Historia clínica

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento valido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

conservación de la historia clínica
En la mayoría de hospitales, la conservación de la historia clínica es responsabilidad del departamento de Documentación Médica quién se responsabiliza de su custodia, de dictar normas sobre el contenido y forma de realizar la historia, así como de establecer las normas para el acceso de los profesionales sanitarios a dicha información.

En la mayoría de hospitales la conservación de las historias clínicas se realiza mediante un archivo central para todo el hospital. El departamento de Documentación Médica debe establecer asimismo sistemas de recuperación de la información eficientes mediante sistemas eficaces de localización de las historias y sistemas de codificación de la información mas relevante: diagnósticos, procedimientos quirúrgicos, etc.

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica con todos sus documentos tiene caracter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la obligación de mantener la confidencialidad. En caso de utilizaciónde algunos de los datos de la historia clínica con fines docentes, epidemiológicos, etc, debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente. Normalmente, en la mayoría de hospitales esta establecida una normativa de acceso a la documentación clínica para los profesionales que trabajan en el centro. El farmacéutico clínico, como cualquier otro profesional sanitario, debe conocer estas normas y actuar de acuerdo a ellas. Cuando sea preciso recoger información o consultar alguna historia clínica que se encuentre en el archivo, se seguira el procedimiento establecido en el hospital.
Cuando se precise acceder a las historias clínicas en las plantas de hospitalización, como parte del trabajo diario del farmacéutico, normalmente no sera necesario realizar ningún tramite especial, pues es algo que normalmente ya se ha acordado entre el Director del Servicio de Farmacia y los facultativos responsables de las salas de hospitalización, cuando el farmacéutico clínico inicia sus actividades de Atención Farmacéutica. Sin embargo como norma, es aconsejable que el farmacéutico clínico cuando inicie su trabajo en algún area del hospital, comente previamente con el equipo médico y de enfermería que va a acceder a la documentación clínica del paciente.

DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su número dehistoria clínica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita la introducción de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de radiodiagnóstico).
Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clínica se archiven con un orden preestablecido.

Informe de alta
– Datos relativos al centro.
- Nombre, dirección, teléfono.
- Servicio o Unidad donde se produce el alta.
- Facultativo responsable del alta.
– Datos de identificación del paciente.
- Nombre y apellidos.
- Nº de historia clínica.
- Fecha de nacimiento y sexo.
– Datos referidos al proceso asistencial.
- Fecha de admisión y alta.
- Motivo del ingreso.
- Estado en el momento del alta.
- Destino.
- Diagnóstico principal.
- Otros diagnósticos (si procede).
- Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.
- Otros procedimientos significativos (si procede).
- Resumen clínico (antecedentes, exploración física, exploraciones complementarias, curso clínico y recomendaciones terapéuticas).

Hojas de Curso Clínico
En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolución del paciente. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido del médico que la realiza, la fecha y la hora.

Hojas de datos de enfermería
La información que se recoge en estas hojas, complementada con la historia médica y la valoración que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamentalpara la elaboración de la lista de problemas del paciente y la planificación de la atención que ha de prestarsele.

Hojas de seguimiento de enfermería
En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clínico, la identificación de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora.
Debe constar también información sobre la evolución del paciente y un resumen de las actividades realizadas sobre el paciente.
Hojas de quirófano
– Hoja preoperatoria o de consulta preanestésica
– Hoja operatoria
– Hoja de anestesia
En la hoja preoperatoria se anota el estado general del paciente previamente a la intervención. En la hoja operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante la intervención quirúrgica y los datos de los parametros controlados durante la anestesia, respectivamente. Todas ellas deben ir también firmadas por el anestesiólogo o cirujano, según las hojas de que se trate, y con fecha y hora.

Hojas de prescripciones médicas
La normativa para la cumplimentación de dichas hojas es variable según los diferentes hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribución de medicamentos.
En algunos hospitales en las hojas de prescripción médica se incluye tanto la terapia farmacológica como no farmacológica, mientras que en otros hospitales se hace en hojas independientes. En cualquier caso, deben constar apellidos y firma del médico prescriptor, fecha y hora de la prescripción. La prescripción debe ser completa es decir debe constar el nombre del farmaco(preferentemente genérico), dosis, vía de administración y duración si procede. La letra debe ser legible.


Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios y hojas de exploraciones específicas por Servicios
– Hojas de Anatomía Patológica.
– Otros resultados de laboratorio y radiodiagnóstico.
– Hoja de programación de exploraciones.
– Hojas de exploraciones específicas por Servicios.

Registros de enfermería
– Plan de atención de enfermería consta de dos partes
- listado de problemas a partir de la observación del paciente, recogida de datos y revisión de la historia clínica.
- plan de atención, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para la elaboración del plan de curas.
– Plan de curas de enfermería
Comprende varios apartados: respiración, nutrición e hidratación, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas, comunicación.
– Controles
Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecación, vómitos, drenajes y controles diabetológicos).
– Balance de líquidos
Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicación, nutrición parenteral, hemoderivados y eliminación: orina, heces, vómitos, drenajes y pérdidas insensibles.
– Perfusiones/medicación
En dichas hojas consta sólo la sueroterapia, nutrición parenteral y hemoderivados. El resto de la medicación
I.V. se recoge en las hojas de medicación generales.
– Valoración al alta
Es para facilitar información al paciente y a los diferentes niveles asistenciales sobre la evolución del paciente durante suestancia en el hospital y dar orientación sobre sus necesidades de curas, alimentación, movilización, etc.

