1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS



1.1 sQué es la ansiedad?


Por su origen etimológico (angh) ansiedad significa estrechez, constricción, malestar o apuro, y en realidad constituye un fenómeno afectivo intenso y difuso, o bien un estado emocional displacentero. Es un estado psicológico que funciona como una señal de alarma ante peligros externos e internos, por lo que, desde el punto de vista biológico, la ansiedad se considera normal y un medio importante de protección contra posibles daños (Nauta, 2005). Se asemeja a un estado de expectación del peligro y de preparación para el mismo (Solloa, 2001), de modo que permite al sujeto manifestar conductas adaptativas para evitar el estrés (Albano & Kendall, 2002). Como fenómeno psicológico, la ansiedad está sujeta a modulaciones y modificaciones mediante el aprendizaje y la interacción entre las personas y los diferentes contextos en los que se desenvuelven a lo largo de su vida (como la familia, es escuela, el trabajo, etc.) (Hernández-Guzmán, 1999).

La ansiedad guarda similitudes con la emoción del miedo, la cual está determinada filogenéticamente y, por ello, se considera normal, pues tiene un valor para la sobrevivencia. El miedo es un fenómeno psicológico con manifestaciones físicas y psicológicas similares a las de la ansiedad. Sin embargo, en la respuesta de miedo, el estímulo está presente, es real y conocido y la respuesta es racional y proporcional al estímulo. En cambio, en la ansiedad, la respuesta no es proporcional a la situación que la desencadena, es irracional y persistente. Además, dicha respuesta no requiere que el estímulo desencadenante esté presente (Solloa,2001).

Existen tres dimensiones identificables en la respuesta ansiógena, o formas en las que ésta suele manifestarse:

a) Fisiológica o somáticamente. En general se relaciona con un incremento en la actividad del sistema nervioso autónomo: frecuencia cardiaca y respiratoria aceleradas, aumento de tensión arterial, sudoración, resequedad de la boca, vasoconstricción (la cual causa disminución de la temperatura periférica y piloerección), dolor abdominal difuso, temblor (de manos principalmente), deseos de orinar, ondas repentinas de calor o de frío, y enrojecimiento o palidez del rostro. Cuando alguno o varios de los síntomas persisten se pueden ocasionar cefaleas, trastornos digestivos diversos, náuseas y posible vómito (Kendall, et al., 1992; Solloa, 2001). Algunos niños expresan su ansiedad con síntomas hipocondríacos, tienen temores sobre su salud e integridad física. Con los niños, particularmente, las respuestas fisiológicas son muy diversas de sujeto a sujeto, pero también de cultura a cultura. Supuestamente, las poblaciones hispanoamericanas (adultos y niños) tienden a informar más síntomas somáticos relacionados con la ansiedad en comparación con los caucásicos y afroamericanos. Sin embargo, los datos que sugieren esto podrían estar sesgados con el nivel socioeconómico, ya que, según Canino (2004), los datos proceden de estudios hechos con muestras de inmigrantes en los Estados Unidos de modo que la diferencia está dada, posiblemente, por el nivel socioeconómico y no por el grupo étnico.

b) Cognoscitivamente. Esta dimensión involucra la experiencia mental del niño: lo que piensa sobre algo que está ocurriendo y el informe de loque siente. Existen diferentes mecanismos del pensamiento relacionados con la ansiedad. Participa un mecanismo de atención selectiva hacia claves de sucesos amenazantes, que se acompaña por pensamientos anticipatorios y ciertas imágenes (Albano & Kendall, 2002), así como distorsiones del pensamiento (Kendall, et al., 1992), por ejemplo, fantasías y aprensiones de lo que puede suceder o de lo que ya aconteció.

c) Conductualmente y a través de respuestas motoras. Se trata de síntomas o manifestaciones públicos, en el sentido de que son observables, pues constituyen respuestas músculo-esqueléticas (Kendall, et al., 1992). De esta forma, los síntomas conductuales son: voz temblorosa, posturas rígidas, temblor de manos, llanto, onicofagia, tics, explosiones de cólera y agitación psicomotriz (la cual consiste en luchar contra cualquier intento de contención sobre todo durante crisis de angustia) (Solloa, 2001). Conductas comunes más complejas y con implicaciones psicosociales no deseables son la evitación, la inhibición del comportamiento (por ejemplo, a nivel comunicativo la voz es apagada y la expresión gestual es pobre, en algunos casos puede llegar al mutismo) y la dependencia ansiosa que consiste en un lazo excesivo con el cuidador primario (Solloa, 2001).

1.2 sCuándo se trata de ansiedad normal y cuándo de ansiedad clínica?

Para poder responder esta pregunta se debe recurrir en primera instancia a teorías que expliquen cómo se va desarrollando el individuo tanto de manera normal como anormal. Tener una panorama general sobre el desarrollo psicológico, sirve como punto de partida para después comprender aquéllos factores que se relacionancon el desarrollo de los trastornos de ansiedad en particular.

1.2.1 Desarrollo psicológico

Un enfoque contemporáneo sobre el desarrollo psicológico es la Teoría Conductual de Sistemas (TCS) planteada por Novak (1998). En ella, Novak fusiona el análisis conductual y el desarrollo psicológico a través de un enfoque dinámico de sistemas. A través de este enfoque no se busca invalidar las teorías conductuales, sino al contrario, se enfatizan con el objetivo de fortalecer la predicción y control del desarrollo conductual. Es un enfoque científico pues se basa en el estudio de los cambios e interacciones de la conducta y el ambiente, los cuales son fenómenos observables. A continuación se revisan los principios de esta teoría. El primer principio es el de la parsimonia científica. Si bien el desarrollo psicológico es complejo, su complejidad resulta de la combinación única de muchos procesos simples. Del mismo modo, la conducta compleja (por ejemplo, la adquisición del lenguaje) es producto de la interacción de conductas más simples con sucesos ambientales a lo largo del tiempo.

El segundo principio se refiere al aprendizaje a través de la selección. En este punto Novak (1998) se sirve de la analogía del desarrollo filogenético con el ontogénetico. Tanto la evolución filogenética como la ontogenética están dadas por la selección –natural, en el caso de la evolución filogenético, y por consecuencias, para la ontogenética. Dicho de otro modo, la selección puede explicar la evolución de las especies y de los individuos a conductas más complejas cada vez. Para que dichos cambios en la conducta ocurran se necesita, a su vez, que tresmecanismos tengan lugar. El primer mecanismo de cambio es el de la variación. Aunque las conductas se repiten, éstas no son réplicas exactas de las anteriores, sino que las repeticiones van conformando una gama o clase de respuestas. Entonces, se da el segundo mecanismo de cambios: la selección. La variación en las respuestas permite que se seleccione la conducta más funcional cada vez y dicha selección dependerá de las consecuencias dadas en el momento en que se presenta la conducta o respuesta. Este mecanismo puede explicar lo que sucede en las aproximaciones sucesivas. Finalmente, el mecanismo de retención, que equivale a decir que el reforzamiento de la conducta o respuesta debido a las contingencias –consecuencias ambientales-, permitirá que el cambio hacia la nueva conducta, o conducta más compleja, se mantenga.

A partir de la explicación anterior se puede entender que la conducta aprendida por condicionamiento operante (a partir de las consecuencias) tiene un papel fundamental en el desarrollo ontogenético. Aunque la teoría no ignora las conductas no-aprendidas como los reflejos y respuestas preceptúales, cuya explicación se basa en la filogenética, y que cumplen con funciones adaptativas en el infante, pero conforme éste crece, son sustituidas por conductas aprendidas.

El tercer principio de la TCS es que el desarrollo sucede simultáneamente en cuatro sistemas (o niveles). Basado en Horowitz (1987), Novak (1998) indica los siguientes niveles: procesos básicos (genética y mecanismos de aprendizaje); clases o grupos de respuestas (respuestas condicionadas, lenguaje); transacciones entre sistemas (relaciones interpersonales, relacionessociales); y sistemas sociales y culturales (tradiciones, leyes).

El contextualismo es el tercer principio y va de la mano con el anterior pues involucra las condiciones en varios sistemas en el que el individuo se desenvuelve. El contexto incluye condiciones interpersonales, relevantes para una conducta o un trastorno, externos al individuo, pero interpretadas por él mismo. Los factores contextuales dan luz para comprender bajo qué circunstancias se dará cierto resultado. Las circunstancias son importantes para analizar los procesos dinámicos de desarrollo, los cuales involucran la interacción del individuo con el ambiente. Las variables contextuales implican contingencias inherentemente, en tanto que describen las circunstancias o escenarios en las que las predisposiciones o tendencias individuales surgen (Boyce, et al., 1998; Novak, 1998) e incluye contextos biológicos y sociales.

