TÉCNICAS DE EMBOLIZACIÓN ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR


Tratamiento de la Endofuga Tipo II. Técnicas
de embolización de la Arteria
Mesentérica Inferior
JORGE CUENCA MANTECA*, LUIS MIGUEL SALMERÓN FEBRÉS*, FERMÍN GARRIDO PAREJA**
Y EDUARDO ROS DÍE*
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular*.
Servicio de Radiología**
Hospital Universitario San Cecilio. Granada

INTRODUCCIÓN
El objetivo del tratamiento de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) mediante endoprótesis (EVAR), es excluir el saco aneurismático del flujo sanguíneo y de la presión arterial
para así conseguir evitar el crecimiento y /o
rotura del mismo.
Como toda técnica quirúrgica, no está exenta de potenciales complicaciones, entre las cuales está la endofuga o endoleak. Entendemos

como endofuga la persistencia de flujo sanguíneo dentro del saco entre la prótesis y la pared
del aneurisma [1], por lo que el saco se mantiene presurizado en mayor o menor medida con
el riesgo de migración de la endoprótesis o de
crecimiento y/o rotura del aneurisma.
La incidencia de la misma según las distintas
series publicadas sobre distintos dispositivos
empleados está en torno al 20%. [2, 3, 4]
Una clasificación adecuada del endoleak es
básica para poder establecer la estrategia
correcta a llevar a cabo. Así, en cuanto al
momento de aparición se pueden clasificar en
precoces (menos de 1 mes) o tardías (posteriormente a 1 mes); en cuanto a su permanencia
en el tiempo como autolimitadas(aquellas que
aparentemente desaparecen sin haber llevado a
cabo actuación alguna sobre la misma), recurrentes (aquella que vuelve a aparecer independientemente de posibles actuaciones sobre ella)
o persistentes (aquellas que se mantienen en el

tiempo). Atendiendo a la etiología o al sitio de
origen de la endofuga, se clasifican en [5]:
– Tipo I. Endoleak originada en las zonas de
anclaje.
• Ia: proximales.
• Ib: distales.
• Ic: a través de la arteria iliaca primitiva
contralateral en caso de sistemas
aortomonoilíacos.
– Tipo II: A través de colaterales originadas
en el saco o bien en la zonas de anclaje
(lumbar, AMI, sacra media, polar, hipogástrica).
• Simple: implica una colateral.
• Compleja: implica más de una colateral.


– Tipo III: Modulares.
– Tipo IV: Porosidad.
– Tipo V: Endotensión, término acuñado
para aquellos casos en los que se observa
crecimiento del saco aneurismático sin
evidencia de endofuga.
• Existencia de endofugas de flujo lento
que hace difícil su detección.
• Higroma (fenómenos de fibrinolisis
intratrombo).
Sobre esta última clasificación, podemos
concluir por tanto que existen endofugas en las
que se evidencia un flujo anterógrado dentro del
saco (tipo I y III), las cuales conllevan como ya se
sabe un riesgo elevado de rotura. Estas requie-


154 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

ren por tanto una actuación rápida sobre las
mismas [6, 7]. Un caso especial es la endofuga
tipo IV debida a porosidad de la endoprótesis,
suceso visualizado inicialmente en la arteriografía de control intraoperatoria habitualmente
autolimitado pero que posteriormente se ha
evidenciado de forma tardía en algunos dispositivosimplantados [8].
Por otra parte tenemos endofugas que se
originan por flujo retrógrado dentro del saco a
través de colaterales a ese nivel (tipo II). Las
colaterales envueltas en este tipo de endoleak
son habitualmente las arterias lumbares o la
mesentérica inferior, pudiendo tratarse asimismo de la arteria sacra media, de polares renales
o de la arteria hipogástrica. La embolización de
esta última un tema complejo que requiere de
un capítulo específico. El flujo generado por la
persistencia de estas ramas colaterales (excluyendo como se ha dicho la hipogástrica) es difícil de cuantificar [9], por lo que hay distintas
recomendaciones en cuanto a su tratamiento
según distintos grupos.
Las endofugas más frecuentes son las de tipo
II, estando su incidencia que ronda el 10 % de los
pacientes intervenidos [10, 11], siendo variables
independientes sobre una mayor prevalencia de
este tipo de fugas la edad elevada de los pacientes, los cuellos de aneurisma largos y la permeabilidad de la AMI.
El objetivo de este capítulo es tratar sobre la
técnica de embolización de la arteria mesentérica inferior, la cual está implicada en la aparición
de los endoleaks tipo II.
Sobre el tratamiento de las endofugas tipo II,
existe por una parte una actitud agresiva en su
manejo [12], apoyada por el hecho de que AAA
tratados de forma endovascular con endoleak
tipo II se han roto en el seguimiento o bien han
presentado un crecimiento del saco, apoyado
todo ello por investigaciones que han mostrado
un presión intrasaco similar a la sistémica en
pacientes con este tipo de endofuga [9]. Por
otra parte, la embolización profiláctica preoperatoria agresiva, dados sus resultados dispares adado paso a una embolización selectiva dependiendo del caso [13]. En la actualidad, apoyándose entre otras cosas en el hecho de que más del
50% de estas endofugas sellan por sí solas en los

primeros 6 meses [14], la actitud predominante
o mayoritaria es a actuar sobre las endoleaks
tipo II cuando estas se asocian al crecimiento del
saco [11-13].
La técnica a emplear que ha mostrado mejores resultados es la embolización mediante distintos materiales y con diferentes vías de acceso
del saco (por punción translumbar directa [15]
o por punción translumbar transcava [16]) bien
de forma aislada o bien asociada a la embolización del vaso de aporte ( por vía transarterial
[17, 18]). Ello es debido a la elevada tasa de recidiva observada, a pesar del elevado éxito técnico del procedimiento inicial, en la embolización
transarterial aislada de la arteria de aporte
dominante (tanto AMI como lumbar) [19].
Finalmente, deberemos tener en consideración que la arteria mesentérica inferior, además
de poder participar en una endoleak tipo II simple o compleja, puede verse implicada como vía
de drenaje de una endoleak de otro tipo.

