay que ascender progresivamente.Fármacos coadyuvantes (antidepresivos/antiepilépticos /corticoides/ etc): su administración es muy importante, especialmente en el tratamiento del dolor neuropático, y está autorizada en cualquiera de los peldaños de la escalera analgésica de la OMS. (Tabla 2)Tabla 2. Escalera Analgésica para el Control del Dolor (Según la OMS)   |   |   | Cuarto Escalón
Segundo Escalón |
  |   | Tercer Escalón
Opioides Mayores | |
  | Segundo Escalón
AINES + Opioides Débiles | | |
Primer escalón
AINES | | | |
Escalones | Tratamiento |
Primer escalón: Dolor leve a moderado | AINES (Analgésicos antiinflamatorios y derivados: paracetamol, metamizol, ibuprofeno, diclofenac, ketorolaco). Estas drogas presentan un 'techo analgésico': no aumenta la analgesia al aumentar la dosis, ni se potencian con la asociación de dos AINES. |
Segundo escalón: Dolor leve a intenso | AINES + opioides menores (codeína, dihidrocodeína o tramadol) |
Tercer escalón: Dolor intenso no controlable con tratamientos anteriores | Opioides mayores, especialmente morfina. La vía de administración, la titulación y la dosis son absolutamente individuales y, por lo tanto, muy variables. Se indica realizar rotación opioide en caso de: toxicidad, fracaso en el control del dolor, sospecha de desarrollo de tolerancia y dolor difícil o refractario. |
Cuarto escalón: Dolor muy intenso | Medidas analgésicas invasivas (administración de morfina por vía intratecal o epidural, infiltraciones de anestésicos locales, etc.). |
  Tratamiento no farmacológico del dolor El dolor es un concepto subjetivo y se percibe como una sensación somato-psíquica modulada por diversos elementos físicos yemocionales. El dolor tiene dos componentes el estímulo físico y la respuesta emocional. Es importante por ello prestar atención tanto al tratamiento farmacológico, como al no farmacológico.Medidas físicas: entre las más comunes están el contacto con las manos como es el caso del masaje y de la movilización de las extremidades cuando las articulaciones se encuentran entumecidas y dolorosas.Aplicación de calor o frío: es una técnica antigua para calmar o disminuir el dolor y su utilización es universal. Probablemente es más eficaz para el dolor bien localizado.La aplicación de calor local produce vaso dilatación refleja, aumenta la permeabilidad capilar de la región tratada y mejora sus condiciones metabólicas. Los baños calientes, los rayos infrarrojos, las compresas calientes, y las bolsas de agua caliente, entre otras son las más utilizadas.La aplicación local de frío produce vasoconstricción seguida de vasodilatación. La disminución inicial de flujo sanguíneo se acompaña de un descenso de la velocidad de conducción nerviosa y de relajación muscular, enlentenciendo la conducción de los impulsos nerviosos al cerebro, y así mismo de los estímulos motores cerebrales a los músculos de la zona dolorosa.Al aplicar frío, llega el momento en que el tejido se hace isquémico, lo cual provoca una vasodilatación refleja para conservar la viabilidad del tejido y después una vasoconstricción para evitar la caída de la temperatura cerebral. La aplicación de frío se hace a través de la utilización directa de una bolsa sobre la zona por tratar.En general, los dolores asociados a los procesos oncológicos, como los posturales ycontracturas musculares responden bien al calor. Un dolor localizado en la zona tumoral o en zonas inflamatorias responden mejor al frío. El frío presenta a veces más ventajas y menos efectos secundarios que el calor, aunque hay que ser prudentes en pacientes con patología vascular. El calor está contraindicado en quemaduras, inflamaciones y hemorragias.Las compresas frías proporcionan un alivio del dolor más rápido y prolongado que las calientes.Aplicación de mentol: el mentol aplicado en la zona del dolor o próxima altera la sensibilidad de la piel y produce sensación de calor y frío por evaporación proporcionando una estimulación continua. Su uso durante la noche facilita el descanso y el sueño.Masajes: es uno de los procedimientos más antiguos para tratar estados dolorosos. Se describe como la manipulación de los tejidos blandos del cuerpo, más efectivos cuando son realizados con las manos y se administran con el fin de provocar efectos sobre la circulación local. El efecto es similar al del calor, aumentando la circulación sanguínea de la zona y acelerando la eliminación de productos de desecho del metabolismo celular. Por otro lado el contacto físico con la persona es positivo produce un efecto placentero y los efectos secundarios son mínimos. El sencillo y único contacto de las manos sobre una zona del cuerpo es muy confortable e induce a distensión corporal. El masaje se debe administrar en aquellas zonas corporales propensas a la contractura corporal.El masaje está contraindicado en problemas de coagulación, ya que podrían aparecer hemorragias o hematomas si no se realiza con la suavidadsuficiente.También están contraindicados cuando existen en sitios donde la piel se encuentra lesionada, en metástasis en huesos largos ya que el riesgo de fractura patológica es patente.Movimientos activos y pasivos: los ejercicios físicos basados en principios de flexibilidad, fuerza y actividad general, no deben ser olvidados en el tratamiento conjunto en el manejo del dolor. El deterioro lento, progresivo y acumulativo de la estabilidad de los tejidos blandos, de la fuerza muscular, y de las condiciones circulatorias generales, conducen a un desequilibrio corporal y a una isquemia hística relativa que terminan produciendo dolor y disminuyendo la capacidad funcional.Es importante ayudar al paciente a mantener una correcta alineación corporal. Los ejercicios deben ser realizados de manera progresiva y suave, no traumática e indolora y con una frecuencia variable de acuerdo con lo que el paciente tolere.

ACTITUD DEL PROFESIONAL DE LA SALUD El paciente dice:' me dijeron que tenía cáncer y después el médico se fue'. No vino nadie a mi habitación para decirme cómo vivir con el cáncer'.El médico y la enfermera piensan y se interrogan sQué digo yo? sQué voy a hacer Siento gran impotencia y frustración. No se cómo ayudarle. Tengo que protegerme frente a todo este sufrimiento, la única salida es desaparecer. Alguien podría ir a ver al paciente, sentarse y preguntarle: scómo está? sHay algo que quisiera preguntar? scómo se siente Decirle, estamos dispuestos a ayudarle cuando lo necesite 5)Establecer procesos de comunicación permite transformar la acción de cuidar en un proceso dinámico y único. El hombre por naturaleza es unser gregario, necesita del otro. En este sentido le permite llegar al otro e interactuar. La relación interpersonal no es la información, el saludo y las acciones que permiten cuidar es fundamentalmente la transmisión del afecto, el respeto, y ésta no debe darse como un proceso frío, mecánico y carente de intencionalidad. Las intervenciones de enfermería, permiten establecer relaciones de afecto, confianza y seguridad. En este orden de ideas, el contacto físico como abrazar, apretar la mano y acoger al otro amorosamente, se convierte en manifestación de afecto, intencionalidad y ternura. El contacto físico es una forma de comunicación amorosa, la persona percibe sentimientos de apoyo, seguridad y confianza que le hacen posible afrontar la crisis del momento.   |
 
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Frases relacionadas:   dolor de cabeza   dolor de garganta   control del dolor   dolor cronico   dolor neuropatico   ssuda con el dolor   dolor fantasma
Definiciones de Dolor en la web:
* El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera.