La determinación múltiple de la conducta es el quinto principio. Este se refiere a que tanto la conducta simple como la compleja, lo mismo que el desarrollo humano, tienen varias causas que convergen. Pero no sólo la conducta es efecto de varios factores ambientales, sino que la conducta también puede ser agente de cambios en el ambiente.

Antes se tenía una visión unidireccional del desarrollo, en el que éste era producto de influencias ambientales –o genéticas-. En cambio, la TCS postula que el determinismo entre los diferentes sistemas, así como entre la conducta y el ambiente, es recíproco. Dicho en otras palabras, los contextos –incluido el ambiente biológico- también cambian como respuesta a la acción del individuo (del niño), o de la aparición de untrastorno, por ejemplo. Esto tiene dos implicaciones. La primera es que la combinación de ciertos factores puede causar diferentes resultados en el desarrollo en diferentes individuos. La segunda es que un mismo resultado en el desarrollo puede ocurrir a partir de la combinación de diferentes factores (principio que se conoce como equifinliadad). Esto, aplicado al desarrollo de la psicopatología significa que un mismo trastorno en diferentes sujetos, pueden tener detrás diferentes historias de aprendizaje.

Otro principio es la no-linealidad. Los cambios se presentan de forma exponencial, lo cual implica que pueden ocurrir cambios tanto cuantitativos como cualitativos. Así mismo, una cadena de antecedentes, pueden causar repentinamente un cambio desproporcionado a la secuencia de cambios previos. O sea, no todos los cambios son resultado de una sucesión de pasos que van incrementando gradualmente. Pueden presentarse cambios o conductas nuevas desproporcionados, abruptos o repentinos.

Por último, la TCS adopta la adquisición de habilidades como parte central de su teoría. Al respecto, la teoría describe de la siguiente manera sus características básicas. Se concibe a las habilidades como clases de respuestas funcionales. Éstas se desarrollan durante periodos en los que diversos ensayos o unidades de aprendizaje suceden. Como cualquier otro cambio en el desarrollo, la adquisición de habilidades está sujeta a las influencias ambientales. Y finalmente, puede ser que los componentes o requisitos básicos para adquirir una habilidad estén presentes previamente al momento en que se manifiesten.

Esta teoría forma parte de un cuerpo de teoríascontemporáneas del desarrollo, cuyos principios sirven para explicar tanto el desarrollo normal como el patológico (Hernández-Guzmán, 2006). Los postulados de la TCS han servido como punto de referencia para explicar el origen y mantenimiento de los trastornos de ansiedad, así como el planteamiento del tratamiento.


1.2.2 Factores de riesgo y explicaciones sobre el origen de la ansiedad

La TCS brinda un panorama comprehensivo y holístico del desarrollo psicológico, el cual, aunque no es segmentado, aditivo y lineal como lo caracterizan planeamientos tradicionales del desarrollo, está fundamentado en principios que guían y permiten tener un entendimiento de un momento dado en el desarrollo de un sujeto. Para el tratamiento de la ansiedad en los niños interesa conocer cuáles son los contextos (internos y externos) que contribuyen a su desarrollo. En la literatura de prevención psicológica esos factores contextuales se conocen como factores de riesgo de la ansiedad. Los factores de riesgo son aquéllos que indican el posible surgimiento de un estado psicológico disfuncional (Hernández-Guzmán, manuscrito no publicado).

1.2.2.1 Perspectiva biológica: factores de riesgo y bases biológicas de la ansiedad

Tanto el miedo como la ansiedad tienen una base biológica que no depende de las experiencias del individuo. Esta suposición se desprende de un hecho más general sobre el componente genético de las emociones, lo cual se ha verificado con estudios en los que se encuentra que las expresiones faciales para las emociones primarias (enojo, miedo, alegría, etc.) son muy similares en las diferentes culturas del mundo (Izard, 1994), y a travésde datos que indican que los gemelos monocigóticos (idénticos) tienen respuestas emocionales más parecidas que los hermanos fraternales desde el nacimiento hasta, al menos, la adolescencia (Emde, et al., 1992; Webb, Singleton, Laplace, & VanDevere, 1986).

Al estudiar los trastornos de ansiedad en específico, se ha encontrado patrones dentro de las familias, en donde en términos generales, los parientes en primer grado de las personas con trastornos de ansiedad tienen una mayor tasa de prevalencia que aquéllas con parientes sin trastornos de ansiedad (Pollock, et al., 1995). Sin embargo, este hallazgo no diferencia claramente la influencia específica del ambiente (que comparten muchas veces los parientes entre sí) y la genética. Para determinar eso, se han llevado a cabo estudios con gemelos idénticos. Por ejemplo, Thapar y McGuffin (1995) hicieron una investigación para diferenciar la influencia de factores genéticos y ambientales con hermanos gemelos adolescentes. Se encontró que el factor hereditario explicaba mejor la ansiedad que el ambiental, a partir de los datos obtenidos de los informes de los padres, pero no así según los de los adolescentes. En cuyo caso, los factores ambientales mostraron tener una influencia más significativa. En otros estudios, se ha encontrado que la influencia genética tiene un grado de influencia en la manifestación de trastornos de ansiedad que varía entre un 10 (Eley & Stevenson, 1999) y un 44% (Kendler, et al., 1995).

La variabilidad entre los datos se puede explicar por aspectos metodológicos, ya que algunos estudios son retrospectivos, otros no. En algunos se toma en cuenta el informe de los padres, enotros el de los niños o adolescentes, y en otros de ambos. Y el trastorno de ansiedad en específico que se esté evaluando puede ser diferente de estudio a estudio (Nauta, 2005). A este último respecto, Kendall (2005) y Pollock, et al., (1995) coinciden en concluir que en ciertos trastornos, como el trastorno de pánico, la carga genética puede ser más determinante que en otros, como en el caso del trastorno de ansiedad generalizada.

Esta perspectiva también se apoya, indirectamente, en las relaciones entre ciertos constructos psicológicos y mecanismos biológicos. Dos de estos constructos son la inhibición conductual y el temperamento. La inhibición conductual se refiere a los niños que se estresan y se retraen en situaciones nuevas y ante extraños. Esta característica psicológica se considera un rasgo, cuya respuesta conductual se hereda (Nauta, 2005). Los niños con inhibición conductual tienen umbrales más bajos para activar su amígdala y regiones hipotalámicas; tienen niveles más elevados de cortisol y catecolaminas, así como mayor tensión arterial y muscular (Pollock, et al., 1995). Se ha encontrado que el grado en el que se presenta este rasgo en los niños, es un factor de riesgo para el desarrollo de trastornos de ansiedad en general y ansiedad social, en particular (Gladstone, Parker, Mitchell, Wilhelm, & Malhi, 2005). El segundo constructo, el de temperamento, tiene que ver con la forma en que el bebé o niño responde al medio. El “temperamento difícil” recibe este nombre porque se relaciona fuertemente con trastornos emocionales y conductuales. Los bebés con temperamento difícil son aquéllos que tienen alta reactividad, es decir,movimientos motores vigorosos y frecuentes, y que lloran mucho. Este patrón de comportamiento podría estar asociado con los niveles de excitación del sistema límbico (el sistema cerebral de las emociones). Datos provenientes de una investigación longitudinal (Kagan, Snidman, Zentner & Peterson, 1999), sugieren que el temperamento difícil de los infantes está relacionado con la futura aparición de síntomas de ansiedad durante la niñez. Si bien ambos constructo se relacionan con la aparición de trastornos de ansiedad, esta relación es indirecta, pues no todos los niños con inhibición conductual o temperamento difícil desarrollan trastornos de ansiedad, y otros niños sin ninguno de estos dos rasgos, sí desarrollan trastornos de ansiedad.

De modo que hay certeza en que los trastornos de ansiedad tienen bases biológicas y, al menos en un cierto grado, las predisposiciones genéticas tienen un papel en la aparición de dichos trastornos. Sin embargo, la relación no es lineal ni determinante. Más bien, su interacción con otros factores, que veremos a continuación, es la que puede derivar en los trastornos de ansiedad. Incluso puede ser que un niño sin exposición alguna a factores de riesgo genéticos de ansiedad, termine por desarrollar el trastorno.