OBJETIVO DE EMBOLIZACIÓN
El objetivo de la embolización es interrumpir el flujo persistente dentro del saco y por
fuera de la endoprótesis, para así excluir el
mismo totalmente del flujo y despresurizarlo.
Existen asimismo distintos conceptos sobre
cómo debe ser enfocada una endofuga tipo II de
cara a su embolización. Si se trata de una endoleak tipo II simple, en la cual sólo existe un vaso
implicado, el objetivo sería la embolización de
este único vaso para conseguir su trombosis.
Sin embargo, si nos hallamos frente a una
endofuga compleja en la queparticipa más de un
vaso (que es por otra parte lo más frecuente),
distintos grupos de trabajo defienden el concepto de que más que actuar de forma individual
sobre el vaso implicado, lo que debe hacerse es
interrumpir el trayecto intrasaco que comunica
los distintos vasos relacionados en la endofuga
[20, 21]. Estos grupos parten del concepto de
considerar que estas endofugas tienen una
arquitectura compleja, comparándola con una
malformación vascular arteriovenosa en la que
el saco sería el «nidus» de la lesión. En estas
malformaciones se ha observado el fracaso de la


TRATAMIENTO DE LA ENDOFUGA TIPO II. TÉCNICAS DE EMBOLIZACIÓN DE LA ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR

embolización con apertura de nuevos vasos tras
la embolización aislada de los vasos implicados
en las mismas. Esto explicaría la alta tasa de recidiva tras la embolización aislada de la AMI frente a la embolización translumbar para las endofugas tipo II observadas en algunas publicaciones
[19] o bien tras la incapacidad de alcanzar el
saco o embolizar el mismo [22].

TÉCNICAS DE EMBOLIZACIÓN
De la correcta identificación de la endoleak
asicomo de las ramas implicadas va a depender
el éxito del procedimiento. En muchas ocasiones
se encontrará implicado más de un vaso. El diámetro de los vasos implicados en las endofugas
tipo II es pequeño (exceptuando evidentemente
la hipogástrica) y además, los flujos observados
en este tipo de fugas suelen ser bajos. Es por
ello por lo que será necesario o recomendable
la utilización de equipos radiológicos de alta
gama al ofrecer una mayor definición y mejor
imagen que los arcos digitales portátiles empleados habitualmente en un quirófano.
Embolizaciónprofiláctica de la AMI
En caso de haberse decidido una embolización profiláctica, la técnica no tendrá diferencias
mayores que la de una canalización de una arteria
visceral, con la lógica consideración del riesgo de
embolización por el trombo intraórtico durante
las maniobras realizadas para la canalización.
El abordaje de elección en este caso será la
arteria femoral común, con punción según técnica de Seldinger y colocación de un introductor
del 5. Tras heparinizar al paciente e introducir la
guía hidrofílica y el catéter tipo Pigtail 5F, se procede a realizar la arteriografía con bomba de
infusión y en el régimen habitual (p. ej. 30 ml de
contraste a un flujo de 20 mL/sg). Para una
correcta visualización, puede ser de utilidad angular el arco digital dado el origen de este vaso
en la cara antero lateral del aneurisma.
Tras identificarlo, sustituiremos el catéter
por un catéter curvo tipo Cobra 4F o 5F sobre
una guía hidrofílica de 0.035”. Tras abocar el ostium de la AMI y emplazar el catéter en su ori-

a–  155

gen, realizaremos la embolización mediante coils
de forma precisa y con coils de diámetro ajustado al diámetro del vaso, tratando de respetar en
todo momento la anastomosis con la arcada de
Riolano para tratar de evitar la isquemia colónica subsiguiente al implante de la endoprótesis y
por supuesto la migración del coil dentro de la
luz aórtica. Por el riesgo de difusión o migración
del material de embolización a la circulación visceral, es recomendable el empleo de coils en vez
de otros materiales de embolización.
Embolización transarterial de la AMI
en caso de endoleak
Dadas las características de los endoleak de
tipo II, en los que suele estarinvolucrado más de
un vaso y además con flujos lentos, es fundamental realizar una arteriografía protocolizada
para determinar la existencia y origen de los
posibles vasos involucrados. Respecto a realizar
la embolización en el momento del diagnóstico
angiográfico o en otro tiempo, no existe un consenso claro, ya sea por no sobrecargar de contraste al paciente o por preferir un abordaje a
través de una punción translumbar directa del
saco en vez de una cateterización transarterial
Se realizará un primer aortograma anteroposterior y lateral con el catéter Pigtail posicionado a nivel de las arterias renales, con inyector
y a un flujo de 20-30 mL/sg durante 2-4 sg.
Posteriormente se dispondrá el catéter a nivel
del cuerpo de la endoprótesis, obteniéndose
imágenes en oblicuo anterior izquierdo y oblicuo anterior derecho, pero con menores tasas
de inyección de contraste para evitar el reflujo
proximal (5-10 mL durante 2-4 sg). Finalmente,
se realizará un angiograma selectivo, tras intercambio por un catéter tipo Cobra 4F, de la arteria mesentérica superior y de la hipogástrica (si
no está cubierta evidentemente) ipsilateral al
sitio de punción. En las distintas proyecciones se
aconseja una tasa de adquisición de 3 imágenes
por segundo y prolongando la adquisición hasta
la fase venosa para permitir el llenado retrógrado de la endofuga [19].
Para la embolización de la AMI emplearemos
una ruta transarterial a través de la Arteria
Mesentérica Superior (AMS). A medida que los


