Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC
RESUMEN
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) afecta a millones de personas en todo el mundo. Aunque es incurable, el tratamiento médico adecuado y los hábitos de vida saludables pueden ayudar a personas con EPOC a disfrutar una mejor calidad de vida y reducir el riesgo de complicaciones.
Además es importante recordar que un paciente con EPOC necesita aprender sobre su enfermedad para:
* Sentirse mejor.
* Sobrellevar más fácil la enfermedad.
* Reconocer los síntomas de alarma para solicitar ayuda médica a tiempo.

sCómo funcionan los pulmones?
Los pulmones se encargan de una de las principales funciones para mantener vivo a nuestro organismo: la respiración Podremos sobrevivir hasta 20 días sin comer, de 3 a 5 días en ingerir líquidos, pero no más de 6 minutos sin respirar.
La respiración es el proceso mediante el cual se introduce oxígeno del medio ambiente a los pulmones para repartirlo a todo el organismo mediante la circulación sanguínea, al mismo tiempo se eliminan gases como el bióxido de carbono hacia el medio ambiente.

El aire que respiramos pasa por la nariz a los alvéolos a través de un sistema de conductos que van disminuyendo su calibre poco a poco, faringe, tráquea, bronquios, bronquiolos, al final de los bronquiolos se encuentran los alvéolos, en donde el oxígeno se introduce a la sangre y el bióxido de carbono sale de ella.
Todo los componentes del sistema respiratorio deben encontrarse en buen estado para que la respiración sea eficaz, si alguna de sus partes falla y no se compensa esteproblema se produce una alteración conocida como insuficiencia respiratoria, la cual es el principal problema en los pacientes con EPOC.
Etiología
Aunque el tabaco es el principal factor de riesgo (el 90% de los pacientes con EPOC son fumadores), sólo entre el 10-25% de los fumadores desarrolla una EPOC.
Otros factores son: genéticos (déficit de alfa1 antitripsina), contaminación atmosférica, exposición laboral, stress oxidativo, género (algunos estudios sugieren que las mujeres son más susceptibles a los efectos del tabaco que los hombres), infecciones (infecciones víricas y bacterianas pueden contribuir a la patogénesis y progresión de la enfermedad), nivel socioeconómico (el riesgo de desarrollo de EPOC es inversamente proporcional al nivel socioeconómico) y la nutrición, que no está claro que sea un factor de riesgo independiente para desarrollo de la EPOC.(1)
La EPOC se asocia a dos enfermedades fundamentalmente:
o Enfisema: Un enfisema pulmonar se define por el agrandamiento permanente de los bronquiolos terminales, con destrucción de la pared alveolar, pudiendo o no presentarse fibrosis. Esto provoca el colapso de las vías respiratorias. Se suele evidenciar en la clínica por polipnea y taquipnea, pero con disminución del murmullo vesicular a la auscultación y, por aumento del espacio retroesternal en la radiografía lateral izquierda del tórax.
o Bronquitis crónica: Es una inflamación de los bronquios, que hace que se reduzca el flujo de aire que entra y sale de los pulmones. Paralelamente, hay un aumento de la secreción mucosa que obstruye las vías respiratorias.En términos clínicos, se considera como crónica cuando se aprecia tos y expectoración en la mayor parte de los días durante 3 meses al año, en al menos 2 años consecutivos (4)
Supone un grave problema de salud pública debido a su elevada prevalencia, morbimortalidad y al importante consumo de recursos sanitarios que genera. (1