1.2.2.2 La familia como contexto social

Dentro de los diferentes contextos sociales en los que un niño o adolescente se puede desenvolver, el familiar es, al menos durante la niñez, el más relevante y el que ha recibido mayor atención en la investigación con respecto a su relación con el desarrollo de la psicopatología (Hernández-Guzmán, 2006). Existen datos que indican que los padres juegan un importantepapel tanto en el surgimiento como en el mantenimiento de la ansiedad de los niños (Kendall, et al., 1992). De hecho, se acepta en general que la ansiedad “se da” en la familia. Hay hallazgos que señalan que los hijos de padres con trastornos de ansiedad tienen un sistema autónomo más reactivo, y necesitan más ensayos para habituarse a los estímulos causantes de ansiedad (Turner, Beidel & Roberson-Nay, 2005). Hay muchos factores específicos de la familia, aparte del genético, que podrían desempeñar un papel en el desarrollo y mantenimiento de trastornos de ansiedad de los niños, por ejemplo: estilos de crianza, psicopatología de los padres y tipo de apego. A continuación se explica brevemente cómo se relacionan estas características con la ansiedad de los niños.

En primer lugar, hay varios factores de crianza que están relacionados con la ansiedad infantil y adolescente. En primera instancia es posible identificar la calidad afectiva de la relación entre padre(s) y niño. Por ejemplo, las actitudes y conductas de rechazo, en oposición a las de aceptación, son un factor de riesgo. En segunda instancia, el control parental y la intrusividad, limitan la autonomía del niño (Gruner, Muris, & Merckelbach, 1999). Esto es cierto para la mayoría de los niños ansiosos, quienes perciben a sus padres como controladores y rechazantes, y a sus familias como poco cohesivas (Rapee, 1997). Otras veces, los padres contribuyen a la conducta de evitación de los niños, cuando los animan a afrontar los problemas evitándolos o ignorandolos. Una crianza sobreprotectora también se ha ligado con la ansiedad en los niños en estudios retrospectivos con adultos.Posiblemente los padres sobreprotectores no propicien que sus hijos se expongan a las situaciones de ansiedad, y no permiten así que aprendan afrontar situaciones estresoras (Pollock, Rosenbaum, Marrs, Millar, & Biederman, 1995). También se debe tomar en cuenta que estos factores se pueden afectar mutuamente. Por ejemplo, la psicopatología del niño, puede generar cierto rechazo de los padres

En un estudio Hernández-Guzmán y Sánchez-Sosa (1996) detallan qué aspectos de las relaciones entre padres e hijos se relacionan con la ansiedad en los adolescentes mexicanos. Resultó que dimensiones negativas de factores como amistad, apoyo para enfrentar problemas, interés y la forma de hacer las críticas, tanto de padres como de madres, se relacionan con la ansiedad. Otras correlaciones entre ansiedad y dimensiones negativas de la relación padres-hijo, fueron específicos de la madre (falta de promoción de confianza) o del padre (expresión de afecto).

En segundo lugar, la psicopatología de los padres puede influir en el niño de varias maneras, por ejemplo, directamente por una vía genética, e indirectamente por modelamiento y por el deterioro de las prácticas de crianza. Por ejemplo, si alguno o ambos padres padecen un trastorno de ansiedad, ellos podrían fungir como agentes para que el niño aprendiera a qué temer, cómo se manifiesta la ansiedad (en sus tres dimensiones), y cómo afrontar las situaciones de ansiedad. Pero hay mecanismos más complejos mediante los cuáles la psicopatología de los padres tiene un efecto en el desarrollo emocional y disfuncionalidad de los hijos.

Nomura, Wickramratne, Warner, Mufson y Weissman (2002) encontraron que lapresencia de depresión en los padres es un fuerte predictor de trastornos de ansiedad y depresión en los hijos, ya que eleva el riesgo de presentar síntomas internalizados. Uno de los mecanismos posibles por los cuales la depresión de los padres origina o exacerba los problemas emocionales en los niños en general, y los problemas de ansiedad en particular, es el que los padres deprimidos presenten conductas negativas e impredecibles (irritabilidad, disciplina inconsistente), poco apoyo hacia sus hijos (calidez, reconocimiento), además de conflicto marital con sus parejas. Así mismo, los padres deprimidos tal vez sean negligentes en el cuidado de sus hijos y eviten asumir responsabilidades (Langrock, Compas, Keller, Merchant, Copeland, 2002). Además, las madres deprimidas eligen estilos de afrontamiento que requieren menos esfuerzo cognitivo y responden menos a las necesidades de sus hijos desde que nacen. Después, cuando los niños crecen, su estilo de crianza tiende a ser coercitivo. Datos similares existen sobre los padres con trastornos de ansiedad, a quienes sus hijos describen como más rechazantes y controladores (Gruner, et al., 1999). Los niños cuyos padres poseen dichas características, a su vez, informan de niveles más altos de preocupación, la cual es una característica central del esquema cognitivo de los niños con ansiedad (Muris, Meesters, Merckelback, & Hülsenbeck, 2000). También, los niños cuyos padres sufren alguna psicopatología, están en contacto frecuente con un ambiente estresante, ante el cual posiblemente no tengan los recursos de afrontamiento adecuados, y en cuyo caso estarían más propensos a desarrollar tanto síntomasinternalizados como externalizados (Downey & Coyne, 1990). Las investigaciones que relacionan la psicopatología de los padres con la psicopatología de los hijos que se ejemplifican en este capítulo, provienen de datos de padres con depresión o ansiedad. Sin embargo, los hallazgos se podrían aplicar también a padres con otras psicopatologías, si se entiende que la psicopatología de los padres afecta sus funciones de parentaje y estilo de crianza.

Por último, Bowlby en una serie de obras (1976; 1988, en Bretherton, 1997) describió el valor de la relación de apego en el desarrollo psicológico del infante. Introdujo el concepto de apego en sustitución del “dependencia”, el cual, en términos generales tenía una connotación negativa. Bowlby señaló entonces, que la relación de apego entre madre e hijo tiene una función evolutiva para proteger al infante de daños, tanto psicológicos, como físicos. Un apego seguro, caracterizado por el apoyo y la responsividad consistentes de la madre ante las necesidades de su hijo, resultará al mismo tiempo en seguridad del infante sobre sí mismo y sobre el ambiente, le ayudará a disminuir su estrés y engendrará autonomía. En cambio, los niños con apego inseguro experimentan ansiedad, pues no confían en que su cuidador les proteja. Existe una tensión interna excesiva debido a la separación de la madre, circunstancia en la que no se pueden satisfacer las necesidades del niño. Además, el infante va desarrollando un modelo del mundo en general a partir de su estilo de apego, el cual puede explicar la aparición de los trastornos de ansiedad u otros problemas psicológicos posteriormente.

La teoría de Bowlby sobre la relacióndel tipo de apego y el desarrollo de la ansiedad cuenta con datos que la sustentan. Por citar un estudio más o menos reciente, Muris, et al., (1997) encontraron que los niños con apego inseguro, en comparación con los de apego seguro, tienen preocupación muy elevada y de mayor gravedad, esperan recibir menos apoyo social ante situaciones estresantes. Dichas características, hacen que los niños sean más propensos a desarrollar psicopatología.

Repetti, Taylor y Seeman (2002), a través de un meta-análisis, presentan un modelo muy completo sobre las relaciones entre el contexto familiar y las repercusiones, en varios niveles, en los descendientes. A partir de los hallazgos de una gran cantidad de estudios, logran sintetizar en su modelo varios de los factores que terminan por causar problemas tanto físicos como psicológicos y los procesos involucrados. Ellos describen que el contexto familiar de una “familia riesgosa” en interacción con factores genéticos, pueden causar, en primera instancia irregularidades biológicas en varios sistemas neuropsicológicos (sistemas serotoninérgico, eje hipotalámico-pituitario-adrenal, etc) y en el procesamiento de las emociones. Las familias riesgosas se caracterizan por propiciar una ambiente de conflicto y agresividad, por ser frías, no brindar apoyo a otros miembros de la misma, y por ser negligentes. Los efectos a nivel biológico y de procesamiento de emociones pueden causar problemas físicos y psicológicos, y éstos interactúan con el contexto social de la familia. A lo largo del tiempo, causan disfunción en otros niveles de desarrollo como competencias sociales y de conductas de riesgo (abuso de sustancias,conducta sexual de riesgo) que deriva finalmente en un trastorno psicológico o un problema de salud crónico (si es que no estaba presente de antemano). A pesar de que el modelo propuesto por Repetti, et al., no es una explicación específica sobre el desarrollo de los trastornos de ansiedad, el modelo puede aplicarse para explicar dichos trastornos, en particular. Con base en la TCS, conviene hacer una precisión al modelo de Repetti y colaboradores: los efectos del contexto social de la familia, en interacción con las predisposiciones genéticas, no sólo actúan entre sí para desencadenar otra serie de consecuencias en otros niveles, sino que los efectos (irregularidad en sistemas biológicos, procesamiento de emociones inadecuado, disfuncionalidad en competencias sociales, incursión en conductas riesgosas, etc.), retro-alimentan, a su vez, al contexto de la familia, y causan mayor estrés o conflicto. Incluso podría interactuar con las predisposiciones genéticas, lo que propiciaría la manifestación de ciertas tendencias, por ejemplo.