156 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

vasos a cateterizar van siendo de menor diámetro y de mayor complejidad, los catéteres habituales son menos eficaces al perder control del«torque» y además, debido a su perfil, son más
traumáticos para el endotelio. Ello es debido al
aumentar la fricción entre la punta más o menos
dura del catéter que estamos avanzando y la
pared del vaso, especialmente en la salida de colaterales o a nivel de angulaciones propias del
mismo. Además de aumentar el rozamiento contra el endotelio vascular, se produce una disminución del flujo que nos puede llevar a espasmo,
éstasis sanguíneo, isquemia del tejido adyacente e
incluso, dificultad para retirar el catéter. Es por
ello, igual que en el resto de cateterizaciones
supraselectivas, por lo que el procedimiento debe
ser realizado con los catéteres de menor perfil y
lo más flexibles posibles que permitan un control
adecuado por parte del cirujano, sean suficientemente visibles con fluoroscopia y tengan una luz
suficiente que nos permita liberar a su través el
material de embolización deseado [23].
Si se ha decidido realizar la embolización en
un segundo tiempo tras la arteriografía diagnóstica, la punción percutánea podrá realizarse a
nivel de la arteria femoral común o bien, dado el
origen de la AMS en la cara anterior de la aorta
con dirección caudal, a nivel de la arteria braquial o humeral.Tras la punción y colocación del
introductor se procederá a realizar el aortograma para localizar y referenciar la AMS, pudiendo
ser necesario (según el caso ante el que nos
hallemos) el canalizar la arteria hipogástrica para
acceder a través de ella, mediante cateterización
supraselectiva, a las arterias lumbares que pudiesen estar implicadas.
Para canalizar el origen de la AMS será útil un
catéter tipo Cobra 4- 5F sobre una guía hidrofílica de 0.035” (o un catétermultipropósito en caso de abordaje humeral). Una vez posicionado el
catéter guía, se procede a introducir el microcatéter. En nuestro medio, en primer lugar se intercambia la guía por una hidrofílica de punta preformable de 0.014” (Transend™, Boston Scientific; X-pedion™- 14 Hydrophilic Guidewire, ev3)
(Fig. 1), sobre la cual progresaremos el microcatéter (Renegade™, Boston Scientific; Echelon™14 Microcatheter, ev3) (Fig. 2). Como en todo
procedimiento vascular o endovascular, indepen-

Fig. 1. Guía Transend™.

Fig. 2. Microcateter Renegade™.

dientemente de que se trate de una embolización, es recomendable heparinizar al paciente para prevenir fenómenos de trombosis arterial. Por
otra parte, dada la reactividad propia de esta arteria, se aconseja instilar sustancias vasodilatadores para prevenir el espasmo de esta arteria (como Solinitrina 100 mcg en 10 ml de suero fisiológico).
La idea de utilizar una guía con la punta preformable es para tratar de negociar mejor las bifurcaciones o angulaciones propias de la anatomía
vascular visceral a este nivel.Tras realizar una nueva arteriografía para localizar la arcada de Riolano,
se progresará con un microcatéter sobre esa guía
de 0.014” a través de la misma hasta su desembocadura en la AMI, y de ahí al interior del saco.
Es recomendable la utilización de sistemas
de lavado continuo a través del introductor y
del catéter guía (conectando una llave de dos
pasos al mismo para evitar la hemorragia retrógrada) para facilitar una correcta navegación e
intercambio durante el procedimiento.


TRATAMIENTO DE LA ENDOFUGA TIPO II. TÉCNICAS DE EMBOLIZACIÓN DE LA ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR

Fig. 3. Embolización con coils del origen de la AMI encaso de endoleak tipo II simple. Obsérvese la permeabilidad de la arcada de Riolano.

Tras asegurar nuestra posición dentro del saco con una nueva arteriografía que muestre la cavidad de endoleak y los vasos implicados, procederemos a embolizar el trayecto de comunicación o la cavidad, y finalmente y en retirada la AMI
[18,21], respetando evidentemente la anastomosis con la cólica izquierda para prevenir complicaciones isquémicas en el colon. (fig. 3). Idealmente,
aunque sea muy complejo, podemos tratar de
embolizar los vasos de drenaje o eferentes [21].
Tal como se ha explicado previamente, si
estamos ante una endofuga tipo II compleja, es
de importancia crítica el tener acceso al trayecto o canal que comunique los distintos vasos
implicados en la misma. Por otra parte, puede
que el abordaje transarterial no sea posible
debido a anomalías anatómicas con arcadas de
Riolano incompletas que no permitan alcanzar a
través de esta ruta la AMI. Por ello, puede ser
necesario un abordaje translumbar con punción
del saco para poder realizar una embolización
selectiva de la AMI y del saco, que por otra parte
es la vía de abordaje para la embolización de las
endofugas de tipo II más empleada.
Materiales de embolización
Existen varias opciones en cuanto al material
que se puede emplear en la embolización transarterial de la AMI, siendo de elección materia-

Fig. 4. Microcoil de platino.

a–  157

Figura 5. Sistema y coil de liberación controlada.

les permanentes como son los coils a nivel de
las arterias donantes o de drenaje de la endofuga tipo II [21, 24], siendo en esta localización
habitualmente de 2-3 mm de diámetro y 2-3 cm
de longitud (ajustados al diámetro delvaso)
(Fig. 4). De emplear materiales líquidos, una
opción sería 0.5 ml de Enbucrilato mezclados
con 0.2 ml de Lipiodol, lavando posteriormente
el catéter con 0,5 ml de SG 5% y retirando
inmediatamente el micro catéter para evitar
que se adhiera al pegamento [25]. Aunque sea
más barata la embolización transarterial con
agentes líquidos que con coils, las complicaciones isquémicas secundarias son más frecuentes
[26]. Debido a la localización y la precisión
requerida en la colocación del coil, los coils de
liberación controlada (tipo Axium™, ev3) tienen su interés en esta localización (Fig. 5).
Si vamos a embolizar los trayectos intrasaco
que comunican los distintos vasos implicados o
bien el saco en si, emplearemos coils de mayor
longitud.Para la embolización dentro del saco además de los coils, puede emplearse 5-10 ml de solución de Gelfoam o 5-10 ml de suero fisiológico
con 500-1000 unidades de Trombina (Fig. 6) una
vez se hayan embolicado en la medida de lo posible los vasos eferentes y aferentes al endoleak.