Paquete estadístico EPI INFO 2003
La prevalencia obtenida en este estudio fue de 12.9%, el hábito tabáquico fue indagado solo en el 19% del total de las historias clínicas revisadas.
Deben existir otros factores fuera del tabaquismo que causan la enfermedad, como el uso de leña, contaminación ambiental, exposición laboral, datos que deberían ser considerados en el momento de la realización de una historia clínica neumológica. (2)
Morbilidad
De forma global, la morbilidad de la EPOC es elevada, aumenta con la edad y es superior en hombres que en mujeres en la actualidad. (4
• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) altera la respiración normal y es potencialmente mortal. Es más que la 'tos del fumador'.
• Se calcula que hubo 64 millones de personas con EPOC en el 2004.
• En 2005 murieron por esta causa más de 3 millones de personas, lo cual representa un 5% de todas las muertes registradas ese año.
• Aproximadamente un 90% de las muertes por EPOC se producen en países de bajos y medianos ingresos.
• La principal causa de la EPOC es el humo del tabaco (fumadores activos y pasivos).
• En la actualidad, afecta casi por igual a ambos sexos, en parte debido al aumento del consumo de tabaco entre las mujeres de los países deingresos elevados.
• La EPOC no es curable, pero el tratamiento puede retrasar su progresión.
• Se prevé que, en ausencia de intervenciones para reducir los riesgos, y en particular la exposición al humo del tabaco, las muertes por EPOC aumenten en más de un 30% en los próximos 10 años. (3
Población en riesgo
• Antes, la EPOC era más frecuente en el sexo masculino, pero debido al aumento del consumo de tabaco entre las mujeres de los países de ingresos elevados y al mayor riesgo de exposición a la contaminación del aire de interiores (por ejemplo, la derivada de la utilización de combustibles sólidos en la cocina y la calefacción) entre las mujeres de los países de bajos ingresos, en la actualidad afecta casi por igual a ambos sexos.
• Aproximadamente un 90% de las muertes por EPOC se producen en los países de bajos y medianos ingresos, donde no siempre se ponen en práctica o son accesibles las estrategias eficaces de prevención y control.(3)
Factores de riesgo
En los países desarrollados, el tabaquismo contribuye al 95% de los casos de EPOC, siendo el factor de riesgo más prevalente. Otros factores comúnmente asociados a una EPOC son
• Factores del huésped:
o Factores genéticos: Existen numerosos informes que afirman que en la patogénesis de la EPOC están o deben estar implicados varios factores genéticos ambientales. Partiendo de la base de que sólo un 15-20 % de los fumadores desarrollan la enfermedad, es lógico pensar que la genética debe jugar un papel importante en la susceptibilidad individual. No obstante, el estudio Framingahm sugiere que, en la poblacióngeneral, los factores genéticos contribuyen muy poco en la pérdida de la función pulmonar, con el flujo espiratorio en primer segundo (FEV1) influenciado principalmente por un locus en el cromosoma 5 brazo q. Un factor genético establecido de la EPOC es la deficiencia de α1-antitripsina (α1-AT) o inhibidor de la proteasa (α1-PI), aunque la deficiencia de α1 (alelo ZZ del gen α1-antitripsina-PiZZ) sucede en menos del 1% de los casos
Genes candidatos asociados al desarrollo de EPOC
• α1 antitripsina (AAT)
• α1-antiquimiotripsina (AACT)
• Hidrolasa epóxido micosomal (EPHX)
• Glutatión-S-transferasa (GSTs)
• Hemooxigenasa-1 (EPHx)
• Factor de necrosis tumoral (TMF-α)
