1. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La isquemia se caracteriza por obstrucción progresiva del flujo sanguíneo a través de una o mas arterias coronarias. La disminución del flujo sanguíneo priva al miocardio de un suministro adecuado de sangre oxigenada. Los factores que disminuyen el suministro de oxígeno son: formación de trombos, hipotensión , anemia, hipoxemia y espasmo arterial coronario. Los factores que aumentan el consumo de oxígeno son: el ejercicio, emociones fuertes, hipertiroidismo e hipertensión diastólica, pudiendo causar un desequilibrio entre demanda y suministro de oxígeno al miocardio. La enfermedad progresa durante muchos años antes de producirse síntomas, siendo la arterioesclerosis la principal causa de la obstrucción del flujo de las arterias coronarias, por tanto hay que centrar el interés en identificar y reducir los factores de riesgo. Los considerados controlables son: hiperlipidemia, hipertensión, tabaquismo, obesidad, inactividad, diabetes melitus y estrés. Por otra parte hay también factores de riesgo no controlables: como que en los hombres, la incidencia de cardiopatía isquémica aumenta progresivamente con la edad; en las mujeres, la incidencia se eleva después de la menopausia. La correlación entre cardiopatía isquémica y edad puede tener su origen en laduración de la exposición a uno o mas factores de riesgo. La arterioesclerosis se caracteriza por una proliferación de células de músculo liso y acumulo de lípidos en la capa mas interna de la arteria. La cardiopatía isquémica puede clasificarse en dos grupos: angor pectoris e infarto agudo de miocardio (IAM).

ANGOR PECTORIS

Es la oclusión parcial de una arteria coronaria por un estrechamiento de la luz de la arteria de un 75% produciendo dolor o malestar por un desequilibrio entre la demanda miocardica de oxígeno y el aporte del mismo. La lesión que se produce es reversible una vez restaurado el suministro sanguíneo al area afectada del corazón.



El síntoma clasico del angor es dolor toracico central o malestar precipitado por el ejercicio y que mejora en reposo. El dolor se describe como intenso, agobiante y opresivo, esta íntimamente relacionado con la severidad del ejercicio y su inicio es predecible. También se puede presentar por el frío, la comida y las emociones. Con frecuencia no se encuentran anormalidades en el examen físico con el paciente en reposo. . Angor pectoris estable Aparece cuando el ejercicio físico o el estrés emocional aumentan la demanda de oxígeno del miocardio por encima de la capacidad de las arterias coronarias para elevar el suministro de sangre. El inicio, duración e intensidad de los síntomas es predecible. . Angor pectoris inestable Se conoce como angina preinfarto. Las arterias coronarias son incapaces de cubrir las necesidades de oxígeno del miocardioincluso en reposo. El dolor es mas frecuente, dura mas, es mas intenso y no se alivia con reposo ni con farmacos. El tratamiento se centra en aliviar las crisis agudas de angina, prevenir nuevos ataques y evitar la progresión de la isquemia. Hay que reducir la carga de trabajo del corazón para aminorar la demanda de oxígeno, mejorar su suministro aumentando el flujo sanguíneo hacia el músculo cardíaco. Es importante eliminar los factores de riesgo que pudieran empeorar el angor, hay que aconsejar al paciente que reduzca el ejercicio tan pronto como aparezca el dolor y que ajuste su estilo de vida a sus capacidades, evitando el ejercicio duro, como subir escaleras o transportar objetos pesados. El mejor farmaco para el angor es la trinitroglicerina. Ésta se mastica o disuelve en la boca, es mejor tomarla de forma profilactica antes de que se produzca dolor que el paciente puede predecir. 1.2. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM

El infarto de miocardio es la complicación cardíaca mas grave de la arterioesclerosis. Es un proceso agudo en que el tejido miocardico experimenta una disminución grave y prolongada del suministro de oxígeno por interrupción o deficiencia del flujo sanguíneo coronario, lo que da lugar a isquemia y necrosis tisular. La causa mas común es un trombo superpuesto a una placa o ulceración de una placa con embolización del material liberado. El trombo puede ocluir la arteria coronaria e interrumpir el flujo sanguíneo hacia la región distal, con isquemia y necrosis del tejido miocardico no prefundido.La necrosis del area afectada se produce aproximadamente en seis horas. La zona isquémica que rodea el area necrótica puede ser reversible si se le proporciona un tratamiento correcto, en cambio el daño del tejido necrótico infartado es irreversible y se forma una cicatriz fibrosa. El efecto perjudicial del infarto depende del tamaño del area dañada, la localización del infarto y la presencia de circulación colateral.



