EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS LUMBARES



Embolización de las arterias lumbares
LUIS M. SALMERÓN Y JORGE B. CUENCA
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital Universitario San Cecilio. Granada

INTRODUCCIÓN
La embolización arterial transcatéter (EAT)
tuvo sus albores en 1973, cuando Almargd publicó su aplicación en el tratamiento de loscarcinomas renales [1].
Desde entonces, el desarrollo de nuevos
materiales embolígenos, los avances técnicos, radiológicos y el incremento de la experiencia
adquirida en este terreno, hacen de la EAT una
técnica joven, pero desarrollada, dentro del arsenal terapéutico que se conoce como técnicas
mínimamente invasivas [2].
Las indicaciones de la EAT han sido ampliadas, abarcando en la actualidad tanto patología

tumoral como no tumoral, sobre todo en lo que
se refiere a patología urológica complicada, como traumatismos, malformaciones vasculares,
lesiones de vía urinaria, trasplante renal y el tratamiento de las endofugas tipo II. La EAT puede
ser total o selectiva; puede aplicarse de forma
aislada como tratamiento único o combinada
con otras modalidades terapéuticas (cirugía, radioterapia, quimioterapia).
Los materiales utilizados en la EAT varían en
función de los siguientes factores:
a) Oclusión temporal o permanente.
b) Calibre de los vasos.
e) Embolización selectiva o total.

INDICACIONES DE EMBOLIZACION
DE ARTERIAS LUMBARES
La embolización de las arterias lumbares es
una técnica endovascular que se emplea con distintos fines, entre los que podemos citar:
A. Malformaciones medulares.

B. Control de hemorragia por rotura o
lesión de dichas arterias.
C. Prevención de la aparición de endoleaks
tipo II en el tratamiento endovascular
del aneurisma de aorta abdominal (AAA)
infrarrenal.
D. Tratamiento de endoleaks tipo II, una vez
que un AAA ha sido excluido mediante
una endoprótesis.
A. Malformaciones arterio-venosas
intramedulares
Se ven habitualmente en el niño y el adulto joven y se revelan por síndromes deficitarios radiculomedulares o por hemorragiameníngea espinal. Estos signos neurológicos
deben llevar a la realización de una resonancia
magnética (RM) en primera intención. La
angiografía medular es el paso siguiente en el
diagnóstico y es el único examen que permite
la identificación de los distintos pedículos
arteriales que nutren la malformación, poder
ver la hemodinámica de la misma y estudiar el
drenaje venoso. A nivel cervical se realiza la
inyección selectiva de las arterias vertebrales y
de las arterias cérvico-escapulares originadas
de la arteria subclavia. A nivel dorsal o lumbar
se realiza el cateterismo selectivo de las arterias intercostales y lumbares.
El tratamiento endovascular es superior en
estos casos a la cirugía por ser mínimamente
invasivo. Se basa en la embolización mediante la
cateterización de las arterias lumbares, a las
que se accede habitualmente por punción de la
arterial femoral común, con catéteres y microcatéteres y a la inyección de distintos materiales
embolizantes para conseguir la trombosis de los
vasos a tratar (Ver figuras 1-7).


132 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

Figura 1. Coils de acero inoxidable que tienen mayor
fuerza radial.

en el espesor de la duramadre. Se asocian constantemente con una alteración del drenaje
venoso perimedular normal. La hipertensión
venosa medular lleva a una isquemia crónica
medular responsable de un cuadro de mielopatía progresiva. Estas malformaciones dan síntomas generalmente en hombres sobre los 60
años.
El primer estudio diagnóstico es la RM que
demuestra la dilatación de las venas cercanas y
la alteración de la medula espinal.
Estos signos en RM llevan a la realización de
una arteriografía medularque comienza por la
identificación de las arterias que nutren la médula y de las arterias que alimentan la malformación.
La embolización es el tratamiento de elección, normalmente y requiere la oclusión de
éstas arterias y el inicio de la vena de drenaje.

Fístulas arteriovenosas perimedulares
Se definen por la existencia de un shunt
entre una o varias arterias medulares anteriores
y/o posteriores con una vena perimedular. Se
localizan frecuentemente en la superficie del
cono medular (parte terminal de la médula), a
nivel de la cola de caballo o del filum terminale.
Se revelan frecuentemente en la edad adulta
por síndromes deficitarios radículo-medulares
de instalación insidiosa y de evolución progresiva. La hemorragia meníngea espinal es rara. La
RM se realiza de primera intención y permite
poner en evidencia venas dilatadas a nivel de la
superficie de la médula.
La angiografia medular comprende la inyección de arterias intercostales y lumbares y
encuentra el lugar del shunt.
El tratamiento puede ser quirúrgico si se
localiza en la cara posterior del cono medular,
pero el tratamiento de elección debido al
menor riesgo es la embolización por vía arterial.
Fístulas meníngeas de drenaje
venoso perimedular
Son fístulas directas entre una o varias arteriolas meníngeas y una vena radicular que drena
a contracorriente hacia las venas perimedulares.
Son generalmente fístulas pequeñas y se sitúan

B. Control de hemorragia por rotura o
lesión de arterias lumbares
En la embolización a su vez hay que tener en
cuenta varios factores como el órgano o territorio afectado, características del vaso comprometido, tipo de lesión, accesibilidad del vaso, y
consecuenciasisquémicas que pueda conllevar
la embolización.
Sin embargo teniendo en cuenta todo lo
anterior, antes de comenzar siempre la consideración más importante es la condición clínica
del paciente, su estado hemodinámico y los signos clínicos de hemorragia que éste presente.
Los estudios complementarios de laboratorio e
imagen son un soporte importante y deben realizarse rápidamente.
No debería perderse tiempo realizando una
angiografía a un paciente que requiere una cirugía de emergencia, pero tampoco se debe dilatar
la angiografía y embolización si el paciente no es
quirúrgico o cuando son decisivas en la preservación de la vida del paciente. Además siempre
debemos saber reconocer la gravedad que
implica cada lesión para priorizar en orden de
severidad con miras al tratamiento. Siempre tratar primero las lesiones que comprometen la
vida y luego las menos graves. Por otra parte en
ocasiones se trata de tratamientos de rescate en


EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS LUMBARES

los cuales se ha de preservar la vida a toda
costa, por lo tanto se deben conocer de antemano las posibles complicaciones o efectos
colaterales de una actitud terapéutica, para
poder luego estar atentos a tomar las medidas
pertinentes. Por otra parte siempre es fundamental asegurarse el soporte clínico, anestésico,
ventilatorio, etc. para poder tratar a los pacientes inestables o potencialmente inestables. No
podemos atender a la angiografía y/o embolización y al mismo tiempo estar preocupados por
el mantenimiento o resucitación del paciente.
Se recabará la información más relevante tan
rápido como sea posible y se procederá al tratamiento. Debemos buscar las lesiones principales, y mirar en los órganosafectados o «diana»
primero y no distraernos en anormalidades
menores a las que se puede volver una vez solventados los problemas mayores. Tampoco nos
debemos dejar distraer por el «ya que estás ahí,
mira esto o lo otro», porque esta conducta
puede retrasar el diagnóstico y tratamiento
rápido de lesiones realmente importantes y vitales, lo cual es inapropiado a menos que sea de
relevancia clínica inmediata.
Signos de lesión vascular:
Aunque la anormalidad depende del mecanismo de la lesión, la gravedad de la misma la
condición del vaso y la condición del paciente,
en esencia los vasos se lesionan por trauma
penetrante o por estiramiento y ruptura. La
lesión puede afectar a todo el espesor de la
pared vascular, a uno o varios de sus componentes.
• Trauma penetrante: El mecanismo de la
lesión es el corte de una o varias capas de
la pared vascular por un objeto cortante
(objeto externo o estructura ósea). Se
manifiesta por la presencia de extravasado
de contraste o formación de un pseudoaneurisma.
• El extravasado de contraste puede verse
en la imagen de varias formas, como un
remanso de contraste perivascular que
puede tener diversas formas: forma de
llama, huso, de pseudovena, etc., el denominador común es que la imagen persiste

•

•

•

•

a–  133

durante cierto tiempo una vez finalizada la
serie de adquisición.
El pseudoaneurisma se ve como una imagen sacular adyacente a la pared vascular
que se rellena a partir de la luz. Ocasionalmente, puede haber ruptura significativa de la media y la adventicia sin ruptura de la íntima y el resultado es una
angiografía prácticamente normal. Otras
veces la hemorragia puede haberse detenido pero sabemos porotras pruebas de
imagen, la zona de la misma. Entonces
debemos buscar espasmo vascular, desviación de los vasos por hematoma adyacente, irregularidad de los contornos vasculares, o alteraciones en el calibre de los
vasos.
Trauma contundente: Los mecanismos de
la lesión son la compresión y el estiramiento. Estas fuerzas pueden romper la
íntima, media o la adventicia y pueden conducir a la formación de hematoma intramural. En la imagen puede hallarse defecto de repleción del vaso porque el hematoma intramural ocupa parte de la luz, o
en ocasiones oclusión total de la misma.
Espasmo: Debido a la contractura de las
fibras musculares de la pared vascular, en
el que se observa cambios en el calibre del
vaso principalmente por disminución del
mismo.
Disección: Debida a la separación de la
íntima del resto de la pared vascular,
constituyendo un «flap» o membrana que
según sea su gravedad puede llegar ocluir
totalmente la luz.

Figura 2. Sistema de liberación de coils Flipper®.


134 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

Figura 3. Microcoils para embolizar FAV y malformaciones.

• Oclusión: Puede ser debida a una disección oclusiva o a espasmo en las arterias
musculares pequeñas, caso en el cual se
debe realizar inyecciones selectivas para
evidenciar la condición real. La oclusión se
ve en la imagen como una interrupción
súbita y completa de la columna de contraste.
• Formación de fístulas arteriovenosas: Se
produce por la comunicación espontánea
y secundaria al trauma entre una arteria y
una vena. En la imagen se aprecia como el
contraste que opacifica una arteria, de
repente en forma súbita retorna y contrasta la vena a través de unacomunicación anormal.
Sea cual sea la lesión y su mecanismo, siempre es esencial demostrar el estado del lecho
vascular distal a la lesión, con miras a tener un
mapa vascular que permita planear algún tipo de
tratamiento posterior.
Son numerosos los casos en los que se produce la lesión de una arteria lumbar que va a
producir una hemorragia de mayor o menor
cuantía, dependiendo de los casos, y que va a ir
desde un simple hematoma retoperitoneal autolimitado y sin consecuencias, a una franca hemorragia que va a comprometer la estabilidad
hemodinámica del paciente. En este último caso
se hace necesario actuar inmediatamente y
detener la fuente de sangrado. El desarrollo de
las técnicas endovasculares, ha permitido solucionar estas situaciones de forma poco cruenta
y elegante y así, mediante la embolización,
podremos sellar la arteria lumbar, origen de la
hemorragia.

Los casos de lesión de arteria lumbar pueden ser de diversa etiología, los más frecuentes
son los traumatismos directos o indirectos, pero
un porcentaje no despreciable de deben a yatrogenia durante cirugías a nivel del retroperitoneo, como son la cirugía ginecológica, urológica
y vascular. Es de destacar algunos casos reportados de lesión de arterias lumbares al colocar un
catéter epidural.
La anestesia epidural supone entre el 1520% de los procedimientos anestésicos en un
hospital. Se pueden realizar con esta técnica la
mayoría de las intervenciones existentes. Como
ventajas tiene, que el paciente está consciente,
mantiene la vía aérea permeable protegida y
permite la monitorización del dolor per y postoperatoriamente. El uso de esta anestesia
durante el parto cada vez es mayor. La incidencia general decomplicaciones, recogida en la
literatura mundial, es del 7% [3], [4]. Otros casos
recogidos en la literatura corresponden a las
lesiones de arterias lumbares durante la cirugía
discal, dado la proximidad de dichos vasos a la
zona de trabajo [5], [6].
El diagnóstico de una hemorragia por lesión
de una arteria lumbar, comienza con la sospecha
clínica de un paciente que tras un traumatismo o
una técnica quirúrgica realizada en vecindad con
las ramas lumbares de la aorta, presenta signos
de inestabilidad hemodinámica por hemorragia.
En ocasiones los drenajes dejados en la zona
operatoria pueden no ser útiles y una caída del
hematocrito inesperada, deben hacernos sospechar que puede haber una hemorragia en retroperitoneo. En estas situaciones la exploración
abdominal puede ser anodina, sobretodo si el
hematoma no es de suficiente entidad, ya que la
sangre se acumulará en el espacio retroperitoneal. Una irritación del músculo psoas puede
ocasionar molestias en la flexo-extensión del
muslo y puede ser el primer signo clínico que
manifieste el paciente. Un simple estudio ecográfico nos puede mostrar un hematoma en la
zona y en ese caso un angioTAC nos dará el
diagnóstico cierto, mostrándonos claramente el
nivel de la hemorragia y la entidad de la misma.
Una vez diagnosticado el origen de la hemorragia, se valorará la situación clínica del paciente y
habrá que decidir la forma de actuación. Si la he-


EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS LUMBARES

a–  135

una pequeña cantidad de contraste para verificar que estamos posicionados en el vaso diana.
A continuación procederemos a embolizar la
arteria lesionada con el material más adecuado:
micro-coils, coils, foam omicroesferas, habitualmente micro-coils [8] (figs. 1-8). El procedimiento acabará con una arteriografía de control, para
asegurarnos que la arteria lumbar a tratar está
correctamente embolizada y la fuente de hemorragia sellada [9].
Figura 4. Microcoils Meyer® de alta densidad radiológica para mejor una visualización.

morragia es activa (paso de contraste al retroperitoneo), debemos de actuar sin demora y no
esperar a que el paciente se inestabilice más y no
nos deje otra opción que la quirúrgica. En ocasiones, por esperar a ver si la hemorragia se
autolimita, perderemos un tiempo precioso en
poder aplicar una técnica menos invasiva y muy
resolutiva, como es un embolización percutánea.

TÉCNICA DE LA EMBOLIZACIÓN
Se abordará la arteria femoral común
mediante punción directa de la misma, previa
anestesia local de la zona. El paciente debe estar
debidamente monitorizado y en las mejores
condiciones hemodinámicas posibles y si fuera
necesario ha debido de transfundirse con anterioridad. Una vez canalizada la arteria, colocaremos un introductor de 5 Fr y pasaremos una
guía hasta la aorta abdominal, sobre la cual pasaremos un catéter de pig-tail que será colocado
ligeramente por encima de la supuesta arteria
lumbar lesionada, lo cual sabremos por las imágenes del angioTAC. Haremos una angiografía
reglada en varias proyecciones, hasta lograr una
buena visión de la lesión. En ese momento se
valorará la posibilidad de cambiar el introductor
por uno más largo, a fin de posicionar la punta
de éste cerca de la lesión, para obtener una
mejor fuerza de empuje y capacidad de torque a
la hora de hacer avanzar el tándem catéter-guía
[7]. Usaremos un catéter cobra o sos-omni paracanalizar la lumbar sangrante y una vez logrado,
inyectaremos suavemente y de forma manual

C. Prevención de la aparición
de endoleaks tipo II en el tratamiento
endovascular del aneurisma de aorta
abdominal (AAA) infrarrenal
Una de las complicaciones del tratamiento
endovascular de un AAA, es la aparición de
endofugas tipo II a través de arterias lumbares
permeables que salen del saco del aneurisma.
Éstas, en ocasiones pueden ser complejas, ya que
establecen puentes y conexiones con colaterales a través de ramas de la arteria mesentérica
superior e inferior e incluso de colaterales de
las hipogástricas, estableciendo complejos circuitos vicariantes que son difíciles de tratar, e
incluso de diagnosticar. Diversos trabajos demuestran que los endoleaks tipo II que tienen su
origen en las arterias lumbares son más frecuentes y más complejas en su tratamiento, que
los surgen a través de la mesentérica inferior
[10], [11] y hay autores que son partidarios de

Figura 5. Microcatéteres empleados en las embolizaciones.


136 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

embolizar de forma preventiva las arterias lumbares que se originan del saco aneurismático,
antes de colocar una endoprótesis que excluya
el aneurisma para evitar así la aparición posterior de una endofuga tipo II, que puede persistir
en el seguimiento, hacer crecer el saco y acabar
produciendo la ruptura del aneurisma [12]. Esto
puede producirse sobretodo en los casos de
arterias lumbares que surgen de zonas del saco
aneurismático desprovistas de trombo [10]. Los
partidarios de esta metodología preventiva, sin
embargo no han demostrado en sus estudios
que haya una diferencia significativa ala hora de
cuantificar los endoleaks tipo II que aparecen en
el seguimiento de sus series, cuando se comparan los casos que han sido previamente embolizadas las arterias lumbares, con los que no lo
han sido y acaban concluyendo con más o
menos contundencia, que no hay un beneficio
estadísticamente significativo al realizar dicha
embolización de forma preventiva [12], [13].
Así Sheehan y colaboradores en una serie de
no muy extensa de 55 pacientes con AAA tratados mediante EVAR y seguidos durante una
media de 15 meses, realizaron de forma sistemática y antes de colocar la endoprótesis, la
embolización preventiva de arterias emergentes
directamente del saco aneurismático mediante
coils, en un 54.5% de los casos y en sus conclusiones afirman que no pueden asegurar, que este
proceder se haya demostrado útil de forma significativa a la hora de lograr una disminución en
el número de endofugas tipo II hallados en el