• Regulador de trasmembrana de Fibrosis quística (CFRT)
• • Dieta: Una ingesta pobre en vitaminas antioxidante (A, C, E) se ha asociado en algunas ocasiones a un mayor riesgo de EPOC y en estudios más recientes se contempla la importancia de la vitamina C y del magnesio. Existe alguna evidencia de que las dietas ricas en aceite de pescado van ligadas a una menor prevalencia de EPOC, aunque estudios similares no confirmaron estos hallazgos. Los flavonoides de las frutas y verduras sí que parecen beneficiosos Una buena nutrición desde los primeros años de la vida es muy importante y los recién nacidos de bajo peso para su edad gestacional tiene mayor riesgo de desarrollar EPOC en etapas posteriores.
• Atopia e hiperreactividad bronquial: En neumología la llamada hipótesis holandesa que proponía que la atopía y la IgE estaban implicadas en el desarrollo de la EPOC. La EPOC puede tener una mayor reactividad de lavía aérea a la histamina y a la metacolina. Se conoce que la mortalidad por EPOC aumenta con atopia más severa y con hiperreactividad de la vía aérea. Un estudio longitudinal indicó una asociación entre eosinoflía y mortalidad por EPOC sólo en grupos que habían sufrido ataques de asma
• Género: Varios estudios han encontrado una mayor prevalencia de EPOC en mujeres que en hombres, aunque se discute si las mujeres son más sensibles a los efectos del tabaco, existe evidencia que confirma que las adolescente jóvenes fumadoras alcanzan una menor función pulmonar. En los países en desarrollo las mujeres pueden estar expuestas en mayor grado que los hombres debido a la contaminación ambiental al usar combustibles en la cocina
• Factores ambientales:
• Tabaquismo
• Contaminación atmosférica: La contaminación del aire, especialmente la del dióxido de azufre y la contaminación por partículas respirables (humo negro o partículas de materia < 10 μm [PM10]) está asociada a bronquitis crónica simple y a la EPOC. Puede haber interacción entre la contaminación ambiental y el consumo de tabaco.
• Polvo y productos químicos en ambiente laboral: La exposición laboral al polvo (carbón, sílex, cuarzo) a vapores de isocianato y disolventes pueden ser un factor asociado a la aparición de EPOC, actuando con el consumo de tabaco. Se ha estudiado que la exposición al cadmio y la exposición a vapores de soldadura podría estar asociado a la apareció de enfisema
• Infección: La infecciones respiratorias durante las primeras etapas de la vida están asociadas a la EPOC en etapas posteriores de lavida. Se ha visto que infecciones víricas latentes (como la del adenovirus) pueden causar amplificación de la respuesta inflamatoria en el enfisema y predisponer al desarrollo de EPOC
Fisiopatología
En la EPOC se producen distintos fenómenos patológicos en cinco puntos anatómicos, resultando en varias manifestaciones clínicas
• Bronquitis crónica: Inflamación crónica de vía aérea que conduce a hipersecreción mucosa con tos productiva crónica.
• Bronquiolitis obstructiva: Inflamación de vía aérea pequeña que provoca fibrosis y remodelado conduciendo a obstrucción de vía aérea.
• Enfisema: Debido a destrucción proteolítica con remodelado de bronquiolos y alvéolos.
• Enfermedad vascular pulmonar y cor pulmonare: Por destrucción de lecho capilar pulmonar causando hipertensión arterial pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha. Esta patología se conoce como cor pulmonale.
• Enfermedad sistémica: En caso de EPOC avanzada hay inflamación extrapulmonar con caquexia y pérdida de masa magra con debilidad muscular.35