La presentación típica del IAM es el inicio brusco de dolor toracico precordial severo. Se describe como un dolor opresivo con sensación de presión, es similar al dolor del angor pero mas agudo, prolongado, no relacionado con el ejercicio y que no mejora con la trinitroglicerina. Suele irradiar al hombro o brazo izquierdo, a la mandíbula, hacia el epigastrio o hacia la espalda, se suele acompañar de sudoración, nauseas y vómitos, debilidad, desvanecimiento y ansiedad. El dolor dura como mínimo una hora y su duración esta relacionada con la extensión y la gravedad del iam. En los ancianos son muy frecuentes las presentaciones atípicas de IAM. Es habitual la presentación sin dolor pero con alguna característica, tienen sensación de malestar, falta de energía y aversión a realizar las actividades habituales. A veces se presenta en forma de disnea súbita o agudización de insuficiencia cardíaca. También puede presentarse con palidez y sudoración sin dolor. Las complicaciones mas frecuentes son: disritmias, insuficiencia cardíaca congestiva, shock cardiogénico, pericarditis, angina postinfartoy problemas tromboembólicos. Tras el infarto de miocardio puede aparecer ansiedad, seguida de depresión y dependencia psicológica de los demas. Tratamiento. Los objetivos terapéuticos son prevenir la extensión del infarto y las complicaciones, es necesario por tanto la restauración precoz del flujo sanguíneo coronario, así como mejorar el equilibrio entre suministro y demanda de oxígeno. Es necesario ingresar a los pacientes en unidades coronarias, mantener reposo en cama, mejorar el dolor y suministrar los farmacos correspondientes. El anciano que ha presentado infarto severo de miocardio requiere una rehabilitación habil, con aumento gradual de las actividades. Si ya padecía una incapacidad o enfermedad, el grado de incapacidad aumentara como mínimo temporalmente. El dolor toracico persistente, la disnea o la insuficiencia cardíaca congestiva limitaran las actividades de la vida diaria. Debe animarse a los pacientes a que sean tan activos como les permitan sus síntomas e incapacidades, y debe instruirse a los familiares para que no les creen dependencia.

2. INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC
La insuficiencia cardíaca congestiva es la incapacidad del corazón para bombear suficiente sangre para cubrir las necesidades de oxígeno de los tejidos, lo que da lugar a una discrepancia entre el suministro y la demanda de oxígeno del miocardio. La enfermedad puede producirse por un aumento de la actividad o ejercicio o bien ocurrir en estadios mas avanzados durante el reposo. La mayor incidencia en los ancianosse debe sobre todo al deterioro de la función cardíaca relacionada con la edad. Las causa mas frecuentes son la hipertensión, la cardiopatía isquémica y la calcificación degenerativa de las valvulas cardíacas. La prevalencia de ICC aumenta con la edad ocho veces mas a partir de los 70 años, comparado con los 50, en todas las edades; en los hombres tiene mas incidencia que en las mujeres.



Los síntomas de ICC afectan a los sistemas cardiovascular y pulmonar en los ancianos. Ademas del cuadro clasico de disnea, ortopnea, taquipnea y cianosis, pueden presentarse síntomas inespecíficos como desorientación temporoespacial, somnolencia, estado confusional, anorexia y sensación de debilidad y fatiga. Estos síntomas reflejan en gran parte el efecto de los mecanismos compensadores que intentan mantener la perfusión de los órganos vitales. La vasoconstricción refleja, que tiene lugar, incrementa la resistencia a la eyección, reduce el gasto cardíaco y aumenta la carga de trabajo sobre el corazón. La reducción de la perfusión en los riñones da como resultado un incremento de la absorción renal de sodio, agua y cloro. También se reduce el flujo de sangre hepatico, conduciendo a una reducción de la degradación de aldosterona, incrementandose su concentración en el organismo. El grado de ICC puede ir de una forma leve hasta el shock cardiogénico. 2.1. INSUFICIENCIA CARDÍACA IZQUIERDA (ICI

