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Evalucion accvascular de hemodialisis - manual de procedimiento para la evaluacion , seguimiento y control de los acceso vasculares hemodialisisMANUAL DE PROCEDIMIENTO PARA LA EVALUACION ,
SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LOS ACCESO VASCULARES HEMODIALISIS Patient's Name Nombre del Paciente SS# DOB Fecha de Nacimiento / / / / Address Dirección City Ciudad State Patient's Phone Teléfono ___________ Emergency Contact Contacto de Emergencia PTeléfono _____ _______ ______ _______ Insurance Isapre :__________ ______ ____ ______- Phone REASON FOR REFERRAL AND PROCEDURE REQUESTED MOTIVO DE REFERENCIA Y PROCEDIMIENTO QUE SE PIDE Reason Razón __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ ___________________ __________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ ________ Procedure/Evaluation Requested Procedimiento / evaluación solicitada __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ ______ _____ _______ ______ ______________ Desired Access Acceso deseado __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ ____________________ Date of Scheduled Procedure (If known) Fecha de Procedimiento programado (si lo conoce) / / / / Location: Ubicación: CURRENT ACCES HOJA DE EVALUACION DE ENFERMERIACOMPLICACIONES ACCESO VASCULAR Type: Tipo: a˜ Fistula a˜ Fístula a˜ Graft a˜ injerto a˜ Catheter a˜ catéter .a˜ Port Side: Lugar a˜ Izquierda a˜ Right Extremity: a˜ Derecho . Extremidad a˜ Arm Brazo a˜ a˜ Leg a˜ Pierna Location: Ubicación: a˜ Upper a˜ Alto a˜ Lower a˜ Baja a˜ IJ a˜ Oa˜ Otro :___________ ______ ____ _____ _______ ______ ________ Access Insertion Date: Acceso fecha de inserción: / / / / Surgeon Cirujano HHospital Most Recent Access Blood Flow Rates/Pressures: (Check all that apply) Recent Surgical/Radiologic Interventions to Access: Intervenciones Quirúrgicas y/ o radiológicas : 1. 1. Date Fecha / / / / Physician Médico Lugar _________________- 2. 2. Date// Physician Fecha / / Médico Lugar _________________- Recent Access Problems/Complication - Check all that apply: Los recientes problemas de acceso / Complicación : a˜ Difficult cannulation a˜ Difícil canulación a˜ Hematoma/Infiltration Hematoma a˜ / Infiltración a˜ Change in bruit or thrill a˜ Cambio en el soplo o Fremito a˜ Pseudoaneurysm a˜ Pseudoaneurisma a˜ Pain in extremity a˜ Dolor en las extremidades a˜ Infected Access a˜ Acceso infectados a˜ a˜ aŽ¢ URR or Kt/V URR o Kt / V a˜ Prolonged bleeding during/after dialysis a˜ prolongado sangrado durante y después de la diálisis a˜ Severe swelling/extremity a˜ inflamación severa / extremidades a˜ High venous pressure a˜ Alta presión venosa a˜ Possible Steal Syndrome > 150 mmHg a Q.B de 200 ml/min. a˜ Posible síndrome de robo a˜ Problems with arterial flow a˜ Problemas con el flujo arterial a˜ Other (Specify) a˜ Otros (Especificar) SYNOPSIS OF MEDICAL HISTORY SINOPSIS DE LA HISTORIA MÉDICA Yes |No No| Sí |SEAFOOD OR DYE ALLERGIES * - if yes, fistulagram may be contraindicated contact Nephrologist Mariscos o tinte ALERGIAS * - En caso afirmativo, |a˜ a˜ |a˜ a˜ | |fistulagram puede estar contraindicado .Contar con Nefrólogo | |Diabetes Diabetes |a˜ a˜ |a˜ a˜ | |Peripheral Vascular Disease Enfermedad vascular