es.wikipedia.org/wiki/Dolor * Molestia física localizada en una parte del cuerpo, ocasionada por la excitación de las fibras nerviosas sensitivas que puede ser de mayor o menor intensidad, aunque difícil de cuantificar, por tener componentes subjetivos; Sentimiento de intensa pesadumbre y tristeza
es.wiktionary.org/wiki/dolor 
* Dolores es una ciudad argentina, cabecera del partido homónimo, en la provincia de Buenos Aires. Conocida como el Primer Pueblo Patrio, fue la primera población creada por el naciente estado argentino luego de la declaración de independencia de la Argentina.
es.wikipedia.org/wiki/Dolores Buenos_Aires) 
* Dolores (en valenciano Dolors), es un municipio de la Comunidad Valenciana, España. Situado al sur de la provincia de Alicante en la comarca de la Vega Baja del Segura. Cuenta con 7.427 habitantes (INE 2009).
es.wikipedia.org/wiki/Dolores Alicante) 
* Dolores es una ciudad uruguaya del departamento de Soriano. Ubicada a orillas del río San Salvador es un importante centro de acopio de granos, debido a la fertilidad de los campos circundantes.
es.wikipedia.org/wiki/Dolores Uruguay) 
* Dolores es un municipio del Tolima (Colombia), localizado al Suroriente del Departamento, fue fundada el 17 de Enero de 1700 por lo que se cree que fueron los Padres Agustinos, pero la región fue descuerta por Gonzalo Jimenez de Quesada en 1537, LA Región de Dolores pertenecio a los indios
es.wikipedia.org/wiki/Dolores_(Tolima) 
* Dolores es un municipio en el departamento de Petén en la República de Guatemala. Su población es de 26.269 aproximadamente.es.wikipedia.org/wiki/Dolores Petén) 
* Dolores es un municipio del departamento de Cabañas, El Salvador. De acuerdo al censo oficial de 2007, tiene una población de 6.347 habitantes.
es.wikipedia.org/wiki/Dolores El_Salvador) 
* Dolores es un nombre de pila de mujer en español.
es.wikipedia.org/wiki/Dolores nombre) 
* Dolores es una localidad del Condado de Montezuma, en el estado de Colorado (Estados Unidos). Según el censo de 2000 tenía una población de 857 habitantes.
es.wikipedia.org/wiki/Dolores Colorado) 
* #REDIRECCIÓN Dolores (Buenos Aires)
es.wikipedia.org/wiki/Dolores_(ciudad_Argentina) 
* Sensación de malestar en una parte del cuerpo debida a causas externas o internas. Ver definición
www.definicion.org/diccionario/213
* Es aquel que aparece por la lesión, enfermedad o sección completa del sistema nervioso periférico o central, en la ausencia de un estímulo nocivo periférico.
www.hipocampo.org/glosarion.asp
* Sensación molesta y desagradable que se siente en una parte del cuerpo a causa de una herida o enfermedad.
endometriosismexico.com/portal/index.php
* Dr. Alberto Martín Lasa Definición: Dolor: Impresión anormal y penosa recibida por una parte viva y percibida por el cerebro (Littré).
www.portalesmedicos.com/diccionario_medico/index.php/Dolor

Ley de derechos del paciente. Ley 26.529   |   |
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Ley 26529 SALUD PUBLICA DERECHOS DEL PACIENTE EN SU RELACION CON LOS PROFESIONALES E INSTITUCIONES DE LA SALUD
* Ley 26529.
* HONORABLE CONGRESO DE LA NACION ARGENTINA
* 21-oct-2009
* SALUD PUBLICA DERECHOS DEL PACIENTE
* Publicada en el BoletínOficial del 20-nov-2009 Número: 31785 Página: 1
* Resumen: DERECHOS DEL PACIENTE EN SU RELACION CON LOS PROFESIONALES E INSTITUCIONES DE LA SALUD.
* Promulgada de Hecho: Noviembre 19 de 2009.
TEXTO COMPLETO DE LA NORMA
* DERECHOS DEL PACIENTE, HISTORIA CLINICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO.
*
* ARTICULO 1s — Ambito de aplicación. El ejercicio de los derechos del paciente, en cuanto a la autonomía de la voluntad, la información y la documentación clínica, se rige por la presente ley.
*
* Capítulo I
* DERECHOS DEL PACIENTE EN SU RELACION CON LOS PROFESIONALES E INSTITUCIONES DE LA SALUD
*
* ARTICULO 2s — Derechos del paciente. Constituyen derechos esenciales en la relación entre el paciente y el o los profesionales de la salud, el o los agentes del seguro de salud, y cualquier efector de que se trate, los siguientes:
* a) Asistencia. El paciente, prioritariamente los niños, niñas y adolescentes, tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud, sin menoscabo y distinción alguna, producto de sus ideas, creencias religiosas, políticas, condición socioeconómica, raza, sexo, orientación sexual o cualquier otra condición. El profesional actuante sólo podrá eximirse del deber de asistencia, cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional competente;
* b) Trato digno y respetuoso. El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes, le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor ya su intimidad, cualquiera sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o acompañantes;
* c) Intimidad. Toda actividad médico - asistencial tendiente a obtener, clasificar, utilizar, administrar, custodiar y transmitir información y documentación clínica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomía de la voluntad, así como el debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles, sin perjuicio de las previsiones contenidas en la Ley Ns 25.326;
* d) Confidencialidad. El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboración o manipulación de la documentación clínica, o bien tenga acceso al contenido de la misma, guarde la debida reserva, salvo expresa disposición en contrario emanada de autoridad judicial competente o autorización del propio paciente;
* e) Autonomía de la Voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad. Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los términos de la Ley Ns 26.061 a los fines de la toma de decisión sobre terapias o procedimientos médicos o biológicos que involucren su vida o salud;
* f) Información Sanitaria. El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria necesaria, vinculada a su salud. El derecho a la información sanitaria incluye el de no recibir la mencionada información.
* g) Interconsulta Médica. El paciente tiene derecho a recibirla información sanitaria por escrito, a fin de obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud.
*
* Capítulo II
DE LA INFORMACION SANITARIA
*
* ARTICULO 3s — Definición. A los efectos de la presente ley, entiéndase por información sa nitaria aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos.
* ARTICULO 4s — Autorización. La información sanitaria sólo podrá ser brindada a terceras personas, con autorización del paciente. En el supuesto de incapacidad del paciente o imposibilidad de comprender la información a causa de su estado físico o psíquico, la misma será brindada a su representante legal o, en su
defecto, al cónyuge que conviva con el paciente, o la persona que, sin ser su cónyuge, conviva o esté a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad.
