GLANDULA PARATIROIDES
INTEGRANTES: ASIGNATURA: ANATOMIA DE SISTEMAS
CARRERA: ENFERMERIA
INDICE
Introducción
Anatomía de la glandula Paratiroides
Funciones fisiológicas de la hormona paratiroidea
Metabolismo del calcio
Metabolismo del fosfato
Metabolismo de la vitamina D
Metabolismo de la calcitonina
Metabolismo de la PTH
Hipoparatiroidismo
Fisiopatologia de los signos y los síntomas de hipoparatiroidismo
Hiperparatiroidismo
Hiperparatiroidismo Primario
Hiperparatiroidismo Secundario
Hiperparatiroidismo Terciario
Introducción
La hormona paratiroidea constituye un potente mecanismo para el control de
las concentraciones extracelulares de calcio y fosfato ya que regula
la absorción intestinal, la excreción renal y el intercambio
de estos iones entre el líquido extracelular y el hueso.
Ademas tiene una importante función en el metabolismo de
producción y regulación del calcio, fosfato, magnesio, y la
absorción de vitamina D en la homeostasis delorganismo. Y es por
ello que en el presente informe se detallara de forma
explícita cada una de estas funciones de la paratiroides y se explicara
el contenido de alteraciones paratiroideas, haciendo un enfoque
anatómico, químico, fisiológico y
fisiopatológico de estas.
Anatomía de la glandula paratiroides
El ser humano posee cuatro glandulas paratiroides, las
cuales estan localizadas por detras de la glandula
tiroides. Una detras de cada uno de los polos superiores e
inferiores del órgano. Cada glandula paratiroides mide unos
6 milímetros de longitud, 3 milímetros de anchura y unos
2 milímetros de espesor y tiene el aspecto macroscópico de
grasa parda oscura
. Las glandulas paratiroides producen la hormona paratiroidea
(parathyroid hormone, PTH), que es el principal regulador de la
fisiología del calcio. Las glandulas paratiroides son
difíciles de localizar durante las intervenciones de tiroides debido a
que con frecuencia parecen sólo un lobulillo mas de la tiroides.
La extirpación de la mitad del tejido paratiroideo suele causar
pocas alteraciones fisiológicas. Sin embargo, si se extirpan tres de las
cuatro glandulas paratiroides normales, se producira un
hipoparatiroidismo transitorio. Basta con conservar una pequeña cantidad
de tejido paratiroideo, porque normalmente es capaz de hipertrofiarse de forma
satisfactoria para realizar todas las funciones de todas las glandulas.
Células principales y Células oxífilas
Se cree que las células principales secretan la mayoría,
sino toda, la PTH. No esta clara la función de las
células oxífilas; se cree que son célulasprincipales
modificadas o vacías, que ya no secretan hormona.
Composición química de la PTH
La hormona paratiroidea aislada se sintetiza en los ribosomas en
forma de una prehormona, una cadena polipeptídica de 110
aminoacidos. A continuación se divide y se convierte en una
prohormona de 90 aminoacidos y después, en la hormona propiamente
dicha, de 84 aminoacidos, en el retículo endoplasmico y el
aparato de Golgi, por último, se empaqueta en granulos
secretores en el citoplasma de las células. La hormona final tiene, un
peso molecular de alrededor de 9500. También se han aislado de las
glandulas paratiroides compuestos mas pequeños de tan
sólo 34 aminoacidos contiguos al extremo terminal de la
molécula que muestran actividad plena de PTH. De hecho, dado
que los riñones eliminan con rapidez la hormona completa de
84 aminoacidos en un plazo de minutos, mientras que los
fragmentos permanecen en la sangre durante horas, una gran
proporción de la actividad hormonal se debe a estos fragmentos.
Funciones fisiológica de la hormona paratiroidea
La hormona paratiroidea actúa directamente sobre el hueso y el
riñón e indirectamente sobre el intestino a través
de sus efectos en la síntesis de 1.25 (OH) D para elevar las
concentraciones de calcio en suero; a su vez las concentraciones séricas
de PTH estan estrechamente reguladas por un mecanismo
de retroalimentación negativa. El calcio, a través del
sensor de calcio y la vitamina D, a través de su receptor
nuclear, inhiben la síntesis y liberación de PTH. Es esencial
el conocimiento de las vías hormonales que regulan las
concentraciones de calcio para realizar un diagnóstico y
tratamiento eficaces del amplio espectro detrastornos que cursan con
hipocalcemia e hipercalcemia.
Regulación de la secreción de PTH
La secreción de PTH aumenta bruscamente, hasta cinco
veces como maximo por encima de la secreción basal,
cuando el calcio desciende desde su concentración normal hasta
valores de 1.9 a 2 mmol/L (7.5 a 8 mg/100 ml de calcio total). La
fracción ionizada del calcio sanguíneo es el determinante
principal para la secreción hormonal. Una deficiencia acentuada del
magnesio intracelular disminuye la secreción de PTH. El calcio del
líquido extracelular controla la secreción de PTH al entrar
en interacción con un sensor de este ion, un receptor acoplado a
la proteína G (G protein-coupled receptor,GPCR) para el que los
iones Ca2+ actúan como ligandos . Este receptor es un miembro de
una subfamilia distintiva de la superfamilia GPCR que se caracteriza por un
gran dominio extracelular adecuado para 'pinzar' a la pequeña
molécula ligando. La estimulación del receptor por las
concentraciones elevadas de calcio suprime la secreción de PTH. El
receptor se encuentra en las glandulas paratiroides y las
células secretoras de calcitonina (células C) de la
glandula tiroides, así como en otros sitios como cerebro y
riñón. En estudios genéticos se ha revelado una
función biológica clave del receptor sensible al calcio en la
reactividad de la glandula paratiroides a este ion y en su
depuración renal.
La PTH aumenta la resorción de calcio y fosfato en el hueso en dos
fases:
Fase rapida: al haber un descenso en los niveles de calcio
plasmatico se produce la activación de la PTH y esta a su
vez activa la bomba de calcio, lo que produce salida de sales óseas
a través de la matriz por el sistemade membranas osteociticas que
bombean los iones de fosfato calcico desde el liquido óseo hacia
el liquido extracelular (osteolisis).