COMPLICACIONES
A parte de las complicaciones inherentes a
un procedimiento endovascular diagnóstico o
terapéutico como son las derivadas de la punción o disección de la arteria mesentérica superior, hay casos descritos en la literatura de
isquémica colónica [26] asicomo de trombosis
arterial mesentérica [25].


158 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

trayecto intrasaco o bien del propio saco aneurismático, mostrando unos resultados exitosos
del 90% con esta última actitud [19, 24].

RESUMEN
La tendencia actual predominante es la de
actuar sobre los endoleak tipo II en caso de que
se asocien a crecimiento del saco durante elseguimiento.
Para obtener los mejores resultados al tratar las endofugas tipo II, es fundamental un diagnóstico apropiado que nos informe si nos
encontramos ante una endofuga simple o compleja, y de ser compleja, que muestre cuales son
los vasos implicados y los distintos trayectos
intrasaco que los comunican.
La embolización aislada del vaso dominante
en caso de endofugas tipo II complejas tiene un
elevado índice de recidivas, siendo fundamental
en estos casos conseguir embolizar el saco o
interrumpir las conexiones intrasaco entre
vasos aferentes y eferentes o de drenaje.
La vía de acceso a la AMI más empleada es la
transarterial a través de la AMS mediante técnicas de cateterización supraselectiva, y el material más empleado en la embolización son los
coils. La utilización de microcatéteres en conjunción con el empleo de vasodilatadores y
heparinización es muy importante para conseguir buenos resultados con una baja tasa de
complicaciones.
Figura 6. Foam, Enbucrilato y Trombina humana.

Para tratar de evitar estas complicaciones,
además de la consabida técnica depurada de
cirujano, idoneidad del equipo radiológico y
material endovascular adecuado, es importante
reseñar la necesidad de anticoagular al paciente
e infundir sustancias vasodilatadoras en los
casos de embolizaciones transarteriales.
Por otra parte, una de las complicaciones
más frecuentes ha sido la recidiva. Los resultados publicados inicialmente en la literatura de
recidivas de hasta el 80%, han mejorado al cambiar la actitud desde la embolización aislada del
vaso implicado a la embolización asociada del

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EMBOLIZACIÓN
EN EL TRAUMATISMO
PÉLVICO



Embolización en el traumatismo pélvico
JOSÉ URBANO
Radiología Vascular e Intervencionista
Hospital Universitario Fundación Jiménez-Díaz. Madrid

TRAUMA PÉLVICO: MANEJO
Y ASPECTOS GENERALES
De acuerdo con la OMS hoy globalmente se
producen en el mundo 10 millones de lesiones
traumáticas al año y 300 000 muertes debidas a
accidentes de tráfico. El trauma es la primera
causa de muerte por debajo de los 45 años en
los países desarrollados (1). Cuando un paciente
politraumatizado llega a la sala de reanimación
de un Servicio de Urgencias, según las vías clínicas vigentes, la primera prueba de imagen debe
ser la radiología simple y la ecografía FAST para
rápidamente identificar aquellas lesiones que
requieran una cirugía emergente para control de
daños. Si el paciente está muy inestable hemodinámicamente no hay tiempo que perder y no
deben realizarse más pruebas de imagen hasta
que no esté estabilizado (2). Por ello el intervencionismo rara vez tiene cabida los minutos
iniciales del manejo de estos pacientes. Una vez
estabilizado el paciente lo indicado es realizar un
TAC Multidetector (TCMD) de cuerpo entero
para un detallado conocimiento de la localización, número y extensión de todas las lesiones
y poder así determinar la prioridad de tratamiento (3). El TCMD, por su rapidez y exactitud,
es actualmente la prueba diagnóstica de elección
con mucha más sensibilidad y especificidad que
la exploración física, los datos clínicos, el eco
FAST y la radiología convencional. Se debe realizar una doble adquisición sin y con contraste
iodado intravenoso que nos permite reconstrucciones multiplanares inmediatas y estudios
angiográficos noinvasivos que van a ser determinantes no solo para el diagnostico sino para la
planificación del tratamiento ulterior (4, 5).
La fractura pélvica es la tercera prioridad en
el manejo del paciente politraumatizado des-

Figura 1. Tres ejemplos de fractura pélvica. A la
izquierda fractura múltiple con reconstrucción 3D.
Rotura desplazada de la pala iliaca. Derecha, 1a
Voluminoso hematoma de 700 cc en la pelvis menor.
1b Sangrado activo en fase arterial (flecha roja) y
fractura (flecha amarilla).

pués del trauma torácico y la hemorragia abdominal (fig.1). La presencia de una fractura pélvica incrementa significativamente la morbimortalidad de estos pacientes convirtiéndose en un
problema de primera magnitud. Aunque las fracturas pélvicas solo representan un 3% de todas
las fracturas son las que mayor mortalidad tienen con una tasa de mortalidad precoz publicada de hasta el 40% para las fracturas inestables
y complejas producidas en el contexto de un
trauma de alta energía. Estos pacientes van a
fallecer principalmente debido a una hemorragia
masiva no controlada. Por otro lado la hemorragia es la principal causa tratable de muerte. Es
por tanto nuestra misión un diagnostico y tratamiento lo más rápido y eficaz posible (2, 6).
La causa más frecuente de fractura pélvica
son los accidentes de tráfico, seguido por los
atropellos y las precipitaciones desde alturas


