RESPONDER A LAS SIGUIENTES INTERROGANTES

1.ACTO MEDICO: se define como todo lo que el médico realiza sobre el paciente exista o no, una relación médico-paciente.


2. RELACIÓN MEDICO PACIENTE: consiste en un proceso comunicativo entre el médico y el paciente por medio del cual el practicante utilizando su destreza clínica (técnicas y habilidades) puede ser objetivo y preciso al recoger la información del paciente; tomando en consideración que en algunos casos los acompañantes y representantes del paciente interactúan y aporta información con relación al estado clínico en vista de que el enfermo se encuentra en condiciones críticas de salud y le es imposible responder a cualquier pregunta.

3. DEFINA:
SIGNO: hallazgo clínico percibido por un explorador, como fiebre, erupción, disminución de los sonidos respiratorios cuando existe derrame pleural.

SÍNTOMA: índice objetivo de una enfermedad o de un cambio de estado tal como lo percibe un paciente.
SÍNDROME: complejo de signos y síntomas resultantes de una causa común o que aparecen en combinación como expresión del cuadro clínico de una enfermedad o de una alteración hereditaria.
DIAGNÓSTICO: identificación de una enfermedad o trastorno mediante la evaluación científica de sus signos, los resultados de las pruebas analíticas y otros procedimientos.

4. PARTES QUE CONFORMAN UNA HISTORIA CLÍNICA.
Primeramente, la historia clínica es la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y los conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la Enfermedad Actual. Por su parte, este también es Un documento confidencial que describe enforma secuencial y cronológica hechos existenciales e individuales de cuyo analisis y síntesis puede elaborarse un Diagnostico.

Por consiguiente, una historia clínica se divide en tres segmentos los cuales son

Parte I. (Interrogatorio o Anamnesis)

Antes de iniciar el debido interrogatorio, el médico debe desarrollar una buena comunicación con el paciente para así obtener toda la información de manera concisa y utilizando términos coloquiales con el fin de que el enfermo pueda entender, haciéndolo sentir cómodo y lograr una buena relación medico paciente.

Dando iniciado el interrogatorio el practicante primeramente debe lograr obtener la siguiente información.

Datos de Identificación:
Apellidos, Nombres: debe ser lo mas preciso posible, es común que pacientes de uno u otro sexo lleven un mismo nombre y apellidos que son muy comunes, lo que pudiera prestarse a confusión. Por ello cada historia clínica recibe un número de expedientes que pudieran usarse para completar su identificación.
Edad: es necesario ya que su pronóstico y el tratamiento varían de acuerdo a ellas.
Sexo: Existen enfermedades relativas a determinado sexo, mayor exposición al riesgo.
Fecha de nacimiento: es importante en el registro de la historia, para precisar la edad. Sirve también para ayudar a identificar pacientes con el mismo nombre.
Lugar de nacimiento: existen actividades patológicas mas frecuentes en determinadas regiones, el conocimiento de ello nos sera de mucha ayuda para hacer un diagnostico preciso.
Estado civil: algunas patologías predominan en individuos solteros (venéreas); otras son mas frecuentes en mujeres casadas cancer útero.
Profesión – Ocupación: requerido ya que dependiendo de la ocupacióndel paciente, varía el riego de exponerse a determinadas patologías.
Raza: según las características físicas (color la piel, facciones índice cefalico, talla). Es conocida la incidencia racial de algunas enfermedades.
Grupo étnico: depende de sus costumbres sociales, lenguaje, origen común y cultural.
Religión: normas en algunas religiones, esta puede generar altos niveles de ansiedad y stress.
Procedencia: se debe registrar si el paciente es de la zona donde se realiza la historia o foraneo ya que los factores ecológicos o ambientales influyen en determinadas afecciones.
Residencia: ayuda al diagnostico epidemiológico conocer los lugares que ha visitado el enfermo y donde ha residido con anterioridad, sobre todo en caso de enfermedades infectocontagiosas.
Dirección actual y del representante: en algunos casos, los familiares abandonan después de hospitalizados a sus pacientes.
Motivo de Consulta.
Son las molestias (signos o síntomas) por las cuales el paciente requiere de una atención médica, debe ser breve, enunciativo, no explicativo. Registrar con las propias palabras del paciente “No colocar diagnósticos” Ni descripción. Ejemplo: dolor en miembros inferiores e impotencia funcional.
Enfermedad actual.
En esta fase se relata de forma concisa, concreta, coherente y cronológica de los motivos por los cuales una persona consulta teniendo en cuenta las normas de ortografía y el manejo de la sintaxis.
4.-Antecedentes personales.
Por su parte, la información requerida relativa al paciente, se llaman antecedentes personales y si son de grupo familiar, son los antecedentes familiares.
a) Fisiológico
Antecedentes prenatales y obstétricos: embarazo: tipo simple, múltiple) duración, control,asistencia, complicaciones.
Parto: tipo, vía, asistencia, instrumental.
Periodo neonatal: peso y talla al nacer, respiración y llanto al nacer, complicaciones.
Alimentación: lactancia materna, artificial: edad de introducción de los alimentos sólidos.
· Desarrollo: edad en la que sostuvo la cabeza, sentó, paro, camino, 1er diente, control de esfínteres, primeras palabras, progreso escolar.
· Habitos: sueno, siestas, juegos, deportes, recreación, sexuales, chupa dedos, come unas, café, tabaco, alcohol, drogas (tipo, cantidad, frecuencia, tiempo).
· Inmunizaciones: vacunas y pruebas: edad, dosis y refuerzos. Los antecedentes personales patológicos se definen como todos los padecimientos y lesiones importantes que sufrió el enfermo.