*
* Capítulo III
DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
*
* ARTICULO 5s — Definición. Entiéndese por consentimiento informado, la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a:
a) Su estado de salud;
b) El procedimiento propuesto, con especificación
de los objetivos perseguidos;
c) Los beneficios esperados del procedimiento;d) Los riesgos, molestias y efectos adversos
previsibles;
e) La especificación de los procedimientos alternativos
y sus riesgos, beneficios y perjuicios
en relación con el procedimiento propuesto;
f) Las consecuencias previsibles de la no realización
del procedimiento propuesto o de los alternativos
especificados.
* ARTICULO 6s — Obligatoriedad. Toda actuación profesional en el ámbito médico-sanitario, sea público o privado, requiere, con carácter general y dentro de los límites que se fijen por vía reglamentaria, el previo consentimiento informado del paciente.
* ARTICULO 7s — Instrumentación. El consentimiento será verbal con las siguientes excepciones, en los que será por escrito y debidamente suscrito:
a) Internación;
b) Intervención quirúrgica;
c) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
invasivos;
d) Procedimientos que implican riesgos según
lo determine la reglamentación de la presente
ley;
e) Revocación.
* ARTICULO 8s — Exposición con fines académicos. Se requiere el consentimiento del paciente o en su defecto, el de sus representantes legales, y del profesional de la salud interviniente ante exposiciones con fines académicos, con carácter previo a la realización de dicha exposición.
* ARTICULO 9s — Excepciones al consentimiento informado. El profesional de la salud quedará eximido de requerir el consentimiento informado en los siguientes casos:
a) Cuando mediare grave peligro para la salud pública;
b) Cuando mediare una situación de emergencia, con grave peligro para la salud o vida del paciente, y no pudiera dar el consentimiento por sí o a través de susrepresentantes legales. Las excepciones establecidas en el presente artículo se acreditarán de conformidad a lo que establezca la reglamentación, las que deberán
ser interpretadas con carácter restrictivo.
* ARTICULO 10. — Revocabilidad. La decisión del paciente o de su representante legal, en cuanto a consentir o rechazar los tratamientos indicados, puede ser revocada. El profesional actuante debe acatar tal decisión, y dejar expresa constancia de ello en la historia clínica, adoptando para el caso todas las formalidades que
resulten menester a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestación de voluntad, y que la misma fue adoptada en conocimientos de los riesgos previsibles que la misma implica. En los casos en que el paciente o su representante legal revoquen el rechazo dado a tratamientos indicados, el profesional actuante sólo acatará tal decisión si se mantienen las condiciones de salud del paciente que en su oportunidad aconsejaron dicho tratamiento. La decisión debidamente fundada del profesional actuante se asentará en la historia clínica.
* ARTICULO 11. — Directivas anticipadas. Toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos o paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las directivas deberán ser aceptadas por el médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes.
*
* Capítulo IV
DE LA HISTORIA CLINICA
*
* ARTICULO 12. — Definición y alcance. A los efectos de esta ley, entiéndase por historiaclínica, el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.
* ARTICULO 13. — Historia clínica informatizada. El contenido de la historia clínica, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad. La reglamentación establece la documentación respaldatoria que deberá conservarse y designa a los responsables que tendrán a su cargo la guarda de la misma.
* ARTICULO 14. — Titularidad. El paciente es el titular de la historia clínica. A su simple requerimiento debe suministrársele copia de la misma, autenticada por autoridad competente de la institución asistencial. La entrega se realizará dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia.
* ARTICULO 15. — Asientos. Sin perjuicio de lo establecido en los artículos precedentes y de lo que disponga la reglamentación, en la historia clínica se deberá asentar: a) La fecha de inicio de su confección; b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar; c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad; d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales yauxiliares intervinientes; e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere; f) Todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas.
Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d), e) y f) del presente artículo, deberán ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicación establecerá y actualizará por vía reglamentaria.
* ARTICULO 16. — Integridad. Forman parte de la historia clínica, los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las planillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias, los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debiéndose acompañar en cada caso, breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.
* ARTICULO 17. — Unicidad. La historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento asistencial público o privado, y debe identificar al paciente por medio de una “clave uniforme”, la que deberá ser comunicada al mismo.
* ARTICULO 18. — Inviolabilidad. Depositarios. La historia clínica es inviolable. Los establecimientosasistenciales públicos o privados y los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carácter de depositarios de aquélla, y debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la información contenida en ella por personas no autorizadas. A los depositarios les son extensivas y aplicables las disposiciones que
en materia contractual se establecen en el Libro II, Sección III, del Título XV del Código Civil, “Del depósito”, y normas concordantes.
La obligación impuesta en el párrafo precedente debe regir durante el plazo mínimo de DIEZ (10) años de prescripción liberatoria de la responsabilidad contractual. Dicho plazo se computa desde la última actuación registrada en la historia clínica y vencido el mismo, el depositario dispondrá de la misma en el modo y forma que determine la reglamentación.
* ARTICULO 19. — Legitimación. Establécese que se encuentran legitimados para solicitar la historia clínica:
a) El paciente y su representante legal; b) El cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho, sea o no de distinto sexo según acreditación que determine la reglamentación y los herederos forzosos, en su caso, con la autorización del paciente, salvo que éste se encuentre imposibilitado de darla;
c) Los médicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal. A dichos fines, el depositario deberá disponer de un ejemplar del expediente médico con carácter de copia de resguardo, revistiendo dicha copia todas lasformalidades y garantías que las debidas al original. Asimismo podrán entregarse, cuando corresponda, copias certificadas
por autoridad sanitaria respectiva del expediente médico, dejando constancia de la persona que efectúa la diligencia, consignando sus datos, motivos y demás consideraciones que resulten menester.
* ARTICULO 20. — Negativa. Acción. Todo sujeto legitimado en los términos del artículo 19 de la presente ley, frente a la negativa, demora o silencio del responsable que tiene a su cargo la guarda de la historia clínica, dispondrá del ejercicio de la acción directa de “habeas data” a fin de asegurar el acceso y obtención de aquélla. A dicha acción se le imprimirá el modo de proceso que en cada jurisdicción resulte más apto y rápido. En jurisdicción nacional, esta acción quedará exenta de gastos de justicia.
* ARTICULO 21. — Sanciones. Sin perjuicio de la responsabilidad penal o civil que pudiere corresponder, los incumplimientos de las obligaciones emergentes de la presente ley por parte de los profesionales y responsables de los establecimientos asistenciales constituirán falta grave, siendo pasibles en la jurisdicción nacional de las sanciones previstas en el título VIII de la Ley 17.132 —Régimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades Auxiliares de las mismas— y, en las jurisdicciones locales, serán pasibles de las sanciones de similar tenor que se correspondan con el régimen legal del ejercicio de la medicina que rija en cada una de ellas.
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* Capítulo V
DISPOSICIONES GENERALES
*
* ARTICULO 22. — Autoridad de aplicación nacional y local. Esautoridad de aplicación de la presente ley en la jurisdicción nacional, el Ministerio de Salud de la Nación, y en cada una de las jurisdicciones provinciales y Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la máxima autoridad sanitaria local.