seguimiento. En un análisis multivariante llevado
a cabo en el mismo estudio, sí encuentran una
disminución en los crecimientos de aquellos
sacos con leaks tipo II dependientes de arteria
mesentérica inferior, cuando ésta había sido previamente embolizada [13].
En este mismo sentido podemos valorar el
trabajo de Muthu y cols., que nos presentan una
serie de 69 AAA tratados mediante EVAR y
embolizando previamente el saco, esta vez con
trombina, de manera sistemática. En un seguimiento medio de 36 meses, no encontraron
diferencias significativas con el grupo al que no
se realizó sellado del saco previamente [11].
Por tanto, no consideramos que realizar de
forma sistemática y de forma preventiva la embolización de arterias lumbares que emergen
del sacoaneurismático, sea una práctica útil, que
haya demostrado una disminución del número
de endofugas tipo II. Nuestro grupo no lo realiza de forma rutinaria, tan solo se podrían considerar aquellos casos en los que se demuestra la
existencia de una arteria lumbar de una entidad
importante, que salga de una zona sin trombo
mural y que se demuestre que tenga conexiones
con sistemas vicariantes importantes. Por otra
parte, se ha demostrado a lo largo del seguimiento de los endoleaks tipo II, que en la mayoría de los casos éstos desaparecen en el primer
trimestre y que los que persisten a lo largo del
seguimiento, un pequeño porcentaje de ellos
que oscila entre el 2 y el 7% producen un aumento en el tamaño del saco.
D. Tratamiento de endoleaks tipo II,
una vez que un AAA ha sido excluido
mediante una endoprótesis

Figura 6. Partículas de «Foam».

Siguiendo con el razonamiento anterior, un
caso diferente es cuando en el transcurso del seguimiento de un paciente con un AAA excluido
mediante una endoprótesis, nos encontramos
con una endofuga persistente o de nueva a parición y constatamos que en los controles sucesivos se produce un crecimiento del saco aneurismático. En este caso debemos estudiar la fuga y
determinar el vaso origen de la misma y las conexiones que éste pueda tener, ya que eso puede
ser determinante a la hora de decidir la estrategia


EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS LUMBARES

Figura 7. Coils tornado® para embolizaciones selectivas.

a seguir. En aquellos casos en que demostremos
que el vaso responsable de la presurización del
saco sea una arteria lumbar, debemos de considerar varias posibilidades. La primera prueba que
puede haber puesto de manifiestoesta situación,
puede haber sido un eco-doppler color.
Cada vez son más los trabajos que demuestran la utilidad en el seguimiento de los AAA
tratados mediante EVAR de los ultrasonidos ya
que un personal entrenado puede detectar este
tipo de fugas y determinar si el saco está creciendo [14]. Una vez detectada esta situación, un
AngioTAC multicorte con una buena reconstrucción tridimensional, realizado en fases precoces y tardías, puede mostrarnos con toda claridad la entidad de la fuga y su posible solución.
Un paso más será realizar estudio angiográfico
de la fuga, en el que podemos llevar a cabo la
embolización de la arteria lumbar en cuestión y
solucionar el problema.
En el caso que esté indicado tratar una
endofuga tipo II producida por una arteria lumbar que emerge del saco aneurismático, podemos actuar de varias maneras, según el caso y la
experiencia del equipo que va a actuar:
• Embolización translumbar:
• Consiste en la punción del saco aneurismático con aguja fina a través de la zona lumbar guiados por TAC. Una vez llegados al
saco y comprobando que estamos posicionados en la zona de la fuga, se inyectará a su
través o colocando un catéter, sustancias
sellantes, como trombina o coils, tratando
de obliterar la arteria lumbar origen de la
fuga [12], [15]. Una variante de esta técnica
es la punción transcava, en la que el acceso
al interior del saco se realiza a través de la
vena cava. Los equipos habituados en esta

a–  137

Figura 8. Partículas para embolizaciones de Onyx®.

•
•

•

•

técnica la consideran útil cuando la zona de
la fuga a tratar se encuentra en la vecindad
de la cava y la realizan sin mayores complicaciones [11].
Embolizacióntransarterial:
En este caso realizaremos la embolización
de la arteria lumbar responsable del relleno
del saco, llegando a ella mediante navegación con un microcatéter y anulándola mediante microcoils (Figs 3, 4 y 5). El conseguir
llegar hasta la lumbar en cuestión puede no
ser una tarea fácil y podremos hacerlo a
través de ramas colaterales de la mesentérica superior o inferior.
En otras ocasiones una alternativa puede ser
introducirnos con el catéter y la guía apropiados entre el final de una de las ramas de
la endoprótesis y la arteria iliaca, para así acceder al interior del saco y una vez situados
entre la endoprótesis y la pared de la aorta,
hacer un «sacograma», navegar hasta lograr
cateterizar el ostium de la lumbar y embolizarla. Puede que esto sea lo más complicado
técnicamente de realizar, pero cuando se
consigue, suele ser lo más efectivo.
En ocasiones cuando nos hemos posicionado entre la pared del saco y la endoprótesis
y no es posible canalizar la arteria lumbar
responsable de la fuga, una buena opción
puede ser sellar la zona del saco próxima a
la endofuga con trombina o coils [15].

Se han realizado estudios que comparan
estas dos técnicas descritas, no encontrando
diferencias significativas entre ellas a la hora de
conseguir un sellado de la endofuga, pero sí se
ha demostrado una menor tasa de complicaciones en la técnica transarterial [15].


138 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

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PUNCIÓN

TRANSLUMBAR

CON TROMBINA PARA
TRATAMIENTO DE LAS FUGAS
TIPO

2,

TRAS REPARACIÓN

ENDOVASCULAR DE LOS
ANEURISMAS DE AORTA
ABDOMINAL



Punción translumbar con trombina
para tratamiento de las fugas tipo 2,
tras reparación endovascular
de los aneurismas de aorta abdominal
ÁNGEL GALINDO, RODRIGO RIAL, ISAAC MARTÍNEZ-LÓPEZ Y FRANCISCO JAVIER SERRANO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