La respuesta inflamatoria exagerada a la inhalación de partículas o gases (fundamentalmente al humo del tabaco), más allá de una respuesta inflamatoria normal de protección, es un evento característico de la EPOC que provoca lesiones pulmonares en fumadores susceptibles.36 37 La lesión de la célula epitelial bronquial y la activación de los macrófagos causan la liberación de los factores quimiotácticos que reclutan a los neutrófilos de la circulación. Los macrófagos y neutrófilos liberan entonces unas proteasas que afectarán a la metaloproteinasas de la matriz(MMP) y a la elastasa de los neutrófilos (NE) provocando alteraciones en el tejido conjuntivo. Una vez secuestrados los neutrófilos se adhieren a la célula endotelial y migran al tracto respiratorio bajo el control de factores quimiotácticos como el leucotrieno B4 o la interleucina (IL).
Así mismo los linfocitos T CD8+ citotóxicos juegan un papel en la cascada inflamatoria. Se ha señalado que la presencia de linfocitos T podría diferenciar entre los fumadores que desarrollan EPOC y aquellos en que no la desarrollan, basado en la relación entre el número de células T, la cantidad de destrucción alveolar y la intensidad de obstrucción al flujo aéreo. Una de las causas que se han descrito para explicar la respuesta inflamatoria amplificada en la EPOC es la colonización de la vía aérea por patógenos bacterianos o víricos. Es posible también que el humo del tabaco dañe la célula epitelial bronquial generando nuevos autoantígenos que estimulan respuesta inflamatoria, llegando a postular que la EPOC fuera una enfermedad autoinmune
La proteólisis, la fibrosis y el remodelado de las vías aéreas pequeñas son las características prominentes de la patología del enfisema. La célula endotelial vascular, los neumocitos y los mastocitos pueden contribuir también en la patogenia de la EPOC.
Las células y sus mecanismos
• Macrófagos La cantidad de macrófagos está muy elevada en las muestras de lavado bronco-alveolar en la EPOC. La activación de estas células se realiza a través del humo del tabaco y otros irritantes inhalados. El número de macrófagos en la vía aérea se corresponde tanto conla extensión de la destrucción del parénquima en el enfisema como con la severidad de la obstrucción. Los pulmones de los fumadores sin EPOC también muestran un número mayor de macrófagos, sin embargo los macrófagos en los pacientes EPOC están más activados, liberan más proteínas inflamatorias y tiene mayor capacidad elastolítica. En biopsias bronquiales se ha encontrado que los fumadores con EPOC presentan más células expresando la proteína inflamatoria de los macrófagos (MIP-1α)
• Linfocitos T En pacientes con EPOC, los linfocitos CD8+ (citotóxicos-supresores) aumentan tanto en número como en porcentaje convirtiéndose en el subgrupo de células T dominante. Se ha visto que el incremento de CD8+ está asociado a disminución de la función pulmonar. Estas célula podrían contribuir en la fisiopatología de la enfermedad a través de la liberación de grazminas, perforinas y de TNF-α, factores que inducen apoptosis en las células alveolares tipo1. Se desconoce si los CD8+ en el EPOC son de tipo Tc1(productores de interferón) o del tipo Tc2 (productor de IL-4)
• Neutrófilos
Cuadro clínico
Dedos en palillo de tambor en un paciente masculino de 51 años de edad con cardiopatía crónica y enfisema.
• Bronquitis crónica (Perfil Blue bloater): sobrepeso, alrededor de 50 años, expectoración abundante, disnea tardía, grave alteración del intercambio de gases, cambios crónicos radiológicos, frecuente aparición de cor pulmonale, disminución leve de la difusión de CO.
• Enfisema (Perfil Pink Puffer): astenia, alrededor de 60 años, escasa expectoración, disnea precoz, leve alteración de ladifusión de gases, signos radiológicos de hiperinsuflación y bullas, muy baja capacidad de difusión de CO y una resistencia de la vía aérea poco alterada (ocasionalmente elevada). Estos pacientes obtienen poca mejoría clínica con el uso de broncodilatadores y por lo general progresan desfavorablemente con el paso del tiempo
Síntomas
Los principales síntomas de la EPOC son
 *TOS leve y persistente.
 *DISNEA (dificultad para respirar) que empeora conforme pasa el tiempo y va limitando la capacidad del paciente para realizar sus actividades cotidianas (generalmente más grave en enfisema).
 *Expectoración anormal: Aumento en la producción de moco.
En la etapa avanzada de la EPOC se presenta falta de apetito, pérdida de peso, deformidad del tórax utilización de músculos accesorios de la respiración rápida y coloración azulada en dedos y comisuras de los labios.
Clasificación
La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ha categorizado los estadios de la EPOC en
 0: En riesgo. espirometría normal, síntomas crónicos como tos, expectoración. En la última revisión del año 2006, el estadio 0 se ha retirado al no existir evidencia de que los pacientes con espirometría normal y pocos síntomas evolucionen a estadio I.
 I: Leve (FEV1/FVC < 70%; FEV1 > 80% predicho, con o sin síntomas crónicos)
 II: Moderada (FEV1/FVC < 70%; 50% < FEV1 < 80% predicho, con o sin síntomas crónicos como tos, expectoración, disnea)
 III: Severa (FEV1/FVC < 70%; 30% < FEV1 < 50% predicho, con o sin síntomas crónicos
 IV: Muy severa (FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% predicho o FEV1 <50% predicho más insuficiencia respiratoria crónica (PaO2 < 60 mmHg)
Severidad FEV1/FVC Postbroncodilatador FEV1 % predicho
En riesgo >0.7 ≥80 (actualmente (2006) este estadio está retirado)
EPOC leve ≤0.7 ≥80
EPOC moderado ≤0.7 50-80
EPOC grave ≤0.7 30-50
EPOC Muy grave ≤0.7 18 años.
Dentro de la evaluación es importante medir la disnea. Se propone el uso de la escala de disnea de la ATS (Tabla 1), en el control habitual de todos estos pacientes, sin importar el grado de severidad, y el uso de la escala de disnea de Borg (Tabla 2) que sirve principalmente para evaluar la disnea en forma aguda, como por ejemplo frente a alguna actividad física determinada.