Invítase a las provincias y a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a adherir a la presente ley en lo que es materia del régimen de sanciones y del beneficio de gratuidad en materia de acceso a la justicia.
* ARTICULO 23. — Vigencia. La presente ley es de orden público, y entrará en vigencia a partir de los NOVENTA (90) días de la fecha de su publicación.
* ARTICULO 24. — Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los NOVENTA (90) días contados a partir de su publicación.
* ARTICULO 25. — Comuníquese al Poder Ejecutivo.
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* DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, A LOS VEINTIUN DIAS DEL MES DE OCTUBRE DEL AÑO DOS MIL NUEVE. — REGISTRADA BAJO EL Ns 26.529 — JULIO C. C. COBOS. — EDUARDO A. FELLNER. — Enrique Hidalgo. — Juan H. Estrada
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* Dolor: la verdadera realidad
* Recibido: 19 de noviembre de 2007
Aceptado: 26 de agosto de 2008
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Diana Marcela Achury-Saldaña1
* 1 Magíster en Enfermería con Énfasis en el Cuidado de la Salud Cardiovascular. Profesora Asistente Pontificia Universidad Javeriana. Facultad de Enfermería. Carrera 7 Ns 40-62. Hospital Universitario de San Ignacio. P. 7. Bogotá D.C. Colombia. dachury@javeriana.edu.co
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* RESUMEN
* El dolor es un síntoma frecuente, manifestado por los pacientes en diferentes situaciones, entre lascuales se encuentra la persona hospitalizada en la unidad de cuidado intensivo (UCI). En estas áreas, en ocasiones, el dolor es subvalorado y, por tanto, apenas tratado. Las respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor pueden producir mayor morbilidad e incluso mortalidad. Es por esto que la evaluación del dolor se ha convertido en un reto para los profesionales de la salud, en especial para los enfermeros y las enfermeras ya que son quienes proporcionan cuidado directo y permanente; además, poseen la capacidad de detectar y controlar el dolor y el sufrimiento de los pacientes, como un principio fundamental para su valoración. Con frecuencia se pasa por alto la importancia de un conocimiento integral que permita comprender no solo los cambios fisiológicos sino la influencia del dolor en la vida del paciente y su entorno. Este artículo tiene como objetivo analizar la necesidad de aplicar en la práctica diaria la teoría de los síntomas desagradables, como una herramienta para evaluar el dolor y entender el significado integral de éste, conocer las características que son propias de cada individuo al igual que sus factores fisiológicos, psicológicos y ambientales. Para este fin se revisarán conceptos generales sobre dolor, teorías de mediano rango, y la aplicación de la teoría de síntomas desagradables que permite evaluar de una forma adecuada y oportuna el dolor en los pacientes en situación crítica.
* PALABRAS CLAVE
* Dolor, nocicepción, terminaciones nerviosas, sufrimiento, síntoma, angustia. (Fuente: DeCS)
*
* Pain: AGenuine Reality
* ABSTRACT
* Pain is a frequent symptom manifest by patients in different situations, including those who are hospitalized in intensive care units (ICU). In such units, pain is occasionally underestimated and, therefore, hardly treated. The psychological, hemodynamic, metabolic and neuroendocrine reactions provoked by inadequate pain control can produce increased illness and even death. This is why pain assessment has become a challenge to health professionals, especially nurses, as it is they who provide direct and permanent care. Nurses also have the ability to detect and control a patient’s pain and suffering, as a fundamental principle in their assessment. The importance of a thorough grasp of the situation, specifically one that allows for an understanding of physiological changes, as well as the impact of pain on the patient’s life and his/her environment, is often overlooked. The purpose of this article is to analyze the necessity and significance of applying the theory of unpleasant symptoms in everyday practice, as a way to assess pain, to understand its integral meaning, and to know the characteristics particular to each person, as well as their physiological, psychological and environmental factors. To this end, general concepts of pain, medium range theories and application of the theory of unpleasant symptoms are reviewed for an adequate and well-timed assessment of pain in critically ill patients.
* KEY WORDS
* Pain, nociception, nerve endings, suffering, symptom, anxiety.
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* A dor: a verdadeira realidadde
* RESUMO
* A dor é um sintoma freqüente queos pacientes manifestam nas diversas situações; por exemplo, pessoas hospitalizadas em uma unidade de cuidado intensivo (UCI). Nestes sítios, a dor é subestimado e, portanto, é tratado superficialmente. As respostas psicológicas, hemodinamicas, metabólicas e neuroendócrinas, resultado do controle inapropriado da dor, podem causar maior morbilidade e até mortalidade. Em conseqüência, a avaliaçao da dor constitui um desafio para os profissionais da saúde, sobretudo enfermeiros e enfermeiras, que dao cuidado direto e permanente. Além disso, têm a capacidade para detectar e controlar a dor e o sofrimento dos pacientes, princípio fundamental para valorá-lo. Amiúde, é ignorada a importancia de um conhecimento integral que possibilite compreender nao somente as mudanças fisiológicas do paciente, senao também a influência da dor na sua vida.
* O objetivo deste artigo é analisar a necessidade de aplicar na prática cotidiana a teoria dos sintomas desagradáveis como ferramenta para avaliar a dor e compreender o significado íntegro deste e conhecer as características próprias de cada indivíduo, assim como seus fatores psicológicos, fisiológicos e ambientais. Portanto, sao revisados conceitos gerais relacionados com a dor, teorias de classe mediana e a aplicaçao da teoria dos sintomas desagradáveis, que possibilite avaliar oportuna e adequadamente a dor nos pacientes em situaçao crítica.
* PALAVRAS-CHAVE
* Dor, terminais nerviosos, sofrimento, síntoma, nocicepçao, angústia.
*
* El dolor es el síntoma cardinal experimentado por el paciente en las unidades de cuidado intensivo –los pacientes recuerdanhaber tenido dolor durante su permanencia–.
* Múltiples factores pueden influir en la percepción del dolor, entre los cuales se encuentran la expectativa del mismo (percepción), experiencias dolorosas anteriores, estado emocional y procesos cognitivos; lo anterior hace que el dolor se considere como un problema multidimensional. Por el contrario, en el día a día de la práctica clínica el abordaje del dolor por parte de los profesionales se ha reducido al control fisiológico y farmacológico, dejando atrás el componente social, emocional y suss repercusiones. Muchas veces el abordaje del dolor se ve limitado porque los profesionales de la salud, en especial los enfermeros, desconocen la existencia y utilidad de herramientas propias de la disciplina que permiten una valoración integral y que proporcionan elementos para direccionar el manejo multidimensional e integral del dolor; es por esto que las teorías de rango medio, en especial la teoría de síntomas desagradables, permiten delimitar el campo de la práctica profesional, la acción o intervención de la enfermera y el resultado propuesto.
* El dolor es el síntoma más frecuente en el manejo clínico o quirúrgico de las enfermedades que afectan al ser humano. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) lo define como “una experiencia emocional y sensorial desagradable asociada con daño tisular potencial o real” (1, 2, 3).
