GUÍA CLÍNICA DE ACTUACIÓN DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA EN LA ANEMIA FERROPÉNICA

Zaragoza, febrero 2004


GUÍA CLÍNICA DE ACTUACIÓN DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA EN LA ANEMIA FERROPÉNICA

Esta guía ha sido realizada mediante una amplia revisión de la evidencia y por consenso entre los especialistas que se refieren a continuación:

ESPERANZA ABÓS OLIVARES
Especialista en Medicina de Familia. C.S. Torrero - La Paz. Zaragoza

MANUEL GIRALT RAICHS
Especialista en Hematología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Mª TERESA CORTÉS VILLUENDAS
Especialista en Hematología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Mª ANGELES MONTAÑÉS GRACIA
Especialista en Hematología. Medicina de Familia en formación. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

ESTHER FRANCO-GARCÍA
Especialista en Hematología. Hospital General de la Defensa. Zaragoza

GONZALO PÉREZ-LUNGMUS
Especialista en Hematología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

SANTIAGO GARCÍA LÓPEZ
Especialista en Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

ALEJANDRO SANZ PARIS
Especialista en Endocrinología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

PILAR GIRALDO CASTELLANO
Especialista en Hematología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

VÍCTOR SOLANO BERNAD
Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Zaragoza, 2004


Depósito legal: Z-592-04 • ISBN: 84-609-0313-3 Imprenta Ibargüen, S.C. - Florentino Ballesteros, 17 - 50013 ZARAGOZA


GLOSARIO
Anemia Descenso en la concentración de hemoglobina por debajo de 130 g/L en varones y 120 g/L en mujeres, en situación de volemia normal. Anemia originada por déficit de hierro. Descenso en la cantidad de hierro del organismo sin llegar a desarrollar anemia. Hematocrito (%). Hemoglobina (g/dL). Volumen corpuscular medio (fL). Hemoglobina corpuscular media (pg). Concentración de hemoglobina corpuscular media (g/dL). Ancho de distribución eritrocitaria (%). Capacidad total de fijación del hierro (g/dL). Índice de saturación de transferrina (%). Receptor solublede la transferrina (mg/dL Eritropoyetina sérica (mU/mL).

Anemia ferropénica Ferropenia Hto Hb VCM HCM CHCM ADE CTFH IST RST EPO

Agradecimientos Esta Guía ha sido financiada en parte por una ayuda a la investigación de la D.G.A. PO56/2000.

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A modo de prólogo
La anemia ferropénica es una de las alteraciones mas frecuentes entre la población, afecta principalmente a niños en crecimiento y mujeres en edad fértil. Conocer los procedimientos diagnósticos, posibilidades terapéuticas y establecer programas de prevención constituye una de las actividades que se desarrollan preferentemente en el area de Atención Primaria, grupo al que va dirigido este pequeño manual de actuación.

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INDICE
Pag.

¿QUÉ ES LA ANEMIA? ¿POR QUÉ SE PRODUCE LA ANEMIA? . ANEMIA FERROPÉNICA . Definición .. Epidemiología . Regulación del balance del hierro en el organismo ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? .. ALGORITMO DIAGNÓSTICO Secuencia temporal en el desarrollo de la anemia ferropénica . DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CAUSAS DEL DÉFICIT DE HIERRO Secuencia a seguir en la valoración de la anemia ferropénica REPERCUSIÓN DEL DÉFICIT DE HIERRO EN EL ORGANISMO .. GRUPOS DE RIESGO DE ANEMIA FERROPÉNICA.. Anemia ferropénica en niños y adolescentes . Anemia ferropénica en el embarazo y la lactancia . Anemia ferropénica en mujeres en edad fértil . Anemia ferropénica en el varón adulto y/o en la mujer postmenopausica .. Anemia ferropénica en el anciano . Anemia ferropénica en el deportista profesional.. INTERVENCIONES DE SALUD Tratamiento .. Tratamiento con hierro oral Recomendaciones para el tratamiento con hierro oral . Contenido de hierro elemental en los preparados orales.. Tratamiento con hierro parenteral .. Indicaciones del tratamiento con hierro intravenoso Contenido de hierro elemental en los preparados parenterales


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Pag.

Administración de hierro en pacientes con sonda de nutrición enteral .. Normas de administración de farmacos por sonda de nutrición. ALGORITMO DE TRATAMIENTO . Criterios de valoración de larespuesta.. PROFILAXIS Recomendaciones dietéticas. CAMPAÑAS DE PREVENCIÓN DE LA FERROPENIA . CONSIDERACIONES FINALES REFERENCIAS .

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¿QUÉ ES LA ANEMIA?
En situaciones de volemia normal la OMS define anemia como el descenso en la concentración de hemoglobina por debajo de 130 g/L en varones y 120 g/L en mujeres. Esta definición tan concisa resulta de gran utilidad en la practica clínica porque permite clasificar los pacientes en anémicos o no anémicos.

¿POR QUÉ SE PRODUCE LA ANEMIA?
El origen de la anemia es multifactorial (cuadro I). La variedad mas frecuente es la producida por carencia de nutrientes, y entre ellas resalta la anemia ferropénica.
CUADRO I CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA SEGÚN EL VCM Normocítica (VCM: 88 ± 8 fl) Hemorragia aguda . Carencia latente de hierro . Infección, inflamación,neoplasia Insuficiencia renal . Déficits mixtos (hierro/fólico/B12) Anemia sideroblastica.. Aplasia pura de serie roja .. Anemia aplasica . Microcítica (VCM < 80 fl) ADE elevado. Déficit de hierro. Talasemia mayor. A sideroblastica. ADE normal. A enferm. crónica. Rasgo talasémico. Macrocítica (VCM > 96 fl) Déficit de acido fólico. Déficit de vitamina B12. Enfermedad hepatica. Fallo medular. Mielodisplasia. Anemia aplasica. Hipotiroidismo.