Fase lenta: varios día a semanas; producción de osteoclastos
que provocan resorción osteoclastica del propio hueso y no solo de las
sales de fosfato y calcio que contiene la activación de estos se da
en dos etapas, la primera por activación inmediata de los
osteoclastos ya formados y la segunda por formación de nuevo
sosteoclastos. Con el tiempo el desequilibrio entre la actividad
osteoclastica aumentada y la osteoblastica disminuida produce mayor
resorción ósea que deposito de hueso y estos se debilitan
y se constituye el daño patológico.
La PTH aumenta la absorción de calcio en el intestino al estimular
la producción de 1.25 (OH) D.
La PTH disminuye la excreción renal de calcio, con lo que devuelve
al líquido extra celular mayor proporción de calcio filtrado en
el glomérulo. Inhibición del transporte de fosfato en el
túbulo proximal e incremento de la reabsorción de calcio en
le túbulo distal, túbulos y conductos colectores con un
menor aporte de las asas ascendente de henle. La función
homeostatica de la hormona permite mantener la calciemia a corto plazo a
costa de la destrucción del hueso.
Proteína relacionada con la hormona paratiroidea
El factor paracrino denominado PTHrP produce hipercalciemia en los pacientes
cancerosos, un síndrome que se parece al hiperparatiroidismo. El PTHrP
es elaborado por muchas células, como las del cerebro,
pancreas, corazón, pulmones, tejido mamario, placenta, células
endoteliales y fibras musculares lisas. En fetos animales el PTHrP dirige la
transferencia transplacentaria de calcio y se producen
grandesconcentraciones de PTHrP en el tejido mamario, que luego se
excretan por la leche. Las leches humana y bovina, por ejemplo, contienen
concentraciones muy altas de la hormona; la importancia biológica
de este hecho se desconoce todavía. El PTHrP interviene también
en la contracción uterina yen otras funciones biológicas. La PTH
y el PTHrP, aunque son proteínas y productos especiales de
distintos genes, tienen una considerable semejanza funcional y estructura. En
los adultos, el PTHrP posiblemente influya poco en la homeostasia del
calcio, salvo en circunstancias patológicas, como cuando existen
grandes tumores, sobre todo de tipo epidermoide, que originan una
sobreproducción masiva de la hormona.
METABOLIMO DEL CALCIO, FOSFORO, VITAMINA DY CALCITONINA
Metabolismo del calcio
El calcio se encuentra mayormente en el esqueleto, el cual le proporciona
estabilidad mecanica y almacenamiento del calcio, la Distribución
del calcio en el organismo es de:99% almacenado en huesos. (1-2
kg).1% Almacenado dentro de células. (100mmol/L). % distribuido
en líquido extracelular. (concentración de 1.1-1.3 mmol/L).
Calcio en el plasma
La concentración de calcio total en el plasma es de aproximadamente
2.2-2.6 mEq/L que se puede encontrar en sus 3 formas.
La concentración de calcio total en el plasma es de aproximadamente
2.2-2.6 mEq/L que se puede encontrar en sus 3 formas:
41% combinado con proteínas plasmaticas (1mmol/L)
9% Forma no ionizada (0.2mmol/L)
50% forma ionizada, Este calcio iónico es la forma de
calcio importante para la mayor parte de las funciones del mismo en
el organismo, incluidos los efectos sobre el corazón y el
sistemanervioso, así como la formación de hueso.
Control de las concentraciones de calcio
El control de las concentraciones de calcio esta normalmente ajustado a las
tazas de desplazamiento de calcio a través de los epitelios
intestinales y renales mediados principalmente por la hormona paratiroidea y
1,25(OH) D.
Absorción y excreción
La ingestión diaria habitual de calcio es de aproximadamente 1000
mg (calor equivalente en un litro de leche) y por la regulación hormonal
y la vitamina D existe una retroalimentación que hace que
se reabsorba el calcio constantemente en una concentración de
200- 400 mg al día aunque esta carga es variante en
relación a la concentración del calcio en el plasma. El
glomérulo se filtra 8-10 g al día de calcio, la mayor parte
se reabsorbe en los túbulos proximales (65%) Y también por
rama ascendente del asa de Henle (20%) y otro 10 % se reabsorbe en
túbulo contorneado distal. Las concentraciones de calcio son controladas
por la reabsorción, a mayor es concentraciones plasmaticas de
calcio, la acción de la vitamina D y hormona paratiroidea se
inhiben aumentando el exceso de calcio. En cambio los niveles disminuidos
de la ingesta de calcio 100mmol/día o >4 g por día se
disminuye la reabsorción de calcio por los túbulos renales.
Metabolismo del fosforo
Distribución corporal del fosforo: 85% almacenado en huesos.14-15%
intracelular.1% se encuentra extracelular. Como función importante el
fosforo tiene varias, tales como componentes de varias, proteínas
estructurales, enzimas, carbohidratos, lípidos, factores de
transcripción ,reservas de energía (ATP), fosfato de creatinina y
acidos nucléicos. El fosfato inorganico se encuentra en el
plasmaen dos formas principales: HPO4,-v H2PO4, cerca del
12% de estos fosfatos estan unidos a proteínas y sus
concentraciones oscilan entre 0.75-1.45 mmol/L (2.5-4.5 mg/100ml). Su
equilibrio el liquido extracelular radica en que si el PH se vuelve acido
se elevan las concentraciones de H2PO4 y desciende el HPO4.
La absorción intestinal de fosfato se produce con mucha
facilidad se absorbe en un 65%en Intestino delgado. La
absorción aumenta aun mas (en un 85-90%) por el
mecanismo activo estimulado por 1,25 (OH)D. La absorción diaria de
fosfato por la dieta suele ser de 1000mg/día y las bajas
concentraciones de este inducen a la producción de 1,25(OH)D
El fosfato se absorbe bien en intestino excepto en lo que se refiere a la
porción del fosfato eliminada con las heces en combinación con el
calcio no absorbido, casi todo el fosfato de la dieta se absorbe en el
intestino y hacia el torrente sanguíneo, para ser eliminado
en su mayor parte por heces y una porción por
la orina. El túbulo proximal es el principal regulador renal de fosfato
por medio de cotransporte Na/PO4 Y su resorción esta basada en la
expresión de este intercambio, es decir la hormona paratiroidea se
sinterizara para reabsorber fosfato cuando las concentraciones de este
disminuyan debido al bajo aporte alimentario de fosfato; cuando las
concentraciones plasmaticas son de 1mmol/L se reabsorbe el fosfato
y no se excreta nada a por la orina. La resorción de fosfato puede
ser alterada por hipocalcemia y hipomagnisemia.