* Desde el punto de vista asistencial está definido como “cualquier molestia corporal que indique el enfermo y que existe siempre que él lo señale” (2).
* La existencia de muchos tipos de dolor se puedecomprender a través del conocimiento de cuatro conceptos generales: 1) La nocicepción, que determina la detección del daño tisular a través de aferentes primarios: terminaciones nerviosas libres. 2) La percepción del dolor, frecuentemente desencadenada por un estímulo nocivo tal como lesión o enfermedad. También puede ser generada por lesiones en el sistema nervioso central o periférico, como se ve en pacientes con neuropatía diabética, lesiones medulares, etc. 3) El sufrimiento, considerado como una respuesta negativa inducida por el dolor, y también por miedo, ansiedad, temor y otros estados psicológicos. 4) La conducta dolorosa, resultado del dolor y del sufrimiento, que se acompaña de expresiones y acciones que la persona manifiesta, atribuibles algunas a la presencia de lesión tisular. Ejemplos de ellas son: quejas, muecas, recostarse, ir al médico, negarse a trabajar, etc. Estas conductas son percibidas por otras personas y pueden ser cuantificadas. Todos estos comportamientos son reales y probablemente sean influenciados por la continua exposición al dolor no tratado correctamente.
* Podemos considerar tres componentes esenciales que intervienen en la percepción dolorosa y se convierten en elementos necesarios al valorar y manejar el dolor: el sensorial, que se relaciona con la transmisión del impulso desencadenado, informando su intensidad, localización y cualidad. El motivacional-afectivo, que hace referencia a las emociones manifestadas frente a un impulso doloroso y la manera como éstas pueden influir en la interpretación del mismo, caracterizando el dolor como desagradable, generando ansiedad ydepresión. Finalmente, el componente evaluador, que determina la influencia del dolor en la vida diaria y cotidiana del paciente (2, 3).
* El dolor en los pacientes críticos puede desencadenarse por múltiples causas tales como: la propia enfermedad, los procedimientos invasivos que se realizan para su tratamiento (quirúrgicos, colocación de drenajes, etc.), los procedimientos y las técnicas necesarias para el manejo de los pacientes (presencia del tubo orotraqueal, máscaras de ventilación mecánica no invasiva, colocación y presencia de sondas y catéteres, etc.), cuidados directos (aspiración endotraqueal, movilizaciones, curaciones, fisioterapia, etc.), y la propia inmovilidad del paciente. Este dolor genera consecuencias en el paciente que pueden ser de origen hemodinámico, metabólico y psicológico. Con frecuencia las respuestas de tipo fisiológico se manejan en las unidades de cuidado intensivo pero se olvidan las consecuencias de tipo emocional que puede provocar el dolor, tales como ansiedad, insomnio, desorientación, agitación y delirio (4, 5).
* Como profesionales de la salud desempeñamos un papel muy importante en el manejo del dolor, pues no basta administrar analgésicos ignorando la verdadera experiencia de dolorosa. Es necesario mirar más allá y profundizar sobre el verdadero significado de este síntoma, no solo desde el punto de vista teórico sino práctico-vivencial de las personas que lo padecen.
* Partiendo de la importancia en el manejo del dolor, es fundamental analizarlo a la luz de la teoría de los síntomas desagradables, puesto que esta teoría de mediano rango se convierte en unaherramienta en la práctica claramente aplicable y, por consiguiente, permite definir los síntomas como indicadores percibidos del cambio en el funcionamiento normal, como lo experimenta el paciente y, a la vez, nos brinda información acerca del dolor destacando unas características propias, conociendo los factores que afectan el síntoma, las consecuencias y la resolución del dolor (6, 7).
* Las teorías de rango medio se derivan de trabajos de otras disciplinas relacionadas con la enfermería, proponen resultados menos abstractos y más específicos en la práctica que las grandes teorías, delimitan el campo de la práctica profesional, la acción o intervención de la enfermera, y el resultado propuesto.
* Durante los años ochenta, Afaf Meleis propuso e hizo claridad acerca de la necesidad que tenía la enfermería de desarrollar teorías sustantivas que generaran fundamentos específicos para la práctica, de ahí la importancia de aplicar teorías de mediano rango para diseñar parámetros generales de la práctica (8, 9, 10, 11).
* En este grupo de teorías se encuentra la de síntomas desagradables, que consta de tres componentes y cuatro dimensiones (12, 13, 14, 15).
* Los componentes son:
* 1. Los síntomas experimentados por el individuo, definidos como los indicadores del cambio, percibidos en el funcionamiento normal como lo experimentan los pacientes. En ocasiones un síntoma puede considerarse una experiencia multidimensional, es decir, tiene una cierta intensidad, una coordinación (duración y frecuencia), y un nivel percibido de angustia y de calidad.
* 2. Los factores influyentes son tres: losfisiológicos, los psicológicos y los situacionales, los cuales interactúan entre sí e intervienen en las dimensiones de los síntomas. Los fisiológicos están relacionados con los sistemas orgánicos normales, las patologías y los niveles de nutrición, entre otros. Los psicológicos se asocian con el estado anímico, la personalidad y el grado de ansiedad. Los situacionales se relacionan con las experiencias personales, el estilo de vida y el apoyo social.
* 3. La realización de la experiencia del síntoma es el componente final de la teoría, es el resultado o efecto de la experiencia del síntoma, e incluye actividades funcionales y cognitivas. La realización funcional se conceptualiza ampliamente porque incluye actividades de la vida diaria, físicas, sociales y laborales. La realización cognitiva incluye la concentración, el pensamiento y la resolución del problema. Una vez analizados los componentes anteriores de la teoría, es necesario conocer las dimensiones que son atributos, antecedentes, similitudes o analogías, relaciones y consecuencias para lograr un mejor entendimiento de la experiencia de los síntomas desagradables, donde el sustrato principal es el mismo paciente y su cuidador más cercano, éstas son:
* La angustia es un atributo que se refiere al grado en el cual la persona es molestada por la experiencia del síntoma; dada su severidad un síntoma puede ser incapacitante para algunos individuos y menos molesto para otros. La calidad es la coordinación existente entre la aparición de un síntoma y una actividad específica. La duración incluye la frecuencia con la que un síntoma ocurre. La intensidadhace referencia a la severidad, fuerza o cantidad del síntoma que se experimenta.
* En seguida analizaremos esta teoría en la valoración del dolor en el paciente crítico.
* Al ser el dolor un fenómeno multidimensional, requiere una valoración completa que permita obtener datos objetivos y subjetivos sobre las respuestas fisiológicas, cognitivas y emocionales al mismo. Con frecuencia, en las unidades la valoración del dolor es unidimensional, ya que se valora basándose en respuestas fisiológicas, olvidando que el dolor, como toda experiencia emocional, es subjetivo; solo el paciente conoce el dolor y cuánto le duele, por eso su valoración debe atenerse necesariamente al informe del paciente cuando este puede verbalizarlo, pero cuando el paciente se encuentra en la unidad de cuidado intensivo y se le dificulta verbalizar el grado de dolor, se hace imperioso el análisis del mismo por medio de los referentes de la teoría de síntomas desagradables, y utilizando escalas visuales o conductuales que permitan valorarlo (16). A continuación se muestra el análisis del dolor por medio de los referentes (síntomas, factores influyentes, realización) de la teoría de síntomas desagradables.
