Neumonía adquirida en la comunidad
Carlos Gustavo Ballesteros-Flores,* Felipe De Jesús-Montelongo,** Tania Espinosa-Sierra,*** Israel López
Ramírez,**** Héctor Eduardo Sanchez Aparicio*****
RESUMEN
Propósito: Analisis bibliografico sobre los principales
aspectos de la neumonía adquirida en la comunidad. Obtención de
datos: Revisión de la literatura médica en idioma inglés del
2008 al 2009. Selección de artículos: Se seleccionaron los
artículos mas relevantes de neumonía adquirida en la
comunidad. Extracción de datos: Se revisó la literatura médica
internacional durante el periodo 2008 al 2009 de los
estudios de investigación sobre neumonía adquirida en la
comunidad. Resultados: La neumonía adquirida en la comunidad es una
causa frecuente de ingreso hospitalario. La etiología es múltiple,
siendo Streptococcus pneumoniae el microorganismo encontrado con mayor
frecuencia. La alteración en las defensas normales del huésped,
la mayor colonización de microorganismos nasofaríngeos y
disminución de la eliminación es la patogénesis mas
frecuente. Los síntomas respiratorios mas frecuentes incluyen:
tos, estertores, disnea, producción de esputo, dolor pleurítico y
hemoptisis. El diagnóstico se basa en datos
clínicos y estudios de gabinete. La introducción de
antibióticos reduce dramaticamente los índices de
mortalidad. Conclusión: La neumonía adquirida en la comunidad es
causa frecuente de ingreso hospitalario. La etiología bacteriana esla
causa mas frecuente. Los síntomas respiratorios
son los mas importantes. El tratamiento
adecuado y oportuno mejora el pronóstico y la mortalidad.
Palabras clave: Neumonía adquirida en la comunidad, adultos,
Streptococcus pneumoniae.
ABSTRACT
Objective: Analysis of the bibliography on the main aspects of
community-acquired pneumonia. Data collection: Review of the medical literature
in English from 2008 to 2009. Selection of studies: The most relevant articles
regarding of community acquired pneumonia. Date obtainment: The international
medical literature from 2008 to 2009 was reviewed about the study of
communityacquired pneumonia. Results: The community-acquired pneumonia is a
common cause of hospital admission. The etiology is multiple; Streptococcus
pneumoniae is the microorganism most frequently. The alteration in the normal
host defenses increased nasopharyngeal colonization of microorganisms and
decrease the elimination, is pathology more frequent.
The most frequent respiratory symptoms include cough, rattle, dyspnea, sputum
production, pleuritic pain and haemoptysis. The diagnosis was based on clinical
data and studies by consultants. The introduction of antibiotics dramatically
reduced mortality rates. Conclusions: The communityacquired pneumonia is a
frequent cause of hospital admissions. Bacterial etiology remains the most
frequent cause. Respiratory symptoms are the most important. Appropriate and
timely treatment improves the prognosis and mortality. Key words:
Community-acquired pneumonia, adults, Streptococcus pneumoniae
.
* ** *** **** *****Residente de primer año de Terapia
Intensiva. Hospital General Ecatepec ISEM «Las
Américas». Jefe de Servicio de Terapia
Intensiva. Hospital General Ecatepec ISEM «Las
Américas». Jefe de Enseñanza. Hospital General Ecatepec
ISEM «Las Américas». Adscrito de Terapia
Intensiva. Hospital General Ecatepec ISEM «Las
Américas». Jefe de Enseñanza. Hospital
General Balbuena.
Correspondencia: Carlos
Gustavo Ballesteros-Flores
Hospital General Ecatepec
ISEM Las Américas. Av. Simón Bolívar
s/n. Esq. Libertadores de América. Tel.