periférica |a˜ a˜ |a˜ a˜ | |History of Clotted Access Historia de Acceso coagulada |a˜ a˜ |a˜ a˜ ||Anticoagulation Medicines - If yes Π specific medicine(s) below Anticoagulación Medicamentos - En caso afirmativo Π medicamento específico (s) a |a˜ a˜ |a˜ a˜ | |continuación | | a˜ Coumadin a˜ Coumadin a˜ Ticlid a˜ Ticlid a˜ ASA a˜ ASA a˜ Plavix a˜ Plavix a˜ Other-list : a˜ Otro-lista: |a˜ a˜ |a˜ a˜ | |Recent PT/PTT – if yes, results: Recientes PT / PTT - en caso afirmativo, los resultados: |a˜ a˜ |a˜ a˜ | |Recent CBC Recientes Catéterismos Venosos Previos. |a˜ a˜ |a˜ a˜ | | Recent Chest x-rRecientes de Rayos X Tórax. |a˜ a˜ |a˜ a˜ | |Recent EKG EKG recientes |a˜ a˜ |a˜ a˜ | |Other pertinent medical history: Otros antecedentes médicos pertinentes: | DIALYSIS TREATMENT INFORMATION DIÁLISIS información sobre el tratamiento Patient's Dialysis Schedule: Calendario de diálisis L-M – V . Turno: __________ Hora de ingreso ____________ T-Th-S on am / midday / pm shift Date of Last Dialysis___/___/___ M- J-S . Turno: __________ Hora de ingreso:_____________ T-Th-S on am / midday / pm shift Date of Last Dialysis___/___/___ Fecha de última Dialisis ________________ / ________________ / _____________-___ Weight today:_____________ Estimated Dry Weight: ________________ Last time patient ate or drank: Peso estimado hoy :_____________ Peso seco: _____ _______ ______ ______ Adjuntar Exámenes mensualesStat K+ drawn @ ___ : _ ____am/pm on ___/___/___ __________meq/dl. . Comments: Comentarios: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… VASCULAR ACCESS DIAGRAM – FAX to Dialysis Facility and/or NephroINFOME DEL ESPECIALISTA QUE EVALUA EL ACCESO VASCULAR Patient Name: Nombre del paciente: ____________________Procedure Date: Procedimiento de envío_____ _______ ______ ___________ Diagram Completed by: χ Surgeon χ Interventional Radiologist χ Interventional Nephrologist Diagrama completado por: Cirujano χ - χ radiólogo intervencionista χ Nefrólogo - Internista Name (Surgeon or Interventionalist): Nombre (cirujano o intervencionistas): Phone: ( )Teléfono: ______________ FAX to: χ Nephrologist Name: Enviado a: Nefrólogo - Internista : FAX #: ( )χ Facili Institución: FAX #: ( ) |Procedure(s): (Check all that apply) |Access Type Tipo de acceso |Configuration Configuración |Location Ubicación | |Procedimiento (s): (marcar lo que corresponda)| | |SURGERY CIRUGÍA |A/V Graft A / V del injerto |Graft ( if applicable) |Right Derecho | |New Access Nuevo Acceso |A/V Fistula A / V Fístula |Injerto (si procede) |Left Izquierda | |Thrombectomy Trombectomía |Port device Central venous Venoso central Catheter |Loop Bucle |Revision Revisión |Catéter |Straight Recto |Forearm Antebrazo | |Other- specify: Otros a especificar: |If new catheter, priming volume: ________ml Si este|Curved Curvo |Upper arm Superior del brazo | |_____ _______ ______ _______ _____ _______ ______ _______ |nuevo catéter, el volumen de cebado: ________ml Leg/Thigh Pierna / muslo | |INTERVENTIONAL (Endovascular) Intervencionista|Cuffed Catéter Subcutaneo | |Other—specify: Otros a | |(endovascular) |Tipo ______________ especificar: | |Thrombolysis / Thrombectomy Trombólisis / |__________________Non-cuffed | |__________________ | |trombectomía |__________________ | |PTA PTA |Subclavian Subclavia | |Stent Stent |Internal Jugular Yugular | |Catheter insertion or revision La inserción |interna | |del catéter o la revisión |Femoral Femoral | |Diagnostic Fistulogram only Diagnóstico |Other – specify: Otros - | |fistulograma sólo |especificar: | |Other- specify: Otros a especificar: |_____ _______ ______ ________ |_____ _______ ______ ________ |Fistula Construction Fístula |de construcción |(if applicable) (Si procede) | |Radio-cephalic |Radio-cefálica |Brachio-cephalic |Braquiocefálica |Transposed Transpuesto |Type: Tipo: |Other – specify: Otros - |especificar: Graft Material Injerto de material | (if applicable) (Si procede) | PTFE PTFE | Other – specify: Otros - especificar: | ___________________ ___________________ | CONFIGURACION DE ACCESO VASCULAR Evaluaciones de diagnóstico realizadas antes del procedimiento? En caso afirmativo, describa __________ ______ ____ _________ __________ ______ ____ ______________ Breve descripción __________ ______ ____ _________ __________ ______ ____ __________ Procedimiento conclusiones (si procede): __________ ______ ____ __________ __________ ______ ____ __________ sFue exitoso procedimiento? Sí No (marque uno)Recomendaciones / Comentarios: _____________ __________ ______ ____ _________ __________ ______ ____ _________ __________ ______ ____ _________ Más información sobre el cuidado / instrucciones: __________ ______ ____ _________ __________ ______ ____ _________ __________ ______ ____ _________ canulación Instrucciones especiales: ____________ __________ ______ ____ ___________ El seguimiento del paciente: 1. Paciente para programar cita con el cirujano _____ _______ ______ _______en días / semanas Otras Notas:…………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. VALORACIÓN DE ENFERMERIA • Evaluación del Paciente antes de la implantación |HISTORIA CLINICA |RELEVANCIA | |PRESENCIA D.M. |Calcificación vasos distales. | |OBESIDAD |Mayor Grasa Subcutánea | |ENFERMEDAD CARDIACA |Asoc. a Fracaso AV inicial. | |INSF.CARDIACA |AV altera Hemodinamia. Condiciona uso cvc. | |USO DE MARCAPASOS |Se asocia con estenosis venosa. | |CVC PREVIOS |Se asocia con estenosis venosa / Trombosis vasos centrales | |ENFERMEDADES MALIGNAS |Empleo de CVC de larga duración | |TRASTORNOS HEMOSTASIA |Tratamiento específico previo | |EDEMA DE BRAZO |Repermeabilización de vasos centrales | |SELECCIÓN BRAZO NO DOMINANTE |Influencia en la calidad de vida | |FRACASO DE AV ANTERIORES |La Falla previa |ANTEC. DE ENF.VALVULAR CARDIACA O PROTESIS |Debería considerarse el alto porcentaje de infección de ciertos tipos de | acceso (catéteres) | |ANTICIPACIÓN DEL TRASPLANTE CON DONANTE |Puede ser suficiente un acceso temporal | |VIVO RELACIONADO |EXAMEN FISICO |COMPRENDE AMBAS EESS | |INSPECCION LOCAL |Cicatrices. Infecciones .Edema | |CIRCULACIÓN COLATERAL. TEJIDO SUBCUTANEO |Punciones Venosas | |PALPACIÓN |Examen red venosa con torniquete. Presencia pulsos arteriales. Test de Allen. | |MEDICION T.A. E.E.S.S. |Detecta estenosis arteriales. | |Auscultación arterial |Detección Estenosis. | • TEST DE ALLEN.- 1. Colocar al paciente de frente, con los brazos extendidos con 2. Comprimir las arterias radial y cubital al mismo tiempo. 