En los pacientes en estadio IIb y III se debe estudiar además:
1) La tolerancia al ejercicio físico. Una forma sencilla, y validada es el test de caminata de 6 minutos, que nos permite ver si el paciente es capaz de caminar la distancia teórica calculada según su edad, talla y sexo, qué grado de disnea presenta y si se producen cambios en la saturación de la hemoglobina con oxígeno. Todos estos son índices útiles para el tratamiento y rehabilitación de estos pacientes.
2) Estado de la musculatura respiratoria. Se puede medir en forma simple a nivel de la boca con la presión inspiratoria máxima (PIM), que refleja principalmente la musculatura diafragmática, frecuentemente comprometida en los pacientes con EPOC avanzada.
3) Gasometría arterial. Siempre debemos medirla en el paciente con VEF1 menor de 50% del teórico, aunque esté en fase estable y aunque no tenga síntomas o signos de insuficienciarespiratoria, ya que éstos son tardíos.
4) Polisomnografía. Está indicado solamente si el paciente tiene síntomas o signos de apnea del sueño. No se justifica por el solo diagnóstico de EPOC.
5) Determinación de a1-antitripsina. Solamente está indicada en pacientes que presenten la enfermedad antes de los 40 años, o sin un claro factor de riesgo. (5
Tratamiento
Las medidas generales son:
Cesación del hábito tabáquico. Es la medida más importante, ya que se ha demostrado que la reducción del tabaquismo disminuye la velocidad de declinación del VEF1 siendo hasta el momento la única medida que puede cambiar el curso de la enfermedad. En cada consulta se debe hacer consejería antitabáquica. Si es necesario se debe dar ayuda al paciente con terapia de reemplazo de nicotina y/o bupropion o derivarlo a un centro especializado en estos tratamientos.
Evitar otros factores de riesgo como la contaminación ambiental o laboral.
Uso precoz de antibióticos cuando existe evidencia de infección: aumento de la disnea junto a aumento en la producción de esputo o aparición de expectoración purulenta.
Vacuna antiinfluenza anual y antineumocócica cada 5 años.
Detección de enfermedades concomitantes que ocurren con mayor frecuencia en estos pacientes por su hábito tabáquico, como son: cardiopatía coronaria, enfermedad obstructiva vascular periférica y cáncer pulmonar.
Tratamiento Farmacológico
El esquema de tratamiento farmacológico que se propone en los pacientes sintomáticos (Figura 2), debe ser escalonado de acuerdo a la respuesta y a la severidad de síntomas, partiendo por b2adrenérgicos o anticolinérgicos de acción corta o prolongada de acuerdo a necesidad y disponibilidad. Si no resultan suficientes aisladamente, se debe asociar ambos tratamientos. Si aún no es posible controlar los síntomas agregar teofilinas de acción prolongada, controlando los niveles plasmáticos para evitar intoxicación y conseguir dosis terapéuticas con un rango entre 8 y 10 mg/ml. Finalmente, si el paciente aún persiste sintomático, realizar prueba esteroidal con corticoides por vía inhalatoria por al menos 6 semanas.