1.2.2.3 Perspectiva Cognitivo-Conductual

Los modelos cognitivo-conductuales de la psicopatología son modelos integrativos que enfatizan los procesos de aprendizaje y las influencias del ambiente, al mismo tiempo que describen la importancia de factores cognitivos y de procesamiento de información. Respecto a la ansiedad, la perspectiva cognitivo-conductual supone que ésta es una emoción normal y esperada, cuyos síntomas se manifiesta conductual, cognitiva y fisiológicamente. Cada individuo está en contacto con más o menos factores de riesgo que pueden propiciar el desarrollo de un cierto trastorno, por ejemplo:predisposición genética, temperamento, historia familiar, experiencias de aprendizaje, estilos de crianza, y otros factores ambientales internos y externos (Albano & Kendall, 2002). Esta perspectiva, como se puede observar, incorpora el principio de multicausalidad de la TCS de Novak,

La parte conductista de esta perspectiva está basada en los modelos de aprendizaje clásico, operante y social. De manera breve se describen dichos mecanismos a continuación. El condicionamiento clásico es la evocación de una respuesta incondicionada por parte de un estímulo que alguna vez fue neutral, pero que ahora se ha condicionado. Una situación regularmente no temida puede provocar ansiedad si se ha asociado previamente con situaciones o estímulos verdaderamente peligrosos.

El condicionamiento operante, por su parte, señala que la posibilidad de que se presente una conducta aumenta cuando se le refuerza, y que disminuye cuando se castiga. Es decir, el seleccionar y descartar conductas depende de las consecuencias que contraigan. La conducta compleja, tanto normal como disfuncional, puede desarrollarse por aproximaciones sucesivas (moldeamiento), al reforzar positivamente avances graduales. También se ha explicado cómo el reforzamiento negativo mantiene la respuesta de ansiedad. Cuando el individuo enfrenta una situación ansiógena, incrementa la incomodidad y los pensamientos de ansiedad. Por lo que si se evita tales situaciones (por ejemplo inventando excusas) el individuo siente alivio inmediato de la ansiedad. Es decir, la conducta de evitación se ve reforzada por el alivio, pero establece respuestas cíclicas de la aparición de ansiedad (ante lassituaciones temidas) seguidas de una respuesta de escape y alivio (Compton, et al., 2004). Algunas veces, las respuestas de evitación ni siquiera son funcionales en el sentido de que, independientemente de que el sujeto evite o no una situación, dicha situación se deje de presentar. Pero a pesar de ello la conducta de evitación para enfrentar la situación persiste, pues el individuo percibe que al haber evitar la situación, ésta deja de ocurrir (Kendall, 2000).

La teoría de aprendizaje social es otro pilar teórico del modelo cognitivo-conductual, la cual explica que el comportamiento en una situación dada es el resultado de la interacción de factores interpersonales, ambientales y conductuales. El modelamiento y el aprendizaje vicario son mecanismos que pueden contribuir a la transmisión de trastornos de ansiedad dentro de la familia. El niño puede aprender conductas disfuncionales observando las reacciones de otras personas (especialmente los padres), o escuchando las explicaciones e interpretaciones de otros. Es decir, el niño puede desarrollar un estilo ansioso sin experimentar directamente una situación que provoque ansiedad (Kendall, 2000).

Existen datos (Muris, Merckelbach, & Collares, 1997) que indican que, según el informe de los niños, el origen de sus miedos más comunes está relacionado, en la mayoría de los casos, con mecanismos de condicionamiento clásico, seguido por factores de modelamiento y por haber recibido información atemorizante con respecto a una situación u objeto determinado. Estos mecanismos no sólo están relacionados con el origen o surgimiento de los miedos, sino que también con su intensificación. En este caso elcondicionamiento parece ser el factor más informado, nuevamente. Así, el condicionamiento puede explicar satisfactoriamente el origen de miedos específicos, que después podrían convertirse en fobias, como miedo a los animales, a situaciones médicas y a la crítica y que por mecanismos de generalización se pueden extender a otros objetos.

A pesar de que hay datos de que los tres mecanismos básicos del enfoque conductual (condicionamiento clásico, condicionamiento operante y aprendizaje vicario) esten relacionados con la aparición de ansiedad, no siempre se puede identificar el origen de los trastornos de ansiedad a partir de ellos (Merckelbach, de Jong, Muris, & van den Hout, 1996) y en otras ocasiones la combinación de más de uno tiende a ofrecer una explicación mejor.

Ya sea que el aprendizaje o cualquier otro factor de riesgo mencionado anteriormente esté propiciando el trastorno de ansiedad, el papel de las cogniciones jugará un papel primordial, pues éstas mediarán las experiencias y se les asimilará y acomodará en un modelo mental que guíe la percepción, no sólo de los sucesos causante de ansiedad, sino del mundo en general. El modelo cognitivo enfatiza entonces, que las expectativas e interpretaciones caracterizan la experiencia de las personas, aunque también funcionan con otros sistemas como el emocional, el conductual y el fisiológico (Sweeney & Pine, 2004).

Así, el enfoque cognitivo pone énfasis, lógicamente, en la parte del contenido de los pensamientos y el procesamiento de información. Los niños ansiosos presentan con frecuencia pensamientos de temor al daño físico, de peligro y de autocrítica. Esto sucede así, porque percibendistorsionadamente las demandas de su medio, y además tienen expectativas irracionales sobre ellos mismos (Kendall, 2000), lo cual incrementa su estrés. La ansiedad también se asocia con una mayor frecuencia de pensamientos negativos sobre sí, lo que no se observa en niños no ansiosos (Solloa, 2001). Kendall, et al., (1992) señala que los niños ansiosos tienen pensamientos distorsionados sobre sucesos externos, por ejemplo, tienden a hacer muchas generalizaciones o a exagerar. Silverman, et al., (1995) añaden que los niños ansiosos no tienen la capacidad para reconocer en forma realista la probabilidad de ocurrencia de lo que temen. En contraste, los niños menos ansiosos, quienes a pesar de que tengan muchas preocupaciones, reconocen que es poco probable que ciertas cosas ocurran. Los niños ansiosos, además muestran una preocupación inusual por la evaluación de otros. Probablemente, estas distorsiones se deban a experiencias previas, y/o a la forma equivocada con las que interpreta previamente, lo que sucede (Kendall, 2000). Otra razón por la cual los niños con ansiedad presentan patrones cognoscitivos distorsionados, puede ser el aprendizaje a partir del modelo que exhiben sus padres. Creswell, Schniering y Rapee (2005) encontraron que las madres de niños con trastornos de ansiedad compartían con sus hijos muchas de las interpretaciones que se hacían sobre situaciones ambiguas. Las percibían como situaciones de riesgo. La teoría cognitiva propone, entonces, que los niños ansiosos tienen una sobreactividad crónica de esquemas relacionados con amenazas o peligros que resulta en pensamientos disfuncionales.

Dalendein y Vasey (1997) proponen unmodelo de procesamiento de información de los niños con ansiedad, en el que se describe algunas de sus distorsiones en los diferentes niveles de procesamiento. Primero, en la codificación, los niños con ansiedad atienden selectivamente a la información que indica amenaza; son hipervigilantes a las señales de amenaza. Después, pasan a la interpretación de dichas señales rápidamente, evalúan su significado y posible resultado. Por ejemplo, concluyen que la situación es peligrosa, a pesar de que un análisis más detallado no lo indicaría así, y también esperan un número desproporcionado de resultados negativos. Esto lleva al siguiente paso, el de selección de metas, en donde, con base en las interpretaciones, los niños ansiosos deciden evitar la situación. La tendencia a escoger la evitación o el escape se debe a una deficiencia en la habilidad para recordar o generalizar estrategias de afrontamiento. Dicha deficiencia resulta, a su vez, de la interferencia que producen los pensamientos negativos para representar otras alternativas de respuesta, lo que al final se traduce en carencia de habilidades. El último nivel es el de habilidades y ejecución, el cual se puede deducir que es deficiente también, pues al evitar situaciones, los niños se van rezagando en la adquisición o perfeccionamiento de habilidades de afrontamiento. Esto a su vez, incrementa su ansiedad, pues por la falta de habilidades (o al menos por no exhibirlas y practicarlas), aumenta la probabilidad de fracaso.


