EL DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION ARTERIAL
Las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología presentaron durante el Congreso Europeo de Hipertensión (Thirteenth European Meeting on Hypertension Milan, June 13-17, 2003) y publicaron en el Journal of Hypertension (21:1011-1053;2003 - www.jhypertension.com), la 1ª Guía Europea de manejo de la Hipertensión Arterial.
|Definición y clasificación de la hipertensión arterial |
|Categoría |Sistólica [mmHg] |Diastólica [mmHg] |
|Optima |< 120 |< 80 |
|Normal |120 - 129 |80 - 84 |
|Normal alta |130 - 139 |85 - 89 |

|Hipertensión |
|Grado 1 (ligera) |140 - 159 |90 - 99 |
|Grado 2 (moderada) |160 - 179 |100 - 109 |
|Grado 3 (severa) |> 180 |> 110 |

|Sistólica aislada |> 140 |< 90 |

DIAGNÓSTICODebe abordar tres objetivos: la confirmación diagnóstica propiamente dicha, la exclusión de una causa conocida de HTA (diagnóstico etiológico) y la estratificación del riesgo individual.

Confirmación diagnóstica
Es un aspecto importante por las repercusiones del diagnóstico de HTA. Es frecuente encontrar pacientes con cifras ocasionalmente altas de TA que posteriormente no se confirman. Es llamativo que en grandes estudios que utilizan una metogología apropiada para la selección de los pacientes, en el seguimiento del grupo asignado a placebo se observa una normalización de la PA arterial en un 20-30% de los casos. Para limitar en lo posible el sobre-diagnóstico hay que seguir las siguientes recomendaciones
1. Salvo cifras de PA iguales o superiores a 180/110, no se debe hacer el diagnóstico de HTA hasta haberlo confirmado en dos o mas visitas posteriores. Realizar seguimiento posterior como se expresa en la tabla 2.

2. En cada visita hacer dos o mas lecturas consecutivas, separadas por dos minutos y promediarlas. Si las primeras dos lecturas difieren en mas de 5 mmHg hay que hacer mediciones adicionales y promediarlas.

Tabla 2. Seguimiento según las cifras iniciales de PA en los adultos (2).
|PA inicial (mmHg)* |
|Sistólica |Diastólica |Seguimiento recomendado |
|< 130 |  180 |> = 110 |Evaluación inmediata en una semana |
|según situación clínica |

Asignar a la categoría de PA mas alta.
** Modificar segúntomas previas de PA, FRC, daño de órganos 'diana', etc
*** Iniciar tratamiento no farmacológico: modificaciones del estilo de vida.
Tabla 3. Estratificación de riesgo y tratamiento* (2).
|Presión Arterial |GRUPO A (No FRC ni AOD/EC *|GRUPO B. (Si FRC. No |GRUPO C (AOD/EC o Diabetes con o |
mmHg) Diabetes. No AOD/EC)*** |sin otros FRC |
|Normal-Alta |Modificación del estilo de |Modificación del estilo de |Tratamiento farmacológico**** |
|(130-139/85-89) |vida |vida
|Estadío 1 |Modificación del estilo de |Modificación del estilo de |Tratamiento farmacológico |
|(140-159/90-99) |vida (12 meses) |vida (6 meses)
|Estadíos 2 y 3 (> = |Tratamiento farmacológico |Tratamiento farmacológico |Tratamiento farmacológico |
|160/> = 100)

* Modificación del estilo de vida también en los que se indica tratamiento farmacológico.
** FRC=Factores de riesgo cardiovascular. AOD/EC=Afectación de órgano 'diana' / Enfermedad cardiovascular (ver Tabla 4).
*** Si múltiples FRC a considerar tratamiento farmacológico.
**** Para los pacientes con Insuficiencia cardiaca, Insuficiencia renal o Diabetes.

