ENFERMEDAD DE PAGET MAMARIA Y EXTRAMAMARIA
Dres. E. Herrera, A. Sanz y E. Herrera-Acosta

La enfermedad de Paget mamaria (EPM) y la extramamaria (EPEM) son dos procesos dermatológicos diferentes que sólo tienen en común el nombre del autor que las describió por lo que las vamos a considerar, desde el punto de vista clínico, en dos apartados.

ENFERMEDAD DE PAGET MAMARIA DEFINICIÓN La enfermedad de Paget mamaria (EPM) es un carcinoma de la piel que afecta a la epidermis del pezón y/o la areola a partir de un carcinoma intraductal subyacente de los conductos galactóforos por lo que es ejemplo de metastasis epidermotropas. Son excepcionales los casos en los que no se ha detectado una neoplasia subyacente. Supone entre el 1-4% de todos los canceres mamarios y aparece en mujeres mayores de 50 años. Es excepcional en hombres.

de bordes irregulares y bien delimitadas. La retracción del pezón no es infrecuente. El comienzo es insidioso, meses o años, pudiendo ser asintomatica o producir picor, dolor, quemazón. Al desprenderse las escamo-costras pueden dejar lesiones exulceradas o ulceradas secretantes y a veces hemorragicas. El tamaño puede llegar a 15 cm. de diametro. Si bien en un principio no hay induración, mas adelante se indura e infiltra pudiéndose palpar nódulos subyacentes. En este caso la presencia de metastasis ganglionares es mas frecuente (Fig. 1).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial clínico de la EPM hay que hacerlo con la dermatitis eczematosa del pezón, con psoriasis, hiperqueratosis por retención del pezó,impétigo, papiloma ductal benigno y carcinoma espinocelular incipiente. Quizas el mas complicado de realizar en la dermatitis eczematosa del pezón. En este caso las lesiones son bilaterales, muy pruriginosas y secretantes. Tienen una respuesta rapida a la aplicación de corticoides tópicos. La biopsia cutanea despeja cualquier duda.

ETIOPATOGENIA El caracter glandular de las células de Paget es incuestionable. La positividad frente al antígeno carcinoembrionario (CEA), antigeno epitelial apocrino (AEA), antígeno de membrana de los glóbulos blancos de la leche (HMFG), antígeno de membrana epitelial (EMA) y citoqueratinas de bajo peso molecular (KA4, PKK1, RGE53, entre otras) reafirman su caracter glandular.

ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA DEFINICIÓN Tumor cutaneo que localiza en zonas anogenitales y axilares. La discusión sobre su origen, intraepidérmico o como resultado de metastasis epidérmicas de un tumor subyacente, aún sigue viva. Es una enfermedad muy infrecuente, con predominio de 3:1 a favor de la mujer, siendo la locali-

CLÍNICA Las lesiones cutaneas se manifiestan como placas unilaterales, eritemato-descamativas, ovaladas,
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Enfermedad de Paget mamaria y extramamaria

Figura 1. Enfermedad de Paget mamaria.

Figura 2. Enfermedad de Paget en vulva.

zación vulvar la mas frecuente de todas aunque también se puede observar en escroto, región perianal, axila, ingle, región glútea, pubis, rodilla,

pene, tórax, abdomen y conducto auditivo externo. La edad media de aparición ocurre entre los 60-70 años.
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Dermatología: Correlaciónclínico-patológica

Figura 3. Enfermedad de Paget mamaria. Células claras en distintos niveles de la epidermis.

Figura 4. Células neoplasicas de citoplasma azulado por la presencia de mucina intracitoplasmica. Núcleos vacuolados con pequeños nucleolos.

ETIPATOGENIA La histogénesis del tumor no es uniforme. Puede tener un origen epidérmico y anexial multifocal o bien puede ocurrir una extensión superficial de un adenocarcinoma subyacente. Siguiendo las opiniones mas defendidas en la literatura, podemos
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simplificar que la EPEM: 1. Deriva de un adenocarcinoma in situ de las glandulas sudoríparas ecrinas y apocrinas, que migraría a la epidermis a través de los conductos sudoríparos. 2. Surgiría como enfermedad metastasica de adenocarcinomas distantes. 3. Surgiría de la invasión por contiguidad de un adenocarcinoma de un órgano vecino (recto


Enfermedad de Paget mamaria y extramamaria

cérvix, vejiga). 4. Se originaría a partir de la propia epidermis como un adenocarcinoma, permaneciendo limitada en esta area durante un periodo de tiempo variable. Esta es la teoría que en la actualidad tiene mas adeptos. En resumen, tras el analisis de las técnicas de inmunohistoquímia, podemos afirmar la naturaleza glandular de las células de Paget de la EPEM, pudiendo tener su punto de partida en el aparato secretor sudoríparo. Su origen podría ser a partir de una célula epidérmica pluripotencial que experimentaría una diferenciación glandular y una transformación maligna.