La insuficiencia cardíaca izquierda o insuficiencia ventricular izquierda se caracteriza por presiones venosas pulmonareselevadas y descenso del gasto cardíaco, produciendo congestión pulmonar. En los ancianos, los cambios funcionales y estructurales incrementan la dificultad para la eyección ventricular izquierda durante el ejercicio y en situación de estrés, provocando una reducción del gasto cardíaco. El infarto agudo de miocardio y la hipertensión sistémica son las causas mas comunes de ICI. La incapacidad del ventrículo izquierdo para bombear la sangre con eficacia se manifiesta con un aumento de las presiones y el volumen del ventrículo izquierdo, a medida que aumentan estas presiones también lo hace la presión de la aurícula izquierda, el lecho capilar pulmonar, y los pulmones se congestionan. Los pulmones rígidos, poco distensibles, aumentan el trabajo respiratorio y aparece la disnea de esfuerzo. Los síntomas clasicos de ICI son debidos a la congestión venosa pulmonar. Algunas manifestaciones de ICI son: crepitantes, derrame pleural, diaforesis, disnea, tos, fatiga y debilidad, pérdida de memoria y confusión, anorexia e insomnio. Si la enfermedad ventricular izquierda esta avanzada puede aparecer edema agudo de pulmón que suele presentarse de forma súbita con disnea severa, ansiedad, palidez, sudoración fría, mala perfusión cutanea y emisión de espuma rosada por la boca. Este cuadro puede tener consecuencias mortales si no se instaura el tratamiento con rapidez. 2.2. INSUFICIENCIA

CARDÍACA DERECHA (ICD)

La insuficiencia cardíaca derecha, menos aparatosa en su sintomatología que la ICI, consiste en un aumento de la presiónvenosa sistémica por trastorno de la eyección de la sangre desde el ventrículo derecho. Se caracteriza por ingurgitación yugular, hepatomegalia, edema periférico y ascitis. La aparición de edema periférico varia en 5


función de la actividad del paciente, si éste deambula se presenta en la zona maleolar, si esta encamado en la región presacra. Algunas manifestaciones de ICD son: Aumento de la presión venosa central (PVC), taquicardia, distensión de las venas del cuello, ingurgitación del hígado, edema periférico, distensión abdominal, aumento de peso y molestias digestivas. La presencia de ICD es un factor de predisposición de una trombosis venosa profunda y accidentes vasculares cerebrales. Por ello hay que prevenir las consecuencias del estasis venoso que puede dar un embolismo pulmonar masivo, proceso fulminante que pone en peligro la vida del paciente. El tratamiento de la ICC se basa en restaurar el equilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno del miocardio y en mejorar la hemodinamica mediante la reducción de la sobrecarga cardíaca, la mejora de la contractilidad y la disminución de retención de sodio y agua.

3. TRASTORNOS VASCULARES PERIFÉRICOS
Las alteraciones del sistema vascular periférico son muy frecuentes en los ancianos debido a que a lo largo de la vida el daño que se produce en el endotelio reduce su capacidad para proteger dicho sistema y da lugar a la aparición de placas arterioscleróticas. La mayor parte de alteraciones vasculares periféricas en el anciano afectan a lasextremidades inferiores, aunque en principio no amenazan la vida producen síntomas que pueden limitar la actividad, afectar negativamente a la independencia del paciente y a su calidad de vida, interfieren con el sueño debido al dolor, refuerzan el aislamiento social y crean ansiedad y/o depresión debido a que pueden amenazar los dedos o las extremidades. Los factores de riesgo de las alteraciones vasculares periféricas son: la vida sedentaria, la dieta rica en lípidos, el tabaco y la obesidad. La enfermedad vascular periférica no es difícil de diagnosticar dada su alta incidencia en la población anciana. Siempre hay que explorar de forma sistematica las extremidades, su color, la textura de la piel y la evaluación de todos los pulsos arteriales periféricos. La mayor parte de las complicaciones de las alteraciones vasculares periféricas pueden prevenirse si se identifican y tratan correctamente, para ello es necesario que el anciano y/o su familia estén informados acerca del problema y de las medidas de prevención adecuadas. 3.1. ARTERIALES

