Datos de identificación del paciente:


Fecha: 1 de febrero del 2014
Nombre: BREÑA CRUZ ANDRES Sexo: masculino Edad: 49 años
Lugar de procedencia: DOLORES HIDALGO C.I.N  Ocupación: maestro de primaria
Religión tipo sanguíneo: Estado civil:
Nombre de la pareja:
Edad:
Escolaridad: escuela normal oficial
Ingresos económicos mensuales:
No. parejas sexuales:






Valoración por dominios:
Valoración física:
Dominio I Promoción de la salud

Clases: toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud:
Ninguna mala condiciones generales.
Mantenimiento de los síntomas dentro de los límites esperados
No
Actividades que realiza para mantener su salud
Ninguna
Consume:
Alcohol         Cigarrillos      Drogas Farmacos

Desde cuando desde antes de su enfermedad
Conocimiento del daño que ocasiona: no ya que lo toma a broma
Habitos higiénicos personales buenos
Inmunizaciones: si
ivienda: Vive En Casa  Propia         Rentada             prestada


Como es el entorno donde se encuentra: ---------
Convive con algún animal: ------------
Antecedentes familiares: negados
Dominio 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Habitos alimenticios: malos Dieta especial: no
Tipo de dieta: normal Número de comidas al día: 4____
Apetito: malo Aumento/pérdida de peso: perdida 20 kilos
Talla: --- peso: --- imc: --- resultado:-----
Bajo peso (20) normopeso (25-30) sobrepeso(25-30)
Estado de la mucosa oral:-------
Estado dental: ----- ----- ------
Encías: ----- ----- ------------
 Lengua: ----- ----- ----
Labios: -------- Piel: ---------

Presencia de:
Anorexia               Vómitos                Nauseas
Polifagia               Disfagia                Polidipsia
Dolorgastrointestinal: ----------
Problemas cutaneos: -------------
Edema: sin presencia de ellas    Heridas: negadas
Cantidad de líquidos que toma al día muy poco (mas refresco que agua)

Dominio 3 Eliminación
Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color: naranja Olor sin olor
Cantidad 1500 ml en 24 hrs.
Presencia de
Urgencia para orinar      -         Polaquiuria: - Disuria: -        
Hematuria Incontinencia urinaria     -        Globo vesical      -   
Obstrucción         -    Glucosuria -
     
Nicturia       -      Goteo: -
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor: fétido Color: café
Consistencia: blanda
Habitos de eliminación intestinal en 24 horas: dos vez por día evacua
Presencia de:
Peristaltismo      -          Distensión abdominal        -    
Incontinencia -
Flatulencia: -     Dolor al evacuar          -               Fisuras -
Hemorroides:-          -                           
 Gastritis-Tx: -
Colitis-Tx: -
Clase 3 Sistema tegumentario
Temperatura: 36.5°c Perdidas  insensibles (sudoración) _____-_______
 Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo: si      Función respiratoria: baja     Secreción pulmonar: si (verdosa)
Tuberculosis-Tx______si_____ Asma-Tx________no______
Cancer de pulmón-Tx_______no______

Dominio 4 Actividad y reposo
Clase 1 Reposo y sueño
Cuantas horas duerme al día: Tiempo que tarda en conciliar el sueño: Despierta durante el sueño: Frecuencia: ----- ----- ----
Como se encuentra al despertar:
Acostumbra algún método para conciliar el sueño:
Acostumbra a tomar siesta durante el día:
Presencia de:
Insomnio   -          Bostezos          Hipersomnia      -          Pesadillas:
Alucinaciones       -     Ojeras         -   Sonambulismo      -    Ronquidos:
Terrores nocturnos: -      Enuresis: -   
Factores interrumpan su descanso y sueño: -
  Clase 2 Actividad / ejercicio
Habitos de actividad y ejercicio: si
Realiza algún ejercicio: solo camina 30 min 5 dias a la semana
Actividades recreativas: no
Limitaciones para el movimiento: ninguna
Actividades que realiza para su auto cuidado: ninguna
Presencia de reflejos:no ¿Cuales?_____ _______ ______ ____________

Clase 3 Equilibrio de la energía
Presencia de:
disnea estertores arritmias
cianosis fatiga espasmos
 Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias
Frecuencia cardiaca: 100 x1 Frecuencia Respir:20 x1
Pulso: 100 x1 Llenado capilar: rapido
Tensión arterial: 100/50.

Dominio 5 Percepción/Cognición
Clase 1 Atención                  
Falta de atención a los estímulos: no
Alteración de las capacidades perceptuales: no
Presencia de
Hemiplejía: -              Ceguera unilateral: -              
Enf. Neurológica: -          Traumatismos: -
Enf. Mentales: -
 Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno: bueno
Falta de orientación respecto a
Tiempo      -           Espacio         -        Persona -
Desorientación en ambientes conocidos: - Desconocidos: -
Presencia de:
Cefalea       -       Vértigos        -             Alteraciones en el lenguaje: -
Paresias          -           Dolor            -               Mov. Coordinados: SI
Alteración en la atención: no