Hoja social
Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es cumplimentada por la asistente social en contacto con el médico responsable.

Hojas de autorización
Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los procedimientos a los que se les va a someter, así como de las posibles complicaciones que de ello pueden derivarse y deben dar su consentimiento por escrito. Existen dos tipos
– Hoja de autorización para exploraciones e intervenciones quirúrgicas.
– Hoja de alta voluntaria
Debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el médico responsable.

Hojas administrativas
Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo cuando el paciente ingresa en el hospital en la que se recogen los datos de identificación del paciente, datos asistenciales y económicos. En el momento del alta se debe hacer constar el motivo, el diagnóstico de salida y la identificación legible del médico que la autoriza.

APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Y SU CONTENIDO
Motivo del ingreso
Se inicia describiendo el síntoma que perturba al paciente y la duración del mismo.
Antecedentes familiares
Estado de salud de la familia, edades de los hijos si los hay, enfermedades importantes, causas de fallecimiento de los parientes mas cercanos, enfermedades hereditarias.
Historia social
Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higiénicas.
Historia médica previaEnfermedades importantes padecidas por el paciente con anterioridad (incluidas las de la infancia), intervenciones quirúrgicas que se le han practicado.

Habitos
Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio.
Historia de la enfermedad actual
Descripción por el propio paciente de su enfermedad desde el principio.
Historia medicamentosa
Registro de la medicación que esta tomando el paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el último año.
Alergias a medicamentos y alimentos
Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida.
Revisión por sistemas
El médico realiza una serie de preguntas al paciente acerca del funcionamiento de los diferentes sistemas del organismo desde la cabeza a los pies. Los diferentes sistemas del organismo se agrupan en: cabeza, ojos, garganta, nariz y oído, sistema respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, piel, huesos, articulaciones y músculos, sistema endocrino y nervioso. El médico debe registrar los síntomas que describe el paciente y realizar una serie de preguntas, anotando los síntomas tanto presentes como ausentes.
Examen físico
El examen físico es lo que evidencia y verifica la información obtenida mediante la revisión por sistemas.
En el examen físico hay una parte general y una por sistemas.
En la parte general se hace una breve descripción general y mental del paciente.Registrandose el peso, la talla, pulso, temperatura, respiración así como estado de las mucosas, piel, boca, uñas, pelo, glandula tiroides, ganglios linfaticos,huesos y articulaciones.
Revisión por sistemas
– Sistema Cardiovascular: auscultación cardíaca, observación de las venas del cuello y de las arterias, presión arterial, electrocardiograma o ecocardiograma.
– Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiración, posición de la traquea, palpación, percusión y auscultación, radiografía de tórax, observación de esputos si los hay, determinación de pruebas de función pulmonar.
– Abdomen: forma, distensión, peristaltismo, palpación, hígado, bazo, riñones, otras masas abdominales, ascitis, hernias.
– Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el paciente tenga una relación neurológica, el examen neurológico que se realiza normalmente es un examen superficial para descartar déficits motores focales.
Examen de orina, heces, vómitos, esputos (si procede) Diagnóstico/s Resultados de las pruebas de laboratorio
Sangre, orina, etc…
Rx u otras pruebas diagnósticas.
Niveles plasmaticos de medicamentos (cuando se ha hecho la extracción de la muestra y cuando se ha cursado).
Tratamiento: Prescripciones médicas y Hoja de medicación de enfermería
Prescripciones médicas: farmacológicas y no farmacológicas
Se recoge tanto la medicación fija como la medicación condicional (prn). Después de administrar la medicación debe firmarse o anotar con un círculo si el paciente rechaza tomar la medicación.
La información de dichas hojas debería incluir: el nombre del farmaco, dosis, intervalo y vía de administración, firma y fecha de cada toma, alergias, información sobre comodebe tomarse la medicación, si puede triturarse,
etc., fecha de inicio y suspensión, limitaciones o contraindicaciones para administrar una medicación (ej. antihipertensivos según TA, diuréticos según diuresis,
etc.) y diagnóstico del paciente.
Evolución del paciente
Curso clínico
Notas de evolución: se realizan cuando el médico pasa visita diariamente para revisar los cambios generales en el estado clínico del paciente así como su respuesta a la terapéutica.

Observaciones de enfermería
Contiene información que se recoge diariamente por el personal de enfermería o el auxiliar. Son datos objetivos y subjetivos que ayudan a documentar la frecuencia y extensión de varias funciones organicas e ilustrar la respuesta o reacción adversa al tratamiento. Deben recogerse una vez al día, cada 8h, en el cambio de turno, etc, dependiendo del estado del paciente.
La información que se registra en el grafico incluye
– Datos generales: signos vitales (temperatura, presión, pulso, frecuencia respiratoria), peso actual, habitos dietéticos, habito intestinal y urinario, patrón de sueño, disponibilidad vía oral, diuresis, movilidad, higiene.
– Evaluación diaria por la enfermera.
– Inicio de una condición clínica nueva o exacerbación de una condición clínica crónica.
– Respuesta a la terapéutica.
– Documentación de la medicación prn administradaal paciente.
– Rechazo del paciente a alguna medicación.
– Aparición de RAM.
– Cambios de catéteres.
– Quejas del paciente.
– Notas de fisioterapeutas, dietistas, etc…