EL PACIENTE AGITADO
Esta recomendación científica pretende analizar los factores que influyen a la hora de abordar a un paciente agitado y sugerir algunas ideas orientativas sobre cómo actuar en la prevención y/o manejo del mismo.
Va dirigida a todos aquellos profesionales de enfermería de urgencias y emergencias que en su quehacer diario se encuentran con este tipo de pacientes.
DEFINICIÓN
La agitación psicomotriz no es una enfermedad, sino una conducta y como tal puede ser manifestación de una gran variedad de trastornos, tanto psiquiatricos como somaticos3 .
Se entiende por agitación psicomotriz una hiperactividad motora que conduce a la realización de conductas improductivas, no finalistas y repetitivas en respuesta a una tensión interna3.9 .

Estas conductas pueden ser
· Incapacidad para mantenerse quieto, sentado y calmarse3,6,9,10,29.
· gesticulaciones exacerbadas (frotarse las manos, golpear el suelo con los pies, etc.)3
· tono de voz elevado (gritos)3,32,29.
Se acompañan también de un estado emocional intenso:
· ansiedad29,32
· irritabilidad3,29,32
· hostilidad9,29
· angustia6,9,29
· panico o euforia3,6,29,32
Llevado al extremo, podemos encontrarnos con agresiones verbales (insultos)3,9,22,29,
amenazas verbales y/o físicas22,29, y auto y/o heteroagresiones9,22,29,32.
 
ETIOLOGÍA
* Causas organicas1 : neurológicas, tóxicas, metabólicas. El cuadro mas
frecuente es el Delirium. Se debe sospechar cuando se trate de un cuadro de inicio
agudo o subagudo, en un paciente de edad avanzada, sin historia psiquiatrica previa.
Un signo frecuente esla alternancia de periodos de calma con otros de agitación, sobre
todo, nocturna.
* Psiquiatricas1,3,9,11,12,13,16,27,29: No hay alteración del nivel de conciencia, no suele existir desorientación témporo-espacial y la fluctuación es escasa. Pueden ser
a) Psicóticas: esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar.
b) No psicóticas: crisis de angustia, crisis histérica, retraso mental, trastorno de personalidad.
* Situacionales o reactivas: reacciones de estrés agudo como duelo, situaciones
catastróficas (incendios, terremotos, violaciones, …) o las desconexiones ambientales
(ingreso en UCI).
FACTORES DE RIESGO
A. Factores demograficos:
· La edad (entre 15 y 30 años)2,19,27,29,30
· El sexo (mas frecuente en varones)2,19,15,29,30
· El estado civil (soltero/a)13,16,30
· El bajo status socioeconómico13,15,27,30
· Antecedentes familiares de alcoholismo o conductas agresivas19.
B. Factores Clínicos
· Antecedentes de conductas agitadas.
· El abuso de sustancias2,8,13,15,19,27,29
· El nivel de conciencia de enfermedad (bajo insight, rehusadores de tratamiento)16,27
· La comorbilidad con trastornos de personalidad 27
· La desorganización cognitivo-conductual5 y la presencia de sintomatología positiva2,6,8,13,27,29,30 (alucinaciones auditivas imperativas o peyorativas en forma de insultos o amenazas e ideación delirante de perjuicio, persecución, control del pensamiento y autorreferencial)
· Retraso mental19
· Demencias
· Epilepsia19
C. Factores ambientales:
· El tipo de ingreso (involuntario o judicial)13,15,16
· Conflictos con el personal u otros pacientes
· Primerosingresos19
· Antecedentes de conductas violentas anteriores o pasadas2,19,27.
 
FACTORES DESENCADENANTES8
· ruidos irritantes,
· provocaciones/ insultos de otros pacientes,
· masificación.
FACTORES FAVORECEDORES
Tener en cuenta que
• El ingreso en Urgencias supone una experiencia traumatica.