Metabolismo de la Vitamina D.
La vitamina D es la principal hormona esteroidea reguladora de
la homeostasis mineral. Puede sintetizarse de manera endógena por
medio de rayos ultravioleta, sudesdoblamiento a partir de 7 de hidrocolesterol;
también se adquiere de fuentes alimentarias como cereales, productos
lacteos, yema de huevo y vegetales. Desde su lugar de absorción ya sea
por intestino o por intestino la vitamina D entra a la circulación
por una proteína transportadora, y sufre una 35 hidroxilacion en
el hígado y es su forma de depósito en este con
una semivida de 2 a 3 semanas. Su segunda hidroxilación ocurre
en el riñón por 25 (OH)-1 hidroxilasa y esta regulada
por células de túbulo contorneado distal- la conversión
del 25-hidroxicolecalciferol 1,25-dihidroxicolecalci.férol en los
túbulos renales proximales. Esta última sustancia es, con
diferencia, la forma ni, activa de la vitamina D. la
conversión de 25-hidroxicolecalciferolen
1,25-dihidroxicolecalciferol requiere la presencia de la hormona
paratiroidea (PTH).En ausencia de esta hormona, no se forma casi nada)
1.25-diliidroxicolecalciferol. Por tanto, la PTH desempeña un papel
fundamental a la hora de determinar los efectos funcionales de la vitamina
D en el organismo. La
forma activa de la vitamina D, el1,
25-dihidroxicolecalciferol, tiene varios efectos sobre el intestino, los
riñones y los huesos que incrementan la absorción de calcio
v fosfato hacia el líquido extracelular y contribuyen a la
regulación de estas sustancias mediante mecanismos de
retroalimentación. A niveles altos de esta aumenta el estado de absorción
de calcio (hipercalcemia).
Efecto sobre la absorción intestinal de calcio y fosfato y su
excreción
El 1,25-dihidroxicolecalciferol en sí mismo funciona como si fuera una
hormona para promover la absorción intestinal de calcio y fosfato. Esta
proteína actúa en el borde en cepillo
de estascélulas, transportando calcio al interior del citoplasma
celular. Luego ese calcio se desplaza después a través de la
membrana basolateral de la célula por difusión facilitada.
La velocidad de absorción de calcio es directamente proporcional a la
cantidad de esta proteína lijadora de calcio, por ende a mayores niveles
de la hormona aumente el estado hipercalcemico. Esta proteína permanece
en las células durante varias semanas después de que
el 1,25-dihidroxicolecalciferol se haya eliminado del organismo, causando
así un efecto prolongado sobre la absorción de calcio y efecto
directo de reabsorción de fosfato.
Efecto renal de La vitamina D en la excreción de calcio
y fosfato
La vitamina D también incrementa la absorción de calcio Y
fosfato por parte de las células epiteliales de los
túbulos renales, lo que hace que la de estas sustancias por la
orina disminuya.
Efecto de la vitamina D en Hueso
Desempeña importantes funciones tanto en
la resorción de hueso como en su depósito, la
administración de cantidades extremas de vitamina D causa
resorción de hueso.
En ausencia de vitamina D, el efecto de la PTH de provocar resorción
ósea disminuye mucho o incluso desaparece. La vitamina D en
cantidades mas pequeñas promueve la calcificación
ósea.
Metabolismo de la Calcitonina
Hormonapeptídica secretada glandula tiroides que tiende areducir las concentración plasmaticas
de calcio y en general, sus efectos se oponen a los de la PTH. La
síntesis y la secreción de calcitonina tienen lugar en las
células parafoliculares, o células C, situadas en liquido
intersticial entre los folículos de la glandula
tiroides.
Estas constituyen sólo alrededor del 0,1%
de glandula tiroides yson restos de las
glandulas timobranquiales. El estímulo para la secreción
de calcitonina es el incremento de concentración plasmatica de
calcio iónico. Este es contrario al que afecta a la
secreción de PTH y aumenta cuando la concentración de calcio
disminuye. La calcitonina reduce con rapidez la concentración
de calcio iónico por medio de 2 mecanismos.
Reducción de la actividad resortiva de los osteoclastos.
También el efecto osteolítico de la membrana
osteocítica en todo el hueso. Desplazando así el equilibrio a
favor del de calcio en las sales de calcio óseas intercambiables.
Reducción de la formación de nuevos osteoclastos
También, debido a que la resorción
ostocastica del hueso induce secundariamente
la actividad osteoblastica, cuando disminuye el
número de osteoclastos, lo hace también la
población de osteoblastos. Por tanto, cuando el efecto se prolonga
durante mucho tiempo, el resultado neto es tan sólo una
gran reducción de la actividad osteoclastica y
osteoblastica; en consecuencia, no existe un efecto prolongado
significativo sobre la concentración plasmatica de calcio
iónico. Así pues, el efecto sobre el calcio plasmatico es
principalmente transitorio.
Estimulo de la eliminación renal de calcio
Efecto plasmatico de la calcitonina en el plasma.
La calcitonina sólo tiene un efecto débil sobre la
concentración plasmatica de calcio y debido a dos razones.
Estimulación antagónica PTH
Cualquier reducción inicial de la concentración de calcio
iónico causada por la calcitonina lleva, en horas, a una poderosa
estimulación de la secreción de PTH, que casi supera al efecto de
la primera. Tras una tiroidectomía, con la consiguiente supresión
en lasecreción de calcitonina.la concentración sanguínea
de calcio iónico a largo plazo no presenta alteraciones
cuantificables, lo que demuestra una vez mas la superioridad del sistema
de control de la PTH.
Efecto reabsortivo de calcio
La reabsorción de calcio sigue siendo mayor que la perdida por
estimulación por la calcitonina.