* Síntomas
* La intensidad, duración, frecuencia y calidad del dolor es un parámetro que ha despertado gran interés en la investigación reciente. Los diferentes estudios han demostrado que el empleo sistemático de una herramienta visual ayuda al paciente y al profesional a identificar con mayor precisión la intensidad del dolor. En el paciente crítico la valoración requiere que los profesionales utilicen herramientas quepermitan determinar dicha intensidad en los diferentes casos (conscientes-intubados), de ahí la necesidad de conocer las escalas ideales en ellos (17, 18, 19, 20).
* Evaluación del dolor en el paciente consciente y comunicativo
* Se debe preguntar acerca de las características del dolor (localización, irradiación, tipo de dolor, factores precipitantes o de alivio), la intensidad, el mecanismo generador, el tipo de dolor, y la respuesta al tratamiento instaurado. Para la correcta interpretación de las escalas hay que tener en cuenta no sólo el valor inicial que refiere el paciente, sino los cambios que se producen al instaurar el tratamiento. Existen algunas escalas que permiten la valoración del dolor, como la escala visual análoga, la escala verbal numérica, y la escala verbal descriptiva.
* La escala visual análoga (EVA) es una escala unidimensional que valora la intensidad del dolor, representada en una línea de 0 a 10 cm. En el extremo que corresponde al 0 está la frase de “no dolor” y en el extremo opuesto, que corresponde a 10 el peor dolor imaginable”. La distancia en centímetros desde el punto de “no dolor”, a la marcada por el paciente, representa la intensidad del dolor. Cada centímetro puede disponer o no de marcas, aunque para algunos autores la presencia de estas marcas disminuye su precisión. La forma en la que se presenta al paciente, ya sea horizontal o vertical, no afecta el resultado. Es la escala más usada, incluso en los pacientes críticos. Para algunos autores tiene ventajas con respecto a otras. Se necesita que el paciente tenga buena coordinación motora y visual, por lo quetiene limitaciones en el paciente anciano y en el sedado.
* Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado, un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moderado- grave, y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso. La EVA se ha convertido en una escala fiable y válida para numerosas poblaciones de pacientes (21, 22, 23).
* La escala verbal numérica (EVN) es también una escala unidimensional, permite que el paciente exprese su percepción del dolor desde el 0 (“no dolor”) al 10 (el“peor dolor imaginable”). Puede ser por tanto hablada o escrita y, por consiguiente, más útil en pacientes críticos o geriátricos (24).
* La escala verbal descriptiva (EVD) es similar a la anterior, salvo que el paciente califica su percepción de acuerdo con 6 grados: no dolor, dolor leve, moderado, intenso, muy intenso e insoportable (25).
* Existen otras escalas más sofisticadas que son habitualmente empleadas en la valoración del dolor. Entre éstas se destacan escalas multidimensionales como el McGill Pain Questionnaire (MPQ), que miden la intensidad del dolor y sus componentes sensitivos, afectivos, evaluativos y conductuales; se basa en el lenguaje, por tanto, depende del grado de aptitud verbal del paciente, es frecuentemente utilizada en los pacientes con dolor crónico y demanda más tiempo debido a su complejidad, no supone ninguna ventaja ni en los pacientes críticos ni durante el posoperatorio inmediato (26).
* Evaluación del dolor en el paciente intubado
* Al valorar el dolor en el paciente crítico intubado existe un concepto errado, pues se cree que enéstos no se puede valorar la intensidad, duración y frecuencia del dolor, y se olvida el abordaje de este signo tan importante; es por esto que se hace necesario considerar que el paciente intubado ha perdido su comunicación verbal pero nunca su capacidad de comunicarse ya que pueden hacerlo con movimientos y usando escalas como la EVA. Muchas veces en las unidades se encuentran pacientes intubados con sedación profunda donde es muy difícil que puedan comunicarse, a diferencia de los pacientes que no están con grados de sedación profunda. Al valorar la intensidad del dolor es necesario utilizar herramientas indirectas que permitan cuantificarlo, algunas de estas herramientas son: a) indicadores fisiológicos, el dolor va asociado a manifestaciones previas como taquicardia, hipertensión arterial, diaforesis; b) indicadores conductuales, como la expresión facial, presencia de movimientos, posturas, tono; c) aplicación de escalas que permiten cuantificar el dolor evaluando aspectos objetivos y subjetivos, algunas de estas escalas son la de BPS y Campbell (27), que evalúan las conductas relacionadas con el dolor (movimiento, expresión facial y postura) e indicadores fisiológicos; d) información de los familiares: en ocasiones la información recogida de los familiares directos, que conocen la expresión del paciente, puede orientar hacia la presencia de dolor; su capacidad para observar la presencia e intensidad de éste ha sido evaluada en diferentes estudios. Pueden estimar la ausencia o presencia de dolor en un 73% de los pacientes, aunque son menos fiables para detectar el grado de dolor (53%) (28).
* Enresumen, la valoración del dolor como síntoma está sujeta a factores subjetivos comprendidos por la percepción del medio social y cultural que rodea al paciente, indicadores conductuales, ideas, sentimientos y los factores objetivos entre los que se encuentran los parámetros hemodinámicos; sin embargo, es necesario que el profesional de enfermería posea la habilidad para poder combinar en su labor estos dos elementos (subjetivos y objetivos), y logre realizar una adecuada valoración. Es por esto que la selección del instrumento más apropiada para evaluar el dolor depende del paciente, de su capacidad para comunicarse, y de la habilidad del profesional para interpretar conductas o indicadores fisiológicos.
* Factores que influyen en la valoración del dolor
* Existen una serie de factores físicos, emocionales y sociales que pueden modular la vivencia o la intensidad dolorosa. Los aspectos físicos propios del paciente crítico que generan dolor son desencadenados por factores evidentes, como enfermedades preexistentes, procedimientos invasivos, dispositivos utilizados para la monitorización y el tratamiento, inmovilización permanente y actividades de rutina, generando en el paciente incomodidad e insomnio. La incomodidad y el insomnio contribuyen al agotamiento, la agitación y la desorientación de los pacientes (29).
* Por otro lado, las limitaciones que tiene el paciente crítico en la comunicación se convierten en un elemento emocional y situacional que influye en la experiencia del dolor porque un paciente incapaz de verbalizar su dolor genera estados de ansiedad, agitación, depresión, tristeza ytemor. En los momentos iniciales de padecimiento del dolor las reacciones de ansiedad e ira suelen ser frecuentes, sin embargo, cuando el problema se vuelve crónico, la conducta emocional que más se presenta es la depresión. No obstante, dadas las complejas y variadas relaciones entre estado emocional y dolor, se recomienda su valoración tanto en la evaluación inicial como al final del tratamiento, con el objeto de estimar la eficacia de la intervención sobre el estado emocional alterado (30, 31).