164 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

superiores a 5 metros. Los aplastamientos y los
deportes de riesgo son otras causas a tener en
cuenta. Hay varias clasificaciones que agrupan y
tipifican las fracturas pélvicas siendo la de Tile y
la de Buergeues-Young las más conocidas. Aefectos prácticos serán las fracturas inestables
las más predispuestas a desarrollar sangrado. La
fractura en «libro abierto» con diástasis de más
de 2,5 cm en la sínfisis del pubis, la «fractura en
mariposa» en la que se rompen las 4 ramas
púbicas y las roturas del anillo posterior con
rotura de los ligamentos y articulación sacroiliaca son las más peligrosas de todas en términos
de riesgo de hemorragia masiva (7).
Cuando nos enfrentamos a un paciente politraumatizado en shock hipovolémico la primera
pregunta que debemos responder es si el sangrado proviene de la pelvis o bien proviene del
abdomen, tórax o huesos largos (fig. 2).
Una vez confirmado que el sangrado proviene de la pelvis debemos diferenciar entre sangrado venoso o arterial (8). El sangrado de origen venoso es el más frecuente y representa
más del 80% de los casos. Se debe a la rotura de
los plexos venosos pélvicos presacro y periprostático, al desgarro de ramas de las venas hipogástricas o al sangrado directo a partir del hueso esponjoso. La hemorragia venosa la mayoría
de las veces es autolimitada, a medida que el hematoma crece aumenta la presión intrapelvica
causando hemostasia. Anatómicamente un factor agravante es la ausencia de válvulas entre la
vena Cava Inferior y las venas Hipogástricas. La

Figura 2. Manejo de la hemorragia masiva en el
paciente politraumatizado.

Figura 3. Algoritmo de manejo en la Hemorragia
Pélvica Traumática.

hemorragia venosa responde bien a la reposición de volemia y de hemoderivados. Las fracturas pélvicas inestables con sangrado venoso masivo e inestabilidad hemodinámica van a requerir
fijadores externos como medida inicial (9).
La hemorragia pélvica de origenarterial es
menos frecuente y proveniente del desgarro de
las ramas de la arteria Hipogástrica. Representa
el 15 a 20% de las hemorragias pélvicas pero es
una situación más grave que puede conducir a
una rápida muerte del paciente. Clínicamente se
caracteriza por la inestabilidad hemodinámica
que persiste a pesar de las maniobras de resucitación y la infusión de cristaloides y hemoderivados. En estos pacientes la embolización pélvica
transarterial es el tratamiento de elección y debe realizarse lo mas rápidamente posible habiéndose demostrado un significativo aumento de la
supervivencia si la embolización se lleva a cabo
durante las dos primeras horas a partir de la admisión hospitalaria del paciente (fig. 3) (7, 10, 11).
La cirugía como tratamiento de la hemorragia
pélvica masiva de origen arteria tiene peores resultados que la embolización para el control del
sangrado. La disección del espacio retroperitoneal pélvico va a ocasionar una pérdida del efecto
compresivo que las distintas estructuras anatómicas ocasionan sobre el hematoma y la consecuencia de su apertura será un aumento del sangrado.
En el contexto de una cirugía de emergencia va a
resultar difícil poder detectar y localizar los distintos focos de sangrado arterial. En este contex-


EMBOLIZACIÓN EN EL TRAUMATISMO PÉLVICO

to además aumenta de forma importante el riesgo de lesiones iatrogénicas. En caso de realizar
cirugía está indicado el «packing» pélvico. La ligadura quirúrgica proximal de las arterias hipogástricas, que fue el patrón de oro para el control
quirúrgico de la hemorragia pélvica, no es efectiva
debido a la rica red de colaterales existente en la
pelvis estado hoy desaconsejada y enfranco desuso (12, 13). La embolización permite una detección precisa del punto o puntos sangrantes y una
acción selectiva sobre los mismos. Tiene pocas
complicaciones y es muy eficaz en términos de
control de la hemorragia. Es importante resaltar
que la embolización no debe demorarse una vez
confirmado el diagnostico. Se ha demostrado una
evolución más favorable de los pacientes tratados
con embolización (7, 10).

INDICACIONES DE EMBOLIZACIÓN
Hay diversos algoritmos para el diagnostico
y manejo del paciente politraumatizado en los
que se priorizan las técnicas diagnosticas y medidas terapéuticas a realizar en el caso de fractura pélvica. Los programas ATLS (advanced trauma Life support) del colegio norteamericano de
cirugía revisan periódicamente estas guías a partir de las cuales en gran parte del mundo se han
establecido los protocolos de actuación y las indicaciones de tratamiento (Tabla 1) (14-16).

Tabla 1
INDICACIONES DE EMBOLIZACIÓN
EN EL TRAUMA PÉLVICO
1. Inestabilidad hemodinámica que no responde
adecuadamente a las maniobras de resucitación.
2. Hallazgos en TAC:
a) Sangrado arterial activo.
b) Hematoma que progresa a pesar de no
detectar sangrado activo.
3. Paciente que persiste inestable después de la
cirugía.
Tabla 1. Indicaciones de Embolización en el Trauma
Pélvico.

a–  165

Los pacientes politraumatizados con múltiples lesiones severas en tórax y/o abdomen, hemodinámicamente inestables, requieren cirugía de
emergencia para control de daños como paso inicial. Cuando los focos de sangrado son múltiples,
especialmente si hay sangrado abdominal profuso,
la embolización no está indicada (17).
Una vez que sabemos que la pelvis es la principal fuentede hemorragia, la inestabilidad hemodinámica persistente o recurrente a pesar de
las adecuadas maniobras de resucitación, es el
dato clínico a partir del cual debemos asumir
que existe una hemorragia arterial severa. Esta
es la indicación original de embolización pélvica,
la que dio origen a la técnica en los años 70 y
que persiste vigente en la actualidad (16, 18, 19).
Sin embargo hoy en día la imagen medica se impone y es el TCMD multicorte la principal arma
diagnostica que nos permite detectar con exactitud y rapidez la existencia de una hemorragia
arterial de manera que las embolizaciones cada
vez más frecuentemente están dirigidas e indicadas por los hallazgos del TCMD multicorte que
puede detectar el sangrado antes de que el paciente se inestabilice. Hay controversia en algunas guías sobre si realizar o no un TAC a un paciente politraumatizado e inestable. Recientemente se ha demostrado la realización de un
TAC de cuerpo entero al paciente politraumatizado aumenta las posibilidades de supervivencia
(5, 20). En los hospitales terciarios estos equipos
están ubicado adyacentes a la urgencia, con personal especializado durante las 24 horas pudiendo obtener el estudio en pocos minutos. Las
ventajas del TCMD son diversas pero se resumen en el triaje de los distintos órganos afectados por el politrauma pudiendo establecer
claramente la prioridad terapéutica, detecta hemorragia activa tanto abdominal como pélvica
pudiendo diferenciar entre sangrado arterial y
venoso, cuantifica el hematoma y por ultimo
permite con los mismos datos crudos obtenidos
realizar reconstrucciones para obtener angiografías no invasivas a partir de las cuales planificaremos la embolizaciónpermitiendo que esta
sea más rápida. Sabremos exactamente la arteria
o arterias a tratar permitiéndonos seleccionar el
abordaje más adecuado y conocer de antemano
que tipo de material embolizante es más ade-