3. Instruir al paciente para que abra y cierre los puños hasta que 4. Una vez logrado ,liberar de la compresión a la arteria cubital y observar si 5. Repetir la misma maniobra pero liberando a la arteria radial. * INTERPRETACIÓN Cuando el color retorna a la Palma Blanca una vez liberada la compresión arterial indica la existencia de una arteria indemne y refleja un flujo adecuado .El Rápido retorno • Consentimiento Informado Operación para Fístula Arterio Venosa y/o Injerto Protésico.- Debe ser Entregado Firmado por el Paciente al Evaluador. HALLAZGOS CLINICOS EN LA ESTENOSIS VENOSA |PARAMETRO |NORMAL |ESTENOSIS | |Frémito |Sólo en la anastomosis arterial |En el Sitio de la estenosis | |Pulso |Suave, Fácilmente comprensible |En Martillo de Agua | |Soplo |Bajo Tono, |Tono Alto. | Discontinuo, |Discontinuo . | Sistólico y Diastólico. |Sólo en Sístole. | TECNICAS EVALUACION ESTENOSIS. • Medición de Presión Venosa: 2 veces por Mes. 1. 3 Sesiones de Diálisis consecutivas. 2. Valor Basal en Primera Punción. 3. Mismas condiciones: Monitor, Nivel del Brazo, Enfermera (o), n° de agujas. 4. Agujas 16 ó 5. QB 200 ml/min 6. Resultados : PV > 150 mmHg = Estenosis 7. Derivación cirujano vascular 8. Fistulografía – ECO Doppler. • Medición Nivel de Urea1. 5 a 15 primeros minutos extraer muestra de LA y 2. Reducir Bomba a 50 ml/min 3. Detener bomba a los 15 segundos. 4. Pinzar LA sobre zona de toma de muestra. 5. Extraer muestra sitémica de LA. 6. Despinzar y reanudar diálisis. Formula . R= (S-A) / (S-V) * 100 Resultado mayor 10 % hay recirculación. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE FACTORES DE RIESGOS • TROMBOSIS .- • Cuidado de venas Pretratamiento. • Ubicación Yugular derecha para CDL. • Menor tiempo duración CDL. • Primera punción con acceso maduro. • Monitoreo en cada diálisis (Protocolo). • Rotar sitios de Punción. • Hemostasia considerando tiempo en cada paciente. • Evitar Hipotensiones. • Capacitación de Personal y Educación de Pacientes. • INFECCIÓN .- • Localización. • Tipo de AV • Sitio de Infección a distancia. • N° de Hospitalizaciones. • Edad mayor 65 años. • Comorbilidad. • Albúmina baja < ó = 3.5 mg/dl. • Uso CDL y tiempo de uso. • Reutilización. • HTO < 25%. • Tiempo prolongado en HD • Factores • Quiebre técnica aséptica. • Pobre higiene. • SIGNOS Y SINTOMAS.- • Dolor . • Irritación. • Sensibilidad. • Enrojecimiento. • Ardor. • Secreción serosa o purulenta. • Edema. • Induración. • Síntomas sistémicos. • MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCION.- • Control y monitoreo permanente. • Higiene optima y Educación. • Técnica aséptica. • Lavados de manos. • Uso de guantes limpios y cambio entre pacientes. • Correcta preparación de piel. • Disminuir tiempo de CDL. • No puncionar en zona de aneurisma o punción anterior. • Suspender punciones hasta que ceda la infección. • Derivación oprtuna. • Capacitación del personal. • TECNICA DE PUNCIÓN .- AV MADURO.- • Elección del sitio de punción. –Identificación de la dirección • Elección de la aguja .- QB y características • Preparación de la Piel Lavado de Piel , desinfección con alcohol 70% o Povidona 10%. • Técnica de Canulación Aséptica : Lavado de Manos, Uso de guantes límpios. • T. en Escalera, Área de Punción, Bottonhole. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA CONTROL DE ACCESOS VASCULARES NOMBRE RUT:…………FECHA INICIO HD: …………………………….. F. DE NAC -…………………………………….EDAD:……………………………SEXO: M o F. ACCESOS VASCULARES ANTERIORES Y CAUSA DE FRACASO:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… TIPO DE ACCESO VASCULAR ACTUAL :…………………………………………………………………………………………………. LOCALIZACIÓN FECHAIMPLANTACIÓN MEDICO O CIRUJANO.-…………………………………..LUGAR.-………………… RX.-…………………………EcoDoppler.-……………………………OTROS.-…………………………………………………………….. FUNCIONAMIENTO:…………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… INICIO DE LAS PUNCIONES :………………………. PRIMER USO CVC O SUBC. HEPARINIZACIÓN: INICIO :…………..MANTENCIÓN:…………………SELLADO CVC O SUBC:…………………………………… OBSERVACIONES:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. PRIMER MES DE FUNCIONAMIENTO. Qb DIALISIS:……………………ml/min. P.V Media 1°Mes:…………………mm/Hg. Qb MAXIMO:…………………ml/min. P.V. a Qb MAXIMO :………………..mm/Hg. HEMOSTASIA:…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… EXPLORACIONES ACCESO VASCULAR.-(Causas)……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………MEDICO O CIRUJANO.-………………………………….LUGAR.-……………………………… REPARACIONES.-(Causas ):……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….FECHA.-…………………………………………… …………………………………………MEDICO O CIRUJANO.-………………………………….LUGAR.-……………………………… FRACASO (Causas ):…………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….FECHA.-………………………………………….. …………………………………………MEDICO O CIRUJANO.-………………………………….LUGAR.-……………………………… FIRMA ENFERMERA (O)…………………………………………FECHA.-…………………………………………………………… RESUMEN MENSUAL DEL ESTADO DE ACCESOS VASCULARES MES/AÑO.-……………………………………………ACCESO VASCULAR.-……………………………………………….. Qb. DIALISIS.-………………………ml/min. Qb. REAL.-……………………………ml/min. PRESION VENOSA FIJADA……………mm/Hg. P.V. Media Mes.-……………………mm/hg DESVIACIÓN FLUJO ARTERIAL.-……………… . DESVIACIÓN P.V.-…………………………..%. Qb MAXIMO:…………………ml/min. P.V. a Qb MAXIMO :………………..mm/Hg. HEMOSTASIA:…………………………………………………………………….. KT/v.-…………………………………..RECIRCULACIÓN.-……………………………………..%. ORSERVACIONES.-..Firma Enfermera(o)……………………… RESUMEN MENSUAL DEL ESTADO DE ACCESOS VASCULARES MES/AÑO.-……………………………………………ACCESO VASCULAR.-……………………………………………….. Qb. DIALISIS.-………………………ml/min. Qb. REAL.-……………………………ml/min. PRESION VENOSA FIJADA……………mm/Hg. P.V. Media Mes.-……………………mm/hg DESVIACIÓN FLUJO ARTERIAL.-……………… . DESVIACIÓN P.V.-…………………………..%. Qb MAXIMO:…………………ml/min. P.V. a Qb MAXIMO :………………..mm/Hg. HEMOSTASIA:…………………………………………………………………….. KT/v.-…………………………………..RECIRCULACIÓN.-……………………………………..%. ORSERVACIONES.-..Firma Enfermera(o)……………………… RESUMEN MENSUAL DEL ESTADO DE ACCESOS VASCULARES MES/AÑO.-……………………………………………ACCESO VASCULAR.-……………………………………………….. Qb. DIALISIS.-………………………ml/min. Qb. REAL.-……………………………ml/min. PRESION VENOSA FIJADA……………mm/Hg. P.V. Media Mes.-……………………mm/hg DESVIACIÓNFLUJO ARTERIAL.-……………… . DESVIACIÓN P.V.-…………………………..%. Qb MAXIMO:…………………ml/min. P.V. a Qb MAXIMO :………………..mm/Hg. HEMOSTASIA:…………………………………………………………………….. KT/v.-…………………………………..RECIRCULACIÓN.-……………………………………..%. ORSERVACIONES.