Tratamiento Dolor
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2 Meditación
3 Pranayama.
4 Termoalgesia
5 Iontoforesis c/Lidocaina. Procainamida
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7 Aromaterapia.
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INICIO / ARTÍCULOS DE FISIOTERAPIA / PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA: HOMBRO DOLOROSO NO OPERADO
Protocolo de fisioterapia: hombro doloroso no operado
AUTOR:EFISIOTERAPIAFECHA:14 NOV 2007
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A.Galindo, J.Guijarro, MªJ. Vidal.
Fisioterapeutas

Objetivos generales

Crear un protocolo amplio que abarque a las diversas patologías que se engloban en el diagnóstico de hombro doloroso, y que a su vez pueda ser aplicado por la mayoría de fisioterapeutas.
Potenciar una higiene postural que evite nuevas recidivas.
Fomentar el ejercicio físico al terminar la RHB como medida de educación sanitaria, teniendo en cuenta las diferentes esferas sociales.
Objetivos específicos

Mejorar la funcionalidad y calidad de vida del paciente con su reinserción laboral y/o deportiva.
Disminución de la inflamación, y mantener o recuperar el recorrido articular.
Reequilibración muscular.
Eliminar o aliviar en la medida de lo posible el dolor.
Corregir las posturas antialgicas.
Reeducar el ritmo escapulo-humeral.
Aplicar un tratamientoespecífico según la patología y el paciente.
Definición

Los conceptos de omalgia, hombro doloroso y periartritis escapulo-humeral son denominaciones que indican dolor y déficit funcional del hombro.



Hay que precisar siempre que se pueda, el origen o la causa del mismo. Éste puede ser

Dolores por irradiación, de origen neurológico, vascular, cardiológico o intestinal.
Dolores de origen articular y periarticular, incluyendo la bursitis, las patologías tendinosas (tendinitis y rupturas) y las capsulitis.
En la mayoría de los casos, las patologías causantes son varias, por esto se acepta la denominación de hombro doloroso, cuando se hace difícil precisar la causa única que origina dicha patología.

Síndromes asociados

Es importante descartar otros procesos que pueden provocar dolor en el hombro

Procesos de origen visceral:
Irritación del N. Frénico y diafragma.
Enfermedades coronarias.
Enfermedades biliares.
Enfermedades del vértex pulmonar (tumor de Pancoast
DSR o Síndrome hombro-mano:
Procesos neurológicos:
Radicular: compresión raíces C4-C5-C6.
Medular
Plexular: lesión C5-C6.
Neuropatías periféricas
Síndrome Túnel Carpiano.
Síndrome primera costilla cervical.
Síndrome del nervio supraescapular.
Amiotrofia neuralgica.
Paralisis del nervio toracico largo.
Enfermedades metabólicas: Las mas frecuentes son las abajo nombradas.
Gota y Pseudogota.
Hiperparatiroidismo.
Diabetes Mellitus.
Otros procesos
Polimialgia Reumatica.
Enfermedades musculares: Polimiositis y Distrofias.
Hemofilias.
Fibromialgia.
Poliartritis.
Artrosis.
Patología del hombro doloroso propiamente dicha

Bursitis.
Síndrome subacromial.
Rotura Tendinosa: Manguito de los rotadores y Tendón largo del bíceps.Capsulitis Adhesiva u Hombro Congelado.
Desgarro del Labrum glenoideo.
Inestabilidad glenohumeral.
Fracturas de hombro.
Patología acromio-clavicular.
Exploración

Un primer vistazo general: Anamnesis.

HALLAZGO

DIAGNÓSTICO PROBABLE

Escapula alada, traumatismo y viriasis reciente.

Disfunción del serrato anterior o trapecio.

Convulsión e incapacidad para la rotación externa, pasiva o activa

Dislocación posterior del hombro.

Dolor irradiado por debajo del codo; disminución de la movilidad cervical.

Discopatía + radiculopatía cervical.

Hombro doloroso en lanzadores; Dolor glenohumeral anterior y pruebas positivas de impigment.

Inestabilidad glenohumeral.

Dolor o ruido “sordo” (Clunk) con los movimientos por encima de la cabeza.

Lesión labral.

Dolor nocturno.

Impigment.

Hiperlaxitud generalizada.

Inestabilidad multidireccional.