b) Patológicos
Antecedentes personales patológicos: eruptivas, infancia, enfermedades respiratorias, ORL, infecciosas, gastrointestinales, osteoarticulares, parasitarias, dermatológicas, urogenitales, neurológicas, mental, endocrinas, otras.

Antecedentes quirúrgicos: cuando ha sufrido intervenciones quirúrgicas, debe anotarse el tipo de intervención, edad del enfermo, evolución y, si el paciente o el familiar los conoce, el diagnostico exacto y el reporte anatomopatologico.
·Antecedentes traumaticos: accidentes, lesionados, facturas: tipo, tratamiento secuelas.
·Antecedentes Alérgicos: precisar alergias a sustancias, alimentos, medicamentos, jabones, alérgenos ambientales, entre otros. Indicando las circunstancias en que ocurrió, tipo reacción y duración.

Antecedentes Epidemiológicos.
Se tratan de obtener características de la vivienda, servicios públicos, zonas endémicas, animales.
Antecedentes socio-económicos.
Detallar el estrato social sobre las basesde las características del trabajo realizado, nivel de ingreso familiar, tenencia de la vivienda (propia, alquilada).
Antecedentes ginecológicos.
Se consulta la menarquía, ciclo menstrual (duración/periodicidad), No. De gesta, partos, abortos, uso de métodos anticonceptivos.
Antecedentes maritales.
Se refiere a si la persona se encuentra casada o no, como también si esta activa, preferencia sexual, relación afectiva, grupo familiar y número de hijos.
Antecedentes familiares.
En esta fase de la historia debe ser incluido el estado de salud y enfermedades de los progenitores, hijos, hermanos, esposo(a) y de otros familiares cercanos (abuelos, tíos, primos) y desde que edad lo(s) padece(n). En caso de muerte, edad y causa de la misma. Debido a que puede que la enfermedad del paciente se deba a una patología familiar.
10 Examen funcional.
Al finalizar la obtención de los datos tanto personales como familiares, el practicante debe comenzar a pasa revista a todos los síntomas y padecimientos menores que tiene el paciente (pasados o presentes) que tiene o no relación con la enfermedad actual y ellos son los que nos van a permitir inferir como estan funcionando los diferentes aparatos y sistemas, se realiza una descripción de las características del signo o síntoma.