Metabolismo de hormona paratiroidea
Es secretada por las células principales de la glandula
paratiroides, es un polipéptido de 84aminoacidoscuyo peso
molecular es de aproximadamente 9500Da. Dentro de sus funciones
se contemplan las siguientes: Facilita la absorción del calcio,
vitamina D (en su forma natural), y fosfato; conjuntamente en el intestino.
Aumenta la resorción de calcio de los huesos, mediante la
producción de mas osteoclastosa partir de las células
madre mesenquimatosas de la médula ósea, retrasando la
conversión de estas en osteoblastos. Los osteoclastos absorben el hueso
mediante la liberación de hormonas proteolíticas liberadas porlisosomas,
y la secreción de varios acidos entre ellos el acido
cítrico y el acido lactico. Reduce la excreción
renal de calcio y aumenta la excreción renal de fosfato, provocando
la excreción urinaria en mayor concentración. Aumenta la
resorción del calcio en el intestino. Induce un incremento en la
formación del 1,25-dihidroxicolecalciferol (forma activa de la vitamina
D,) a partir del 25-hidroxicolecalciferol en los riñones, la
vitamina D luego actúa a nivel del epitelio intestinal aumentando
la absorción del calcio, aumentando así los niveles de calcio
plasmaticos (valor normal del calcio plasmatico: 9,2 a
10,4 mg/dL). Luego por un mecanismo de retroacción o
retroalimentación negativa, elevadas concentracionesde calcio
plasmaticos inhiben la secreción de la PTH ademas
ayuda a la reabsorción del calcio y evitando su
excreción por medio de los riñones. La hipocalciemia, como
la que podrían inducir las dietas pobres en calcio, queda contrarrestada
por una mayor secreción de PTH. Provocando que: Aumenta la
disolución del mineral óseo. Lo que va seguido de mayor
flujo de calcio desde el hueso hasta la sangre. Disminuye la eliminación
renal del calcio, con lo que devuelve al líquido extracelular mayor
proporción del calcio filtrado en el glomérulo. Aumenta la
eficiencia de la absorción del calcio en el intestino al estimular
la producción de 1,25(OH) 2D.
Regulación de PTH
La secreción de PTH aumenta al disminuir niveles de calcio en 1.9 a
2 mmol/L (7.5 a 8mg/100 ml de calcio total) por lo tanto la
secreción de PTH esta regulada por la fracción de calcio
en el plasma. Las situaciones que disminuyen la disminución de PTH son:
Presencia de cantidades excesivas de calcio en la dieta. El aumento del
contenido dietético de vitamina D Reabsorción de hueso por factores
distintos a PTH.
Hipoparatiroidismo
El hipoparatiroidismo ocurre cuando hay muy poca hormona paratiroidea. Los
niveles de calcio en la sangre disminuyen y los niveles de
fósforo aumentan.
El hipoparatiroidismo hace referencia a un grupo de síndromes
metabólicos en los cuales la hipocalcemia y la hiperfosfatemia se deben
a un déficit de las glandulas paratiroides para secretar
cantidades adecuadas de paratohormona (PTH) biológicamente activa o que
es mas raro, a un déficit en la respuesta biológica de
la PTH en sus órganos blanco. La falta de respuesta a la PTH
se puede deber a insuficiencia hereditaria o adquiridade las paratiroides si la
PTH es ineficaz en los órganos efectores o si la acción de
la hormona es superada por la pérdida del calcio en el líquido
extracelular a un ritmo mas rapido que el de su
reposición.
CAUSAS
La falta de PTH en sangre puede ser debida a que no existan las
glandulas paratiroides, o a que las glandulas paratiroides tengan
un defecto en la fabricación de PTH.
HIPOPARATIROIDISMO HEREDITARIO
Enfermedad infrecuente, posiblemente de origen autoinmune, puede aparecer
como un trastorno aislado de la función de las glandulas
paratiroides, no asociado a otras manifestaciones endocrinas ni cutaneas
(hipoparatiroidismo idiopatico) o, con mas frecuencia, se
puede acompañar de otros trastornos, como hipoplasia del timo o
insuficiencia funcional de otros órganos endocrinos, como
las suprarrenales, tiroides u ovario. Las formas idiopaticas y
hereditarias del hipoparatiroidismo se manifiestan muchas veces en el
primer decenio de la vida, pero pueden aparecer mas adelante.
Pseudohipoparatiroidismo
La PTH se fabrica y se libera a sangre pero esta PTH no es eficaz
porque los órganos donde tiene que actuar (hueso y riñón)
no responden a la hormona, por lo que se produce una bajada del calcio en
sangre. Ello induce un aumento secundario de PTH, pero la PTH sigue siendo
inefectiva. A efectos practicos es como si no hubiese fabricación
de PTH aunque sí hay PTH en sangre; de ahí el nombre de
seudohipoparatiroidismo. En elhipoparatiroidismo 'verdadero' no hay
PTH o hay muy poca.
Hipoparatiroidismo congénito
Síndrome de DiGeorge o síndrome velo cardiofacial.
Algunas veces se trata de agenesia o disgenesia de las glandulas
paratiroides, una formar rarade hipoparatiroidismo que se asocia a desarrollo
defectuoso del timo y las paratiroides. Existen defectos congénitos del
aparato cardiovascular, faciales y del desarrollo y la mayoría de los
pacientes muere al principio de la infancia por infecciones graves,
hipocalciemia y convulsiones o por complicaciones cardiovasculares.
Síndrome de Kenney Caffey
Pacientes con hipoparatiroidismo, talla baja, osteoesclerosis y huesos
corticales gruesos.
Síndrome de Sanjad-Sakati
En pacientes del medio oriente, presentan talla baja y otros rasgos
dimórficos.
Hipoparatiroidismo adquirido
Hipoparatiroidismo posquirúrgico
Extirpación quirúrgica involuntaria de todas las glandulas
paratiroides; en algunos casos no se ha eliminado todo el tejido, pero el
que queda sufre un deterioro del riego sanguíneo consecutivo a los
cambios fibrosos que aparecen en el cuello después de la cirugía.
Antiguamente, la causa mas frecuente de hipoparatiroidismo adquirido era
la cirugía tiroidea para tratar el hipertiroidismo.