59-58-07-60, 58-38-30-76. E-mail: carball17@yahoo.com.mx
Recibido para publicación: 17 de febrero de 2010 Aceptado: 19 de marzo
de 2010
36 INTRODUCCIÓN Definición. La neumonía adquirida en la
comunidad es una infección aguda del tracto respiratorio inferior que se
adquiere fuera del hospital, con o sin presencia de infiltrados pulmonares en
la radiografía de tórax y que se confirma con examenes de
laboratorio.1-3 Es una enfermedad que afecta a todas las edades, pero
principalmente a niños de muy corta edad y adultos mayores. Los ingresos hospitalarios en la última década ocupan
el 34%, sobre todo en la población mayor de 65 años. El
género masculino es el mas afectado; existen varios factores de
riesgo, tales como:
tabaquismo, alcoholismo, diabetes, asma, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, insuficiencia cardiaca, inmunosuprimidos y cancer.4 Las
manifestaciones clínicas pueden ocurrir fuera del
hospital, 72 horas después de haber ingresado o 14 días
después del
egreso hospitalario. La tasa de mortalidad se eleva sobretodo en pacientes hospitalizados.5
PATOGÉNESIS El mayor número de casos de neumonía ocurre
cuando las defensas pulmonares del huésped se encuentran
disminuidas; éstas incluyen: barreras
anatómicas-mecanicas, inmunidad humoral-celular y el sistema
fagocítico. En pacientes adultos mayores, los sistemas de defensa se
encuentran disminuidos, existiendo un mayor
número de microorganismos colonizando la orofaringe y disminuyendo el
mecanismo de eliminación mucociliar, el cual se encarga de atrapar los
microorganismos de las vías respiratorias superiores y conductos
aéreos. La aspiración de microorganismos del tracto respiratorio superior se predispone
por un reflejo de tos insuficiente, disfunción del
peristaltismo esofagico, alteración del
nivel de conciencia, colocación de sonda de succión y tubo
traqueal, que perturban las barreras mecanicas normales del organismo. La alta
incidencia de neumonía en adultos mayores se genera por la
aspiración silenciosa del contenido gastrico.6-10 Los cambios en
el flujo de saliva y pH son frecuentes en los ancianos y se han asociado con
una mayor adhesión de algunas cepas de Klebsiella a las células epiteliales
orales.11 ETIOLOGÍA mos de la vida: niños de corta edad y adultos
mayores, identificandose de 0.3 a 30% por medio de serología
viral. Influenza A es el patógeno que se detecta en el mayor
número de casos con 4 al 19%.14-23 Los microorganismos del
síndrome atípico son: Legionella pneumophilia, Mycoplasma
pneumoniae, Staphylococcus aureus y virus.24
CARACTERÍSTICASCLÍNICAS Las manifestaciones clínicas de
los pacientes con neumonía son variables, pero la neumonía
bacteriana se caracteriza por fiebre, disnea, tos productiva con
expectoración purulenta, dolor pleurítico y limitación en
los movimientos respiratorios. El examen clínico de
tórax puede revelar disminución en los ruidos respiratorios,
estertores y matidez a la percusión. Los signos
vitales normales y la falta de anormalidades en la auscultación de
tórax reducen sustancialmente la probabilidad de neumonía.
La presentación clínica de neumonía en los pacientes
adultos mayores puede ser inespecífica y caracterizada por
escalofríos, sudoración, fatiga, dolor abdominal, anorexia,
estado mental alterado y mialgias. Se ha postulado que la
demencia es la causa principal de que no manifiesten síntomas
respiratorios. La demora en el diagnóstico y tratamiento
médico contribuye al aumento en la mortalidad.26-30 DIAGNÓSTICO
La radiografía de tórax sigue siendo el estandar de oro.
Los patrones radiograficos pueden clasificarse como neumonía
lobar, bronconeumonía y neumonía intersticial. El
microorganismo prototipo de neumonía lobar es Streptococcus pneumoniae,
pero muchas bacterias pueden ocasionar esta neumonía. En la bronconeumonía el microorganismo prototipo es
Staphylococcus aureus. La neumonía de patrón intersticial
es frecuente en neumonía viral y atípica.31,32 ANALISIS
MICROSCÓPICO En el analisis microscópico la presencia de
mas de 25 neutrófilos por campo indica infección de
vías respiratorias inferiores.
Los microorganismos quese detectan con mayor frecuencia son: Streptococcus
pneumoniae en 20 a 60%, Haemophilus influenzae en 7 a 11%, Pseudomonas
aeruginosa en 1 a 3%, Staphylococcus aureus de 0 a 7%.6
La etiología viral se detecta en los dos extre-
El cultivo de esputo de los aspirados traqueales representa un estudio
incruento, relativamente barato y potencialmente útil. Lamentablemente, 30 a 40% de pacientes no producen esputo.