166 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

cuado en función del tipo de sangrado (17, 21,
22). Es posible que debido al espasmo arterial o
a la hipotensión el paciente no muestre sangrado activo en el TAC inicial pero si se identifique
progresión evidente del hematoma pélvico durante los controles, deberemos pensar que existe sangrado intermitente y valorar la posibilidad
de una embolización profiláctica.
Otra indicación frecuente son los pacientes
que inicialmente han sido sometidos a una cirugía de control de daños y que posteriormente
persisten hemodinámicamente inestables y con
requerimientos transfusionales. Estos pacientes
se recapturan en un segundo tiempo para tratamiento con embolización. Con frecuencia debido al tiempo transcurrido desde el ingreso, al
shock y a la politrasfusión van a presentar en
mayor o menor grado trastornos de la coagulación por lo que la indicación de tratamiento
embolizante está doblemente justificada.
Un cuarto grupo de pacientes son los politraumatizados que se manejan inicialmente de
manera conservadora en la UVI pero al cabo de
unas horas o incluso días dan muestras de perdidas hemáticas lentas pero continuas. La transfusión de más de 4 concentrados de hematíes
en 24 horas ó 6 en 48 horas, directamente relacionados con la fractura pélvica, se considera
indicación de angiografía pélvica y embolización.
En quinto lugar hay un grupo de pacientes
distintos del gran politraumatizado que también
pueden sercandidatos a embolización pélvica.
Los traumatismos de baja energía en los ancianos causan fracturas pélvicas que aunque estables pueden en ocasiones desencadenar hemorragias amenazantes para la vida del paciente
(23, 24). Se ha demostrado que la edad es un factor predisponente para la aparición del sangrado pélvico que además en los ancianos con frecuencia se desencadena o agrava debido a los
tratamientos anticoagulantes.
La embolización «profiláctica» es un tema
debatido pero algunos autores la defienden
cuando a pesar de no detectarse sangrado activo en el estudio angiográfico existen suficientes
datos clínicos para pensar que el sangrado es
intermitente y puede reaparecer. Se apoyan para
ello en la escasa tasa de complicaciones de la
embolización frente a sus potenciales beneficios

(11). El resangrado es más probable en caso de
detectar hematoma pélvico extenso en el TAC y
especialmente en pacientes con coagulopatía o
en tratamiento anticoagulante previo.

TÉCNICA: CATÉTERES
Y MATERIALES DE EMBOLIZACIÓN
El abordaje desde la arteria femoral común
es casi siempre posible, puede ser necesaria la
intervención del cirujano ortopédico para reubicar el fijador externo si ha sido ya colocado. El
abordaje contralateral de la arteria hipogástrica
suele ser más fácil que el ipsilateral. El
Aortograma pélvico con un catéter en cola de
cerdo ya no se considera el paso inicial imprescindible si tenemos un estudio TAC previo. Si
que es de gran importancia obtener estudios
selectivos de ambas arterias hipogástricas con
abundante contraste y series angiográficas lo
más largas posibles para poder detectar extravasaciones tardías o sutiles. Es conveniente
obtenerproyecciones oblicuas adicionales especialmente para el estudio de las ramas anteriores de la arteria hipogástrica. Empezaremos por
el lado en el que el TAC ha detectado el sangrado y si hay varios focos sangrantes empezaremos por el de mayor cuantía. Nosotros aconsejamos colocar un introductor mallado largo de
6 F abocado al ostium de la arteria hipogástrica
y desde ahí introduciremos coaxialmente catéteres 4F o microcatéteres que avanzaremos
selectivamente hasta el punto sangrante. Al igual
que en cualquier embolización debemos ser lo
más selectivos posibles sin embargo a diferencia
de otras embolizaciones también debemos ser
lo más rápidos posibles. Nuestro objetivo es el
control de la hemorragia amenazante por lo que
en este tipo de pacientes la embolización va a
estar determinada por el tiempo y no por la técnica siendo mejor un tratamiento rápido y efectivo aunque no sea angiográficamente elegante
ni supraselectivo. Seremos por tanto tan selectivos como nos permita el tiempo.
Signos Angiográficos de Lesión Arterial: La
extravasación franca de contraste es la señal
más clara de que una arteria está rota y sangrando activamente sin embargo hay otros


EMBOLIZACIÓN EN EL TRAUMATISMO PÉLVICO

Figura 4. Amputación traumática de la arteria
Hipogástrica izquierda. No hay sangrado debido al
espasmo. Signo del «Cut-off».

datos que nos indican lesión arterial y que debemos tener en cuenta. En general vamos a encontrar una buena correlación entre los signos de
lesión arterial detectados por el TCMD y los
que posteriormente nos encontramos al realizar la angiografía (21). El más importante es el
signo del «cut-off» (fig. 4). Significa que una arteria ha sido seccionada por eltrauma pero debido al espasmo y a la hipotensión no muestra
sangrado activo en el momento del estudio. Este
signo es visible tanto en el angio-TAC como en
la angiografía convencional. Es una situación

Tabla II
SIGNOS ANGIOGRÁFICOS DE LESIÓN
ARTERIAL TRAUMÁTICA
–
–
–
–
–
–

Sangrado Activo (extravasación de contraste).
Irregularidad parietal, laceración.
«Cut-off».
Disección.
Espasmo.
Desplazamiento y elongación del vaso.