Los trastornos arteriales afectan con mayor frecuencia a los ancianos debido a los factores de riesgo a los que ha estado expuesto a lo largo de la vida. La enfermedad arterial oclusiva es la mas común y la arterioesclerosis es la causa mas frecuente de esta enfermedad. La arterioesclerosis de la aorta y de las arterias ilíacas es una de las causas mas frecuentes de síntomas isquémicos en las extremidades inferiores. La arterioesclerosis de las extremidades, sobre todode las piernas, es la que produce mayor morbilidad en esta enfermedad. La pérdida de función, el dolor y la incapacidad en las extremidades, ademas de la amputación son las complicaciones mas habituales de la enfermedad arterial oclusiva. Esta puede ser crónica y aguda. 3.1.1. ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA CRÓNICA Es la obstrucción progresiva del flujo sanguíneo dando lugar a una reducción del aporte de oxígeno a los tejidos afectados. Cuando la enfermedad arterial oclusiva es sintomatica, inicialmente, produce dolor, debilidad, calambres o sensación de cansancio al andar, claudicación intermitente, y puede estar localizada en pie, pantorrilla, muslo o cadera. La característica de la claudicación intermitente es su aparición al andar y su alivio al parar. Si la enfermedad oclusiva es severa como para producir isquemia en reposo, produce dolor en reposo o dolor isquémico de reposo. Este dolor suele empeorar por la noche, interrumpe el sueño y puede aparecer disestesia en el pie y/o los dedos que el paciente intenta aliviar con un ligero masaje. Cómo hay que tratar a los pacientes afectados de enfermedad arterial oclusiva crónica depende del grado de incapacidad que produce la isquemia, y del estado general de salud. Es muy importante el cuidado de las extremidades y principalmente de los pies, para evitar cualquier tipo de traumatismo. Hay que estimular a estos pacientes para que caminen regularmente, para aumentar la circulación colateral y así, conseguir que la distancia que puedan andar sin que aparezca dolorsea mayor. 3.1.2. ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA AGUDA La oclusión arterial aguda puede ser debida a un proceso trombótico o embólico. Se presenta por la obstrucción súbita de circulación arterial, por lo que el paciente se queja repentinamente de dolor intenso en la zona afectada, frialdad al tacto, alteración de la sensibilidad, pérdida de fuerza y ausencia de pulso por debajo de la zona de lesión. El tratamiento debe ser inmediato para evitar que el cuadro progrese, pudiendo producir infarto muscular y necrosis, y debe estar encaminado a prevenir la trombosis en la circulación colateral, arterial y venosa distal. No debe elevarse la extremidad isquémica ya que empeora la llegada de sangre a los tejidos y tampoco debe aplicarse sobre la misma calor o frío por la falta de sensibilidad en la zona. 3.2. VENOSOS

La enfermedad venosa puede ser aguda o crónica y es debida a los efectos de la gravedad sobre el cuerpo, en particular en las venas de las extremidades inferiores. Los procesos agudos pueden poner en peligro la vida de los pacientes y los crónicos tienden a empeorar con el paso del tiempo. Los cuadros de enfermedad venosa son: venas varicosas, tromboflebitis superficial, trombosis de venas profundas e insuficiencia venosa crónica. 7