INTRODUCCIÓN: MANEJO
DE LAS ENDOFUGAS TIPO 2
Desde la introducción del tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta abdominal
(EVAR) por Parodi (1), en la última décadaéste se
ha convertido en una alternativa al tratamiento
quirúrgico abierto, menos invasiva, con menor estancia hospitalaria (2), y con mejores resultados
precoces en términos de morbimortalidad (3). Sin
embargo, requiere un estricto seguimiento debido
a la posibilidad de aparición de complicaciones, entre las cuales destacan las endofugas, que pueden
presentarse entre un 20-25% de los pacientes tratados (4).
Las endofugas se clasifican en base a la fuente
u origen de la misma. Pueden producir un aumento de presión en el saco aneurismático que conlleve a la expansión del mismo, y, en algunos casos,
a la rotura (5). La más frecuente es la tipo 2, representando hasta el 40% del total de las endofugas, con una incidencia del 18,9% en el primer año
y del 10,2% a partir del mismo (6). Se originan debido a flujo retrógrado al interior del saco aneurismático desde una rama de la aorta, o arterias
iliacas, mediante conexiones anastomóticas, generalmente por arterias lumbares y/o mesentérica
inferior. Entre los factores de riesgo para aparición de fugas tipo 2 previos al EVAR destacan la
presencia de arterias lumbares o mesentérica inferior permeable y la cantidad de trombo en el saco aneurismático (7).
El protocolo de seguimiento tras EVAR no
está establecido de manera sistemática, aunque
en la mayoría de los centros se recomienda una
prueba de imagen al mes, 6 meses, 12 meses y

Figuras 1y 2. Fuga tipo 2 demostrada por Eco-Doppler.

posteriormente semestral o anual, dependiendo
también de la aparición de fugas durante el mismo (8). Los métodos más comúnmente empleados para la detección de endofugas son el EcoDoppler, la Resonancia Magnética (AngioRMN) y
la TomografíaComputerizada Multicorte (AngioCT). Aunque muchos son los centros que utilizan el Eco-Doppler (Figuras 1 y 2) debido a su


142 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

Figuras 3 y 4. AngioCT con fuga tipo 2 por lumbares
permeables.

no invasividad y coste-efectividad, y a pesar del
uso de eco-contrastes, que mejora notablemente la sensibilidad en el diagnóstico de endofugas,
el AngioCT se mantiene como la prueba de
imagen más empleada para la detección de las
mismas (9), debido a sus múltiples ventajas: seguridad, accesibilidad, rapidez, facilidad de interpretación, elevada reproducibilidad y resolución, y
no ser explorador-dependiente. Permite además
una visualización adecuada de la morfología y
diámetro aórtico, valoración del dispositivo y sus
componentes, presencia de trombo, y la posibilidad de diagnóstico de otras complicaciones (disecciones, isquemia renal o cólica, hematomas,
etc). Sus principales limitaciones son la exposición repetida a la radiación, así como su nefrotoxicidad y reacciones alérgicas (Figuras 3 y 4).
La importancia clínica de las fugas tipo 2 ha
sido largamente debatida y todavía son contro-

vertidos tanto su seguimiento como las indicaciones para su tratamiento. El mejor indicador
para su relevancia hemodinámica es la alteración
del saco aneurismático; si el saco aumenta de
tamaño, esto implica mayor presión en el interior del mismo y mayor riesgo de ruptura. Si el
tamaño del saco disminuye o permanece estable, la posibilidad de ruptura es menor. Por
tanto, la mayoría de los autores asumen un
manejo conservador con un seguimiento estrecho del paciente cuando no existe aumento del
diámetro del saco, dado que hasta el 40% delas
fugas tipo 2 se resuelven espontáneamente (10).
Algunos autores recomiendan una actitud más
agresiva en pacientes con fugas tipo 2 persistentes (que no han desaparecido en 6 meses tras su
diagnóstico) incluso sin crecimiento del saco,
asumiendo que los vasos permeables pueden
transmitir su presión a la aorta e incrementar el
riesgo de rotura. Según estos autores, el crecimiento del saco ocurre hasta en el 17% de
pacientes con fuga tipo 2 precoz, y en el 55% de
las tipo 2 persistentes, con una tasa de rotura en
torno al 6 % independientemente del aumento
de tamaño (11). Sin embargo, otros estudios no
han demostrado relación significativa entre las
fugas tipo 2 y la ruptura del aneurisma (12).
De acuerdo con las SVS Guidelines de 2009
(13) en un análisis riesgo-beneficio del seguimiento estricto frente a intervención precoz,
debería tenerse en cuenta la edad del paciente,
el tamaño del aneurisma, los vasos implicados y
eficacia esperada de la reintervención. Para las
fugas tipo 2 detectadas en el momento de la
cirugía, no está indicado tratarlas, ya que la evolución más frecuente es la resolución espontánea. Cuando se detectan en el seguimiento,
muchas se resuelven pero algunas persisten.
Se han descrito diversas estrategias para
prevenir las endofugas tipo 2 de manera pre e
intraoperatoria, fundamentalmente la embolización u oclusión tanto de arterias hipogástricas
como lumbares y mesentérica inferior, así como
inyección en el saco de trombina u otros agentes, aunque no están justificados de manera rutinaria debido al riesgo de embolización distal y el
incremento del coste del procedimiento (14).
El tratamiento de las endofugas tipo 2, cuando aparecen en elseguimiento, suele realizarse


PUNCIÓN TRANSLUMBAR CON TROMBINA PARA TRATAMIENTO DE LAS FUGAS TIPO 2…

mediante embolización transarterial o translumbar, aunque se han empleado menos comúnmente otras técnicas.
La embolización transarterial (Figuras 5 y 6)
es el procedimiento realizado con mayor frecuencia, con cateterización selectiva del vaso y
oclusión del mismo con coils, trombina, colas
biológicas o dispositivos de oclusión tipo
Amplatzer (para las hipogástricas). Estas técnicas
suelen ser efectivas, pero requieren una contrastada experiencia del cirujano, son procedimientos de larga duración, y en algunos pacientes no son posibles por limitaciones anatómicas.