ARCO ARTICULAR

MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + MOVILIDA PASIVA CONSERVADA =
PATOLOGIA DEL MANGUITO
DEBILIDAD MUSCULAR
PATOLOGIA NEUROLÓGICA

MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + MOVILIDAD PASIVA CONSERVADA + MOVILIDAD CONTRA RESISTENCIA DOLOROSA =
PATOLOGIA TENDINOSA

MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA+ MOVILIDAD PASIVA LIMITADA =
PATOLOGIA ARTICULAR, CAPSULITIS

MOVILIDAD ACTIVA CONSERVADA + MOVILIDAD PASIVA CONSERVADA =
DOLOR REFERIDO

EL DOLOR

La afectación de cualquier estructura del hombro desencadena dolores que se irradian al brazo.

El dolor en las afecciones de los ligamentos de la articulación acromio-clavicular es percibido en el propio hombro.
En la tendinopatía del supraespinoso el dolor es externo y referido generalmente a nivel de la V deltoidea.
En las calcificaciones el dolor puede extenderse mas alla de la región de insercióndel deltoides, hacia el antebrazo y la mano, y en sentido proximal hacia la escapula y la base del cuello.
En una afectación de la porción larga del bíceps, el dolor recae en la cara anterior del hombro y en la región cervical a modo de pseudoneuralgia.
Exploración física

A) Inspección visual: Buscando inflamación, atrofia muscular, actitud antialgica o viciosa y trastornos tróficos.
B) Palpación: buscando puntos gatillo y contracturas musculares.
C) Balance Articular: Las cuatro articulaciones implicadas son la articulación gleno-humeral, la articulación acromio-clavicular, la articulación escapulo-toracica y la articulación esterno-clavicular. La movilidad pasiva es normal en patología musculotendinosa y esta limitada en procesos capsulares y/o sinoviales.

Flexión: 0-180º (A partir de 90º interviene la escapulotoracica
Extensión: 0-90º (a partir de 45º interviene la escapulotoracica)
ABD: 0-180º (a partir de 90º interviene la acromioclavicular y escapulotoracica)
RE: 0-50º (interviene la escapulohumeral).
RI: 0-90º (interviene la escapulohumeral y escapulotoracica).


D) Balance muscular. Recordar que el manguito de los rotadores lo comprenden el músculo subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor.

Flexión: Participan fascículo anterior del Deltoides, Pectoral mayor, Serrato mayor, Subescapular y Pectoral menor.
Extensión: Participan Fascículo posterior del Deltoides, Infraespinoso, Redondo menor, Trapecio, Supraespinoso, Redondo mayor y Romboides.
RI: Actúan Dorsal ancho, Infraespinoso, Redondo Mayor, Pectoral mayor y Subescapular.
RE: Actúan Infraespinoso y Redondo menor.
ABD
0-90º: Articulación escapulohumeral. Músculos Deltoides y Supraespinoso. El supraespinoso noes indispensable para la ABD, ni siquiera para el inicio de la misma. Ante una ruptura masiva del supraespinoso el deltoides por sí mismo puede realizar la ABD (no siempre es imprescindible la cirugía).
60-120º: Articulación escapulohumeral y escapulotoracica. Músculos Trapecio y Serrrato mayor.
No olvidar que las fijaciones del omóplato son debidas a esta pareja antagonista. De manera que el trapecio es responsable de las fijaciones en ADD y el serrato mayor de las fijaciones en ABD.
Tanto el dorsal ancho como el pectoral mayor pueden limitar el movimiento de ABD.
120-180º: Articulación escapulohumeral, escapulotoracica e inclinación del tronco hacia el lado opuesto. Músculos Trapecio y Serrato mayor.
ADD: Siempre con ligera flexión. 20-40º. Músculos Dorsal ancho, Pectoral mayor, Redondo mayor.
E) Maniobras exploratorias

PRUEBA

MANIOBRA

POSIBLE DIAGNÓSTICO

1. “Arco doloroso”

Dolor entre 60-100º de ABD

Síndrome Subacromial.

2. P. del rascado de Apley

El paciente toca la parte superior e inferior de la escapula opuesta.

Disminución de la movilidad: Lesión del manguito rotador.

3. Prueba de ADD cruzada

Mano en hombro contrario, Resistiendo la flexión.

Pinzamiento subacromial.

4. P. de Jobe

ABD 90º y RI resistida

Pinzamiento del tendón del supraespinoso.

5. P. de Patte.

RE resistida

Afectación de infraespinoso y Redondo menor.

6. Lift-off test.

Mano en zona lumbar, separación de la mano contra resistencia.

Afectación del subescapular.

7. P. del brazo que cae

El brazo desciende al soltarlo.