Técnica de lectura: el paciente debe estar sentado en una silla cómoda, con el brazo apoyado y a la altura del corazón. No debe haber fumado ni tomado caféen la media hora previa, y ha de estar en reposo al menos 5 minutos.
El manguito debe tener el tamaño apropiado: su bolsa de aire debe cubrir al menos un 80% de la circunferencia del brazo. Esta es una causa frecuente de sobreestimación de la PA en los obesos. En general los manguitos tienen unas marcas que nos indican si el tamaño es o no el apropiado.
El esfigmomanómetro de elección es el de mercurio. Pueden utilizarse los manómetros aneroides o los aparatos electrónicos, siempre y cuando se calibren de forma regular con un esfigmomanómetro de mercurio.
El manguito se hincha rapidamente hasta 250 mmHg o hasta la desaparición del pulso radial. Luego se deshincha a una velocidad de 2-3 mmHg/sg, leyendo la PA sistólica y diastólica en el momento de la aparición y desaparición total de los ruidos de Korotkoff (fase V).
Hay que medir la PA en ambos brazos y tomar la mas elevada. Una explicación mas pormenorizada de las normas de medida de la PA estan publicadas en detalle(20,21).
Se debe excluir la Pseudohipertensión y la HTA de bata blanca (ver apartado de definiciones). Para descartar esta última disponemos de dos métodos que a continuación describimos.
Automedida de la PA: Ademas de ser útil para excluir la HTA de bata blanca, es útil para valorar la respuesta al tratamiento, mejora la adherencia del paciente al mismo y puede reducir los costos(22). Los aparatos que se usen han de estar debidamente homologados y deben ser calibrados periódicamente. La PA medida fuera del consultorio suele ser menor que la registrada en la consulta. No existe unanimidad sobre el límite alto normal de la PA medida de estaforma. En general, lecturas de 135/85 mmHg o mas debieran considerarse elevadas(22,23).
Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA): En los últimos años se han desarrollado aparatos automaticos capaces de registrar y almacenar de forma incruenta la PA, en mediciones intermitentes, que generalmente se hacen cada 15 ó 30 minutos durante 24 horas(22),(24,25). Estos instrumentos son fiables y miden la PA por oscilometría o por auscultación con un micrófono. De esta forma podemos disponer de múltiples lecturas a lo largo del día y de la noche, evitando el efecto de la bata blanca. Ademas permiten la obtención de nuevos parametros tales como la PA media, su variabilidad, la 'carga tensional' a lo largo de todo el día, el comportamiento nocturno, etc.
Un problema aún no bien resuelto es la falta de un criterio claro y común de anormalidad de la PA estudiada por MAPA. En general, durante el día, una PA normal esta por debajo de 135/85, y durante el sueño por debajo de 120/75 ya que en la mayoría de los individuos la PA cae durante el descanso nocturno un 10-20%.
En los hipertensos el registro con MAPA se correlaciona mejor con el daño de los órganos 'diana' que el registro en la consulta (25 ). La ausencia del descenso normal de la PA durante el sueño también parece asociarse a mayor afectación de los órganos 'diana'16 y a mayor riesgo cardiovascular(18).
Pero la MAPA no es una técnica para utilizar de forma indiscriminada en la evaluación rutinaria del hipertenso. Como hemos dicho es muy útil en el diagnóstico de la HTA de bata blanca. Ademas es de ayuda en el estudio de la HTA resistente al tratamiento, en elestudio del hipertenso con síntomas de hipotensión durante el tratamiento, en el estudio de la HTA paroxística y en la disfunción autonómica(16,22).

Diagnóstico etiológico
Mas de un 90% de las HTA son esenciales. Pero hay que excluir de forma sistematica la posibilidad de HTA secundaria, atribuible a una causa conocida (ver capítulo 2 de esta monografía), en muchas ocasiones corregible.
Apoyan el diagnóstico de HTA esencial los antecedentes familiares, su comienzo gradual a la edad de 35-50 años y la presencia de factores de riesgo de HTA (alcohol, sal, obesidad, sedentarismo).
Se debe sospechar HTA secundaria en las siguientes circunstancias
1. Edad de aparición antes de los 20 años o después de los 50.
2. HTA mayor de 180/110 en ausencia de historia familiar.
3. Datos clínicos que sugieran HTA secundaria (historia familiar de enfermedad renal, PA variable con taquicardia y sudor, Soplo abdominal, Hipokalemia, etc.)
4. HTA efractaria al tratamiento.
5. HTA que se agrava de forma inexplicable.
6. HTA acelerada o maligna.
7. HTA de comienzo agudo.

Estratificación del riesgo
Según cifras de PA
La HTA es un FRC de primer orden y a cifras mas altas de PA mayor es el riesgo. Por ello las cifras de PA por sí solas ya tienen un significado pronóstico. Hay que reseñar que la PA sistólica tiene mas importancia pronóstica que la PA diastólica(11). La clasificación del 'VI Report'(2) en función de las cifras de PA, que presentamos en la tabla 1, es útil para una primera estimación del riesgo del hipertenso. No obstante hay que ser consciente que si bien el riesgo relativo de unhipertenso en estadío 3 es mucho mayor, la mayoría de las complicaciones van a ocurrir en los estadíos 1 ó (2).
La diferencia entre PA sistólica y diastólica (presión de pulso), se esta también demostrando como un factor de riesgo independiente de complicaciones cardiovasculares futuras(11,27,28).
Las cifras de PA obtenidas por MAPA, como decíamos anteriormente, parecen correlacionarse mejor con el daño de los órganos 'diana'. Ademas los hipertensos cuya PA no desciende por la noche ('nondippers') parecen tener también un riesgo mayor (18). De todas formas esta aún por establecer el papel que juega la MAPA en la estratificación de riesgo del hipertenso.
Según factores de riesgo cardiovascular asociados y daño de los órganos 'diana'
El pronóstico del hipertenso esta mas en relación con los FRC asociados y con el daño de los órganos 'diana' que con las propias cifras de TA. La tabla 4 (2) indica los componentes a tener en cuenta al estratificar el riesgo del hipertenso.
Tabla 4. Componentes de la estratificación del riesgo cardiovascular en la HTA.
|Factores de Riesgo Mayores |
|Tabaco |
|Dislipemia |
|Diabetes mellitus |
|Edad > 60 años |
|Hombres y mujeres postmenopausicas |
|Hª familiar cardiovascular: |
|Mujeres