a–  143

Durante el seguimiento, es frecuente la recurrencia de la endofuga hasta en el 80% de los
casos debido a la reapertura por las múltiples
comunicaciones interarteriales, o por flujo
persistente a través de los coils (15). En algunos casos se asocia la embolización selectiva
de lumbares o mesentérica depositando coils
adicionales en el saco, con resultados teóricamente superiores a la embolización aislada del
saco (16).
La embolización translumbar del saco, objeto de este capítulo, fue descrita por Van der Berg
en 2001 (17), y puede ser empleada como tratamiento primario o en caso de fracaso de la
embolización transarterial, y puede realizarse
con trombina, colas o coils. Tanto la técnica
como los resultados de la misma serán ampliamente expuestos posteriormente.
Se han descrito otras posibilidades como la
embolización transcava (mediante punción
translumbar derecha o a través de las venas
yugular o femoral), puncionando el saco aneurismático a través de la cava bajo control fluoroscópico einyectando trombina en el mismo.
Un reciente estudio ha presentado resultados
prometedores con un éxito del 83% al año de
seguimiento (18).
Otra opción para el tratamiento de las
endofugas tipo 2 consiste en el acceso retroperitoneal mediante laparoscopia y ligadura con
clips de las arterias lumbares o de la mesentérica inferior (19). Puede resultar una buena
opción en caso de fugas por múltiples arterias
lumbares, y puede monitorizarse la presión intrasaco mediante punción del mismo durante el
procedimiento. Sin embargo, requiere experiencia avanzada en laparoscopia y es más invasiva
que las técnicas de embolización.

PUNCIÓN TRANSLUMBAR
CON TROMBINA
DEL SACO ANEURISMÁTICO

Figuras 5 y 6. Angiografía con fuga tipo 2 por permeabilidad de mesentérica inferior con embolización transarterial de la misma.

Desde 1986 existen antecedentes en el tratamiento de aneurismas y pseudoaneurismas
intrabdominales mediante la inyección de trombina en el interior de los mismos (20). Es, sin
embargo, desde 1997 cuando se comenzó a uti-


144 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

lizar la trombina de modo rutinario para el tratamiento de los pseudoaneurismas femorales
postpunción (21). La literatura médica es extensa sobre este tema, y unánime en considerar que
es un tratamiento altamente efectivo, con pocas
complicaciones y aplicable a pseudoaneurismas
de diferentes tamaños y con «cuellos» de diferentes diámetros (22).
Asimismo existe una amplia experiencia en
la punción translumbar de la aorta abdominal,
acumulada durante años en las arteriografías
por punción directa. Adicionalmente existe
experiencia en las punciones y tratamiento de
aneurismas ypseudoaneurismas intrabdominales (23), y la administración de colas biológicas,
coils e incluso trombina (24). Es extensa también la experiencia de la Radiología en la punción translumbar guiada por CT de diversos
procesos no vasculares con fines diagnósticos,
de evacuación o terapéuticos.
En 2004 nuestro grupo presentó los resultados de 3 casos tratados mediante punción translumbar con trombina de pacientes que presentaron fugas tipo 2 en el seguimiento de EVAR,
todas ellas con crecimiento del saco, en base a
la experiencia previa en la inyección de trombina en pseudoaneurismas femorales y la punción
translumbar del saco aneurismático, describiendo la técnica empleada y los resultados obtenidos (25).

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
La técnica fue descrita por Van der Berg en
2000 (17), y salvo algunas leves modificaciones,
es la que hemos utilizado en nuestro centro:
Con el paciente en decúbito prono se procede a la realización de un CT con contraste, en
el que se identifica la fuga y se determina el lugar
de mayor concentración de contraste. Se efectúan las correspondientes mediciones de profundidad y angulación, con el fin de conseguir la
punción óptima y precisa (Fig. 7).
Se realiza posteriormente una punción
translumbar guiada por CT con una aguja de
22G con fiador (espinal), con la angulación y
profundidad determinada previamente. Se comprueba el lavado del contraste en el interior del

Figura 7. CT con identificación de la fuga previo a
punción.

Figura 8. Colocación de la aguja en la zona adecuada
del saco.

Figura 9. Nuevo CT de comprobación con sellado de
la fuga.

saco. Se confirma la adecuada colocación de la
aguja. Se verifica salida espontánea desangre por
la aguja al retirar el fiador. Se conecta la aguja a
un sistema de presión arterial determinándose
la presión intrasaco y la tensión arterial (Fig. 8).
Después del lavado de la aguja (0.1 ml, suero
salino), se inyectan lentamente 1000 U de trombina humana (Tissucol Duo Immuno®), en un
volumen de 2 ml. Nuevo lavado de la aguja (0.1
ml, suero salino).Se realiza nueva toma de presiones (arterial e intrasaco) pasados 5 minutos;
y posteriormente se repite el CT con contraste
(Fig. 9).
La mayor parte de los casos se puede llevar
a cabo sin complicaciones. Las complicaciones
teóricas de la técnica deben ser cuidadosamente consideradas antes de su aplicación. Se
valorarán especialmente el hematoma retroperitoneal, la punción de la prótesis, la colitis isquémica y la paraparesia por isquemia medular.
La posibilidad de hematoma retroperitoneal,
ya infrecuente en la época de aortografías translumbares, se reduce considerablemente con la
utilización de agujas de fino calibre (22G), y el
control fluoroscópico de la punción. La posibili-


PUNCIÓN TRANSLUMBAR CON TROMBINA PARA TRATAMIENTO DE LAS FUGAS TIPO 2…

dad de aparición de fenómenos isquémicos por
trombosis de vasos adyacentes, se reduce por la
inyección en un volumen pequeño de las unidades de trombina (500 U/ml), administradas además lentamente. La determinación de la dosis de
trombina generalmente es empírica, se basa en
la experiencia con los pseudoaneurismas postraumáticos. La posibilidad de reacciones alérgicas, desde la utilización de trombina humana, es
anecdótica. La punción accidental de la prótesis
probablemente sea lo más preocupante, si llega
a ocurrir. Las mediciones precisas son el principalmétodo de prevención. No obstante se considera que el defecto en el material, producido
por una aguja del 22G, debe de ser lo suficientemente pequeño para que se produzca la
hemostasia espontánea.
La punción translumbar generalmente resulta técnicamente sencilla. Tan solo en algunos
casos se precisa una angulación de la aguja no
solamente en el plano transversal, sino craneocaudal para salvar la cresta iliaca. Una ventaja de
esta técnica es la comodidad para el paciente,
realizándose usualmente con una ligera sedación.
Queremos hacer referencia a un apunte técnico, que nos diferencia del trabajo de Van den
Berg (17). En este trabajo se inyecta contraste a
través de la aguja con el fin de identificar el vaso
donante. Es conocido, y en el trabajo mencionado así se reconoce, que el contraste yodado
inhibe o disminuye (según la concentración) la
polimerización de la fibrina. En nuestra opinión,
la inyección de contraste por la aguja, es innecesaria. No creemos que suponga una ventaja
adicional conocer la localización de las arterias
responsables. Sin embargo, la desventaja más
importante que encontramos es la posibilidad
de producir una disección del trombo con el
contraste. Esto produciría dos serios inconvenientes. Primero podría restar eficacia al proceso de trombosis, y además existiría una dificultad para identificar de forma inmediata el
sellado de la fuga por la ausencia de lavado del
contraste.
La posibilidad de interferencia en la coagulación entre el contraste y la trombina, fue evaluada cuando se diseñó la técnica. De hecho,
creemos que es además fundamental, que se