Actualmente, el hipoparatiroidismo suele ser consecutivo a una
intervención quirúrgica encaminada a corregir el
hiperparatiroidismo, donde el cirujano, para evitar una resección
demasiado escasa que resulte insuficiente para curar el
hiperparatiroidismo, extirpa entonces demasiado tejido. La función
paratiroidea a veces no se suprime por completo en todos
los pacientes con hipoparatiroidismo posoperatorio.
Hipoparatiroidismo por radiación y farmacos
Las lesiones por radiación secundarias al empleo de yodo radiactivo
en el hipertiroidismo, es raro, así como el que se produce por
agentes quimioterapicos o citotóxicos. El alcohol ingerido puede
provocar hipoparatiroidismotransitorio.
Hipoparatiroidismo por enfermedades infiltrativas
Los pacientes con hemocromatosis idiopatica, así como los
que reciben transfusiones reiteradas, presentan depósitos de hierro
en la glandulas paratiroides que pueden conducir a un
hipoparatiroidismo.se observa en pacientes con enfermedad de Wilson por
deposito de cobre. El compromiso de la paratiroides también se observa
en enfermedades como la tuberculosis miliar, amiloidosis, sarcoidosis y
metastasis, pero en general existen manifestaciones clínicas
de hipoparatiroidismo
.
Hipomagnesemia
La hipomagnesiemia grave (menos de 0.4 mmol/L; menos de 0.8 meq/L) se
acompaña de hipocalciemia. La restauración de la deficiencia
de magnesio corporal total produce inversión rapida de la
hipocalciemia. Por lo menos son dos las causas de esta última:
secreción anormal de PTH y reactividad reducida a la PTH. La
hipocalcemia asociada a hipomagnesemia se acompaña de deficiencia
de liberación de PTH y de menor reactividad a la hormona. Los
pacientes con hipocalcemia secundaria a hipomagnesemia tienen concentraciones
bajas o nulas de PTH que indican la menor liberación de la hormona
a pesar del estímulo fisiológico maximo que
representa la hipocalciemia. Las concentraciones plasmaticas de
PTH se normalizan al corregir la hipomagnesemia.
Ineficacia de la PTH
Se considera ineficaz a la PTH cuando el complejo receptor de la
proteína captadora, es defectuoso, cuando la acción estimulante
de la PTH sobre la absorción del calcio de la dieta disminuye debido a
la deficiencia o ineficacia de la vitamina D (defectos del receptor de la
síntesis) o en la insuficiencia renal crónica, donde hay
deterioro de la acciónhipercalcemiante de la hormona paratiroidea.
Característicamente, la hipofosfatemia es mas acentuada que
la hipocalciemia por la mayor secreción de PTH, que tiene una eficacia
solamente parcial para elevar la calciemia, pero es capaz de favorecer la
excreción renal de fosfatos cuando hay deficiencia de vitamina D,
de modo que la fosfaturia ocasiona hipofosfatemia.
Fisiopatología de los signos y síntomas
Los síntomas de hipoparatiroidismo van a venir derivados de la
disminución de los niveles de calcio en sangre, La intensidad
sera mayor en relación con la hipocalcemia.
Fisiopatología sobre la excitación del sistema nervioso y
tetania
Las manifestaciones neuromusculares o neurológicas de la hipocalcemia
crónica consisten en que Hay un aumento de la excitabilidad de los
músculos y los nervios que los inervan. Cuando la concentración
extracelular de iones calcio descienden a valores inferiores a los
normales, el sistema nervioso se hace progresivamente mas excitable,
debido a que este fenómeno aumenta la permeabilidad de la membrana
neuronal a los iones sodio y permite un inicio rapido de
los potenciales de acción, cuando la concentración
plasmatica de calcio iónico es aproximadamente 50% menor de la
normal, las fibras nerviosas periféricas se vuelven tan excitables
que comienzan a descargar de manera espontanea, iniciando salvas de impulsos
nerviosos que pasan a los músculos esqueléticos
periféricos y provocan la contracción tetanica
también causa a veces, convulsiones por su acción de aumento
de la excitabilidad cerebral.
Espasmos musculares
Contracción de un musculo o grupo de músculos a menudo casi todos
inervados por el mismo nervio
Son precedidos por signos ysíntomas como hormigueo alrededor de los
labios, en las manos y los pies, dificultad en los movimientos por contractura
muscular y disminución de la capacidad tactil.
Espasmo tónico o tetania
La contracción es mas prolongada continua, provoca una
posición alterada o limitarse a un pequeño movimiento. Signo
característico de la hipocalcemia y se produce por la caída de
los niveles de calcio, por debajo de los 7mg/dL. Se puede poner de
manifiesto mediante la exploración física de los Signos de
Chvostek y de Trousseau.
Signo de Chvostek
Contracción rapida y unilateral de los músculos faciales
(sobre todo el orbicular de los parpados y el risorio de santorini)
después de la percusión sobre el nervio facial.
Signo de Trouseau
La compresión mecanica de la arteria braquial con el brazalete del
tensiómetro, unos milímetros de mercurio por encima de la cifra
de presión sistólica en el brazo, genera en toda
la extremidad cambios isquémicos que incrementa la sensibilidad de
los músculos a la hipocalcemia generando espasmo carpo-pedal:
flexión de la muñeca y de las articulaciones
metacarpofalangicas, hiperextensión de los dedos y la
flexión del dedo pulgar sobre la palma de la mano. La mano adopta
una forma cónica. En adición al hallazgo visual, el paciente
refiere parestesias en los dedos, fasciculaciones, sensación
incontrolable de que “los dedos se van a torcer” y calambres.
Espasmos laríngeos
Entre los músculos del cuerpo especialmente sensibles al espasmo
tetanico se encuentran los músculos laríngeos, el espasmo
de estos músculos obstruye la respiración con el consecuente,
paro respiratorio y muerte cuando no se aplica el tratamiento
adecuado.
Hiperreflexia
Es una reacción del sistema nervioso autónomo (involuntario) a la
estimulación excesiva. Dicha reacción puede incluir
hipertensión arterial, cambio en la frecuencia cardíaca,
cambios en el color de la piel (palidez, enrojecimiento, color azul
grisaceo de la piel) y sudoración excesiva.
Otros signos y síntomas
Convulsiones y arritmias. Irritabilidad, depresión y psicosis Piel seca,
aspera y escamosa, Uñas fragiles, pelo opaco
y quebradizo, cólicos y mal absorción crónica. El
intervalo QT del electrocardiograma esta prolongado.