Desgarro del manguito rotador.

8. P. Spurling

Raquis cervical extendido con cabeza rotada hacia hombro afecto y presión axial.

Radiculopatía cervical.9. P. de Yegarson

Flexión de 90º y resistencia a la flexión de codo.

Afectación del tendón largo del bíceps.

10. Signo del “ruido sordo” o Clunk

Rotación del hombro presionado desde extensión hacia flexión.

Lesión Labral.



2. P. del rascado de Apley



3. Prueba de ADD cruzada



4. P. de Jobe

RI hombro

5. P. de Patte



6. Lift-off test



8. P. Spurling



9. P. de Yegarson



Esquema del tratamiento del síndrome subacromial y pequeñas roturas del manguito de los rotadores

FASE AGUDA

Tratamiento analgésico: Crioterapia y Electroterapia.
Decoaptadores y Pendulares.
FASE SUBAGUDA

Tratamiento analgésico: Crioterapia y Electroterapia.
Aumentar el recorrido articular.
Inicio de Tonificación muscular.
FASE DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR

Crioterapia.
Potenciación.
Perfeccionamiento del gesto.

Tratamiento

Entendemos por síndrome subacromial a una tendinopatía degenerativa crónica que afecta en mayor o menor grado a todos los elementos del espacio subacromial. El espacio subacromial es reducido y su maxima reducción ocurre en la Abd de brazo. Cualquier situación que disminuya mas este espacio, provocara un pinzamiento.
El hecho de que el brazo en descanso (por ejemplo el brazo pendiente, en abd activa o en flexión) permite que el manguito sufra hiperemia, probablemente explica el porqué de la frecuencia e intensidad del dolor nocturno en la tendinitis aguda. Existe una postura antialgica para aliviar el dolor nocturno (véase en consejos para el paciente).

PRIMERA FASE O FASE AGUDA

Reposo articular relativo.
Electroterapia analgésica.
Crioterapia: Buscando un efecto vasodilatador y antialgico, podemos aplicar 4-5 minutos de hielo y tras unapausa de 3 minutos para buscar el efecto rebote de la crioterapia, aplicar el US.
Pauta farmacológica por el médico.
Ejercicios decoaptadores activos y pasivos. Ejercicios pendulares.


Decoaptadores



Decoaptadores

Decoaptadores
SEGUNDA FASE O FASE SUBAGUDA

TRATAMIENTO DEL DOLOR: Electroterapia y crioterapia.
1. Pendulares y decoaptadores (esponja o en espalderas

TRATAMIENTO ARTICULAR: La norma de la ausencia de dolor es mas estricta en el caso de patología inflamatoria.
Movilizaciones pasivas de flexión en el plano de la escapula para no provocar el impigment, así facilitamos el trabajo del deltoides y protegemos el manguito de los rotadores. Es conveniente decoaptar mientras se moviliza como efecto analgésico.
Técnicas de músculo-energía. Contracción contra resistencia manual y aumentar ligeros grados de recorrido articular. Posicionando de nuevo en el espacio.
Automovilizaciones frecuentes y en un inicio bien supervisadas para evitar posturas antialgicas o que el paciente se provoque el impigment. Como prevención el paciente supervisara la calidad de movimiento delante de un espejo.
TRATAMIENTO MUSCULAR: En un inicio hay que elastificar los tejidos antes de trabajar la fuerza muscular.
Estiramientos en un inicio pasivos de los músculos Deltoides, bíceps, tríceps, Trapecio, Pectoral.
Trabajar el tejido blando con técnicas miofasciales por ejemplo.


Pectoral Mayor



Subescapular



Inicio del trabajo isométrico. Importante recordar que la aducción activa del hombro puede exacerbar la isquemia del tendón del supraespinoso. Por tanto los ejercicios contra resistencia (isométricos o isotónicos) deben realizarse al menos con 15º o 20º de Abd y Flexión. Queda prohibido por tantopotenciar con una pelota en el hueco axilar.
POTENCIACIÓN MUSCULAR

Flexo-ext




Add-Abd





RE-RI










ADD









Flexo-Extensión





RE-RI





RE



RI





Diagonales





TERCERA FASE O FORTALECIMIENTO MUSCULAR

El objetivo es la potenciación del deltoides y manguito de los rotadores, hay que priorizar el trabajo del manguito en clara relación a la alteración biomecanica como causa etiológica. El paso de una resistencia a otra superior se realiza cuando el paciente ejecuta el programa sin molestias. La duración de la sesión de trabajo muscular dependera de la fatigabilidad del paciente.