a–  145

haya producido completamente el lavado de
contraste después del CT de localizaciónantes
de proceder a la inyección de trombina. La
trombina produce la trombosis de los pseudoaneurismas normalmente en los primeros 30
segundos, pero a pesar de la rapidez de acción
esperamos 5 minutos para la estabilización del
coágulo y comprobamos la ausencia de salida de
sangre por la aguja y la disminución de la presión
del saco con respecto a la arterial. Posteriormente realizamos un nuevo CT con contraste
para comprobar el sellado de la fuga. Este primer CT después de la inyección de trombina
podría obviarse con una mayor experiencia con
el tratamiento para disminuir la dosis total de
contraste. No obstante para la validación y la
determinación de la utilidad de la técnica a
medio y largo plazo, deben realizarse controles
periódicos con CT con contraste.
Adicionalmente se puede realizar una medición directa de la presión del saco para
comprobar que se corresponde con la arterial
sistólica. También se puede comprobar la disminución de la presión del saco con respecto a la
arterial después del procedimiento. Esta disminución de presión oscila generalmente entre 30
y 40 mm Hg. El significado de la presión residual
todavía es desconocido. Algunos trabajos que
han estudiado el problema de la endotensión,
desde el punto de vista clínico o experimental,
parecen sugerir que probablemente el saco de
los aneurismas adecuadamente excluidos esté
presurizado en unos valores inferiores a la presión arterial (26).

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La embolización mediante punción translumbar puede ser realizada tras imposibilidad de
embolización transarterial directa, aunque también de manera primaria, espacialmente en
aquellas fugas tipo 2 debidas a múltiples arterias
lumbarespermeables, ramas hipogástricas o la
suma de ambas, con múltiples interconexiones
que dificultan la embolización transarterial (27).
Desde que describió la técnica, ésta ha sido
fundamentalmente mediante control por CT,
aunque en los últimos años se ha perfeccionado


146 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

con la combinación del angioCT solo o combinado con fluoroscopia (28). Algunos autores
consideran que esta técnica puede realizarse
también bajo control ecográfico (29).
En 2002, Baum publicó los resultados del
abordaje translumbar comparándolos con los de
la embolización transarterial (15); se trataron 33
fugas tipo 2 (20 de ellas mediante embolización
transarterial de la arteria mesentérica inferior y
13 mediante punción translumbar y embolización con coils y trombina del saco aneurismático). De los pacientes tratados mediante
embolización transarterial, el 80% de ellos presentaron de nuevo recidiva de la fuga durante el
seguimiento, pese a que en la mayoría de ellos se
obtuvo éxito inmediato y tras el control con CT
al mes. Por el contrario, todos los casos tratados
mediante punción translumbar presentaron
éxito inmediato al procedimiento, y sólo un
paciente (8%), presentó una recidiva de la fuga,
que requirió nueva punción. El seguimiento
medio de este grupo fue de 254 días. En ninguno de los dos grupos hubo complicaciones
durante el procedimiento. Los autores destacan
el papel relevante de la complejidad del origen
de las fugas tipo 2 debido a las numerosas
comunicaciones y alteraciones en el flujo de las
mismas, sobre todo tras la realización de embolizaciones selectivas de la arteria mesentérica
inferior, optando por latécnica de punción
translumbar como primera opción en el tratamiento de las fugas tipo 2 que presenten aumento del saco durante el seguimiento.
Ante estos resultados, nuestro grupo publicó en 2004 una serie corta, de 3 casos, de punción lumbar con trombina como tratamiento de
endofugas tipo 2 persistente con aumento del
diámetro del saco aneurismático (25). En todos
los casos se consiguió el objetivo de sellado de
la fuga, sin complicaciones y con alta hospitalaria
al día siguiente del procedimiento. No se observó recurrencia de la fuga ni nuevo crecimiento
del saco durante el seguimiento (24 meses).
Otros autores han presentado resultados
similares empleando otros agentes: Gorlitzer
publica una serie de 4 pacientes tratados por
fugas tipo 2 mediante punción translumbar tras
fallo o intolerancia de embolización transarterial
(30). El material empleado fue Onix® solo o