• Toda agitación contiene un factor reactivo al ambiente en que surge, de manera que, el
mismo paciente, en otra situación, podría no hallarse agitado13.
• Recordar que las personas con niveles de ansiedad elevados pocas veces recuerdan
lo que se les ha dicho.
• La mayoría de los incidentes violentos se cometen en el contexto de las consultas
diarias por individuos sin trastornos mentales u organicos definidos y como resultado
de múltiples factores causales o desencadenantes que van mas alla de lo sanitario32.
OBJETIVOS DE LA INTERVENCION
Ø Garantizar la seguridad del paciente y del personal asistencial.
Ø Valoración somatica para descartar causas que entrañen peligro vital20.
Ø PREVENIR PROGRESIÓN: Agitación è Agresividad è Violencia
ABORDAJE TERAPÉUTICO
Podemos hablar de cuatro tipos de intervención que dependeran del grado y riesgo de
violencia del paciente agitado2:
A. Contención verbal2,11,22,23,27
B. Aislamiento13,15,22
C. Contención física2,11,13,22,23,26
D. Contención farmacológica1,2,13,23,27,32
 
A. CONTENCIÓN VERBAL
Es la primera pauta de actuación siempre que sea posible, en la cual sera necesario
fomentar la verbalización, para evitar el paso a la acción física. Se trata de una medida
terapéutica útil en aquellos casos en los que la pérdida de control no sea total.
OBJETIVOSLograr una alianza terapéutica con el paciente.
Negociar soluciones terapéuticas.
Disminuir la hostilidad y la agresividad.
Informar del caracter transitorio de la crisis que sufre y potenciar su autocontrol.
PAUTAS GENERALES DE ACTUACIÓN EN LA CONTENCIÓN VERBAL
• Conciencia de uno mismo: conocer el estrés personal que puede interferir en nuestra
comunicación.
• Es importante valorar la situación de forma objetiva a pesar de la contratransferencia
positiva o negativa (reacción emocional de la enfermera a algún aspecto o conducta del
paciente).
Pautas para mantener la seguridad del paciente y de los que le rodean
· Antes de hablar con el paciente conocer la situación clínica y sus antecedentes personales.
· Colocarse fuera de su espacio personal y del lado no dominante.
· La aproximación debe hacerse de lado pero dentro del campo visual del paciente.
· Si es posible, hablar en un despacho pero siempre asegurarse una vía de salida accesible
(evitar que el paciente se interponga entre el profesional y la puerta).
· Utilizar redes de apoyo externas como familiares y amigos que tengan incidencia positiva
en el paciente y que ayuden a calmarlo.
Pautas de actuación no verbales
· Evitar gestos amenazantes, defensivos o bruscos.
· Actitud abierta, tranquila, que invite al dialogo y a la privacidad.
· Colocarse a una distancia segura (mínimo 50 cm). Las personas tendentes a la violencia
necesitan 4 veces mas espacio personal.
· Intentar estar a la misma altura, preferiblemente sentados.
· No fijar la mirada en el paciente pero tampoco evitarla.
Estrategias de comunicación
o Escuchar atentamente,dejando que exprese la irritación antes de responderle y sin
intentar calmarle.
o Evitar las preguntas que puedan responderse con monosílabos.
o De entrada, no abordar aspectos conflictivos.
o Comunicar al paciente el comportamiento esperado: animar a que controle los impulsos violentos.
o Buscar una manera de aproximación (ofrecer bebida, comida, etc.).
o No realizar promesas que no se puedan cumplir.
o Hacerle entender que no se rechaza al paciente sino su conducta.
o No juzgar.
o No buscar la confrontación de ideas, razones… sino alianzas sencillas que lo
tranquilicen y refuercen su sentido de realidad. Si el paciente esta delirando no entrar
en que sus ideas son falsas, sino en que sabemos que sufre y queremos ayudarle.
o Establecimiento de límites: acto no manipulativo ni punitivo en el que se dice al
paciente qué comportamiento se considera aceptable y cual no y sus consecuencias.
o Ayudar a comprender la razón del límite, explicandolo de forma clara y concreta, con
el fin de evitar una mala interpretación.
o Hacer cumplir el límite.