CLÍNICA El comienzo de la EPEM es lento, insidioso existiendo, habitualmente,prurito. Clínicamente se manifiesta como una placa eritemato-descamativa, erosionada y exudativa que al desecarse motiva costras. Bordes geograficos y bien delimitados. En definitiva recuerda a un eczema. La lesión puede alcanzar un gran tamaño ocupando toda la vulva o la totalidad de los pliegues inguinales o axilares (Fig. 2).

Frecuentemente, aunque no siempre, se demuestra la presencia de mucopolisacaridos neutros con la reacción de Pas-diastasa o con la tinción de mucicarmin en las células neoplasicas. En ocasiones la positividad con el azul alcian indica la presencia de mucopolisacaridos acidos. Inmunohistoquímicamente, las células de Paget se tiñen de forma variable con el antígeno carcinoembrionario (CEA), el antígeno epitelial de membrana (EMA), las citoqueratinas de bajo peso y la proteína 15 del fluido de la enfermedad macroquística (GCDFP15). El Cerb-2 es característico de la enfermedad de Paget mamaria, aunque recientemente también se ha demostrado su positividad en la extramamaria. Sin criterios absolutos, la positividad para la citoqueratina 20 apoya que la enfermedad de Paget extramamaria sea secundaria mientras que la positividad para la GCDFP15 es característica de la extramamaria primaria. Para el diagnóstico histopatológico es clave el hallazgo de células neoplasicas de citoplasma claro en distintos niveles de la epidermis aisladas o en pequeños nidos (patrón pagetoide) así como realizar estudio inmunohistoquímico específico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Clínicamente, al principio del proceso, hay que realizarlo con el liquen esclero-atrófico,el pénfigo Hailey-Hailey, eczemas, candidiasis, neurodermitis, psoriasis invertida, y eritroplasia de Queyrat.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HISTOPATOLÓGICO Desde el punto de vista microscópico el diagnóstico diferencial hay que hacerlo con aquellas neoplasias que presentan el citado patrón pagetoide. En los casos de enfermedad de Paget pigmentada el diagnóstico puede ser muy difícil con el melanoma de extensión superficial (pagetoide), ya que incluso en algunos casos las células de Paget pueden contener pigmento melanico en su citoplasma. En casos de duda, la negatividad con el uso de marcadores melanocíticos como la Proteína S100, el HMB45 y el Melan-A descarta un melanoma. En la queratosis actínica pagetoide y la enfermedad de Bowen, a veces hay que recurrir a la inmunohistoquímica. En estos procesos las células proliferadas no se tiñen con el antígeno carcinoembrionario, el antígeno epitelial de membrana y la proteína 15 del fluido de la enfermedad quística y no se demuestra la presencia de mucina intracitoplasmica. La reticulosis pagetoide (enfermedad de Woringer-Kolopp), una forma de micosis fungoide, las células neoplasicas son linfocitos T y como tales se marcan con el CD3.
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HISTOPATOLOGÍA Tanto en la enfermedad de Paget mamaria como extramamaria el patrón de disposición de las células neoplasicas en la epidermis es característico (patrón pagetoide) y consiste en la infiltración de las distintas capas de la epidermis, generalmente de forma mas intensa en las mas bajas, por células de citoplasma amplio y claro, a veces eosinofílico, conteniendonúcleos vesiculares. Se disponen en forma aislada o en pequeños nidos, llegando a formar ocasionalmente luces glandulares. A veces toman la morfología de células en anillo de sello. La atípia puede variar. Pueden verse mitosis atípicas. La epidermis casi siempre es acantósica y suele ser hiper o paraqueratósica. En los casos de Paget anogenital puede haber una llamativa hiperplasia epidérmica, a veces papilomatosa o imitando un fibroepitelioma de Pinkus (Figs. 3 y 4).


Dermatología: Correlación clínico-patológica

En la disqueratosis pagetoide las células estan en las capas altas de la epidermis, no tienen atípia ni mucina. No se tiñen con el antígeno carcinoembrionario.

TRATAMIENTO El tratamiento de la EPM incluye cirugía, radioterapia y/o quimioterapia como cualquier otro cancer de mama. Se realizara linfadenectomía si los ganglios axilares correspondientes son palpables, si no se puede realizar la técnica de ganglio centinela. El pronóstico es variable. Si no hay tumor mamario palpable mas del 90% de los pacientes sobreviven a los 5 años. Si se palma masa mamario el pronóstico es del 38% a los 5 años. En el caso de la EPEM, la extirpación debe ser controlada al miscroscopio pues la lesión subyacente suele tener mayores dimensiones que la visible. Se hara linfadenectomia si los ganglios de drenaje son palpables, si no se puede hacer la técnica de ganglio centinela. Si no se detecta tumor subyacente ni ganglios linfaticos afectados el pronóstico de la EPEM tras la extirpación quirúrgica es de una supervivencia superior al 90% a los 5 años.