combinado con trombina o cianacrilatos
(Glubran®). E procedimiento resultó exitoso en
los 4 casos y sin complicaciones, aunque sin
especificar período de seguimiento. Los propios
autores se refieren a las limitaciones que presenta el Onix® en cuanto a la dificultad en la
valoración de aparición de recurrencia de la fuga
dada la posibilidad de artefacto en las imágenes
radiológicas que produce este agente.
Otra serie algo más larga, de 9 pacientes, fue
publicada por Stavropoulos empleando como
agente embolizante el n-butil-cianoacrilato
(NBCA), solo o asociado a coils para la punción
translumbar (31). En el 66% de los casos se consiguió la oclusión de la fuga tanto de forma
inmediata como en el seguimiento (media de 83
días). De los 3 casos que presentaron persistencia de la fuga, dos de ellosvolvieron a ser tratados con éxito mediante nueva punción (el otro
se trató de manera conservadora tras presentar
reducción del diámetro del saco). No hubo tampoco complicaciones durante el procedimiento
y solo se observó crecimiento del saco en un
paciente (tratado con coils y NBCA), sin observarse fuga durante el seguimiento, y precisó conversión a cirugía abierta. Los autores comentan
la utilidad de embolizar no solamente el saco
sino también el origen de las arterias lumbares
y mesentérica inferior, remarcando la necesidad
de evitar la progresión del agente más allá de los
1-2 primeros centímetros de las mismas, dado el
potencial peligro de isquemia por embolización
distal. También enfatizan en el cuidado en evitar
embolizaciones en caso de precisar la punción a
través de la vena cava inferior.
Algunos autores demuestran la posibilidad
de realizar dicha técnica, aunque de manera puntual, realizando la punción mediante control
ecográfico (29, 32). En ambos trabajos se realiza
dicha punción empleando la trombina como
agente embolizante, dada la experiencia previa
del manejo de la misma en los pseudoaneurismas femorales. La facilidad y seguridad para
visualizar la trombosis de la fuga en tiempo real
es uno de los argumentos que esgrimen sus
autores en favor del Eco-Doppler, recalcando la
necesidad de visualización de la punta de la aguja
en todo momento hasta llegar al saco para evitar punciones de otros órganos (en pacientes


PUNCIÓN TRANSLUMBAR CON TROMBINA PARA TRATAMIENTO DE LAS FUGAS TIPO 2…

obesos implica mayor dificultad). Sin embargo,
como ya se ha comentado previamente, en la
actualidad, la posibilidad de combinación de
angioCT con fluoroscopia, queutiliza el detector flat-panel del arco angiográfico para adquirir
imágenes similares a los del CT rotando alrededor del paciente, constituye probablemente la
mejor opción para la realización de la técnica de
punción (28).
Al inicio de la década del 2000, cuando
comenzaron a aparecer las complicaciones del
EVAR, especialmente las endofugas, no existía un
claro consenso en cuanto a la indicación de tratamiento de las fugas tipo 2, y por tanto algunos
de los grupos se inclinaban por una actitud más
agresiva, y las series expuestas previamente
corresponden a estos años. Algunos autores aún
mantienen dicha postura (11), aunque en la mayoría de los centros se mantiene actualmente una
actitud conservadora debido al gran porcentaje
de resolución espontánea de las fugas y al bajo
riesgo de rotura (12) y por ello la literatura con
respecto a la embolización en estos pacientes es
relativamente escasa en los últimos años.
Un reciente estudio retrospectivo publicado
también de nuevo por Stavropoulos en 2009
realiza de nuevo una comparación entre ambas
técnicas de embolización con la serie más grande publicada hasta ahora (33). En él se incluyen
un 84 pacientes, de los cuales a 62 se les realizó
una embolización transarterial selectiva de arterias mesentérica inferior y/o lumbares y del saco
con coils, y al resto embolización translumbar
del saco con coils y NBCA. El resultado fue exitoso (ausencia de endofuga y/o crecimiento del
aneurisma) en el 72% del primer grupo y en el
78% del segundo sin existir diferencias estadísticamente significativas, pero con una tasa de
complicaciones del 3,2% en los pacientes con
embolización translumbar. Los autores concluyen que no existen,por tanto, diferencias entre
ambas técnicas, pero enfatizan en que los resultados obtenidos en la técnica transarterial se
deben a la embolización no solamente de las
ramas permeables sino también del saco.
Sin embargo, la serie publicada por Nevala
en 2010, donde expone los resultados de 14
pacientes tratados por fuga tipo 2 (10 de ellos
con técnica transarterial y 4 translumbar), ofre-

a–  147

ce resultados realmente pobres en cuanto a la
primera (34). En el primer grupo, solamente 2
casos presentaron éxito inicial (22%), y tras procedimientos secundarios en los que fracasaron
primariamente se consiguió una tasa de éxito
del 66%. Sin embargo, 3 de los casos tratados
mediante técnica translumbar (75%), lograron
sellar la fuga en un único procedimiento y se
mantuvieron sin crecimiento en el seguimiento.
A pesar del escaso número de pacientes que no
permitió comparar de manera estadística ambos
grupos , los resultados son claramente favorables a la técnica translumbar. Los autores consideran que la tasa de fracaso tan elevada en el
grupo transarterial se debe a la imposibilidad en
varios de los casos de ocluir no solo las ramas
permeables sino todo el saco (coincidiendo con
el estudio previo en la relevancia de dicha circunstancia), ya que el elevado número de comunicaciones arteriales pueden repermeabilizar de
nuevo parcialmente el aneurisma.

CONCLUSIONES
El mayor conocimiento del comportamiento
de las endofugas tipo 2 durante el seguimiento,
con un elevado porcentaje de resolución espontánea y la ausencia de complicaciones en la
mayoría de los casos tratados de manera conservadora, ha reducido de manera considerable
las indicaciones de tratamiento de lasmismas.
Sin embargo, en aquellos casos en los que la fuga
se mantiene durante el seguimiento, y se verifica
un crecimiento progresivo del saco aneurismático, debe plantearse un tratamiento que prevenga del riesgo de rotura aórtica.
Las técnicas más comúnmente empleadas
son la embolización transarterial de las ramas
permeables (mesentérica inferior y/o lumbares),
fundamentalmente con coils, así como la punción directa del saco mediante abordaje translumbar. En esta última se pueden utilizar diversos agentes embolizantes, como trombina,
Onix® o cianacrilatos. Aunque se puede realizar
con control ecográfico, la mejor opción en la
actualidad es realizarla combinando angioCT y
fluoroscopia. A pesar de que en muchos centros
la opción de embolización transarterial suele ser


148 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

la inicialmente recomendada, los escasos estudios comparativos parecen indicar que el abordaje translumbar presenta mejores resultados
en cuanto a desaparición de la fuga, recurrencias
de la misma y estabilización o disminución del
tamaño del saco. La elevada tasa de fracasos de
la técnica transarterial se debe probablemente
al elevado número de comunicaciones por colateralidad arterial, y solamente alcanza resultados
similares a la técnica translumbar si se consigue
ocluir no solamente las arterias permeables sino
también el saco.

12.

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