La sensibilidad y especificidad media son del 76 y 75% respectivamente.33 La tinción
de Gram tiene una sensibilidad aproximada de 80 a 90% antes del uso de
antibióticos.34 El diagnóstico se basa en el crecimiento de
105-106 UFC/mL. Al retrasarse el envío del cultivo, el
aislamiento de Streptococcus pneumoniae es menos probable debido a un
sobrecrecimiento de la flora orofaríngea. El diagnóstico viral de
neumonía incluye: cultivos, detección de antígenos,
serología y reacción en cadena de la polimerasa.35 LAVADO
BRONCOALVEOLAR Este lavado se indica en pacientes con neumonía severa,
inmunocomprometidos o en quienes falla la terapia con antibióticos. La
sensibilidad y especificidad media es del 73 y 82%, respectivamente. El
diagnóstico se basa en el crecimiento de 104-105 UFC/mL.36-39
BIOMARCADORES Los niveles elevados de cortisol (> 28 microgramos/ mL) pueden
representar un importante predictor de gravedad y mejor que otros parametros
de laboratorio tales como los leucocitos, procalcitonina (PCT) y
proteína C reactiva (PCR).40 El precursor péptido de
endotelina-1(proET-1) es un poderoso agente vasoconstrictor sintetizado
principalmente por células endoteliales, que se expresa en el
corazón y pulmón en respuesta a la endotoxemia. Como
la neumonía es el mas importante precursor de sepsis, los niveles
elevados de proET-1 se correlacionaron con mayor gravedad y la
normalización con la resolución de la enfermedad.41 La
proteína C reactiva con valor al ingreso menor de 100 mg/L se
correlacionó con una reducción del riesgo de
mortalidad a 30 días y de ventilación mecanica. Llegaron a
la conclusión de que la proteína C reactiva es un marcador de
gravedad de neumonía.42 TRATAMIENTO El manejo inicial de la
neumonía adquirida en la comunidad es empírico y la
selección del antibiótico se basa en edad del paciente, factores
de riesgo y hallazgos clínicos. La introducción de
antibióticos redujo los índices de mortalidad en pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad. La duración apropiada del
tratamiento antibiótico sigue siendo controversial. Sin embargo, en
pacientes con neumonía leve y moderada se ha sugerido un
tratamiento mínimo de 5 a 7 días (nivel de evidencia 1). En
pacientes con neumonía severa que requieren hospitalización se
debe considerar el manejo inicial con fluoroquinolonas (levofloxacino (750 mg/
día), moxifloxacino, gemifloxacino).43-45 La combinación de
antibióticos en pacientes con neumonía severa adquirida en la
comunidad en la Unidad de Cuidados Intensivos no parece aumentar la
supervivencia.46 El uso de macrólidos (azitromicina, claritromicina y
eritromicina) es una recomendación (nivel de evidencia 1) enpacientes
previamente sanos sin uso de antibióticos en 3 meses previos. En
pacientes con enfermedades comórbidas y que han
recibido antibióticos en los últimos 3 meses, la
recomendación (nivel de evidencia 1) es una fluoroquinolona o
betalactamicos mas macrólido. En pacientes ingresados a
terapia intensiva la recomendación clase 1 es con fluoroquinolonas y
recomendación clase 2 con betalactamico (cefotaxima, ceftriaxona,
o ampicilina-sulbactam) mas azitromicina. En pacientes con sospecha de
Pseudomonas, se recomienda usar también
medicamentos con cobertura para Streptococcus pneumoniae (cefepime, imipenem o
meropenem) mas ciprofloxacino o levofloxacino (750 mg/día). El tratamiento para Influenza con inicio de síntomas en las
primeras 48 horas se basa en oseltamivir o zanamivir (nivel de evidencia 1).