 Clase 3 Sensación / percepción
Presencia de problemas
Ojos/ Visuales -    
Oídos/ Auditivos: -
Nariz/ Olfatorios: - 
Lengua/ Gustativos: -
Piel/ Tacto: -
Entumecimiento: -
Observar si presenta:
Falta de concentración: si Agitación:-
Cambios en el patrón de conductas: - Irritabilidad: en ocasiones.
Alteración  de los patrones de comunicación: -
Observar si existen:
 Confusión aguda: -
Cambiostransitorios: -
Actitud psicomotor: -
Escala de Glasgow:
Incapacidad para aprender: no Retener: no Recordar: no
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos: no
Seguimiento inexacto de las instrucciones: no
Interpretación inexacta del entorno: no Facilidad para se: no
Reflejos:
Palpebral: si Rotuliano: si
Reflejo pupilar: si
 Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales: no   
Percepción correcta de mensajes verbales: si
Incapacidad para hablar: no Negativa voluntaria para hablar: no
Expresión de mensajes: Claros      si     Concisos      si         Comprensivos si

Dominio 6 Auto percepción
Auto descripción:
Opinión de si mismo:
Factores que afecten su autoestima.
Alteraciones sensoperceptivas:
Estado de animo: Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado:
Habilidad emocional: Llanto:      Tristeza:    Emoción:
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo:
Dominio 7 Rol/Relaciones
 Clase 2: Relaciones familiares
Personas con las que convive diariamente:
Descripción del ambiente familiar:
Lugar que ocupa en la familia: Número de hermanos
Número de hijos:
Características de la relación con sus familiares:
Ayuda que la enfermera puede darle:
Ocupación (rol):
Coherencia entre actitud cronológica:
Edad      Si          No           Escolaridad            Si    No       
Sexo       Si       No    Comportamiento          Si    No
Peso       Si       No     Talla               Si     No        
Crecimiento y desarrollo      Si           No   

Dominio 8 Sexualidad

Dominio 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrés
Clase 1 Respuesta postraumatica
Reacciones tras un trauma físico o psicológico: -
Falta de atención:
-        Agresión        -            
Alteración del estado de humor: -
Hipervigilancia     -       Vergüenza   : -   Desesperanza: -
Culpa     -                Temor:si          Negatividad: -
Respuesta Física:
Deterioro funcional  -     Dermatitis     -
   Trastorno del sueño: -          
Cambio del rol social     -     Cansancio: si
 Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento:
Inefectivo: -     Defensivo      no           Inadaptación           -    
Duelo: -
Negación: - Ansiedad: si
Familiar:
Aceptación familiar: si       Integración familiar: buena
Maltrato familiar: negado
 Clase 3 Estrés neurocomportamental
Presencia de:
Irritabilidad: si, en ocasiones  Temblores: -       
 Movimientos exagerados: -
Contracciones: -        Movimientos descoordinados: -
Bradicardia        -           Taquicardia      -        Arritmias: -
HTA: -
Bradipnea         -       Taquipnea    -      Apnea: -
Color palido     -         Cianótico    -       Moteado     -   Enrojecido: -
Cefalea        -     Escalofríos    -          Sabor metalico en la boca: -

Dominio 10 Principios Vitales
Sus practicas religiosas o ideas culturales interfieren con su embarazo: no
 Sus practicas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento: no
Su practica religiosa interfiere con su planificación familiar: no
Dominio 11 Seguridad/Protección
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en el entorno laboral: no
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia: - Caída: no  Traumatismo: no
Protección:
Efectiva: si Inefectiva_____ _______ ______ _________
Dominio 12 Confort
Clase 1 Confort  físico
Dolor: si          Agudo   si       Crónico: -
Localización: toraxico características: dolor muy leve tipo opresivo
Presencia de:
Diaforesis           -        Agitación     -      Gemidos      -      Llantos: -
Palidez         -      Aumento de la salivación      -           Taquicardia: -
      Dilatación pupilar: -
 Clase 2 Confort ambientalCaracterísticas: Opinión del usuario             Opinión de entrevistador
Ventilación
IluminaciónPrivacidad
 Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos)    Sí       No
Dominio 13 Crecimiento y desarrollo
Clase 1  Crecimiento
Peso anterior: Peso actual: Talla:
Edad: 49 años IMC:
Congruencia entre edad, peso y talla       Si           No        
 Desnutrición  Si           No
Aumento/ pérdida de peso       Si    No       
 Anemia         Si         No
Trastornos congénitos o genéticos     Si     No     
  Obesidad      Si         No
Enfermedades crónicas      Si     No     
  Anorexia       Si          No
Prematuridad     Si     No
 Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico            Si            No
Retraso o dificultad para realizar las actividades: no
Motoras             Sociales             Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado:   Si           No
Incapacidad para realizar  actividades de autocontrol propias de su edad:
Si        No
Clase 3: Edo. Nutricional
Normal: 90%   Leve      _____%  Moderado    ____%   Severo   ______%
Presencia de:
Zona:
Rural: si urbana












Valoración focal:
Analisis de datos:
Disnea menor esfuerzo
Dolor toraxico
Pérdida de peso.
Tos seca.
Diaforesis.
Expectoraciones verdosas.
Fatiga.



Estructuración del diagnóstico
Patrón respiratorio ineficaz r/c dolor toraxico m/p disnea.
Riesgo de asfixia r/c procesos patológicos (tuberculosis)
Riesgo de volumen de líquidos m/p diaforesis.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c exudado alveolar m/p expectoraciones verdosas.
Desequilibrio nutricional r/c falta de apetito (por proceso patológico “tuberculosis”) m/p pérdida de peso de mas de 20 kg
Fatiga r/c mal estado general m/p aumento de las quejas físicas