. Venas varicosas Las venas varicosas aparecen por falta de funcionamiento de las valvulas o hipertensión venosa. Es un trastorno que afecta mas a mujeres que a hombres. Las actividades cuyo desarrollo requieren muchas horas de pie son una de las principales causas de suaparición; la obesidad es otro factor que aumenta el riesgo de aparición de venas varicosas. Los síntomas que se presentan son: sensación de peso en las piernas, dolor desde leve a intenso y aparición de edemas. El tratamiento consiste en disminuir la presión venosa en las piernas mediante la elevación de los pies al sentarse o acostarse para facilitar el retorno venoso, también pueden usarse medias de compresión, así como evitar cruzar las piernas al estar sentado, evitar permanecer mucho tiempo de pie y en caso de sobrepeso, intentar disminuirlo. . Tromboflebitis La tromboflebitis se caracteriza por la presencia de un coagulo en la vena y la inflamación consiguiente. Si aparece en una vena superficial rara vez es grave, pero si aparece en una vena profunda el cuadro puede complicarse hasta una embolia pulmonar. La flebitis superficial puede aparecer de forma espontanea o como consecuencia de un traumatismo. El paciente afectado se queja de molestias en la zona afectada con sensación de calor, tumefacción y dolor. El tratamiento sera sintomatico. La trombosis profunda suele localizarse en las extremidades inferiores, los casos mas graves son los que afectan a la región superior del muslo. No hay presencia de signos obvios excepto el edema unilateral en cualquier extremidad y un ligero dolor en la pantorrilla. Es necesario empezar pronto el tratamiento con farmacos e inmovilización para evitar que el coagulo se rompa y se convierta en émbolo y se desplace por el torrente circulatorio. La elevación de la parteafectada disminuye la tumefacción y facilita el retorno venoso. . Insuficiencia venosa crónica El porcentaje mas elevado de insuficiencia venosa crónica es debido a la trombosis venosa profunda, debido al daño que se ha producido en las valvulas durante un episodio este tipo de trombosis. La característica de insuficiencia venosa crónica es la presencia de dolor, hinchazón, coloración parduzca de la piel y dermatitis, con ulceración o sin ella. El tratamiento ira dirigido a mejorar la hipertensión venosa y evitar que aumente la destrucción tisular. Especial atención merece el tratamiento de las úlceras comentado en este mismo modulo.

4. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A ANCIANOS CON PROBLEMAS CARDIOVASCULARES



En este apartado se describiran los problemas y/o diagnósticos mas frecuentes en cualquier proceso cardiovascular. 4.1. INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD

El anciano afectado por un problemas cardiovascular experimenta incapacidad para tolerar la actividad o un aumento de ésta, por una parte por la reducción del flujo sanguíneo hacia el sistema musculoesquelético, la disminución de la reserva cardíaca, el desequilibrio electrolítico y la anemia, factores que causan sensación de pesadez en los músculos, debilidad general y fatiga; y por otra parte la disnea originada por edema intersticial debido al aumento de la presión capilar pulmonar, y como los músculos respiratorios reciben un flujo sanguíneo insuficiente, el trabajo respiratorio se ve incrementado. La intolerancia a la actividad supone ladependencia total o parcial del anciano ante tareas como el mantenimiento del hogar, las de socialización o las de autocuidado. En otras ocasiones llega a incapacitarlo para el desempeño de su rol, sus actividades de recreación o la satisfacción de sus necesidades sexuales. Todo ello hace que el anciano manifieste ansiedad, sentimiento de desvalorización o retraimiento social. Hay que valorar El funcionalismo cardíaco: tensión arterial, ritmo-frecuencia, coloración de la piel. . El patrón habitual de actividad. . Interferencia de la fatiga en las actividades de la vida diaria. . Estado emocional: cambios en los sistemas de apoyo, condiciones del entorno. El objetivo del cuidado es la restauración y mantenimiento del nivel de actividad. El resultado esperado es la presencia de menos fatiga, capacidad para verbalizar las limitaciones y reconocer las actividades que deben evitarse. 4.2. ALTERACIÓN DE LA NUTRICIÓN

La adecuada aportación de nutrientes en el anciano con problemas cardiovasculares puede verse alterada a causa de: manifestaciones digestivas, anorexia, nauseas, vómitos y distensión, secundarias a la congestión visceral abdominal. Dietas hiposódicas que comportan desagrado hacia la alimentación por falta de costumbre o por monotonía en la dieta. Efectos adversos de tratamientos medicamentosos, como la digoxina, entre los que cabe citar nausea y vómitos, trastornos en el sentido del gusto y anorexia. Hay que valorar Los gustos y preferencias alimentarias. . Conducta en relación a la comida. . Rechazo alos alimentos. . Debilidad muscular. . Limitaciones e incapacidades.