El uso de oseltamivir y zanamivir no se recomienda en
pacientes con síntomas de mas de 48 horas sin complicaciones
(nivel de evidencia 1); sin embargo, pueden ser utilizados en pacientes
hospitalizados para disminuir la sintomatología viral (nivel de evidencia
3). La terapia con esteroides no se recomienda en el tratamiento de pacientes
con neumonía severa. RESPIRATORIO En los pacientes con neumonía
leve-moderada con dificultad respiratoria e hipoxemia, se debe valorar la
ventilación no invasiva. Pacientes con neumonía que presenten
hipoxemia severa (PaO2/FiO2 menor de 150) requeriran ventilación
invasiva, con un volumen corriente bajo (6 mL/kg de
peso ideal). Los criterios clínicos de resolución de la
neumonía se basan en: temperatura menor de 37.8 ºC, frecuencia
cardiaca menorde 100 por minuto, frecuencia respiratoria menor de 24 por
minuto, presión arterial sistólica mayor de 90 mmHg,
saturación arterial de oxígeno mayor de 90% o presión de
oxígeno mayor de 60 mmHg con aire ambiente, tolerancia a la vía
oral y estado mental normal. La mayoría de los pacientes en terapia
intensiva no llegan a cumplir con estos criterios, ya que se encuentran sedados
y con ventilación mecanica.47-50 MORTALIDAD Los índices de
severidad de neumonía son una herramienta útil en el
pronóstico de mortalidad. El índice 38 de severidad de
neumonía fue elaborado para reconocer a los pacientes con bajo riesgo de
muerte y saber quiénes deben de recibir tratamiento ambulatorio u
hospitalario. Los pacientes con un riesgo elevado fueron
definidos con un índice de severidad de neumonía clase V
(mas de 130 puntos), con una mortalidad del 27% a 30 días; sólo el
17.3% fueron tratados en una Unidad de Terapia Intensiva. El índice PIRO
[Predisposición (enfermedad pulmonar obstructiva crónica o
inmunocompromiso, mas de 70 años), Lesión (bacteriemia,
opacidad multilobar en ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR
MEDIGRAradiografía de tórax), Respuesta (hipoxemia severa y PHIC
choque), Disfunción organica (falla renal aguda y síndrome
de dificultad respiratoria aguda)], es una herramienta útil que predice
la mortalidad a 28 días de pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad en la Unidad de Terapia Intensiva, con un punto por cada variable y
valor total de 8 puntos. El nivel de riesgo muy alto (5-8 puntos) tiene una
mortalidad del 100%;
el nivel deriesgo alto (4 puntos) del 83.9%;
el nivel de riesgo moderado (3 puntos) del
13%, el nivel de riesgo bajo (0-2 puntos), del 0.0-5.2%. El índice CURB65:
(Confusión, Uremia: BUN mas de 20 mg/dL, Frecuencia respiratoria
mas de 30 por minuto, Presión arterial baja: sistólica
menor de 90 mmHg o diastólica menor de 60 mmHg, edad de 65 años o
mas), estratifica la gravedad y mortalidad de los pacientes, con un
punto por cada variable. La neumonía leve (0-1 punto) tiene una
mortalidad del
0.7-2.1%; la neumonía moderada (2 puntos) una de 9.2%, la
neumonía severa (3 ó mas puntos) del 31%. Los pacientes con neumonía
pueden ser tratados de forma ambulatoria, con neumonía moderada deben
ser hospitalizados y con neumonía severa deben ingresar a terapia
intensiva. Un inadecuado tratamiento antibiótico en pacientes que
ingresaron a terapia intensiva es un importante factor de riesgo de mortalidad
hospitalaria.51-54 La prevención se puede realizar mediante la inmunización
por medio de vacunas, evitar factores de riesgo tales como tabaquismo y
alcoholismo, no asistir a lugares concurridos, mejorar condiciones
higiénicas e implementar medidas de protección para el personal
de la salud. CONCLUSIONES posible identificar el agente
causal. La población mas vulnerable son los dos extremos
de la vida. Las manifestaciones clínicas pueden ser
típicas (fiebre, tos, esputo purulento, taquipnea, dolor
pleurítico y anomalías auscultatorias) o inespecíficas.
El pronóstico de los pacientes se basa en un
diagnóstico y tratamiento adecuados.La alta incidencia de letalidad en
la población sugiere un importante problema de salud pública. La
prevención por medio de vacunación, evitar factores de riesgo como
el tabaquismo y una conciencia de la enfermedad, disminuiran la
incidencia de neumonía adquirida en la comunidad.
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nonimmunocompromised adults. Chest 2004; 125: 1343-51.
La neumonía adquirida en la comunidad es una
grave enfermedad infecciosa de las vías respiratorias inferiores que se
adquiere, en la mayoría de casos, fuera de un
hospital. La etiología es por múltiples microorganismos, pero con
el advenimientode nuevas técnicas y procedimientos diagnósticos
(biología molecular) es Carlos Gustavo Ballesteros-Flores
y cols. Neumonía adquirida en la comunidad 18. Almirall J, Bolibar I, Vidal J et al. Epidemiology of community-acquired pneumonia
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