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Historia Clínica - Medicina Interna
Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Medicina
Catedra de Medicina Interna II
Historia Clínica
Datos de Filiación:
Nombre: José Eulogio Morrillo Chamorro
Edad: 64 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado Civil: Casado
Hijos: 2
Profesión: Jubilado (Policía Suboficial Primero)
Lugar de Nacimiento: Tulcan
Residencias Ocasionales: Quito
Residencias Habituales: Quito
Dirección: Av. Occidental y Machala
Teléfono: 2492 072
Instrucción: Secundaria
Religión: Católico
Motivo de Consulta:
Acudió a esta casa de salud por tener llenura comiendo poco, con dolor
en el flanco derecho que se intensificaba al acostarse sobre su lado derecho,
inclusive la correa aumentaba el dolor.
Enfermedad Actual:
Llenura del
estómago que empezó hace un año y medio que fue
aumentando, se le llenaba el estómago, al momento se encuentra bien y
come normal.
Presenta tos seca de luego de la operación que ha aumentado de forma
variable, luego de pintar la casa la tos aumento y produce flema de color
blanco.
Revisión Actual de Sistemas:
Estomago Duodeno:Nausea: no
Vomito: no
Hematemesis: no
Acidismo: si
Aerofagia: si
Eructos: si
Hipo: no
Yeyuno Íleon y Colón:
Diarrea: no
Estreñimiento: no
Melenas: no
Meteorismo: si (le duraba 6 horas)
Características de las heces: normales
Hígado y vías biliares:
Ictericia: no
Acolia: no
Coluria: no
Antecedentes Patológicos Pasados:
Patologías:
Calculos vesícula: operado hace 15 años →
hipotiroidismo
Habitos:
Fumaba repentinamente
Toma alcohol repentinamente
Alimentación 3 veces al día dieta balanmceada
Antecedentes Patológicos Familiares:
Madre: sufre accidente de transito
Padre: Gangrena en la pierna
Historia Social:
* Casado a los 35 años con 2 hijos
* Buena relación intrafamiliar
* Vive en casa propia con todos los servicios
* Tiene perros
* Toma pastilla para la tiroides Tiroxina
Examen Físico:
S:
Tos seca, tiene la sensación de carraspeo en la garganta
Respira bien
No se cansa
Ninguna molestia
O:
PA: 120/80
P: 80
Tº: 36.5
FR: 20
Oniconiosis
Frenito abolido en pulmón derecho
Abdomen normal
Peso: 66Kg.
Talla: 1.71 m.
• En la actualidad, se utiliza en las campañas contra la
tuberculosis – una de cuyas fases es la detección de casos- el
examen bacteriológico
del esputo de tosedores
crónicos. El resultado de
este examen, si es
negativo. Descarta practicamente la etiología tuberculosa
del
padecimiento: pero si es positivo, ya no se trata de detección, si no de
diagnostico: el paciente es tuberculoso.
• El examen citológico de Papanicolaou para la detección de
cancer cervicouterino mediante el estudio de las células de
descamación del cérvix, es un excelente método que
permite, si se hace el diagnostico con estudios complementarios, tratar la
enfermedad en estados iníciales y conseguir su curación.
• La toma de la tención arterial rebela anomalías que son
frecuencia eran desconocidas para el paciente y que requieren atención y
tratamiento. Es recomendable que este estudio
,así
como el examen
electro cardiografico, se practiquen anualmente con fines preventivos,
en personas mayores de 30 años.
Estas acciones corresponden a la prevención
secundaria. Son las que tradicionalmente realiza el
médico. Generalmente no se piensa que esta
acción es también preventiva; y en realidad si lo es. Si
se trata de
un padecimiento transmisible el
diagnostico se basa en el examen clico completo y cuidadoso y en la
indicación e interpretación correcta de los estudios de
laboratorio. Al realizar su labor habitual, el médico tiene una
excelente oportunidad para detectar otras situaciones patológicas
diferentes de las que motivaron la consulta; por otra parte, tiene una buena
ocasión para dar educación al paciente, tanto en relación
con el padecimiento de que se trata
como en aspectos generales de
salud.
El conocimiento que el médico tenga sobre los productos
terapéuticos empleados evitara la iatrogenia. Prevenir
esta situación es su responsabilidad.
Limitación de la invalidez
El diagnostico y los tratamientos oportunos de los padecimientos contribuyen a
conseguir
este propósito.
El
retraso en la atención médica se debe generalmente al poco
interés que el público tiene en su salud.
Puede existir otros factores: difícil accesibilidad a los servicios
médicos, limitaciones económicas, bajo nivel cultural, etc.
Las instituciones de salud y las de seguridad social, tratan de
solucionarlos. Pero siempre habra necesidad de orientar y educar
a la población para la mejor utilización de los servicios
existentes
sean estos públicos o privados.