El objetivo del cuidado es mantener un aporte nutritivo optimo. El resultado esperado es que el paciente ajuste sus preferencias y sus requerimientos dietéticos con una alimentación ligera y de facil digestión. 4.3. ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA

Como consecuencia de la hipoperfusión sanguínea a nivel cerebral, el anciano con problemas cardiovasculares puede, en ocasiones, verse aquejado de cefaleas, confusión o deterioro de la memoria. También, potencialmente, los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden presentar desequilibrios electrolíticos que, si comportan hiponatremia, pueden ser causa del descenso de la presión arterial, confusión, cefaleas y convulsiones. Estas situaciones pueden desencadenar una problematica de incapacidad para evaluar la realidad. De la misma forma, ante la complejidad de su sintomatología, la valoración de su salud o la falta de información, el anciano puede demostrar una falta de comprensión de su problema o de los procedimientos terapéuticos que hay que aplicar, y reaccionar con desinterés y no implicación en la prescripción. Hay que valorar La capacidad cognitiva y perceptiva. . La capacidad de concentración. . El recuerdo adecuado de acontecimientos pasados y recientes. . La capacidad para participar en el autocuidado. . Estado emocional. El objetivo del cuidado es propiciar o mantener la capacidad de discernimiento. El resultado esperado es que el anciano recupere la interpretación correcta delentorno y conozca el manejo de su sintomatología. 4.4. EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

El volumen de líquidos puede verse incrementado debido a la incapacidad del corazón para mantener el flujo y la presión sanguínea adecuados a través de los riñones. El anciano puede experimentar sobrecarga de líquidos vasculares, celulares o extracelulares, traduciéndose todo esto en la manifestación característica de esta situación: la presencia de edemas. En su presentación típica se trata de un edema maleolar bilateral vespertino, es decir, de aparición en zonas declives, siempre simétrico, va en progresión a lo largo del día. En el anciano encamado aparece en la región sacra. El edema es blanco, indoloro y con signo de fóvea; si persiste largo tiempo, se vuelve duro, doloroso y rojizo. Hay que valorar Ingesta dietética diaria, en especial alimentos ricos en sodio. . Aumento ponderal que no se corresponde con aumento calórico. . Presencia de edema. . La relación entre aportes y pérdidas. . Los signos vitales, sobre todo los signos y síntomas de hipervolemia. 10


El objetivo del cuidado es la prevención de la retención de líquidos. El resultado esperado es la disminución del edema y conocer el plan prescrito para disminuir el volumen de líquidos. RECOMENDACIONES PRACTICAS . Aconseje a los pacientes con angor pectoris reducir el ejercicio cuando aparezca dolor, así como adecuar la toma de trinitroglicerina. . Recuerde que en los ancianos el infarto agudo de miocardio tiene presentaciones atípicas que es importante tenerpresentes. . Ayude al anciano y/o a su familia a retomar las actividades de la vida diaria de forma paulatina después de IAM. . Recuerde los síntomas de aparición brusca en el edema agudo de pulmón. . Recomiende las medidas de prevención para evitar los trastornos vasculares periféricos y valore siempre el estado de las extremidades inferiores. . Valore correctamente al anciano cardiópata para evitar o mantener la capacidad de discernimiento. SÍNTESIS La arterioesclerosis es la causa mas importante de desarrollo de enfermedad cardiovascular en los ancianos, por ello es necesario identificar y reducir los factores de riesgo desde edades tempranas. La cardiopatía isquémica es debida a la obstrucción del flujo de las arterias coronarias y a la disminución del flujo sanguíneo al miocardio, produciendo un desequilibrio entre demanda y aporte de oxígeno al miocardio. La insuficiencia cardíaca congestiva, en función de que sea por fallo ventricular izquierdo o derecho, aumentara la presión venosa pulmonar o la presión venosa sistémica originando manifestaciones diferentes. Los trastornos vasculares periféricos pueden limitar la actividad y afectar negativamente a la calidad de vida de los ancianos, aunque no amenacen seriamente su vida. La valoración y la planificación correcta de los cuidados de enfermería de los procesos que afectan al sistema cardiovascular ayudara al anciano y/o a su familia a vivir con el mayor grado de confort y a adecuar las actividades de la vida diaria a sus limitaciones.