1.2.2.4 Interacción de factores

Desde una visión dinámica del desarrollo queda claro que no hay relaciones uno-a-uno respecto a la causalidad de trastornospsicológicos. Es decir, ningún factor contextual originará inequívocamente cierta condición psicológica. En cambio, la presencia de uno o varios factores de riesgo presentados anteriormente, y la interacción entre ellos en diferentes momentos del ciclo de la vida de los individuos, propiciará la aparición de algún trastorno de ansiedad, o alguna otra condición psicológica o médica.

A través de los datos provenientes de las investigaciones mencionadas anteriormente, se pude resumir que los factores que aparecen más consistentemente como de riesgo para los trastornos de ansiedad son los siguientes: predisposición genética, psicopatología de los padres (en especial trastornos depresivos y de ansiedad), apego inseguro, estilos de crianza deficientes (rechazantes, negligentes, sobreprotectores, y controladores) y experiencias de aprendizaje (condicionamientos, reforzamiento y modelamiento o imitación). Desde el punto de vista de las teorías contemporáneas del desarrollo (Boyce, et al., 1998; Novak, 1998) varios de estos factores se podrían estar retroalimentando cíclicamente, por ejemplo, si los padres de algún modo modelaron una conducta ansiosa, y el niño comenzara a exhibirla, esto ocasionaría una reacción de sobreprotección de los padres, o bien de rechazo, y esta conducta de los padres intensificaría la ansiedad del niño.

Los mecanismos cognitivo-conductuales no sólo constituyen factores de riesgo para el desarrollo y mantenimiento de los trastornos de ansiedad, sino que también ayudan a explicar cómo las circunstancias externas al individuo se implantan o llegan a influenciar la conducta manifiesta de un individuo. El papel del aprendizaje porasociación es sumamente importante para entender cómo los factores del contexto familiar derivan en la conducta particular de un individuo. El niño inmerso en un ambiente de riesgo, como el descrito por Repetti, et al., (2002), tomará de ahí los modelos conductuales y cognitivos. Posteriormente, la forma misma que ha adquirido de interactuar con el ambiente le hará más propenso a seguir interactuando con ambientes nocivos, aún fuera de casa (durante la adolescencia), pues las habilidades que ha adquirido para desenvolverse y el modelo del mundo que tenga, sólo tendrán sentido en contextos similares. De esta forma, los efectos de los factores de riesgo no se acotan a un periodo de vida, sino que se perpetúan y exacerban, a menos que se haga una intervención eficiente, o bien el contexto (interno y externo) del individuo cambie drásticamente.


1.2.3 Miedos comunes y ansiedad normal en niños

El papel del desarrollo psicológico es importante para entender, tanto cualitativa como cuantitativamente, la ansiedad que presentan los niños normalmente. Según la etapa del desarrollo del individuo, ciertos miedos o ansiedades se consideran normales pues son típicas de ese grupo de edad. Aunque se suele distinguir entre los conceptos de ansiedad y de miedo, como ya se especificó anteriormente, según Solloa (2001) esta distinción en los niños es innecesaria, pues gran parte de la niñez se caracteriza por pensamiento animista, lo que significa que los niños no distinguen entre lo real y lo irreal. Tomando esto en cuenta, a continuación se describen algunos de los miedos más usuales para distintos grupos de edad según Sroufe y Rutter (1984, en Warren & Sroufe,2004):

0 a 6 meses, miedo a ruidos fuertes y a la pérdida de apoyo.
6 a 18 meses, miedo a situaciones o sujetos extraños, ansiedad por separación.
2 a 3 años, miedo a animales.
3 a 6 años, miedo a la oscuridad, criaturas imaginarias (monstruos, fantasmas), y pérdida de cuidadores primarios, ruidos, y gente mala.
6 a 10 años, preocupaciones a lastimarse, al peligro físico, a los rayos, dormir solos, robos o asaltos y a la escuela.
10 a 12 años, preocupaciones sobre las amistades, exámenes, apariencia física.
a partir de los 13 años, preocupaciones por las relaciones heterosexuales, independencia y planes para la vida.

De forma general se podría apreciar una secuencia en los miedos que van de miedos indiferenciados, globales y externalizados hacia miedos diferenciados, abstractos e internalizados, congruentes con la maduración del sujeto (Hernández-Guzmán, 1999; Kendall & Ronan, 1990).

Se ha intentado explicar por qué cambia el contenido de los miedos con el tiempo. Una explicación es que los cambios cognitivos y ambientales los causan (Warren & Sroufe, 2004). Los infantes y niños más chicos temen a sucesos que ocurren en su entorno inmediato. Después, durante los años preescolares, su mundo se expande y se mueven más por ellos mismos, entonces empiezan a tener miedo ante cosas que no necesariamente han experimentado directamente y de cosas que no están en su entorno inmediato. Después, en los primeros años de escuela, cuando el desarrollo cognoscitivo aumenta, se teme más a miedos físicos, lo cual se puede deber a una diferenciación de la realidad de los objetos, o bien, a una mayor comprensión del mundo físico y de las relacionescausa-efecto. Posteriormente, en los años de escuela también, los niños comienzan a estar más conscientes de ellos mismos e internalizan más sus miedos, al mismo tiempo que los dirigen hacia posibles situaciones en el futuro. A medida que el niño experimenta mayor control en su ambiente, sus miedos se vuelven más realistas. Para la adolescencia, los miedos están más relacionados con aspectos morales, sexuales, religiosos y de aceptación social. Incluso en la adultez, se experimentan miedos típicos que se relacionan con la capacidad de logro, peligro físico, la soledad y la muerte. Esta explicación va de la mano con teorías dinámicas del desarrollo, en donde se contempla que conforme el niño madura, los contextos sociales relevantes para él van cambiando (desde la relación madre-hijo de los infantes, hasta los escenarios de actividades extra-académicas o de tiempo libre, en la adolescencia) (Boyce, et al., 1998).

Otros investigadores como Westenberg, Drenes, Goedhart, Siebelink, y Treffers (2004) han dado una explicaciones alternativas a los datos encontrados. Ellos llevaron a cabo un estudio en el que también se evaluaba el cambio en el contenido de los miedos conforme la edad. A grosso modo encontraron que los miedos relacionados con peligro físico (heridas, muerte, situaciones médicas, etc) disminuían con la edad, pero las preocupaciones relacionadas con la evaluación social (fracaso, crítica) aumentaban a partir de la niñez tardía (8-11 años) y hasta la adolescencia (12-18 años). Explicaron sus hallazgos a partir de una perspectiva de maduración socio-cognitiva según la cual durante la adolescencia se incrementa la auto-conciencia, loque conlleva a percibir el mundo egocéntricamente, un fenómeno al que también se le ha llamado “audiencia imaginaria”. Sin embargo, el cambio en el contenido de los miedos no está estrictamente relacionado con la edad, sino más bien con el nivel de maduración socio-cognitiva del individuo (de la cual uno de sus indicadores puede ser la habilidad verbal). Al mismo tiempo, estos autores proponen que varios factores, como el temperamento del individuo y el estilo de crianza de los padres, influyen en el nivel de la maduración socio-cognitiva. Esta explicación no se deslinda totalmente de una teoría dinámica del desarrollo y da cabida al principio de multicausalidad, pero enfatiza la influencia prominente del desarrollo cognitivo basado en la interacción del individuo con sus contextos sociales.

En oposición a los datos sobre el cambio –y transitoriedad- de los miedos con la edad, en otro estudio (Ollendick, Matson & Helsel, 1985) se obtuvieron datos diferentes. Se averiguaron los miedos más comunes en una muestra de niños y adolescentes de 7 a 18 años de edad. En los niños y niñas de 7 a 9 años los miedos más comunes fueron los siguientes: que un ladrón entrara a la casa, incendios o a sufrir quemaduras, no poder respirar, a morir o a los muertos, recibir castigo de los padres, ir al doctor, a las inyecciones, cortarse, a los perros y comer cosas extrañas. En la muestra total, los miedos más comunes fueron (en orden): no poder respirar, que un ladrón entre a la casa, incendios o sufrir quemaduras, ser atropellado, a morirse o a los muertos, bombardeos, hacer el ridículo, y sacar malas calificaciones. Como se puede observar en las listas, en esteestudio algunos miedos no parecen ser transitorios, pues los informaron participantes de todas las edades. Los miedos o preocupaciones relacionados con situaciones sociales aparecen escasamente.