Tabla 2. Signos Angiográficos de Lesión Arterial
Traumática.

a–  167

potencialmente peligrosa y debe tratarse como
si fuera un sangrado activo. Hay que tener en
cuenta que la manipulación de esta lesión durante la embolización debe ser muy cuidadosa para
evitar que con la guía o el catéter desencadenemos una hemorragia. Existen otros signos angiográficos que se enumeran en la Tabla 2.
Materiales de Embolización: La elección del
agente embolizante y la técnica de embolización
dependerá del tipo de lesión, el escenario clínico, la disponibilidad y la experiencia y entrenamiento del equipo médico. Tendremos en cuenta la intensidad del sangrado, si es focal o difuso,
proximal o distal y si existe o no coagulopatía
asociada. La pelvis gracias a su rica red colateral
es muy resistente a la isquemia por lo que
podremos ser más agresivos que en otros órganos o territorios
La esponja absorbible de gelatina, gelfoam, es
un producto que se obtiene a partir de la gelatina purificada de la piel de cerdo. Es el producto
de uso más frecuente y popular en la embolización pélvica. Es barato, de amplia disponibilidad,
causa poca reacción inflamatoria y se reabsorbe
pasadas unas semanas. Su mecanismo de acción
es inespecífico desencadenando elproceso global de la coagulación al contactar con la sangre,
induciendo la formación de coágulos. Por este
motivo el espongostan es poco útil en casos de
coagulopatía o pacientes en tratamiento anticoagulante donde se ha visto una alta tasa de
resangrados y fracasos terapéuticos (25). La
forma más común de aplicación es en forma de
gel que prepararemos mezclando pequeños
fragmentos de gelfoam con contraste iodado y
agitándolos entre dos jeringas mediante una
llave de tres pasos. Una vez obtenido el gel se
inyecta directamente por el catéter convencional de 4 o 5 F previa confirmación de la estabilidad y selectividad del extremo del mismo. Es
especialmente apropiado para embolizaciones
no selectivas en sangrados difusos. Si la situación
no permite más demora se puede inyectar
directamente en el ostium de la arteria hipogástrica para intentar conseguir que se distribuya
por las diferentes divisiones de esta arteria esto
se conoce como «shower technique» (fig. 5).
Cuando queremos utilizar el gelfoam de forma
más selectiva lo haremos utilizando «torpedos»,


168 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

Figura 5. Pre: Arteria hipogástrica izquierda, proyección oblicua. Sangrado activo masivo. Catéter cobra 4
F en el ostiun de la arteria y embolización no selectiva utilizando gelfoam, «shower technique». Post:
Control final, proyección AP. Cese del sangrado, arteria permeable aunque con flujo muy lento. Se añadieron coils para potenciar el efecto del gelfoam.

es decir pequeños fragmentos redondeados que
previamente hemos dado forma y que se introducen directamente por el catéter.
Para sangrados focales son más apropiados
los «coils» y los«microcoils». Las espirales metálicas con pelos de teflón son eficaces para la
embolización selectiva y junto con el gelfoam
son el producto más utilizado. Pueden ser de
acero o de platino. El acero tiene más fuerza
radial y el platino es más flexible permitiendo un
empaquetamiento más efectivo. Debemos liberar varios coils solapados entre si hasta conseguir la hemostasia completa y la oclusión de

Figura 6. Sangrado activo por ramas hipogástricas
anteriores. Microcatéter 2,7 F adyacente al punto
sangrante. Microcoils en la porción más distal de las
arterias Obturatriz (flechas blancas) y Pudenda
Interna (flechas amarillas).

toda la sección del vaso. Un empaquetamiento
insuficiente de los coils puede dar lugar a un fracaso en el control de la hemorragia. Si el vaso es
de fino calibre y el paciente está suficientemente estable podremos utilizar un microcatéter
para liberar microcoils y conseguir una embolización más selectiva asumiendo que cuanto más
selectiva es la embolización menor es el riesgo
de complicaciones (fig. 6). Al igual que el gelfoam
en caso de coagulopatía intensa los coils pueden
no ser suficientemente efectivos en la inducción
de trombo persistiendo flujo a su través y por
tanto fracasando en el control de la hemorragia.
Las microesferas sintéticas precalibradas no
son en general un agente embolizante de primera elección en el caso de la hemorragia por fractura pélvica. Estarán indicadas en aquellos casos
de sangrado en sabana del lecho distal de una
arteria. Se debe tener la precaución de elegir un
calibre igual o superior a 500 µ para evitar complicaciones.
Los agentes embolizantes líquidos N-butil
Cianoacrilato (Hystoacryl® y Glubran®) y
Etilen VinilAlcohol (Onix®) son de uso cada vez
más frecuente gracias a su elevada efectividad
tanto en términos de control de la hemorragia
primaria como del resangrado ocasionando un
efecto hemostático inmediato que no se verá
interferido en caso de coagulopatía (25). Ambos
productos están contraindicados para la embolización proximal no selectiva pero son extremadamente útiles para el sangrado focal. El cianoacrilato es un pegamento que polimeriza y
solidifica al contactar con iones OH. Causa una
oclusión irreversible acompañada de una reacción exotérmica por lo que además tiene un
efecto esclerosante. Puede inyectarse por un
catéter convencional o por un microcatéter y su
liberación no es controlada por lo que sólo
debe utilizarse por personal experimentado. El
Onix es un líquido que también polimeriza al
contactar con la sangre pero a diferencia del cianoacrilato no es adhesivo, precipita sobre el
vaso ocluyendo su luz de forma irreversible.
Necesita de un vehículo disolvente para su
inyección, el dimetil-sulfoxido (DMSO) y debe
aplicarse muy lentamente pues causa espasmo
arterial y resulta doloroso. El Onix solo puede
administrarse a través de un microcatéter y res-