-..Firma Enfermera(o)……………………… EVALUACIÓN ANTES DE LA IMPLANTACIÓN DEL ACCESO VASCULAR |HISTORIA CLINICA |SI |NO |RELEVANCIA | |PRESENCIA D.M. |Calcificación vasos distales. | |OBESIDAD |Mayor Grasa Subcutánea | |ENFERMEDAD CARDIACA |Asoc. a Fracaso AV inicial. | |INSF.CARDIACA |AV altera Hemodinamia. Condiciona uso cvc. | |USO DE MARCAPASOS |Se asocia con estenosis venosa. | |CVC PREVIOS |Se asocia con estenosis venosa / Trombosis vasos centrales | |ENFERMEDADES MALIGNAS |Empleo de CVC de larga duración | |TRASTORNOS HEMOSTASIA |Tratamiento específico previo | |EDEMA DE BRAZO |Repermeabilización de vasos centrales | |SELECCIÓN BRAZO NO DOMINANTE |Influencia en la calidad de vida | |FRACASO DE AV ANTERIORES |La Falla previa |ANTEC. DE ENF.VALVULAR CARDIACA O PROTESIS |Debería considerarse el alto porcentaje de infección de ciertos tipos de | acceso (catéteres) | |ANTICIPACIÓN DEL TRASPLANTE CON DONANTE |Puede ser suficiente un acceso temporal | |VIVO RELACIONADO |EXAMEN FISICO |SI |NO |COMPRENDE AMBAS EESS | |INSPECCION LOCAL |Cicatrices. Infecciones . Edema| |CIRCULACIÓN COLATERAL. TEJIDO SUBCUTANEO |Punciones Venosas | |PALPACIÓN |Examen red venosa con torniquete. Presencia pulsos arteriales. Test de Allen. | |MEDICION T.A. E.E.S.S. |Detecta estenosis arteriales. | |Auscultación arterial |Detección Estenosis. | • TEST DE ALLEN.- |EXAMEN |SI |NO |Observaciones | |Colocar al paciente de frente, con los brazos |extendidos con |Comprimir las arterias radial y cubital al mismo tiempo |Instruir al paciente para que abra y cierre los puños |hasta que |Una vez logrado ,liberar de la compresión a la arteria |cubital y observar si |,entonces liberar toda la compresión |Repetir la misma maniobra pero liberando a la arteria |radial. Firma…………………………………. Nombre : …………………………………….. MES -…………………………………………………………….. MES -…………………………………………………………….. [pic] [pic] MES -…………………………………………………………….. MES -………………………………………………… [pic] [pic] Nombre : …………………………………….. MES -…………………………N°……. Tipo……………………. MES -…………………………N°…Tipo………………. MES -…………………………N°….Tipo…………………………. MES -…………………………N°……Tipo…………….. Métodos para determinar la ubicación de la punta Radiografía de tórax Es el método más utilizado para verificar la posición Actualmente, se acepta a la carina Recientemente, un estudio retrospectivo realizado por Stonelake y cols35 evaluó a la carina En base a estos resultados, estos autores proponen zonas esquemáticas para el posicionamiento de la punta de los CVC - La zona A (VCS baja y AD) sería una zona segura para la punta de CVC insertos desde el lado izquierdo ya que permitiría un mayor paralelismo entre la punta - La zona B (VCS alta y unión de venas innominadas) resultaría en una zona segura para la punta de los CVCs insertos desde el lado derecho. Sin embargo, sería peligroso para los catéteres con accesos izquierdos por la mayor probabilidad de formar un ángulo >40° con la vertical con el consiguiente riesgo de perforación. En estos casos, los autores recomiendan avanzarlos. - La zona C (vena innominada izquierda proximal) sería una zona de seguridad dudosa, sólo utilizable para infusiones por períodos cortos y para reposición de volumen. Nombre : …………………………………….. MES -…………………………N°……. Tipo……………………. MES -…………………………N°…Tipo………………. [pic] [pic] MES -…………………………N°……. Tipo……………………. MES -…………………………N°…Tipo………………. [pic] [pic] ----- ----- ------------- Diálisis Nordial Ltda Avda. Diálisis Nordial Ltda. Avda. Política de privacidad |
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