Recordar la importancia del trabajo propioceptivo.

PROHIBICIONES
Rhb de un hombro rígido.
Musculación excesiva e inadecuada.
Trabajo muscular en Add y abd pura.
Trabajo en posición de conflicto o de inestabilidad.
Actitud negligente ante el dolor.
Posturas y estabilización del omóplato: El objetivo es fortalecer los fijadores del omóplato evitando la cifosis.


Depresores de la cabeza humeral: Paciente en SD con flexión de 30º en el plano de la escapula. Trabajamos los depresores largos (dorsal ancho y pectoral mayor) y/o los depresores cortos (manguito de los rotadores). La evolución de este ejercicio consiste en variar los grados de flexión y rotación. Su finalidad es ampliar el espacio subacromial


Potenciación con gomas en RI, RE, ABD, ADD, Flexión, Extensión, Tríceps, Bíceps.
Potenciación de Serrato anterior y romboides en BP.


PROPIOCEPCIÓN

SOLICITACIONES: Paciente en SD y fisioterapeuta al lado del brazo afecto, que sujeta a modo de bandeja, mientras la otra mano realiza solicitaciones sobre el brazo (flexión,extensión….). El paciente debe impedir que exista movimiento “mantén la posición, no dejes que te mueva”. Ver video.
Progresión
Si las solicitaciones se hacen con brazo de palanca largo (codo en extensión) es mas complicado.
Otra posible complicación es sentar al paciente sobre un plano inestable (plato de bowler) de modo que al mismo tiempo deba mantener el equilibrio.
PELOTAS: Paciente en SD en una camilla con la palma de la mano apoyada sobre una pelota situada encima de la camilla, codo en extensión.
El paciente desplaza la pelota, de este modo esta realizando un movimiento escapulohumeral de forma desfocalizada.
El paciente debe mantener la posición mientras el fisioterapeuta realiza solicitaciones, primero sobre la pelota, y luego sobre el paciente.
Recepción y lanzamiento de balones, en un principio de goma y posteriormente medicinales.




MONOPATÍN: Paciente en DP sobre la camilla. Al lado de la camilla colocamos un monopatín. El paciente coloca la palma de la mano sobre este (codo en extensión).
Automovilizaciones en flexo-extensión, ABD-ADD y movimientos en diagonal.
El fisioterapeuta realiza solicitaciones sobre el monopatín.
Flexo-Extensión




ABD-ADD





Diagonales





PLANOS INESTABLES: Paciente en cuadrupedia con una mano apoyada sobre un plano inestable.
El fisioterapeuta realizara solicitaciones sobre el plato. El paciente debe mantener la posición.
Lo mismo, pero la mano sana se sitúa en la espalda en RI de modo que la única mano en contacto con el suelo es la que se encuentra sobre el plano inestable.


Consejos practicos al paciente con “Tendinitis” de hombro

Su dolor de hombro es seguramente causado por una sobrecarga de la función (tanto de movimientosrepetitivos como de sobreesfuerzos). La edad influye mucho en este problema, casi pudiendo asegurar que existe una degeneración (desgaste) de los tendones del hombro con el paso de los años. Cuanto mas desgaste existe, mas facilidad de tener dolor.

Que es la tendinitis?

Es un proceso de inflamación de los tendones. En el caso del hombro, usted también puede oír otros nombres como Periartritis, Síndrome Subacromial, Hombro doloroso. y generalmente son la misma cosa.

Por qué tengo esta tendinitis?

La causa mas frecuente de la inflamación es un sobreesfuerzo diario de los tendones, aunque los traumatismos (golpes, caídas) pueden ser el inicio del problema. La edad también es un factor importante, porque a partir de los 30 años los tendones empiezan a desgastarse por lo que resisten menos su sobrecarga y se inflaman con mas facilidad.

Que podemos hacer?

Vamos a intentar MEJORAR SU CALIDAD DE VIDA, pero no podemos quitarle años a su tendón, para ello le damos unas recomendaciones que eviten las sobrecargas.

