INMUNOGLOBULINAS




Otro costoso tratamiento es la inyección intravenosa al paciente de anticuerpos conocidos como inmunoglobulinas (inmunoglobulina intravenosa, IGIV). Se puede decir que este procedimiento es lo contrario de la plasmaféresis, ya que en lugar de remover anticuerpos de la sangre, se le añaden.En este procedimiento se toman anticuerpos de muchos donantes, tomando precauciones para que entre las muestras donadas no se encuentren agentes virales tales como los causantes de hepatitis y VIH (el virus del SIDA). Las IGIV parecen tener un efecto supresor general del sistema inmune.

Al igual que en la plasmaféresis, si se tienen resultados positivos, éstos duran semanas a lo sumo, por lo tanto se recomienda este procedimiento a pacientes que necesitan alivio relativamente rápido con el propósito de evitar una crisis mayor y la estadía altamente costosa de una sala de cuidado intensivo en un hospital. Este tratamiento puede causar reacciones alérgicas, por lo tanto debe ser administrado en un hospital o en la oficina de un médico.

Se debe administrar una considerable cantidad de fluidos para minimizar los fuertes dolores de cabeza que pueden ocurrir.


TRATAMIENTOS A LARGO PLAZO.

Los tratamientos a corto plazo descritos anteriormente usualmente no alivian completamente los síntomas de la MG, ni siquiera de manera temporera.

El paciente que padece MG relativamente avanzada debe discutir con su médico el próximo paso a seguir (muchas veces controversial) para intentar obtener una remisión a largo plazo de la enfermedad. Esto es especialmente relevante cuando se presenta dificultad severa al respirar o tragar.

Estrategias a largo plazo pueden ayudar a detener o al menos frenar el avance de la MG.
Una alternativa es no hacer nada, y esperar estar en el 20% de los pacientes que por alguna razón aún desconocida, entran en una remisión espontánea que puede durar hasta un año. Sin esta remisión espontánea, las alternativasdisponibles para tratar de obtener alivio a corto plazo son dos: timectomía o drogas experimentales (potencialmente peligrosas).

TIMECTOMIA.


En la timectomía se recurre a cirugía del tórax (pecho) para remover la mayor parte del timo, una glándula que posee un rol en el control del sistema inmune. A aproximadamente el 15% de los pacientes con MG se les descubre por medio de rayos X o por resonancia magnética un tumor en el timo llamado timoma. A pesar de que la mayoría de los timomas son benignos, usualmente se remueven para evitar la posibilidad de malignidad y a veces se sigue esta operación en pacientes de MG sin timoma. Luego de la cirugía, usualmente los síntomas miasténicos disminuyen y en algunos individuos hasta desaparecen por completo.

El timo es una glándula involucrada con el desarrollo del sistema inmunológico. En el feto se encuentra en el cuello, migra hacia el pecho durante el desarrollo y finalmente en el adulto se localiza detrás del esternón (hueso del pecho). De la misma manera que las amígdalas o las adenoides, el timo es más grande en la infancia, reduciéndose de tamaño a medida que el niño crece. El timo no aumenta de tamaño en pacientes miasténicos, pero frecuentemente presenta una condición patológica llamada hiperplasia (esto quiere decir que bajo el microscopio se ven más células que lo normal).

La hiperplasia del timo es más común mientras más tiempo el paciente tenga la MG. La mayoría de los neurólogos recomiendan la timectomía a algunos pacientes, a pesar de que algunos piensan que no aporta de manera significativa a mejorar la condición.

En el pasado la timectomía no se realizaba si el paciente era mayor de25 años (o más recientemente, si era mayor de 45 años), ni se consideraba como opción si la persona había tenido MG por más de cinco años.

Sin embargo existen casos de personas mayores o que han padecido la enfermedad por mucho tiempo que han mejorado significativamente con la timectomía. La filosofía actual es que se considere cada caso de manera individual.

Otra interrogante relacionada con la timectomía es sCual es el mejor tipo de cirugía La mayoría de los cirujanos abren el pecho al nivel del esternón (timectomía transesternal). Algunos cirujanos han comenzado a usar una técnica menos traumática, realizada a través del cuello (timectomía transcervical).

Un paciente que se dedique a buscar alternativas a través del país, puede encontrar una gran variedad de técnicas en que se combinan ambas estrategias, inclusive los dos tipos de cirugía en el mismo paciente (realizado en la Universidad de Columbia, en Nueva York).