* Con lo anterior se hace necesario que los profesionales de enfermería busquen alternativas de comunicación y observen con atención los signos no verbales para valorar la presencia o intensidad del dolor. Dado que los enfermeros no pueden basarse en conductas previsibles ante el dolor, deben recurrir a otras fuentes de evaluación. La familia del paciente se convierte en un factor social de valiosa importancia en la identificación y el manejo del dolor, ya que puede contribuir de un modo significativo a su valoración conductual por medio del reconocimiento de respuestas normales del paciente reflejadas en la expresión, el comportamiento, los ruidos y los movimientos.
* Las influencias culturales son otro factor de importancia en la valoración del dolor, que se pueden convertir en un obstáculo; la primera consideración es conocer el grupo cultural al que pertenece el paciente para comprender las manifestaciones verbales y no verbales del dolor. Los pacientes son individuos únicos en su respuesta al dolor, y el profesional de enfermería no debe esperar o asignar de forma injusta una conducta que el paciente notiene por qué presentar. Una segunda consideración que se suele olvidar es la influencia del dolor en la vida del paciente, la enfermera o el enfermero debe comunicarse conél y su familia para discernir sobre este aspecto. En algunas culturas se cree que el dolor se debe a una prueba o un castigo de Dios, y los pertenecientes a ellas piensan a veces que debe ser eliminado. Otras culturas perciben el dolor como asociado a un desequilibrio vital, por ejemplo el calor o el frío, y los que pertenecen a ellas creen que deben manipular su entorno para restablecer el equilibrio que permita controlar el dolor. Las complejidades y peculiaridades de las creencias culturales requieren un análisis más profundo. En algunas unidades de cuidado intensivo se han establecido recursos para afrontar la diversidad cultural de los pacientes en situación crítica (32, 33). Finalmente, todos estos factores influyentes nos permiten conocer la realidad del dolor, no es suficiente su conocimiento fisiológico y científico, es necesario conocer y explorar las sensaciones de cada individuo y trabajar en modificar esos factores con el fin de mejorar la experiencia de este síntoma, a la vez es importante que el profesional de enfermería apoye, siempre que sea posible, las creencias y necesidades especiales de cada paciente y su familia para crear el ambiente terapéutico más adecuado que permita la pronta recuperación y el manejo oportuno del dolor.
* La realización del síntoma
* Este último componente de la teoría de síntomas desagradables nos permite desarrollar una serie de estrategias dirigidas al manejo de ese dolor que se haevaluado con los elementos anteriores de la teoría a fin de asegurar el confort del paciente durante su estadía en UCI, disminuir la morbi-mortalidad, prevenir la aparición de dolor crónico por un manejo inadecuado del dolor originalmente agudo, y evitar las secuelas psicológicas por mal manejo de este síntoma. Estos propósitos –que se convierten en la realización real del sín- toma– se logran con estrategias dirigidas a la prevención, el manejo farmacológico y no farmacológico, y el conocimiento de las herramientas de valoración del dolor por parte de los profesionales. Lo ideal es eliminar el dolor por medio de la prevención, la cual en las unidades de cuidado intensivo está destinada a evitar el dolor que se sabe va a ser producido por la realización de procedimientos invasivos, crear un ambiente físico más apropiado disminuyendo los estímulos sonoros, facilitar el ritmo de sueño fisiológico, permitir en lo posible la presencia de la familia, propiciar el contacto físico agradable –como las caricias–, evitar las inmovilizaciones traumáticas y propiciar en su lugar posiciones anatómicas favorables y cómodas.
* Las medidas no farmacológicas se refieren a las intervenciones ambientales y conductuales, las cuales pueden reducir de manera indirecta el dolor al disminuir la cantidad total de estímulos nocivos, reduciendo el temor, la ansiedad o el efecto negativo. Los métodos más usados son la explicación oportuna de los procedimientos que generan dolor, la distracción, la sugestión, las técnicas de respiración, la imaginación guiada, posiciones adecuadas, y eliminación de estímulos físicos; el propósito de estosmétodos es incrementar la comodidad y estabilidad del paciente, reducir el estrés y las consecuencias indeseables relacionadas con los procedimientos ambientales y terapéuticos; por último, la comunicación con el paciente es una medida no farmacológica que permite integrar la palabra y distintas formas de lenguaje no verbal: la mirada, el silencio, el acompañamiento, la escritura, las señas y la gesticulación, pero quizás el sentido del tacto y la presión son los principales puentes de comunicación y manejo del dolor (34).
* Por otro lado se encuentran las medidas farmacológicas en el manejo del dolor, consistes en la administración de opiodes, antiinflamatorios no esteroides (Aines), y coadyuvantes (anticonvulsivantes, antidepresivos, anestésicos locales). Aunque el objetivo de este artículo no es la realización de una revisión farmacológica completa de cada uno de ellos, se formulan algunas pautas básicas para su uso. La selección de un medicamento depende de su farmacología (farmacodinamia y farmacocinética) y los efectos adversos. Los medicamentos más utilizados en el paciente crítico son los opiodes; los atributos deseables de un opiode son: su acción central, el comienzo rápido del efecto, la facilidad para graduar la dosis, la ausencia de acumulación de metabolitos y el bajo costo. El fentanilo tiene el comienzo de acción más rápido y la duración más breve, pero la dosificación repetida puede causar acumulación y efectos prolongados, es muy eficaz pero es un fuerte depresor respiratorio. La acción de la morfina es más prolongada, de manera que se pueden administrar dosis intermitentes, sin embargo,la vasodilatación como efecto secundario puede provocar hipotensión, y su metabolito activo puede causar sedación prolongada en caso de insuficiencia renal.
* La meperidina tiene un metabolito activo que causa neuroexcitación (aprensión, temblor, delirio, desorientacion y convulsiones), y puede interactuar con antidepresivos, de manera que no se recomienda para administración repetitiva. Los efectos adversos de los analgésicos opioides son comunes y afectan a menudo a los pacientes críticos. Los efectos respiratorios, hemodinámicos, neurológicos y gastrointestinales son los que más preocupan, de ahí el temor y las limitaciones que existen al administrar un opioide para manejo del dolor. Los Aines pueden causar efectos adversos significativos, como hemorragia gastrointestinal; los pacientes con hipovolemia o hipoperfusión, los ancianos y aquellos con disfunción renal pueden ser más susceptibles a lesiones renales inducidas por Aines. El acetaminofén es un analgésico que se indica para tratar el dolor leve a moderado. En combinación con un opioide ejerce mayor efecto analgésico (35).
* Prevenir el dolor es más efectivo que tratar uno ya establecido cuando se adopta el criterio según necesidad para administrar los medicamentos, los pacientes pueden recibir dosis menores que la prescripta y el tratamiento se puede demorar significativamente; los analgésicos se deben administrar de manera continua o intermitente programada, con dosis en bolo suplementarias según necesidad, utilizando dosis de rescate si la intensidad del dolor persiste, y previa valoración del estado hemodinámico del paciente.