Hiperparatiroidismo
Es un síndrome clínico de diversas etiologías, que tienen
en común un aumento en la concentración de las hormonas
tiroideas circulantes. Los signos y síntomas clínicos
reflejan los efectos de estos niveles excesivos de hormona tiroidea sobre
diversos órganos. El hiperparatiroidismo (HPT), que se caracteriza por
una producción excesiva de PTH, es una causa frecuente de hipercalcemia
y habitualmente es la consecuencia del funcionamiento autónomo
de adenomas o hiperplasia. La cirugía para este trastorno es
muy eficaz y recientemente se ha demostrado que es capaz de corregir
algunos de los efectos nocivos sobre la densidad ósea por exceso de PTH
durante un largo periodo.
Formas de presentación del Hiperparatiroidismo
Adenoma paratiroideo
Hiperplasia paratiroidea
Carcinoma paratifoideo
Hiperplasia familiar no asociada con neoplasia endocrina múltiple NEM
Hiperparatiroidismo familiar asociado con NEM 1 Y NEM 2
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
Clasificación hiperparatiroidismo
Hiperparatiroidismo primario
Adenonas solitarias
Neoplasia endocrina múltiple
Hiperparatiroidismosecundario
Insuficiencia Renal Crónica
Deficiencia de Vitamina D
Seudohipoparatiroidismo
Hiperparatiroidismo terciario
Hiperparatiroidismo Primario
Evolución natural e incidencia:
El hiperparatiroidismo primario es un trastorno generalizado del
metabolismo del calcio, de los fosfatos y del hueso por aumento de
secreción de la hormona paratiroidea. Al elevarse las concentraciones
circulantes de esta hormona suele aparecer hipercalciemia e
hipofosfatemia. Las manifestaciones son muy variadas. Los pacientes pueden
tener numerosos signos y síntomas, como nefrolitiasis recidivante,
úlcera péptica, alteraciones mentales y, con menos frecuencia,
resorción ósea acentuada. Sin embargo, desde que se sospecha
mas a menudo esta enfermedad y se usan mas las pruebas
multifasicas de detección sistematica, como la
cuantificación de la calciemia, esta enfermedad se diagnostica con
mas frecuencia en pacientes sin síntomas y con signos
mínimos o nulos de la misma, salvo la hipercalciemia y las
concentraciones elevadas de hormona paratiroidea. Las manifestaciones pueden
ser sutiles y, a veces, la enfermedad tiene una evolución benigna a
lo largo de muchos años o durante toda la vida. Esta forma
mas leve de la enfermedad se denomina hiperparatiroidismo asintomatico.
En casos raros el hiperparatiroidismo se desarrolla o empeora de manera
repentina y se acompaña de complicaciones graves, como
deshidratación importante y coma, que es lo que se ha llamado
crisis paratiroidea hipercalciémica. Se calcula que la incidencia anual
de la enfermedad llega a ser hasta de 0.2% en personas mayores de
60 años, con una prevalencia estimada, incluso en pacientes
asintomaticos no descubiertos aún, de1% o mas; algunos
informes sugieren que la incidencia puede esta rdisminuyendo. Si se
confirman, estas estimaciones cambiantes podrían ser reflejo de las
pruebas habituales de calcio sérico que en los últimos
años se hacen con menor frecuencia, sobreestimaciones iniciales o
factores desconocidos. La enfermedad tiene una incidencia maxima entre
el tercer y quinto decenios de la vida, pero ocurre también en
niños y en ancianos.
Etiología
Los tumores paratiroideos se encuentran mas a menudo con adenomas
aislados sin endocrinopatía adicional. También pueden formar
parte de síndromes hereditarios, como MEN. Ademas, los tumores
paratiroideos pueden ser secundarios a alguna enfermedad subyacente
(estimulación excesiva en el hiperparatiroidismo secundario, sobre todo
con insuficiencia renal crónica) o después de otras formas de
estimulación excesiva, como el tratamiento con litio.
Anatomofisiopatología
El hiperparatiroidismo primario es causado por la secreción
aumentada de hormona paratiroidea y su manifestación mas
común es la hipercalcemia. La automatización de los
analisis clínicos y el dosaje sistematico de
la calcemia ha llevado su frecuencia de 1/10.000habitantes/año a
1/1.000, o sea un aumento de 10 veces. Se desconoce el mecanismo
etiopatogénico del HPT1° ya que la
“autonomía” presumible en la hiperplasia, adenoma y carcinoma
sería relativa pues la secreción de PTH aún en
estos casos disminuye con el aumento de la calcemia, aunque no es
completamente suprimible; ademas se desconoce con certeza cuales
son las sustancias tróficas que regulan la producción de PTH,
intermediando la acción del calcio a nivel de la célula
paratiroidea. El exceso de paratohormona(PTH) en presencia de
hipercalcemia (hiperparatiroidismo primario) se explica por dos mecanismos: 1)
Aumento del umbral al que el calcio suprime la secreción de PTH, ya
que se encuentran niveles inapropiadamente altos de hormona con
relación a la calcemia. 2) Aumento de la masa total de tejido
paratiroideo, lo que lleva a una mayor fracción de tejido no suprimible.
Las patologías que provocan el Hiperparatiroidismo primario son:
Adenomas solitarios
La causa del hiperparatiroidismo es una sola glandula
hiperfuncionante en aproximadamente 80% de los pacientes; la anormalidad
de la glandula suele ser una neoplasia benigna o un adenoma, y rara
vez un carcinoma paratiroideo. Algunos cirujanos y anatomopatólogos
afirman que es frecuente que haya muchas glandulas aumentadas de
tamaño; también se describen adenomas dobles. En casi 15% de los
casos todas las glandulas son hiperfuncionantes; esto se denomina
hiperplasia paratiroidea de células principales y suele ser un trastorno
hereditario que muchas veces se asocia a otras alteraciones endocrinas.