EMBOLIZACIÓN EN EL TRAUMATISMO PÉLVICO

Figura 7. Pre: Sangrado activo, flechas. Correlación
TAC y angiografía. Microcatéter adyacente al foco
de sangrado. Post: Oclusión supraselectiva con
Onix® con resultado inmediato.

pecto al cianoacrilato tiene la ventaja de ser un
producto de liberación controlada. Tanto con el
Glubran® como con el Onix® realizaremos una
oclusión del la porción distal al punto sangrante,
una obliteración de orificio arterial sangrante y
una oclusión del segmento proximal alfoco de
sangrado. Es una técnica en sándwich que además de controlar el foco de extravasación evita
el reflujo y resangrado posterior desde arterias
colaterales (fig. 7).
Embolización Hipogástrica Bilateral: Sólo en
aquel paciente con hipotensión severa y múltiples focos de sangrado bilaterales está indicada
una embolización proximal no selectiva y extensa utilizando fundamentalmente gelfoam (fig. 8).
Debemos tener en cuenta que el objetivo pri-

a–  169

Figura 9. Sangrado activo por la arteria Obturatiz
que nace de la arteria Epigástrica Inferior. Derecha,
imagen nativa y sustraida del molde de cianoacrilato. Embolización efectiva e inmediata.

mordial es el control de la hemorragia masiva y
en este contexto la necesidad de salvar la vida
del paciente se antepone al riesgo de complicaciones derivadas del tratamiento. Por la misma
razón que la ligadura quirúrgica del origen de las
arterias hipogástricas ya no es una práctica
aconsejada debemos evitar la oclusión proximal
del tronco de la arteria hipogástrica con coils
como única acción por ser de escasa efectividad
e impedir intervenciones futuras.
Variantes anatómicas: Conocer la relación
entre las distintas ramas de la arteria hipogástrica y las estructuras óseas adyacentes nos será
de mucha utilidad para predecir que arteria está
afectada en función del tipo de fractura. Sin
embargo existen numerosas variantes anatómicas que debemos conocer. La más frecuente es
la Corona Mortis que consiste en una rama aberrante de la arteria Obturatiz que discurre por
el borde superior de la rama iliopubiana y que
tiene su origen en la arteria Epigástrica Inferior
dependiendo del territorio de la arteria Iliaca
Externa(fig. 9). Es una variante que ocurre hasta
en un 30% de los casos y es detectable fácilmente con el AngioTAC (26).

RESULTADOS Y COMPLICACIONES
Figura 8. Sangrado activo por diferentes ramas anteriores y posteriores de ambas arterias hipogástricas.
Precisa embolización bilateral no selectiva.

La embolización es muy efectiva consiguiendo el control del sangrado en un 80-95% de los
casos (2, 7, 10, 11). Sin embargo la supervivencia


170 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

final es variable y está condicionada por el
número y extensión de las lesiones asociadas, el
estado hemodinámico del paciente, el tiempo
transcurrido entre el trauma y la embolización,
el número de vasos afectados y la experiencia y
disponibilidad del tratamiento intervencionista.
La hipotensión mantenida, la edad mayor de 60
años y las fracturas del anillo posterior pélvico
son factores predictivos para el sangrado arterial pélvico y será este grupo de pacientes el que
más se va a beneficiar del tratamiento embolizante (7).
Aunque hay descrita una amplia variedad de
complicaciones posibles (Tabla 3) la tasa global
de complicaciones postembolización arterial
pélvica es del 5-6%, son generalmente complicaciones menores y transitorias (7, 27, 28).
Embolizaciones no deseadas por reflujo hacia la
arteria femoral, claudicación glútea, parestesias y
disfunción eréctil son las más comúnmente descritas. Una extensa serie prospectiva solo
encontró complicaciones en los pacientes
sometidos a embolización extensa, bilateral y no
selectiva y en todos ellos la evolución final fue
satisfactoria (11). Debemos ser precavidos al
preparar el gel de gelfoam y no agitar excesivamenteel producto pues si la mezcla obtenida es
muy fluida podrá llegar muy distalmente aumentando el riesgo de isquemia secundaria. En
varios trabajos se han comparado las complicaciones aparecidas en pacientes con fractura pél-

Tabla II1
COMPLICACIONES DE LA
EMBOLIZACIÓN DEL TRAUMA PÉLVICO
A. Complicaciones Precoces.
– Necrosis Glútea.
– Isquemia intestinal y necrosis vesical.
– Infección glútea o perineal.
– Necrosis cutanea.
– Úlceras por decúbito.
B. Complicaciones Tardías.
– Claudicación Glútea.
– Disfunción eréctil.
– Parálisis y parestesias.
Tabla 3. Complicaciones de la embolización del
Trauma pélvico.

vica tratados con y sin embolización sin que
existan diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (28-30). Independientemente del tratamiento embolizante la fractura
pélvica per se es la responsable de la mayor
parte de las complicaciones y secuelas.
Conclusión y futuro
Existe evidencia y experiencia clínica suficiente para asegurar que la embolización en la
hemorragia masiva secundaria a trauma pélvico
es un tratamiento que salva la vida del paciente.
Es un tratamiento mínimamente invasivo cuyos
principales puntos fuertes son la elevada efectividad para el control del sangrado y la escasa
tasa de complicaciones. La embolización bilateral no selectiva y extensa de ambas arterias
hipogástricas puede estar justificada en casos de
hemorragia incontrolable. En un futuro el perfeccionamiento de los equipos TAC permitirá un
triaje muy rápido de las diferentes lesiones del
paciente politraumatizado estableciéndose así
protocolos de actuación más precisos y eficaces.
La mejora y desarrollo de los materiales de
embolización permitirátambién mejorar la efectividad de la técnica. Los estudios randomizados
son difíciles de diseñar debido a las características y circunstancias en las que se trata esta
patología pero sería interesante poder disponer
de ellos para evaluar la eficacia de las diferentes
variantes de la técnica y los distintos materiales
de embolización posibles.

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