USTED DEBE EVITAR

Hacer cosas en que la mano esté por encima de la nariz.
Hacer movimientos que provoquen dolor, sobre todo si son repetitivos.
Retorcer el brazo en exceso a la hora de vestirse.
Llevar o levantar grandes pesos (bolsas de compra.), estirarlos o empujarlos.
Deportes en el que el brazo va hacia arriba y atras como tirar la pelota, el tenis, baloncesto, natación estilo crowl y espalda
USTED DEBE PROCURAR

Levantar siempre los brazos hacia delante.
Realizar el trabajo diario sin levantar el brazo por encima del cuello.
A la hora de dormir, usted debe procurar coloca una almohada al lado del cuerpo, el brazo sobra la misma, de forma que esté situado ligeramente elevadoy separado del cuerpo.
Aplicar frío (una bolsa de guisantes congelados envueltos en un trapo de cocina) en el hombro varias veces al día.
PUNTUACIÓN de constant

IDENTIDAD DEL PACIENTE

APELLIDOS

NOMBRE

FECHA

D I

A. DOLOR (/15) DOLOR REAL=

1.Dolor del hombro en la vida diaria

Barosensibilidad = 15
Durante esfuerzo = 10
Durante un esfuerzo menor = 5
Permanentemente = 0
2. Grado de dolor entre 0 y 15 (dolor muy fuerte = 0

B. ACTIVIDAD COTIDIANA (/20 PUNTOS)

1.Discapacidad durante la actividad profesional o cotidiana.
De 0 a 4 puntos. 0 = limitación pronunciada.

Profesión

2. Discapacidad durante el esparcimiento o deporte.
De 0 a 4 puntos. 0 = limitación pronunciada

Deportes

3. Perturbación del sueño a causa del dolor.
De 0 a 2 puntos. 0 = perturbación pronunciada.

4. Nivel de utilización razonable del brazo. De 2 a 10 puntos



Cintura 2 puntos.
Xifoides 4 puntos.
Cuello 6 puntos.
Cabeza 8 puntos.
Por encima de la cabeza 10 puntos.


C. MOVILIDAD ACTIVA (/40)

1.Flexión.



0°-30° = 0 puntos.
31°-60° = 2 puntos.
61°-90° = 4 puntos.
91°-120° = 6 puntos.
121°-150° = 8 puntos.
>150° = 10 puntos.
2. Abducción: Igual valoración que para la flexión.

3.Rotación externa.

Mano detras de la cabeza, codo hacia delante = 2 puntos.


Mano detras de la cabeza, codo hacia atras = 4 puntos.
Mano sobre la cabeza, codo hacia delante = 6 puntos.
Mano sobre la cabeza, codo hacia atras = 8 puntos.
Elevación completa desde extremo cabeza = 10 puntos.
4. Rotación interna. Cara dorsal de la mano



Nivel del muslo 0 puntos.
Nivel de la nalga 2 puntos.
Nivel del sacro 4 puntos.
Nivel de L3 6 puntos.
Nivel de T12 8 puntos.
Nivel de T7(interescapular) 10 puntos.
D. FUERZA (/25 PUNTOS PARA 12 KG

E. TOTAL (/100 PUNTOS)



Valor funcional normal del hombro según el índice de CONSTANT, en función de la edad y sexo.

HOMBRES

MUJERES

EDAD

DERECHO

IZQUIERDO

PROMEDIO

DERECHO

IZQUIERDO

PROMEDIO

21-30

97

99

98

98

96

97

31-40

97

90

93

90

91

90

41-50

86

96

92

85

78

80

50-60

94

87

90

75

71

73

61-70

83

83

83

70

68

70

71-80

76

73

75

71

64

69

81-90

70

61

66

65

64

64

91-100

60

54

56

58

50

52



BIBLIOGRAFÍA

Estudio de Enric Sirvent Ribalda. Profesor de la EUIF Gimbernat, Unidad de estudio del hombro, Hospital de Sabadell.
Enciclopedia Médico quirúrgica.: Rehabilitación del hombro no operado (26-210-B-10)
Buckup, K. (1997) Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. Barcelona: Editorial Masson.
Kapandji, I.A. (1982) Cuadernos de fisiología articular. Editorial Toray-Masson S.A
Dr Cailliet, Rene. (1983) Síndromes Dolorosos de HOMBRO. Méjico: Editorial El manual moderno, S.A. de C.V
Graham Apley, A. , and Solomon, Louis. (1997) Manual de ortopedia y fracturas. Barcelona: Editorial Masson.
Richard, F. and Salle, JL. (1991) Tratado de osteopatía. Madrid: Editorial Mandala ediciones S.A.
Sirvent Ribalda, E., and Huger Boqueras J. (1995) Resultados y Principios de Reeducación en la ruptura del manguito de los rotadores no quirúrgico. Revista Fisioterapia Volumen 17 número 2 Abril-Junio.
Categorías:
Fisioterapia Traumatológica
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