General: fiebre, hiporexia, polifagia, bulimia, anorexia, aumento o disminución de peso, polidipsia, sudoración, astenia, debilidad, lasitud, fatiga, malestar, escalofríos.
· Piel: cambios de pigmentación, prurito, cianosis, ictericia, descamación, erupción, fotosensibilidad, manchas, ulceración, palidez, alopecia, calvicie, hipertricosis, seborrea, brohindrosis, onixis, onicorrexis, leuconiquia, paquioniquia,escleroniquia.
· Cabeza: cefalea, cefalalgia, mareos, vértigos, lipotimia, sincope.
· Ojos: agudeza visual (uso de lentes), miopía, hipermetropía, ambliopía, presbicia, diplopía, discromatopsia, entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora, escotoma, astenopia amaurosis, fotofobia, fosfenos, nistagmos, enrojecimiento, secreción, lagoftalmía, nictalopía.
· Nariz: anosmia, hiperosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia, epistaxis, rinorrea, obstrucción, dolor.
· Boca: agusia: hipergusia, hipogusia, paragusia, halitosis, vitalismo, sialorrea, xerostomia, gingivorragia, adontalgia, glosodinia, odinofagia, disfagia, caries dental, disfonía.
· Oídos: hipoacusia, hiperacusia, paracusia, sordera, otorrea, otalgia, otorragia, acusfenos, tinnitus.
· Cuello: dolor, limitación de movimientos, tumoraciones.
· Respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, vómica, dolor toracico.
· Cardiovascular: dolor precordial, palpitaciones, disnea edema, anasarca, claudicación intermitente, parestesia, varices, ortopnea.
· Mamas: dolor, tumor, secreción.
· Abdomen: características de las heces, dolor abdominal, diarrea, vómitos, regurgitación, epigastralgia, hipo, nauseas, pirosis, hematemesis, melena, enterorragia, rectorragia, constipación, distensión abdominal, meteorismo, flatulencia, eructos, plenitud post-pradial, pujo y tenesmo rectal, acolia.
· Genito urinario: características de la orina, dolor lumbar, diuresis, anuria, poliuria, oliguria, polaquiuria y tenesmo vesical, alteración de la fuerza y calibre chorro, nicturia, coluria, hematuria, estranguria, amenorrea; dismenorrea, aligomenorrea, dismenorrea, polimenorrea, hipomenorrea, hipermenorrea, menorragia, metrorragia, secreción, flujo genital, dispareunia,
Frigidez, impotencia,priapismo, ulceración, secreciones,
Eyaculación precoz.
· Osteo – articular: mialgia, artralgia, mioartralgia, impotencia funcional, deformidades, paralisis, anquilosis, atrofia, aumento de volumen.
· Neurológico: convulsiones, tic, temblores, mioclonías, afasia, anartria, disartria, amnesia, anafia, analgesia, acriestesia, anestesia, paresa, parestesia, paralisis, ataxia, apraxia, hemiplejia, paraplejia, bradilalia, palilalia, ecolalia, parafasia, jergafasia, idioglosia.

Parte II. Examen físico.
Esta fase es la que el médico le aplica a todo paciente con el fin de identificar las manifestaciones físicas o signos producidos por la Enfermedad, valiéndose solamente de los sentidos y de instrumentos (Termómetro, estetoscopio, esfigmomanómetro, entre otra.) que permite aportar datos para la formulación del diagnostico; el mismo se realiza de la siguiente manera:

-Datos Antropométricos: peso, talla.
-Signos Vitales: temperatura – pulso arterial.
-Inspección General: condiciones generales-facies-actitud: postura oposición-marcha habito corporal estado de de nutrición.
-Piel: color, temperatura, hidratación, humedad, elasticidad, turgencia, panículo adiposo (cantidad), pelos y unas: color, textura, distribución, forma, consistencia, implantación.
-Cabeza: craneo: tamaño y forma: normocefalo cuero cabelludo, cabellos (color, implantación, distribución).
Ojos: parpados, cejas y pestanas conjuntivas (color), esclerótica (color) pupilas: forma, tamaño, reflejo fotomotor y consensual, F.O.
-Oídos: pabellón auricular (implantación), C.A.E, Otoscopia.
-Nariz: tabique nasal, permeabilidad, mucosa, sensibilidad y diafanoscopia (senos)
-Boca: labios, aliento, mucosa bucal, encías, dientes, lengua, paladar duro y blando,piso de la boca, úvula, amígdalas y faringe.
-Cuello: movilidad, tiroides, traquea, tumoraciones.
-Ganglios Linfaticos: inspección, palpación (características)
-Tórax: forma, tamaño, simetría, respiración, expansibilidad, percusión, auscultación.
-Cardiovascular: soplos, latido del a punta, pulsos periféricos: arterial, venoso.
-Senos: tamaño, forma, simetría, pezones (tamaño, forma, aspecto secreciones) contorno, sensibilidad, secreciones.
-Abdomen: forma, blando, depresible, sin visceromegalias, ruidos hidroareos presentes, percusión.
-Genitales: hombre: aspecto externo, secreciones, testículos. Mujer: externos, aspecto externo, especulo, palpación.
-Recto: esfínter anal, tumoraciones, próstata y vesícula seminal, características heces.
-Osteoarticular: articulaciones: deformidades, aumento de volumen, sensibilidad, masas musculares, movimientos.
-Neurológicos: conciencia (alerta), ubicación en tiempo y espacio. Pares craneales. Reflejos OT presentes. Sensibilidad. Fuerza y tono muscular. Equilibrio. Marcha. Coordinación de movimientos.