Los resultados de esta doble estrategia son buenos, pero hasta ahora no son significativamente mejores que la remoción cuidadosa del timo en la operación trasesternal. Alrededor del 30% de los pacientes sin timoma que se someten a la timectomía eventualmente llegan a completa remisión sin fármacos, otro 50% presenta una mejoría considerable. Esta mejoría generalmente no ocurre de manera inmediata sino que puede tardar algunos meses o años en lo que se logra la mejoría máxima. No se puede predecir con certeza el efecto exacto de una timectomía en el paciente, y aun en los casos en que se obtienen beneficios, siempre existe una posibilidad del regreso de la MG. Sin embargo, es extremadamente raro que la timectomíaempeore la condición.

En ocasiones, timomas invasivos escapan la detección por métodos de imágenes (rayos X, etc.) y son descubiertos de manera casual durante una timectomía preventiva. Esto es evidencia a favor de las ventajas de la timectomía sobre el tratamiento con drogas inmunosupresivas (ver la siguiente sección), ya que las buenas probabilidades de remisión espontánea sin ayuda de drogas en una timectomía contrastan con el tratamiento constante basado en drogas inmunosupresoras.



TRATAMIENTO CON DROGAS INMUNOSUPRESORAS

Estas drogas consisten en un grupo de fármacos que actúan como depresores inmunológicos del cuerpo. No se conoce exactamente cómo funcionan en MG. Algunas de estas drogas (en orden decreciente de uso en MG) son prednisona, azatioprina (Marca de fábrica “Imuran”), ciclofosfamida (Marca de fábrica “Cytoxan”) y ciclosporina (Marca de fábrica “Sandimmune”).

Solamente la prednisona es anunciada por su manufacturero como un medicamento específico para tratamiento contra la MG.

La prednisona es una droga sintética administrada por vía oral. Esta se parece a las hormonas naturales que se producen en las glándulas adrenales del ser humano. El cuerpo depende de estas hormonas, llamadas corticoesteroides (o comúnmente “esteroides”), para trabajar bajo situaciones de estrés. Cuando se toma la prednisona en dosis mayores de 20 miligramos al día por más de una semana, la producción de hormonas adrenales en el cuerpo comienza a disminuir. Esto se conoce como “inhibición adrenal” y es un efecto indeseable, pero inevitable al tomar esteroides sintéticos en dosis altas. Una vez comienza este proceso, no puede ser detenido. Hayque esperar a que el nivel de prednisona baje paulatinamente, para que le de oportunidad a las glándulas adrenales de “despertar” y comenzar a producir hormonas nuevamente.

La administración de prednisona puede tener muchos efectos secundarios indeseables, los cuales están generalmente relacionados a la dosis y duración de la administración.

Puede causar cambios en el estado de ánimo, aumento de peso, reduce la resistencia a infecciones, puede predisponer a la diabetes, osteoporosis, glaucoma, cataratas, úlceras estomacales, nauseas, vomitos, apetito aumentado, irritaciòn gastrica, delgadez de la piel, acnè, aumento de la transpiraciòn, aumento de crecimiento de cabello, redondez facial, contusiòn fàcil, cicatrizaciòn demorada, insomnio, nerviosismo, irritabilidad, dolor de cabeza, cambios de caràcter, presiòn arterial alta, irregularidades menstruales.

En pacientes miasténicos, existe la posibilidad de aumento en la debilidad durante las primeras dos semanas de terapia con prednisona. Esto requiere supervisión medica constante, ya sea en un hospital o a nivel ambulatorio. Para minimizar este efecto algunos médicos comienzan la terapia con dosis bajas y poco a poco van aumentando la cantidad hasta llegar al nivel recomendado (50-60 miligramos diarios por varios meses).