Figura 2. Tratamiento Farmacológico Escalonado Sintomático.
Manejo de acuerdo a grado de severidad (Figura 3):
En la Etapa 0: lo más importante es el tratamiento antitabáquica y el estudio espirométrico anual. Esta etapa debe ser diagnosticada y tratada por el médico general, quien deberá derivar al paciente a un centro especializado cuando la consejería antitabáquica no es suficiente.
En la Etapa I y II-a: Además del paso anterior se agrega todo el manejo básico y el tratamiento farmacológico escalonado según síntomas. También puede ser tratado por médico general.

Figura 3. Resumen de manejo del paciente con EPOC según etapas.
Tabla 3. Indicaciones de oxigenoterapia a largo plazo
• Se debe administrar en todo paciente portador de EPOC que tenga en condiciones estables, al menos 1 mes después de alguna descompensación, PaO2 < 55 mmHg o Sa O2 < 88% en reposo.
• Debe ser permanente, por más de 16 horas diarias incluyendo la noche, lo que se ha demostrado eficaz para evitar o retrasar la aparición de cor pulmonar.
• En los pacientes conPaO2 limítrofe entre 56 a 59 mmHg se exige que además tenga algún signo de repercusión de la hipoxemia como hiperglobulia (hematocrito > 56%) o cor pulmonar.
• Se indica O2 solamente nocturno, si estando despierto la PaO2 es mayor de 55 mmHg o la SaO2 mayor de 88% pero durante el sueño baja de estos niveles, o la PaO2 cae > 10 mmHg o la SaO2 baja > 5 puntos por ciento con signos o síntomas de hipoxemia.
• Idealmente se debe titular la dosis de oxígeno que cada paciente requiere, tanto durante el sueño como en el ejercicio, para mantener una saturación sobre 90%.
En la Etapa II-b. El paciente en esta etapa debe ser evaluado y controlado periódicamente por un especialista que asesore al médico general. Se agrega al manejo de la etapa anterior la gasometría arterial, si es posible, realizar estudio de función pulmonar completo con medición de volúmenes pulmonares y DLCO y el estudio de cor pulmonar. De acuerdo a esta evaluación se decidirá si requiere oxigeno-terapia domiciliaria (Tabla 3) y se ingresará a un programa de rehabilitación, que está detallado en la siguiente etapa.

En la Etapa III. El manejo debe ser realizado por médico especialista. Además del manejo básico se debe evaluar gasometría arterial, volúmenes pulmonares, DLCO y estudio con electrocardiograma y ecocardiograma para establecer si existe o no Cor Pulmonar. Como en todas las otras etapas se propone el tratamiento farmacológico escalonado sintomático. De acuerdo a evaluación gasométrica indicar oxigenoterapia crónica (Tabla 2).
Para estos pacientes debemos contar con un Programa de Rehabilitaciónmultidisciplinario que básicamente le entregue:
1) Educación sobre su enfermedad, auto-cuidado, indicadores de agravación y motivación para mantener su tratamiento y sus controles periódicos.
















2) Asistencia nutricional, la mayoría de los pacientes en esta etapa están desnutridos, lo que aumenta su atrofia muscular e ineficiencia de la musculatura respiratoria.

3) Entrenamiento físico general, que está demostrado que mejora los índices de calidad de vida.

4) Entrenamiento de extremidades superiores.

5) Entrenamiento muscular inspiratorio, para mejorar la función diafragmática.

6) Psicoterapia y/o tratamiento farmacológico de los estados depresivos que habitualmente tienen estos pacientes por lo limitante de su enfermedad crónica.
Existen otras alternativas de tratamiento cuya efectividad ha sido demostrada en varios estudios publicados, pero que no tienen aún evidencia de tipo A como son: la ventilación mecánica no invasiva ambulatoria, la cirugía de reducción de volumen pulmonar y finalmente el trasplante pulmonar. (5






















BIBLIOGRAFIA

(1) https://www.fisterra.com/guias-clinicas/epoc-paciente-estable/

(2) https://www.scielo.org.bo/pdf/rbfb/v16n1/v16n1a14.pdf


(3) https://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/es/index.html

(4) https://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_pulmonar_obstructiva_cr%C3%B3nica


(5) https://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-
73482002000300008&script=sci_arttext

(6) https://www.archbronconeumol.org/bronco/ctl_servlet?_f=40&ident=13119943