Parte III. Exploraciones.

Conjunto de técnicas y habilidad habilidades psicomotoras y desarrollo de la sensibilidad para percibir mediante los sentidos del tacto, visto, oído y olfato los signos aportados por el paciente, de aquí nacen los cuatro procedimientos basicos: inspección. Palpación, percusión y auscultación.

1) Inspección: es el examen del enfermo por medio de la vista, ademas puede obtenerse información por los sentidos del olfato y oído. La inspección comienza tan pronto nos enfrentamos al paciente, lo observamos durante el interrogatorio y cuando, realizamos el examen físico. Comenzar de lo general a lo particular. Se divide en

a) Directa o inmediatab) Instrumental o mediata oftalmoscopio, otoscopio o espejo para aumentar la visión o tener acceso a ciertas zonas.

2) Palpación: es un método de exploración mediante el sentido del tacto, debe seguir la inspección, las manos tibias y unas cortadas se colocan de plano sobre la pared. La superficie palmar y los pulpejos de los dedos son mas sensibles que las puntas detectando posición, textura, tamaño, consistencia.

3) Auscultación: consiste en aplicar el sentido del oído para recoger todos aquellos sonidos o ruidos que se producen en los órganos, mediante el uso del aparato, el estetoscopio (ruidos cardiacos, borborigmos intestinales, murmullo vesicular, etc.). La auscultación puede ser directa (inmediata) aplicando la oreja, directamente sobre el cuerpo del examinado, con interposición de un paño de hilo por razones obvias. La auscultación mediata o indirecta se escucha mediante un aparato llamado estetoscopio. Cabe destacar que para la realización del mismo el ambiente debe ser silencioso y el estetoscopio ha de colocarse sobre la piel desnuda.

4) Percusión: consiste en golpear suavemente la superficie del cuerpo con el fin de producir una vibración en los tejidos y obtener sonidos (mate, submate, sonoro, timpanito) cuyas cualidades permiten reconocer el estado físico del órgano subyacente, tamaño, forma, posición de órganos internos al delimitar sus bordes. La percusión revela densidad al señalar la presencia de aire o material solido.

5. ACTITUD FRENTE A LAS ENFERMEDADES TERMINALES.

El médico ante esta situación tan relevante cuya responsabilidad es proporcionar una información que para el paciente y los familiares del paciente en muchas ocasiones no es la esperada, debe mantener las siguientesposturas

1) Ética profesional.
2) Mantener una postura que no refleje la afectación que pudo haber tenido emocionalmente por el caso.
3) Debe en todo momento ser honesto y mantener la verdad con respecto al caso que presente el paciente.
4) Le corresponde informar detalladamente el tipo de enfermedad y el grado de afectación de esta sobre el enfermo.
5) Ofrecer asistencia médica y tratamiento que puedan ayudar a controlar la enfermedad.


6. CARACTERÍSTICAS DE UNA ENTREVISTA MÉDICA Y DE LAS CONDICIONES DE EJECUCIÓN DEL ACTO MEDICO ANTE UN PACIENTE ASIGNADO.

Para realizar una entrevista medica de debe tomar en cuenta el ambiente en donde se desarrolla la misma el cual debería ser un ambiente agradable, ni muy frío, ni muy caluroso, sin que lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversación, y la iluminación debe ser adecuada.
También debe haber manejo del tiempo donde se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente, de modo de poder conocerlo y darle las indicaciones necesarias y evitar molestias en el enfermo.
El practicante frente a una entrevista médica y también ante un paciente asignado debe mostrar:
 
Siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su atención en las mejores condiciones.
También, y aunque parece obvio decirlo, debe tener una preparación profesional adecuada.
La integridad y honestidad deben ser para un médico aspectos muy importantes en su persona.




Bibliograficas.


Referencias Impresas.

Grupo océano. Diccionario de Medicina de Mosby. Editorial Océano, Barcelona: Océano 2005.

Manual de introducción a la Practica Medica. Escuela de Medicina UNEFM.