Generalmente se comienza a observar mejoría alrededor de las dos semanas, pero puede tardar hasta dos meses.
Con el propósito de tener la menor cantidad de efectos secundarios posible, se hace una transición gradual a dosis en días alternos luego de varios meses de terapia diaria.
Eventualmente el resultado es que se toma el doble de la dosis habitual en días alternos porvarios meses más. Tan pronto es posible, se trata de bajar la dosis muy lentamente hasta llegar a una dosis de cinco a diez miligramos en días alternos. Usualmente esto es suficiente para mantener la MG a raya. La elección de terapia con prednisona implica un compromiso que puede durar años.
El 30% de los pacientes tratados con prednisona experimentan una remisión fármaco - dependiente y sin efectos secundarios, de los síntomas de la MG
Otro 50% presenta una marcada mejoría. Otros pacientes puede presentar serias complicaciones. Los pacientes en éste régimen deben vigilar su peso y mantenerse lo más físicamente activos posible. Es recomendable que lleven una dieta bien balanceada, alta en proteínas, calcio y potasio, pero baja en azúcares libres, sal y grasas. Deben mantenerse fuera de aglomeramientos de gente para disminuir el riesgo de contraer una infección, y por supuesto, visitar su médico con regularidad.
El “Imuran” ha sido utilizado como tratamiento en contra de la MG en Europa durante años, pero en los Estados Unidos la experiencia con este medicamento es limitada, ya que inicialmente se utilizaba en conjunto con la plasmaféresis. Actualmente se utiliza en pacientes que no toleran o no responden a la prednisona, o como ayuda para tratar de administrar una dosis más baja de prednisona al paciente. Los efectos secundarios del Imuran son menos diversos que los de la prednisona, pero pueden ser muy serios. Mujeres en edad reproductiva que deseen tener bebés no deben tomar este medicamento, ya que se sabe que tiene la posibilidad de causar deformidades al feto. Si se comienza tratamiento con Imuran, se deben hacer análisis de sangreperiódicos para determinar bajas rápidas en los niveles de células rojas y blancas de la sangre.

También son recomendables análisis de la función del hígado para determinar toxicidad.

En ocasiones ocurren reacciones sistémicas durante las primeras semanas del tratamiento, las cuales consisten en fiebre, náusea, vómitos, pérdida de apetito y dolor abdominal.

En estos casos se debe detener el tratamiento. Mientras que los efectos indeseados del Imuran aparecen casi enseguida, sus beneficios pueden tardar meses, y son de naturaleza tan lenta y leve que muchas veces no son aparentes. Si ocurre remisión con esta droga, esta es fármaco dependiente. Al igual que con la prednisona, los síntomas de la MG aparecen nuevamente luego de dejar de tomar la droga. Todavía hay mucho que estudiar con relación al Imuran, inclusive la inquietante posibilidad de que pueda causar cáncer a largo plazo.

El tratamiento con Cytoxan se considera solamente como último recurso en casos severos de MG en el que otros tratamientos han fallado. Casi siempre uno de los síntomas es la caída del cabello. El riesgo de hemorragias en la vejiga o cáncer de la vejiga son preocupantes. Sin embargo, existen reportes desde las Filipinas que indican remisión independiente del fármaco en tres de cuatro pacientes por un período de año y medio luego del tratamiento.

Tratamientos experimentales en los que la droga se inyecta o es tomada por vía oral semanalmente en vez de diariamente puede reducir los efectos secundarios. La administración de esta droga, usualmente requiere la asistencia de un reumatólogo o de un oncólogo, los cuales tienen más experiencia con el Cytoxan que la mayoríade los neurólogos.

La ciclosporina esta siendo probada en pacientes a una dosis de un tercio de la dosis que se administra para inmunosupresión luego de un transplante de órgano. Se esta determinando también su utilidad al administrarse junto con la prednisona, para tratar de bajar las dosis de la prednisona. Todavía no se encuentran disponibles los resultados del estudio, pero datos preliminares indican que estas dosis de ciclosporina pueden producir mejoras significativas en pacientes de MG, si se pueden tolerar satisfactoriamente sus efectos secundarios, los cuales incluyen hipertensión, dolores de cabeza y aumento de vellosidad en el cuerpo. A pesar de que la ciclosporina es la “droga estelar” en cuanto a tratamientos y evaluación de drogas que puedan producir inmunosupresión, los tratamientos actuales para inmunosupresión no específica en MG todavía dejan mucho que desear. Se espera que futuras estrategias en el tratamiento incluyan reguladores específicos del sistema inmune que involucren moléculas o células seleccionadas, todo esto está en etapa experimental.

Aún hay mucho que aprender sobre la Miastenia Grave, sus causas, diagnóstico y tratamiento. No existe una receta única para todas las situaciones, cada caso es diferente, por lo tanto la elección de los tratamientos a seguir requiere juicio y experiencia.

Los pacientes y sus médicos frecuentemente deben tomar decisiones en conjunto aún en ocasiones en que no se tienen evidencias concluyentes. Tal vez una de las verdades más importantes relacionadas a esta enfermedad es que el paciente necesita todo el apoyo que sus médicos, amigos y familiares puedan ofrecer.https://www.myasthenia.org/information/drugsmge.htm