Ante el riesgo de violencia inmediata
· Advertir al paciente que la violencia no es aceptable.
· Proponerle la resolución del problema por la vía del dialogo.
· Ofrecerle tratamiento farmacológico que le ayude a ver las cosas mas relajadamente.
· Informarle de que se recurrira a la sujeción mecanica si la ocasión lo requiere.
· Hacer una exhibición de fuerza (que el paciente vea personal sanitario y de seguridad si es
preciso).
B. AISLAMIENTO
El aislamiento es el confinamiento solitario en un ambiente totalmente protector con
estrecha vigilancia porparte del personal de cuidados en razón de la seguridad o para el
control de determinadas conductas (CIE, 1996).
C. CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA
® Si la causa es organica se convierte en la primera pauta de actuación.
® Cuando la contención verbal no sea eficaz o suficiente, como alternativa a sujeción mecanica.
Selección farmacológica según
– Rapidez en el inicio de la acción.
– Administración VO e IM, siendo la VO de elección.
– Duración de la acción.
– Ausencia de metabolitos activos y de acumulación del farmaco.
– Bajo riesgo de aparición de efectos adversos importantes.
– Pocas contraindicaciones.
Farmacos utilizados
è Benzodiacepinas
· En cuadros de agitación en los que el paciente no presente actividad delirante,
alucinaciones ni problemas respiratorios.
· En manifestaciones ansiosas de miedo y panico.
Mas utilizadas
l Lorazepam v.o.
l Diazepam. La vía oral es la mas utilizada y de mejor absorción. En vía i.m, absorción erratica, efecto de larga duración y acumulación. En vía i.v. depresión respiratoria.
l Clorazepato dipotasico: Buena absorción v.o e i.m, pero esta última con duración de acción prolongada y riesgo de acumulación.
l Midazolam: vía i.m, i.v, intranasal.
Efectos secundarios
l Reacciones paradójicas: sueños vívidos, irritabilidad, hostilidad.
Tratamiento: haloperidol.
l Intoxicación: somnolencia, obnubilación e hipotonía.
Tratamiento: flumacenilo i.v en perfusión lenta.
l Depresión respiratoria.
è Antipsicóticos
En las agitaciones psicóticas y, en general, ante la presencia de delirios, alucinaciones,
confusión marcada y dificultades respiratorias.
Ø Típicos:l Haloperidol: Es posible complementar dosis menores con BZD.
Efectos secundarios: Síndrome extrapiramidal (SEP). Las reacciones distónicas agudas
no son necesariamente dependientes de la dosis. Tratamiento: biperideno 2mg i.m
La acatisia puede confundirse con un empeoramiento de la agitación. Tratamiento
BZD.
l Clorpromacina (Largactil)
Mayor acción anticolinérgica e hipotensora que el Haloperidol, ademas de SEP.
l Zuclopentixol: (Clopixol o Cisordinol Acufase). Mantiene concentraciones
plasmaticas eficaces durante 3 días.
Indicado en agitaciones psicóticas.
Inconveniente: sedación de larga duración.
Ø Atípicos
l Olanzapina: Dosis maxima: 40mg vo y 3 inyecciones en 24h hasta 3 días de
tratamiento.
NOTA: La inyección simultanea de olanzapina im y BZD parenteral no esta
recomendada. Si fuera imprescindible se recomienda dejar pasar un intervalo de una hora
entre un farmaco y otro.
l Risperidona: Comienzo gradual, incrementando 2 mg/día.
l Ziprasidona im: bajo perfil de SEP. Indicado para el control rapido de la
agitación en pacientes con esquizofrenia, cuando el tratamiento vo no es
apropiado, durante un maximo de 3 días consecutivos.