En México, Bermudez-Ornelas (2001) encontró datos que muestran igualmente que muchos miedos nos son transitorios, al menos en la muestra de 7 a 16 años de edad con la que se llevó a cabo la investigación. En esta muestra de niños y adolescentes mexicanos dentro de los diez miedos más comunes para toda las edades se encontraron los siguientes: a morir o gente muerta, ser llamado por el director a su oficina, que un profesor les mande reportes, sacar malas calificaciones, hacer un mal trabajo para la escuela y a animales (ratones, víboras, osos, lobos). Pocos miedos se desvanecieron con la edad (por ejemplo los niños de 7 a 9 años de edad mencionar miedo a los fantasmas y a estar en un lugar extraño, mientras que los niños más grandes, no), y en cambio pocos miedos aparecieron con la edad (los niños más grandes, de 10 a 16 años mencionaron el miedo a las inyecciones y a estar en un hospital). Si bien, algunos datos coinciden con aquéllos de Ollendick, et al., (1985), sobre todo en la falta de transitoriedad, en la muestra de niños mexicanos se puede apreciar claramente que muchos de los miedos están relacionados con actividades escolares, hecho que no fue tan relevante en la muestra de Ollendick, et al., (1985).

La falta de transitoriedad de algunos miedos representa un fenómeno difícil de interpretar desde el punto de vista de una teoría de desarrollo tradicional, pues lo esperable, entonces, sería que niños de diferentes edades, informaran miedos muydiferentes. Dejando de lado posibles influencias metodológicas del estudio en los resultados, se podría recurrir al principio de equifinalidad de la TCS, a través del cual se comprendería que a pesar de que los niños de diferentes rangos de edad tienen experiencias acumuladas diferentes, presentan miedos similares. Incluso podría significar que para aquéllos miedos que no cambian de una edad a otra, algún factor contextual preponderante compartido por los individuos, por ejemplo, algún vínculo relacionado con la filogenético de la especie, tuviera mayor poder explicativo.

Por su parte, Silverman, La Greca y Wasserstein (1995) hacen una aportación en este campo, no con respecto a la posible transitoriedad de los miedos intra-subjetivamente, sino a través de generaciones. Ellos señalan que los aspectos sociales e históricos también influyen en los miedos que tienen los niños. Por ejemplo, actualmente más niños temen por la salud de sus padres, a las operaciones, a contagiarse de SIDA, a que sus padres tengan conflictos o que se divorcien. Dichos autores argumentan que estos miedos tienen correlatos en fenómenos sociales actuales como la violencia, nuevos riesgo para la salud y la alta tasa de divorcios, lo cual nos habla de cambios en la conducta en un nivel cultural.

Finalmente, respecto al número de miedos, los niños más pequeños presentan mayor cantidad, los cuales van disminuyendo a medida que crecen. Por ejemplo, 90% de los niños entre 2 y 14 años presentan al menos un miedo (Rapee, 1997). Según Kendall, et al., (1992) entre los 2 1/2 y 4 años hay mayor incidencia de miedos en los niños; después de esta edad el número de miedosempieza a disminuir. Sin embargo aún los adolescentes de 16 y 18 años de edad pueden referir hasta 12 situaciones que les causan miedo (seleccionados de una lista de 80 miedos potenciales), en comparación con 14 miedos, en promedio, referidos por niños de 7 a 9 años de edad (Ollendick, et al., 1985). Para el caso del presente trabajo, se entiende que el número de miedos que un individuo tenga, es más o menos irrelevante, en tanto que un número por sí solo no ofrece una visión comprensiva de los contextos del individuo. Más relevante será conocer la forma en que el o los miedos causan disfuncionalidad en el sujeto, y como dicha disfunción retro-alimenta los contextos (internos y externos) del individuo.

1.2.4 Ansiedad clínica

Se acepta entonces que, los niños experimentan miedo y ansiedad elevada, de forma transitoria, como parte normal del desarrollo. Sin embargo, para distinguir entre la ansiedad normal y la clínica, o bien, para considerar un trastorno de ansiedad como tal, diferentes autores han propuesto ciertos criterios. Por ejemplo, la ansiedad y el miedo son anormales cuando: interfieren en el funcionamiento normal del niño (Solloa, 2001); cuando son prolongados e intensos (Kendall, 2000); cuando son pervivientes, se prolongan más allá de la edad típica y cuando no hay una amenaza genuina (Warren & Soufre, 2004); o bien cuando son excesivos en relación con la situación, están más allá del control voluntario, conllevan a evitar la situación o el estímulo, son persistentes, y no son específicos de la edad (Ollendick & Francis, 1988).

También hay que tener presente que algunos trastornos de ansiedad pueden ser tan graves que no sóloimpacten negativamente el desarrollo del niño, sino que pueda afectar a los padres u otras personas cercanas (Kendall, et al., 1992).


1.3 Clasificación de los trastornos de ansiedad

1.3.1 Sistemas de clasificación

Los dos sistemas de clasificación usados con más frecuencia son el CIE-10 (ICD por su nombre en inglés Internacional Clasification of Disaeses) (Organización Mundial de la Salud, 1994) y el DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-cuarta edición) (American Pscyhiatric Association [APA], 1994), lo cuales están basados en una aproximación categórica-médica. En esta aproximación se supone que lo normal difiere de lo patológico en términos de tipo y no de grado. Del mismo modo, los trastornos difieren unos de otros cualitativamente, son entidades discretas conformadas por conjuntos de síntomas clínicos. Se puede distinguir un trastorno de otro según el conjunto de síntomas que presente el paciente, y de cómo éstos se relacionen con otros factores clínicos (Dadds, James, Barrett, & Verhulst, 2004).

El DSM permite hacer un diagnóstico basado en síntomas observables que pertenecen a las categorías establecidas. Dichas categorías, en la actualidad se establecen con base en procesos empíricos y se actualizan conforme la investigación avanza. Por eso mismo, este sistema de clasificación ha pasado por varias revisiones y modificaciones. La creación de este manual ha permitido que la comunicación entre clínicos e investigadores, y entre profesionales de la salud mental, sea más fácil, pues propicia un vocabulario común (Dadds, et al., 2004).

El CIE, al igual que el DSM, tiene un enfoque ateórico paraestablecer el diagnóstico, en el sentido de que no examina las causas de los trastornos. Sin embargo, una de las diferencias más grandes entre ambos sistemas es que el CIE no incluye criterios operacionales de diagnóstico, sino que únicamente describe en general el trastorno. Otra diferencia es que en el CIE no se considera que existan comorbilidades como tales, sino más bien se considera que los trastornos pueden estar mezclados, en lugar de que una persona tenga dos o más trastornos simultáneamente. Por último, la investigación basada en el sistema CIE es mucho más limitada que la que se ha hecho con el sistema DSM (Dadds, et al., 2004), por lo que es más frecuente referirse a los trastornos de ansiedad de acuerdo a la clasificación del DSM.

Una de las problemáticas más polémicas del sistema categórico es la cuestionabilidad de la validez y confiabilidad de las categorías, así como el grado en que dichos sistemas cubren la estructura tan variada de síntomas que pueden presentar los pacientes. También se cuestiona la utilidad de estos sistemas ante las comorbilidades, sobretodo cuando a partir del diagnóstico deba tomarse una decisión respecto al tratamiento (Dadds, et al., 2004). Ante las deficiencias presentadas por los sistemas categóricos, puede usarse como alternativa, o complementariamente, un enfoque dimensional de la psicopatología.

El enfoque dimensional supone que la psicopatología es una desviación cuantitativa de la normalidad. La mayoría de estos modelos se han establecido estadística y empíricamente a través de análisis de factores que reducen potencialmente el número de categorías a un número menor de dimensiones odisfunciones emocionales o conductuales. Es decir, se vale de escalas o instrumentos psicológicos estandarizados para determinar el grado de psicopatología. (Los instrumentos psicológicos más frecuentemente usados para evaluar la ansiedad en niños se detallarán más adelante en la sección sobre evaluación y diagnóstico de la ansiedad). Este modelo es más sensible a un espectro de gravedad de los síntomas o problemas, por ejemplo puede ir de leve a muy grave, en comparación con el sistema categórico, según el cual la decisión se da en términos de ausencia o presencia del trastorno o de un estado saludable. La desventaja más grande del sistema dimensional ha sido la dificultad para comunicarse entre el campo de investigación y la práctica clínica, y entre los psicólogos y los psiquiatras. Éstos últimos han mostrado más resistencia a adaptarlo.

El sistema categórico y el dimensional se traslapan en ciertos sentidos. Por ejemplo, en los instrumentos estandarizados se cuentan con un punto de corte para distinguir entre la población normal y la clínica, lo que al final de cuentas da pie para determinar la presencia o ausencia de un trastorno. Al mismo tiempo, el sistema DSM, por ejemplo, incluye algunos criterios dimensionales para evaluar el grado de disfuncionalidad que presenta un paciente dentro de un continuo de salud-disfuncionalidad.