ADE (RDW): ancho de distribución eritrocitaria.

ANEMIA FERROPÉNICA
Definición Anemia ferropénica: se caracteriza por descenso en la concentración de hemoglobina tal y como se ha definido anteriormente y por un perfilférrico deficitario. Generalmente los glóbulos rojos son de menor tamaño (volumen corpuscular medio – VCM – inferior a 80 fL). Ferropenia: descenso en la cantidad de hierro del organismo, que se refleja en un perfil férrico deficitario: sideremia y ferritina generalmente descendidas e índice de saturación de la transferina (IST) bajo, sin acompañarse de anemia.



CUADRO II VALORES HEMATIMÉTRICOS NORMALES Varones Hematocrito (% Hemoglobina (g/dL VCM (fL) HCM (pg CHCM (g/dL ADE (% Reticulocitos (por mil Hierro sérico (g/dL Ferritina (ng/mL Capacidad total de fijación de transferrina (g/dL) Indice de saturación transferrina IST (% Receptor soluble de la transferrina (RST) mg/dL. Acido fólico sérico (ng/mL Vitamina B12 (pg/mL Leucocitos x 109/L .. Plaquetas x 109/L.. Eritropoyetina sérica mU/mL .. 42-54 13-16 Mujeres 37-47 12-15 80-96 27-32 32-37 11 -14,5 5-25 75-175 30-300 60-150 20-150 250-400 20-45 0,8-3,3 5-11 200-900 4,0-11,0 150-450 4-26 Ambos sexos

Epidemiología Es la anemia mas frecuente. En el mundo entre el 66 y el 80% de la población puede ser deficiente enhierro y mas del 30% presenta anemia ferropénica. Este hecho constituye un importante problema de salud pública ya que afecta a un gran número de personas, independientemente del grado de desarrollo del país, aunque la prevalencia es mayor en los países en vías de desarrollo (51% vs 8%). Estudios realizados en las poblaciones de alto riesgo como niños y mujeres en edad fértil han demostrado que la prevalencia de la ferropenia oscila entre el 50% en países en desarrollo y el 10% en aquellos con programas de prevención establecidos. La ferropenia es un déficit muy frecuente, que afecta al 11% de las mujeres preferentemente en edad fértil y al 4% de los varones. La anemia ferropénica se detecta en un 1-2% de los adultos. Regulación del balance del hierro en el organismo Absorción del hierro La regulación del balance de hierro se realiza basicamente mediante la absorción, producida principalmente en duodeno y en menor medida en yeyuno proximal. La capacidad de absorción del hierro procedente de los ali—10—


mentos es limitada aunque el aporte de hierro a partir de la dieta es de unos 12-20 mg/día, solamente se absorbe un 5-15%. Factores relacionados con la absorción del hierro — Cantidad de hierro en los alimentos: a mayor cantidad de hierro, menor es el porcentaje de absorción. — Tipo de hierro de los alimentos: • hierro hemo: es el hierro de la hemoglobina, mioglobina y enzimas (carnes y pescados). Muy alta biodisponibilidad (absorción del 20-75%), menos influida por las reservas, la cantidad total o los alimentos inhibidores de la absorción. • hierro no hemo: en los vegetales y en los alimentos enriquecidos con hierro. Supone el 90% del hierro de la dieta, pero su absorción es escasa. — La tasa de producción hematica — Reservas de hierro corporales: es el principal factor regulador de la absorción (1-1 g en varones y de 0,2-0,4 g en mujeres). Si éstas son bajas se incrementa la absorción y viceversa. — Otros componentes de la dieta activadores o inhibidores de su absorción: • hierro hemo: el único inhibidor es el calcio y el único estimulador es la carne. • hierro no hemo: existen gran cantidad desustancias inhibidoras de su absorción (calcio, fosfoproteínas del huevo, fitatos de grano y legumbres, salvado, oxalatos, manganeso de los antiacidos y tanatos del café, té y cacao). Dado que casi todos los alimentos contienen algún inhibidor, se recomienda tomar sus suplementos en ayunas. Los principales estimuladores de su absorción son el acido ascórbico y otros acidos de las frutas así como la proteína animal. Así la biodisponibilidad del hierro, es decir el porcentaje de hierro de la dieta absorbido es muy variable, desde un 1% hasta mas del 50%, sin superar los 20 mg/día. En los adultos, casi el 95% del hierro necesario deriva de la destrucción de los propios hematíes y sólo un 5% procede de la dieta. Pérdidas fisiológicas de hierro Las pérdidas diarias de hierro en varones son alrededor de 1 mg/día, por heces, sudor, orina o descamación de la piel; mientras que en mujeres en edad fértil es de 1,5 mg/día, debido a la menstruación. En cada menstruación normal las pérdidas son aproximadamente 20 mg de hierro.


¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
La anemia con un simple hemograma y atendiendo a los parametros “clave” en el diagnóstico. Los autoanalizadores proporcionan una serie de medidas de los eritrocitos que permiten conocer las características particulares. Una vez identificada la anemia, fijémonos en el valor del VCM, y en los valores de HCM y CHCM, el ADE, en el recuento de reticulocitos y el contenido de hemoglobina de los reticulocitos, lo que permitira orientar gran parte de los casos. Después es necesario determinar el perfil férrico en sangre así como la concentración de vitamina B12 y acido fólico (cuadro II) La ferritina es una proteína reactante de fase aguda, por cuyo motivo su aumento se registra en múltiples situaciones distintas a las de sobrecarga (inflamaciones, infecciones, etc) El descenso de ferritina sin hiposideremia suele corresponder a un estadio previo de la depleción de hierro.