Síndromes hereditarios y tumores paratiroideos múltiples
El hiperparatiroidismo hereditario se puede manifestar sin ningún
otro trastorno endocrino, pero es mas frecuente que forme parte de una
neoplasia endocrina múltiple(MEN). El MEN1 (síndrome
de Wermer) consiste en hiperparatiroidismo acompañado de tumores de
la hipófisis y pancreas y asociado muchas veces a
hipersecreción gastrica y a enfermedad ulceropéptica
(síndrome de Zollinger-Ellison). El MEN2A consiste enfeocromocitoma
y carcinoma medular de la tiroides, así como hiperparatiroidismo;
elMEN2B tiene otras características asociadas, como neuromas
múltiples, peroen general carece de hiperparatiroidismo. Cada uno
de estos síndromes MEN se transmite de manera
autosómica dominante, aunque, la base genética de MEN1
no consiste siempre en un alelo dominante.
Síndrome de hiperparatiroidismo con tumor
mandibular (hyperparathyroidism jaw tumor, HPT-JT)
Ocurre en familias con tumores paratiroideos (a veces carcinoma)
relacionados con tumores mandibulares benignos. Algunas familias presentan
hiperparatiroidismo hereditario sin otras alteraciones endocrinas. Este
trastorno a menudo se denomina
hiperparatiroidismo aislado familiar no sindromatico (familial
isolated hyperparathyroidism, FIHP). Se especula si estas familias
podrían ser ejemplos de la expresión variable de los otros
síndromes, comoMEN1, MEN2 o el síndrome HPT-JT,
pero también es factible que tengan causas genéticas
aún no identificadas.
Anatomía patológica
Los adenomas se localizan con mayor frecuencia en las paratiroideas inferiores,
pero en 6a 10% de los casos los adenomas paratiroideos se localizan en el
timo, tiroides, pericardio o detras del esófago. Los adenomas suelen
tener un peso de 0.5 a 5 g pero pueden alcanzar incluso 10 a 20 g
(las glandulas normales pesan en promedio 25 mg). En la hiperplasia
y el adenoma predominan las células principales. En la hiperplasia de
las células principales, el aumento de tamaño puede ser
tan asimétrico que algunas glandulas afectadas ofrecen un
aspecto macroscópico normal. En la hiperplasia generalizada, el examen
histológico muestra una imagen uniforme de células
principales, con desaparición de la grasa aunque la glandula no
pese mas de lo normal. Por eso, el estudio microscópico
del tejido de biopsia de varias glandulas es esencial
parainterpretar los hallazgos quirúrgicos.
El carcinoma paratiroideo no suele ser de naturaleza agresiva. Si en la primera
intervención se extirpa toda la glandula sin romper la
capsula lo habitual es conseguir una supervivencia prolongada sin
recidivas. Incluso el carcinoma paratiroideo recidivante suele crecer
lentamente por extensión local en el cuello y se puede corregir
quirúrgicamente encaso de recidiva. En ocasiones, sin embargo, el
carcinoma paratiroideo es mas agresivo yen la primera cirugía se
descubren metastasis distantes (pulmón, hígado y hueso).
Al principio puede ser difícil advertir que un tumor primario
de las paratiroides es un carcinoma; el crecimiento invasor puede ir
precedido de mayor número de figuras mitóticas y de fibrosis
abundante del estroma de la glandula. Con frecuencia, el
diagnóstico de cancer se establece retrospectivamente. El hiperparatiroidismo
de un carcinoma paratiroideo puede ser indistinguible de otras formas
de hiperparatiroidismo primario pero su gravedad clínica suele ser
mayor. Una posible clave diagnóstica es la magnitud de elevación
de la calciemia. En el carcinoma es frecuente encontrar cifras de calcio
de 3.5 a 3.7 mmol/L (14 a 15 mg/100 ml) y esto puede poner sobre
aviso al cirujano para que extirpe cuidadosamente la glandula anormal
sin romper la capsula. Los hallazgos recientes acerca de la base
genética del carcinoma paratiroideo (distinta a la de los adenomas
benignos) indica la necesidad de detección familiar.
Defectos genéticos asociados con hiperparatiroidismo
Al igual que en otros muchos tipos de neoplasia, se han identificado dos
tipos fundamentales de defectos genéticos en los tumores de las
glandulas paratiroides:1) sobre actividad de protooncogenes y 2)
pérdida de la función de los genes supresores de tumor. La
primera, por definición, puede provocar crecimiento celular
incontrolado y funciona por activación (mutación de ganancia de
función) de un solo alelo del gen causante, mientras que la segunda
requiere de la pérdida de función de las dos copias de
alelos. La pérdida de función bialélica de un
gen supresor tumoral casi siempre se caracteriza por un defecto en la
línea germinal (todas las células) y una deleción o
mutación somatica adicional en el tumor extirpado. Las
mutaciones en el locus del gen MEN1, que codifica la proteína MENIN
del cromosoma11q13, son causantes del síndrome MEN1; el alelo normal de
este gen cumple los criterios de un gen tumoral supresor. La herencia de
un alelo mutado en este síndrome hereditario, seguida de la
pérdida de otro alelo por mutación celular somatica
conduce a la expansión monoclonal y al desarrollo de un tumor. Ademas,
en cerca de 15 a 20% de los adenomas paratiroideos esporadicos
hay deleción somatica de ambos alelos en locus MEN1 de
lcromosoma 11, lo que implica que el mismo defecto causante de MEN1
también puede causar enfermedad esporadica. En consonancia con la
hipótesis de Knudson del desarrollo de las neoplasias en dos etapas en
ciertos síndromes heredados de cancer, la aparición
mas temprana del hiperparatiroidismo en los síndromes
hereditarios refleja la probabilidad estadística de que sólo una
mutación dispare el crecimiento monoclonal. En los adenomas
esporadicos, que típicamente aparecen a edades
mas tardías, se deben producir dos fenómenos
somaticos diferentes antes de que quede silenciado el genMEN1.