1.3.2 Clasificación de los trastornos de ansiedad según el DSM

En el DSM-III-R (APA, 1987) se incluían, por primera vez, de manera separada los trastornos de ansiedad de los adultos y los trastornos de ansiedad de aparición en la niñez o adolescencia que eran tres: trastorno de ansiedad por separación (TAS),trastornos hiperansioso (THA) y trastorno evitativo (TE). Los trastornos de ansiedad considerados de adultos exclusivamente eran: trastorno de pánico, agorafobia, fobia social, fobia específica o simple, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrés postraumático, trastorno generalizado de ansiedad y trastorno de ansiedad no especificado. Debido a problemas con la confiabilidad (réplica del diagnóstico), estabilidad del diagnóstico, y validez discriminante baja, los criterios para formar las categorías en la siguiente versión del DSM, el DSM-IV, fueron más rigurosos. Esto con el objetivo de evitar que ciertos trastornos se traslaparan y para aumentar la compatibilidad con los trastornos de los adultos (Saavedra & Silverman, 2002). De esta manera, se eliminó el trastorno evitante, el cual era idéntico al de fobia social. También se suprimió el trastorno hiperansioso, por la falta de validez discriminante y se fusionó con el trastorno por ansiedad generalizada de los adultos. Así, sólo quedó el trastorno de ansiedad por separación como un trastorno exclusivo de aparición en la niñez (Dadds, et al., 2004; Kendall, et al., 1992), el resto de los trastornos de ansiedad se formulan en general y pueden afectar tanto a niños como a adultos.

Antes de proceder con la clasificación de los trastornos, conviene aclarar dos conceptos importantes: fobia y estrés. Las fobias son miedos intensos que han adquirido una dimensión patológica, pues son desproporcionados con respecto a las demandas de la situación. Además no se pueden descalificar a través del razonamiento. Las fobias pueden paralizar al individuo al punto en que su vida se puede afectarseriamente (Ollendick, Davis, & Muris, 2004). Las fobias están muy delimitadas a ciertos objetos, seres o situaciones, a diferencia de la ansiedad que es difusa. El estrés por su parte, es una reacción del organismo para movilizar energía ante un estímulo amenazante que puede ser interior o exterior, físico o social. El estrés, por su parte se refiere a la discrepancia que un individuo percibe entre las demandas del ambiente y los recursos que tiene para hacerle frente, y fisiológicamente, involucra una activación del sistema nervioso autónomo (Sarafino, 2006). Tiene sentido conocer estos conceptos, pues algunos trastornos clasificados como de ansiedad, dependen de ellos.

A continuación se describe brevemente los trastornos de ansiedad incluidos en el DSM-IV (American Pscyhiatric Association [APA], 1994):

 Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia.
Trastorno de ansiedad por separación (TAS). Se caracteriza por una ansiedad excesiva e inapropiada desde la perspectiva del desarrollo, con respecto a la separación del hogar o de las figuras de apego más cercanas. El niño sufre emocionalmente o presenta disfuncionalidad social, académica, o en otras áreas importantes de funcionamiento. Estos niños evitan quedarse solos en casa, ir a la casa de amigos, quedarse con una niñera o con alguien más que los cuide, etc. Por las noches, quieren dormir con sus padres o piden que alguien lo acompañe en su recámara hasta que se quede dormido. En los casos en los que el niño se separa de sus cuidadores primarios, querrá llamaros y saber cuando se verán de nuevo, e incluso preguntará sobre la salud de los padres. El niño estaráconstantemente deseando regresar a casa cuando esté fuera de ella. La duración mínima de los síntomas es de 4 semanas y debe aparecer antes de los 18 años.

 Trastornos de ansiedad.
Crisis de angustia (ataque de pánico). Es la aparición repentina de aprehensión intensa, miedo, y terror. Se presentan síntomas fisiológicos muy intensos y la persona refiere sentirse en peligro de morir, de volverse loco o de perder el control
Agorafobia. Se trata de la aparición de ansiedad en o evitación de lugares de los cuales podría ser difícil escapar (o vergonzoso), o que son de difícil acceso para obtener ayuda.
Trastorno de Pánico (con o sin agorafobia) (TP). También se le ha llamado “miedo al miedo”. Este trastorno consiste en un miedo a pasar por un ataque de pánico (o crisis de angustia). Este trastorno puede estar acompañado o no de agorafobia.
Fobia Social (FS). Consiste en un miedo persistente de una o más situaciones en las que se involucra el escrutinio de otros, o en las que se debe actuar frente a un público, e incluye la posibilidad de hacer algo vergonzoso o humillante. La exposición a la situación social provoca una respuesta inmediata de ansiedad, por lo que tales situaciones se evaden. Esta fobia interfiere con la rutina diaria del niño, en su desempeño académico y funcionamiento social. En las personas menores a los 18 años de edad, los síntomas deben persistir por al menos 6 meses. La antigua descripción del trastorno evitante es congruente con este diagnóstico en la actualidad, según Kendall y Warman (1996).
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG). Se trata de una ansiedad y preocupación excesivas (expectativas aprensivas) queocurren más días de los que no, por un período de al menos 6 meses. Las preocupaciones ptovocan malestar subjetivo, dificultad para controlar la preocupación, o dificultades en ámbitos sociales o escolares. Estos niños evitan hacer tareas escolares o unirse a equipos de deportes por temor a cometer errores, o por las posibles consecuencias. Según Kendall & Warman (1996), los niños que cumplen con los criterios diagnósticos de este trastorno, cumplían también con los criterios del antiguo el trastorno hiperansioso.
Fobia Específica (FE). Se caracteriza por la presencia de una ansiedad clínicamente significativa (temor excesivo e irracional) como respuesta a la exposición a situaciones u objetos específicos que son temidos (animales, fenómenos naturales, intervenciones médicas, etc). El individuo presenta también una respuesta de evitación al estímulo fóbico. Los síntomas en los menores a 18 años de edad deben persistir por al menos 6 meses.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC). Consiste en obsesiones que causan ansiedad y malestar significativos y/o compulsiones, cuyo propósito es neutralizar dicha ansiedad. Las compulsiones u obsesiones consumen mucho tiempo, por lo que la vida normal del individuo se puede ver afectada.
Trastorno por Estrés Postraumático (TEP). En este trastorno los síntomas de ansiedad aparecen después de exponerse a un suceso estresante o altamente traumático (accidentes, desastres naturales, secuestro, violación, etc.) en los que la vida del sujeto se ve afectada realmente o hay riesgo de morir. El sujeto puede re-experimentar el suceso a través de recuerdos, sueños o asociaciones simbólicas y presentar una respuesta detemor, desesperanza u horror. También intentará evitar estímulos o situaciones relacionados con el trauma.
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica. Se caracteriza por síntomas predominantes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad subyacente.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. Consiste en síntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una droga, fármaco o tóxico.
Trastorno de ansiedad no especificado. Se clasifican así todos los trastornos que se caracterizan por ansiedad o evitación fóbica, pero que no reúnen los criterios diagnósticos de ninguno de los trastornos de ansiedad ya mencionados.

1.4 Curso de los trastornos de ansiedad

Calcular la edad en la que surgen los trastornos de ansiedad no es fácil, pues el informe de los padres y de los niños no suelen ser exacto al calcular desde cuándo los síntomas han estado presentes. A través de varios estudios realizados se ha logrado calcular que los trastornos de inicio más temprano son las FEs, el TAS, y el TAG (entre los 7 y 8 años) en ese orden, y uno de los últimos es el TP (a los 14 – 16 años) (Last, Perrin, Hersen, & Kazdin, 1992, en Nauta 2005; Costello, Egger, & Angolnd, 2004). En México el trastorno de ansiedad de inicio más temprano es el TAS (a los 5 años) (Medina-Mora, et al., 2003).

A través de varios indicadores, se ha concluido que los trastornos de ansiedad tienen un curso crónico. Por ejemplo, hay mayor prevalencia de estos trastornos en adolescentes que en niños (Nauta, 2005). Por otro lado, los trastornos de ansiedad más prolongados(con duración de 6 meses a toda la vida) son más frecuentes que los de duración más breve (menos de 3 meses) (Costello, et al., 2004). Por si fuera poco, existen muchos datos que indican que los trastornos de ansiedad suelen ser precursores de depresión (Costello, et al., 2004) u otros tipos de psicopatología tanto en la adolescencia como en la adultez (Pollock, Rosenbaum, Marrs, Millar, & Biederman, 1995).

En aproximadamente 30% de los casos, los trastornos de ansiedad tienden a remitir naturalmente (Last, Perrin, Hersen, & Kazdin, 1996). Independientemente de que el trastorno remita o siga un curso crónico, mientras está presente, a cualquier edad, causa disfuncionalidad. A través del ciclo normal de la vida, los niños se enfrentarán con diferentes ambientes, que les provocarán sentimientos diferentes y que deberán afrontar con habilidades diferentes (Kendall, 2000), pero el hecho de que los niños padezcan estos trastornos puede implicar que su interacción con el medio no sea adecuada y pueda tener implicaciones socio-emocionales negativas, por ejemplo en las relaciones con los pares, en la auto-estima, en el desempeño escolar y la conducta social (Strauss, Frame, & Forehand, 1987, en Nauta, 2005).