D. CONTENCIÓN MECANICA26
Alrededor de un 30% de los pacientes agitados precisan tratamiento o intervenciones
coercitivas y/o restrictivas1 .
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
ETAPA 1:
1. Preparar el entorno.
El propósito del entorno terapéutico es ofrecer seguridad, confianza, protección y
ayudar a los pacientes a sustituir conductas inadaptadas por habilidades personales y
psicológicas mas eficaces (Stuart y Sundeen, 1995).
Reducir los posiblesfactores de irritación: luz, ruido, corrientes de aire…
Evitar interrupciones.
Disminuir los tiempos de espera.
Introducir personas significativas o sacar a aquellas que presenten confrontación con el
paciente.
El profesional debe intentar transmitir sensación de calma y favorecer un ambiente de
interés y respeto.
• Aproximarse al enfermo de forma tranquila y respetuosa.
• Explicaciones sencillas y claras, repitiendo cuando sea necesario y contestando
cualquier pregunta.
• La asignación de una enfermera al ingreso evita confusiones y estrés añadido al ingresado.
• La experiencia durante el ingreso establece el tono general de la estancia del paciente.
• Es responsabilidad de la enfermera educar y estimular al paciente para que
desempeñe un papel activo y responsable en su propio cuidado.
2. Establecer una relación terapéutica25 .
La relación terapéutica es un intercambio de energía entre dos personas, un flujo que
lleva al paciente a una conducta mas eficaz, hacia una forma mas constructiva de
pensamiento y una forma mas eficaz de manejar sus problemas.
Dinamica de la relación terapéutica
• Es diferente de la de otros tipos de relación (social, laboral). Se distingue de la “normal”
por el intento de los participantes de lograr un cambio positivo.
• El foco de las energías es primordialmente el paciente.
• Se establece conscientemente.
• Es importante destacar la confianza, la empatía, la autonomía y la esperanza como
técnicas con las que la enfermería construye los fundamentos de la relación
terapéutica.
Características
• Para que sea fructífera hay que transmitir al paciente cualidadesde aceptación,
autenticidad y conexión.
• El instrumento mas terapéutico es el mismo enfermero: su manera de interactuar
atender y animar a los pacientes.
• Habilidades: escucha activa y relaciones de interacción.
Pautas ambientales
• Posibilitar y canalizar la manifestación de malestar, demandas, desacuerdos; tanto de
forma verbal como escrita (escucha activa, reclamaciones y sugerencias).
• Facilitar respuestas desactivadoras como relajación, técnicas de respiración…
ETAPA 2: Plan de cuidados de enfermería.
1. Valoración.
Ø Valoración del paciente previa, durante y tras el proceso
o Evaluar estado de conciencia para descartar confusión de origen organico.
o Descubrir la fuente del malestar.
o Reconocer sus sentimientos y ofrecer nuestra ayuda.
Ø Observación de signos de riesgo.
El signo predictor mas importante de violencia inminente es el comportamiento
motor del paciente: aumento de la actividad motora (juego con las manos, imposibilidad de
permanecer quieto, movimientos estereotipados, golpes…), conducta demandante, logorrea
especialmente si esta acompañada de coprolalia y aumento del tono de voz, suspicacia y
desconfianza.
Ø Escalas de evaluación de la agitación psicomotriz internacionalmente validadas
Escala de agresividad manifiesta - Overt Agression Scale (OAS)18 : La OAS fue
diseñada para medir objetivamente la agresividad de los pacientes. La escala evalúa 4
modalidades de agresividad: verbal, física contra uno mismo, física contra objetos y
física contra otras personas. Cada ítem es valorado desde una doble perspectiva
gravedad y frecuencia. La puntuación de gravedad serealiza mediante una escala tipo
Likert de 5 valores de intensidad, desde 1 (no presenta ese tipo de agresividad) hasta 5
(la gravedad es extrema). La valoración de la frecuencia se realiza de forma abierta, indicando
el número de veces que ha presentado en el mes previo las conductas correspondientes al
nivel de gravedad. El marco de referencia temporal queda a elección del evaluador,
dependiendo de la frecuencia de actos violentos. Es un instrumento heteroaplicado.