Otros presuntos antioncogenes implicados en el hiperparatiroidismo son un gen
localizado en el cromosoma 1p, que se observa en 40% de los adenomas
paratiroideos esporadicos y otro localizado en el cromosoma Xp11
en pacientes con hiperparatiroidismo secundario e insuficiencia renal, que
progresaron a hiperparatiroidismo 'terciario' y que ahora sabemos que
refleja un crecimiento monoclonal de glandulas que antes eran
hiperplasicas. En general, la detección de defectos
genéticos adicionales en estos síndromes relacionados con tumores
paratiroideos y las variaciones que se observan en la expresión
fenotípica y la penetrancia indican la multiplicidad de los factores
genéticos causantes. No obstante, la capacidad para detectar la
presencia de los principales contribuyentes genéticos ha ayudado
mucho a realizar un manejo mas informado de los familiares de pacientes
con síndromes hereditarios como MEN1, MEN2 y el de hiperparatiroidismo y
tumor mandibular. Una contribución importante de los estudios sobre el
origen genético del carcinoma paratiroideo es el establecimiento de que
las mutaciones representan una vía diferente ala afectada en
los crecimientos glandulares benignos. Las alteraciones que
se encuentran a menudo en la mayoría de los canceres
paratiroideos (mutaciones en HRPT2) son poco frecuentes en los adenomas
paratiroideos esporadicos. Las anormalidades en el gen Rb se encontraron
por primera vez en el cancer paratiroideo. Rb es un gen supresor
tumoral localizado en el cromosoma 13q14 y al principio se
relacionó con el retinoblastoma, pero después se le ha implicado
en otras neoplasias, incluso en el carcinoma paratiroideo. Los
estudios iniciales señalaron deleciones alélicas del gen Rb en
muchoscarcinomas paratiroideos y disminución o ausencia de
expresión de la proteína Rb. Sin embargo, como a menudo hay
deleciones grandes en el cromosoma 13que incluyen muchos genes ademas
del locus Rb (con hallazgos similares en algunos carcinomas hipofisarios), es
posible que otros genes supresores tumorales del cromosoma13 participen en
el desarrollo del carcinoma paratiroideo. El estudio de los
canceres paratiroideos encontrados en algunos pacientes con el
síndrome HPT-JT condujo a la identificación de un papel mucho
mayor para las mutaciones en el gen HRPT2 en la mayoría de los
carcinomas paratiroideos, incluidos los que surgen en forma esporadica,
sin una relación aparente con el síndrome HPT-JT. Se han
identificado mutaciones en la región codificadora en 75 a 80%
de todos los canceres paratiroideos analizados, lo que lleva a la
conclusión de que ademas de las mutaciones posibles en las
regiones no codificadoras, este defecto genético se puede encontrar en
todos los carcinomas paratiroideos. Fue muy importante el descubrimiento de que
en algunos canceres paratiroideos esporadicos existen mutaciones
en la línea germinal. A su vez, esto condujo a la
investigación cuidadosa de las familias de estos pacientes y a una
nueva indicación para pruebas genéticas en esta
situación.
En conclusión, parece que existen múltiples factores en el
cancer paratiroideo ademas del gen HRPT2, aunque la
mutación en este gen es la anormalidad mas consistente. Es
probable que las deleciones en el locus del gen Rb tengan un papel
adicional en la patogenia del cancer paratiroideo, así como
otros defectos genéticos aún no caracterizados. RET codifica
un receptor de tipo tirosincinasa; mutaciones heredadasespecíficas
en la línea germinal producen la activación constitutiva del
receptor, lo que explica el modo dominante autosómico de la
transmisión y el inicio relativamente temprano de la neoplasia. En el síndrome
MEN2, el protooncogén RET puede ser el causante del trastorno mas
temprano detectado, el trastorno policlonal (hiperplasia de células C,
que luego se transforma en un crecimiento clonal, un carcinoma medular con
participación de otros defectos genéticos todavía
sin caracterizar).En algunos adenomas paratiroideos se identificó
la activación de un protooncogén. Se identificó una
translocación recíproca que afecta al cromosoma 11 y
que yuxtapone al promotor del gen PTH en un sitio arriba de la
secuencia de un producto génico llamadoPRAD-1 y que codifica una
proteína D cíclica con un papel clave en la división
celular normal. Esta translocación, mas otros mecanismos que
causan una expresión excesiva equivalente de la ciclina D1,
se encuentran en 20 a 40% de los adenomas paratiroideos.
Hipercalciemia hipocalciúrica familiar (fhh)
La hipercalciemia hipocalciúrica familiar (familial hypocalciuric
hipercalciemia, FHH) (llamada también hipercalciemia familiar benigna)
se hereda como rasgo autosómico dominante. Los individuos afectados
se descubren por la presencia de hipercalciemia asintomatica. Este
trastorno y la enfermedad de Jansen son variedades de hiperparatiroidismo. La
FHH consiste en una secreción excesiva de hormona paratiroidea,
mientras que la enfermedad de Jansen se caracteriza por actividad
biológica excesiva del receptor de la hormona paratiroidea en los
órganos efectores. Sin embargo, ninguno de estos trastornos es un
trastorno primario del crecimiento de lasglandulas paratiroides.
Ahora ya se conoce la fisiopatología de la FHH. El defecto primario es
un estímulo anormal del calcio sérico sobre las paratiroides
y el túbulo renal, que ocasiona secreción inadecuada de
hormona paratiroidea y reabsorción excesiva de calcio en
el riñón. El sensor del calcio es un miembro de la
tercera familia de GPCR (tipo C o III). El receptor responde a las
concentraciones de calcio en el líquido extracelular y suprime
la secreción de PTH por medio de una señal de segundo
mensajero, lo que proporciona un mecanismo de regulación de
retroalimentación negativa a la secreción de PTH. En pacientes
con FHH se han identificado muchas mutaciones puntuales distintas en
el receptor sensible al calcio. Estas mutaciones disminuyen la capacidad
del sensor para fijar el calcio y los receptores mutantes funcionan como
si los límites del calcio sérico estuvieran bajos; se
produce secreción excesiva de hormona paratiroidea procedente de
una glandula que, por lo demas, es normal.
Aproximadamente, 66% de los pacientes con FHH presentan mutaciones en la
región del gen que codifica la proteína. El 33% restante de
las familias pueden tener mutaciones en el gen promotor o presentar
mecanismos desconocidos en otras regiones del genoma identificadas por medio de
estudios de cartografía (p. ej., en el cromosoma 19) incluso antes del descubrimiento
de la fisiopatología de la FHH, la abundancia de evidencia
clínica servía para separar a este trastorno
del hiperparatiroidismo primario; estas manifestaciones clínicas
aún son útiles para el diagnóstico diferencial. Los
pacientes con hiperparatiroidismo primario experimentan reabsorción
renal del calcio