Los trastornos de ansiedad tienen además un impacto en la vida adulta. Cincuenta por ciento de los adultos con ansiedad han indicado retrospectivamente que padecen el trastorno desde la niñez. Estos adultos sufren de mayor inestabilidad con sus familias y en el trabajo (Pollack, Otto, Sabatino, & Majcher, 1996). Quienes sufrieron o sufren de fobia social en particular informan de mayor sentimiento de soledad y tienen menos habilidadessociales. Además, se ha encontrado una mayor propensión de los niños que sufren algún trastorno de ansiedad al consumo inmoderado de alcohol en la adolescencia (Costello, et al., 2004).

Teniendo en mente el modelo de Repetti, et al., (2002), el cual fue descrito en la sección 1.2.2.2, y los datos que los apoyan no resultará sorprendente decir que los trastornos de ansiedad también tienen efectos en la salud física de los individuos. Al inicio del capítulo se comentó sobre la manifestación fisiológica de la ansiedad, y después se explicó que los sujetos que viven en contextos estresantes, experimentan irregularidades en sistemas neurobiológicos, los cuales al final de cuentas repercuten en su salud. En la práctica médica general muchos de las quejas que informan los pacientes, están relacionadas con mecanismos de somatización, comunes en pacientes con ansiedad y depresión (de Waal, Arnold, Spinhoven, Eekhof, van Hemert, 2005).


1.5 Epidemiología de los trastornos de ansiedad en niños y comorbilidades

1.5.1 Prevalencia

La investigación epidemiológica tiene por objetivo establecer los patrones de la distribución de las enfermedades o trastornos psicológicos a lo largo del tiempo y en diferentes espacios (Costello, et al., 2004). En el campo de los trastornos de ansiedad en los niños se pueden encontrar diferentes datos que dependen de los siguientes criterios: tipo de población que se muestrea (población general o población clínica); el rango de edad de la muestra; y la categorización de los trastornos (evaluar la presencia de cualquier trastorno de ansiedad o de trastornos de ansiedad en particular).

Para calcular la prevalencia delos trastornos de ansiedad en general en niños de la población general se han usado una gran variedad de métodos y en diferentes países. Por esta razón, junto con el hecho de que los sistemas de clasificación de los trastornos de ansiedad han cambiado con el tiempo, el espectro de la prevalencia es bastante amplio. Por ejemplo, con base en una entrevista clínica con los niños se ha encontrado prevalencias de cualquier trastorno de ansiedad que van de un 10.8 a un 21% (Fergusson, Horwood, & Lynskey, 1993; Kashani & Orvaschel, 1990, ambos en Nauta, 2005). Por otro lado, los mismos estudios basados en una entrevista clínica con los padres, informan de un rango aún más amplio: 3.9 a 29%. De los trastornos de ansiedad, aparentemente el más prevalente es el trastorno de ansiedad generalizada (Costello, et al., 2004), aunque en estudios anteriores, la fobia específica figuraba como el más frecuente (por ejemplo, Benjamín, 1990). En México, en la encuesta epidemiológica llevada a cabo por el Instituto Nacional de Psiquiatría se encontró que el trastorno psicológico con mayor prevalencia en población general es el de ansiedad (14.3 % de la población lo ha padecido alguna vez en su vida) En específico, los trastornos de ansiedad más prevalentes a lo largo de la vida son las fobias específicas (7.1%) y la fobia social (4.7%) (Medina-Mora, et al., 2003). A pesar de la gran variabilidad en los datos, la mayoría de los investigadores coinciden al concluir que los trastornos de ansiedad en niños son los más prevalentes dentro de la población general (Nauta, 2005; Pollock, et al., 1995).

En la población clínica infantil los trastornos de ansiedad también sonmuy frecuentes (Bernstein & Kinlan, 1997; Crawford & Manassis, 2001), ya que se calcula que están presentes en un 10 a un 20% de dicha población (Barrett, 1998). Sin embargo, la mayoría de los datos disponibles pertenecen a clínicas específicas, y no de práctica regular o representativa. Aparte de su gran incidencia y prevalencia como diagnóstico primario, la ansiedad es un elemento central en la psicopatología en general. Es decir, está presente en la mayor parte de los trastornos psicológicos y psicosomáticos (Belloch, Sandín & Ramos, 1995). Esto también significa que los niños con trastornos de ansiedad son más propensos que los niños sin trastornos de ansiedad a desarrollar o presentar psicopatología comórbida como trastornos del estado de ánimo y problemas de conducta (Pollock, et al., 1995).

Con respecto al género, se han encontrado algunas diferencias de prevalencia entre niños y niñas, los cuales indican que éstas últimas padecen trastornos de ansiedad más comúnmente. Sin embargo, se han hecho algunas especificaciones al respecto. Por ejemplo, según Kashani, et al., (1989) estas diferencias sólo se dan en la población general, pero no en la clínica. Acorde con esto, en México los trastornos de ansiedad han sido más prevalentes en mujeres que en hombres de la población general (Medina-Mora, et al., 2003). Por su parte, según Kendall (2000), las diferencias dependen del rango de edad, pues en muestras de niños, los porcentajes son equivalentes de niños y niñas, pero conforme se avanza a la adolescencia, las mujeres muestran mayor prevalencia de trastornos de ansiedad.


1.5.2 Comorbilidad

El término comorbilidad se refiere a laco-ocurrencia de dos o más trastornos según un diagnóstico clínico. Aproximadamente 50% de los niños con algún trastorno de ansiedad presentan frecuentemente otro trastorno de ansiedad (Anderson, 1994; Costello, et al., 2004), y la probabilidad aumenta en los niños que presentan más gravedad (Nauta, 2005). Sobre todo, es común la comorbilidad entre TAG y FS (Albano & Kendall, 2002; Costello, et al., 2004). También, un alto porcentaje (entre 17 y 50%) de niños con ansiedad tienen un trastorno depresivo, el cual tiende a esacerbarse con la edad (Strauss, Last, Hersen & Kazdin, 1988). Por último, están las comorbilidades con trastornos de síntomas externalizados o de conducta, como el trastorno oposicionista y el trastorno por déficit de atención (Costello, et al., 2004), los cuales también son muy variables según la edad (Nauta, 2005).

Los datos presentados anteriormente proceden, obviamente, de estudios cuyas evaluaciones se basaron en algún sistema categórico. La alta tasa de comorbilidad entre los diferentes trastornos de ansiedad, y entre éstos y la depresión puede explicarse mediante modelos integrativos sobre el origen común de lo trastornos emocionales (Barlow, Allen, & Choate, 2004). Dichos modelos se explicarán a detalle en el siguiente capítulo. Por el momento basta decir que la clasificación categórica de los trastornos mentales ofrece muchas ventajas para establecer comunicación entre diferentes profesionales de la salud, sin embargo, la proposición de dicha clasificación es arbitraria, y es difícil concebir en la práctica que los trastornos sean entidades discretas. Desde el punto de vista dimensional, dichas comorbilidades indicanmás bien la presencia de una mayor gama de sintomatología, posiblemente propiciada por la presencia de mayor número de factores de riesgo o irregularidades más graves en factores comunes que anteceden a los trastornos emocionales. Además, no resulta difícil comprender que los trastornos emocionales compartan muchos de los síntomas, pues cómo Repetti y sus colaboradores (2002) exponen, hay varios factores contextuales que promueven la desregulación biológica (común de los trastornos de ansiedad) y la desregulación del procesamiento emocional y el desarrollo posterior de problemas psicológicos.

En este capítulo se ha señalado la importancia de atender los trastornos de ansiedad en niños, pues éstos son los más prevalentes tanto en la población clínica como en la población general, sus efectos suelen perdurar por varios años o incluso de por vida, y pueden interferir con el desarrollo social y emocional normal de los niños y adolescentes. También se ha ofrecido un panorama de cómo surgen y se mantienen dichos trastornos lo cual nos ayuda a entender los contextos interno y externo que los niños con problemas de ansiedad pueden estar sufriendo. Todos estos antecedentes sobre el origen y características e impacto de la ansiedad infantil dan pauta para desarrollar métodos de evaluación y diagnóstico con el propósito de futuro de implementar una intervención. En el siguiente capítulo se describen dichos métodos de evaluación y diagnóstico, los cuales se desprenden y comprenden muchos de los aspectos relacionados con la disfunción que causa la ansiedad.


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