Escala de comportamiento agitado de Corrigan – Agitated Behavior Scale (ABS)
La ABS fue diseñada con la intención de obtener un instrumento que permitiese medir
de forma objetiva el grado de agitación de los pacientes en 14 variables, agrupadas en
3 factores: desinhibición, agresividad y labilidad.
Escala de valoración de la actividad conductual – The Behavioural Activity Rating
Scale (BARS): mide el grado de la conducta agitada en 7 niveles de actividad, que
comprende desde la sedación maxima (1) hasta la agitación extrema (7).
ETAPA 3: Autochequeo del profesional.
Ø Revisar la propia actitud: la enfermera debe analizar los sentimientos y actitudes que ha experimentado durante el encuentro (huída, angustia, ansiedad, miedo), pues esta reflexión la ayudara a identificar y verbalizar los sentimientos que emergen en situaciones tan críticas18.
Ø Finalizada la contención, se recomienda que el personal que ha participado en la misma pueda exponer y evaluar las acciones llevadas a cabo, con el fin de mejorar el procedimiento en sucesivas intervenciones.
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SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

ANEXOS
ESCALAS DE VALORACION

Escala de valoración de la actividad conductual – The Behavioural Activity Rating Scale (BARS)
The Behavioural Activity rating Scale (BARS) was designed to measure the degree of agitated behavior, rather than to represent the severity of a specific diagnostic entity such as schizophrenia. The BARS describes seven levels of activity:
1. = difficult or unable to rouse
2. = asleep but responds normally to verbal or physical contact
3. = drowsy, appears sedated
4. = quiet and awake (normal level of activity)
5. = signs of overt (physical or verbal) activity, calms down with instructions
6. = extremely or continuously active, not requiring restraint
7. = violent, requires restraint

ESCALA DE AGRASIVIDAD MANIFIESTA-OVERT AGRESSION SCALE(OAS)

Agresion verbal | Nº de veces |
1. No presenta
2. Habla en voz muy alta, grita con enfado
3. Insultos personales sin gran importanci(p.ej. ¡eres untonto! Juramentos continuos, usa un lenguaje malsonante cuando esta enfadado, amenazas moderadas a otros o a si mismo
5. Realiza claras amenazas a otros a si mismo( te voy a matar)o precisa de ayuda para controlarse a si mismo
Agresiones fisicas a si mismo
1. No presenta
2. Se razga o punza la piel, se golpea a si mismo Se tira del cabello( en ausencia del daño o este es minimo. Golpea objetos romos con la cabeza o con el puño,Se produce heridas pero sin un daño grave
4. Pequeños corteso hematomas, quemaduras leves
5. Automutilaciones se hace cortes profundos, se muerde hasta sangrar, se produce lesiones internas, fracturas, perdida de la consciencia o perdida de los dientes
Agresion fisica contra objetos
1. No presenta
2. Da portasos, desparrama la ropa, lo desordena todo
3. Arroja objetos contra el suelo, da patadas al mueble sinllegar romperlo, Hace marcas en las paredes
4. Rompe objetos como las ventanas y cristales
5. Prende fuego, arroja objetos peligrosamente
Agrsion fisica contra otras personas
1. No presenta
2. Hace gestos amenazantes, jalonea a las personasLas agarra de la ropa
3. Golpea, patea, da patadas, empuja y jala del cabello a otras Personas, (sin llegar a dañarlas)
4. Ataca a otras personas causandoles daños fisicos de leves a Moderados( hematomas, esquinces y contusiones )
5. Ataca a otras personas causandoles daños fisicos gravesFracturas, laceraciones profundas, lesiones internas