*Múltiples estudios señalan que más de un 50% de los pacientes tienen un control insuficiente de su dolor durante su estancia en UCI (36, 20, 37). Son muchas las causas que conducen a un tratamiento inadecuado del mismo. Entre otras se destacan tres principalmente:
* La primera causa es la medicación insuficiente, a menudo los pacientes reciben una dosis de analgesia inferior a la necesaria; la creencia de que el paciente inconsciente o sedado no puede manifestar dolor se debe fundamentalmente a una infravaloración del síntoma, a la ausencia de una correcta valoración de éste, y al miedo a los opiáceos; la formación inadecuada de los profesionales de la salud acerca del dolor, el desconocimiento de su fisiopatología, y de la farmacocinética y farmacodinamia de los analgésicos son en muchos casos la causa de un mal tratamiento, así como la opinión que tienen muchos profesionales de la salud de que el dolor debe soportarse lo máximo posible; la tercera causa es la comunicación inadecuada entre los profesionales de la salud y los pacientes debido a distintas circunstancias como puede ser la tecnología que rodea a la UCI, la incapacidad de comunicarse por la condición crítica de los pacientes, los sistemas de monitoria, la atención de enfermería de rutina (aspiración de secreciones, movilización del paciente); éstos se convierten en factores influyentes para que los profesionales no establezcan una comunicación adecuada con el paciente, generando un manejo inapropiado del dolor. Con lo anterior se hace necesario el manejo del dolor no solo utilizando un tratamiento farmacológico por medio del establecimiento de unplan terapéutico y un objetivo de analgesia para cada paciente, sino también el uso del tratamiento no farmacológico que permita un control óptimo del dolor y evite las causas de la analgesia inadecuada.
* Para terminar, la última estrategia que permite la realización del dolor es el conocimiento de herramientas de valoración por parte de los profesionales de enfermería; existen algunos estudios que muestran que el déficit de conocimientos, creencias y actitudes de los profesionales en relación con el dolor, su valoración y manejo son un obstáculo habitual en la evaluación precisa y adecuada del síntoma (38, 14, 15). Algunos de los conceptos erróneos en la valoración y el manejo del dolor están relacionados con: “todo paciente que se encuentre en UCI está sedado y no tiene dolor”, “en los pacientes que están intubados no es posible valorar el dolor”,“todo paciente con dolor debe tener una respuesta fisiológica, y muy pocas emocionales o sociales”, “temor a que el tratamiento intensivo del dolor con opiáceos provoque depresión respiratoria y tolerancia”, y con el desconocimiento del verdadero significado del dolor y las diferentes herramientas con que cuenta el personal de enfermería para su valoración, como la aplicación en la práctica diaria de la teoría de síntomas desagradables y las diferentes escalas en la valoración del dolor; estas herramientas ofrecen un análisis de una situación real de un paciente con dolor, demostrando que la teoría, la investigación y la práctica no están desligadas entre sí y que, por el contrario, nuestro quehacer diario se encuentra más respaldado por la investigación y, portanto, cuenta con un amplio y razonable sustento científico, además de una propiedad unida e inherente a nuestra disciplina.
* Conclusiones
* 1. El dolor es un fenómeno multidimensional que requiere una valoración y evaluación completa que permita obtener datos objetivos y subjetivos sobre la respuesta fisiológica, cognitiva y emocional al mismo. Con frecuencia en las unidades de cuidado intensivo la valoración del dolor se realiza unidimensionalmente puesto que se valora el dolor fundamentados en respuestas fisiológicas olvidando que este síntoma, como toda experiencia emocional, es subjetivo; solo el paciente conoce el dolor y cuánto le duele, por eso su valoración debe atenerse necesariamente al informe del paciente cuando éste puede verbalizarlo, pero cuando el paciente se encuentra en la unidad de cuidado intensivo y se le dificulta verbalizar el grado del dolor se hace imperioso su análisis por medio de los referentes de la teoría de síntomas desagradables, y utilizando escalas visuales, descriptivas y conductuales que permitan valorarlo.
* 2. La valoración del dolor como síntoma está sujeta a factores subjetivos comprendidos por la percepción del medio social y cultural que rodea al paciente, indicadores conductuales, ideas y sentimientos, y factores objetivos entre los que se encuentran los parámetros hemodinámicos; sin embargo, es necesario que el profesional de enfermería posea la habilidad para poder combinar en su labor estos dos elementos (subjetivos y objetivos) en la realización de una adecuada valoración. Es por esto que la selección apropiada del instrumento para evaluar el dolordepende del paciente, de su capacidad para comunicarse y de la habilidad del profesional para interpretar conductas o indicadores fisiológicos.
* 3. Existen una serie de factores físicos, emocionales y sociales que pueden modular la vivencia o la intensidad dolorosa. Los factores físicos propios del paciente crítico que generan dolor, tales como incomodidad e insomnio, son desencadenados por factores evidentes, como enfermedades preexistentes, procedimientos invasivos, dispositivos utilizados para la monitorización y el tratamiento, inmovilización permanente y actividades de rutina. La incomodidad y el insomnio contribuyen al agotamiento, la agitación y la desorientación de los pacientes.
* Por otro lado, las limitaciones que tiene el paciente crítico en la comunicación se convierten en un elemento emocional y situacional que influye en la experiencia del dolor porque un paciente que es incapaz de verbalizar su dolor o de hacerse comprender genera estados de ansiedad, agitación, depresión, tristeza y temor; la familia se convierte en un factor social de valiosa importancia en la identificación y el manejo del dolor ya que puede contribuir de un modo significativo a su valoración conductual, por medio del reconocimiento de respuestas normales del paciente reflejadas en la expresión, la conducta, los ruidos y los movimientos. Las influencias culturales son otro factor que influye en la valoración del dolor y se pueden convertir en un obstáculo, la primera consideración es conocer el grupo cultural al que pertenece el paciente para comprender las manifestaciones verbales y no verbales del dolor.
* 4.La realización del dolor es el último componente de la teoría de síntomas desagradables, este componente permite desarrollar una serie de estrategias dirigidas al manejo del dolor, estas estrategias están dirigidas a la prevención del dolor; la utilización de medidas no farmacológicas fundamentadas en intervenciones ambientales, conductuales y comunicativas; medidas farmacológicas, y el conocimiento de herramientas en la valoración del dolor por parte de los profesionales de enfermería como lo es la aplicación en la práctica diaria de la teoría de síntomas desagradables y las diferentes escalas en la valoración del dolor; estas herramientas ofrecen un análisis de una situación real de un paciente con dolor, demostrando que la teoría, la investigación y la práctica no están desligadas entre sí, y que, por el contrario, nuestro quehacer diario se encuentra más respaldado por la investigación y por tanto cuenta con un amplio y razonable sustento científico, además de una propiedad unida e inherente a nuestra disciplina.
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