Consultar ensayos de calidad
Historia clinica - perfil del paciente, motivo de consulta
Fecha de admisión: 19/07/13 Fecha de examen: 22/07/13
Grado de confiabilidad: Baja
1) FILIACION
• Nombres y apellidos: Norbil Cruz Huamuro
• Edad: 24 años
• Sexo: Masculino
• Lugar y fecha de Nacimiento: Jaén - 15/01/1989
• Estado civil: Soltero
• Ocupación: Agricultor
• Procedencia: San Pablo
de …. - Jaén (Cajamarca)
• Grado de Instrucción: Primaria completa
2) PERFIL DEL
PACIENTE
3)
a) Modo de vida actual
Hogar y vivienda: Vivienda de adobe, piso de tierra y techo de calamina. Cuenta
con 2 dormitorios, 1 baño y 1 cocina. Paciente vive con sus padres y un hermano, con quienes mantiene buenas relaciones
interpersonales. No cuenta con servicios de agua, luz
ni desague. Reciben agua de …. Depositan sus
excretas en pozo ciego. Crían gallinas y chanchos en un corral.
Ingreso económico: Bajo, no cubre las necesidades basicas.
Religión: Católica, no practicante
Habitos:
-Alimenticios
Desayuno: Una taza de avena con yuca = 720,7 kcal
Almuerzo: Arroz con pescado y menestras= 1246,4 kcal
Cena: Arroz con pescado y menestras = 1246,4 kcal
Total: 3213,5 kcal consumidas por el paciente
Kcal que debería consumir el paciente (Ecuación de Harris –
Benedict): 2810 kcal
Dieta no equilibrada consistente en 75 % de carbohidratos, 22 % de
proteínas y 3 % de grasas.
- Sueño: 8 horas diarias.
- Alcohol: Refiere consumir media caja de cerveza todos los fines de semana,
hasta hace 5 meses.
- Café: 1 taza, 3 días a lasemana.
- Tabaco: Niega consumo.
b) Descripción de un día rutinario
Paciente se levanta a las 7:00 am, realiza su higiene personal. Desayuna a las
8:00 am, trabaja en su chacra descalzo y
posteriormente almuerza en compañía de su familia a las 2:00 pm.
En el transcurso de la tarde descansa. En la noche cena a las 8:00 pm y se va a descansar a las 10:00 pm.
c) Datos biograficos
Paciente nació en Jaén (Cajamarca) por parto eutócico. Es el tercero de 4 hermanos. Realizó
estudios primarios únicamente. Luego de
abandonar el colegio, se dedicó a la agricultura hasta la actualidad.
4) MOTIVO DE CONSULTA
Disnea
5) ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 1 año FI: Insidioso Curso: Progresivo
La muestra problema (Jazmín) se extrajo sin ayuno, lo cual pudo dar como
respuesta en el metabolismo de carbohidratos una variante.
El diabético esta fuera del valor normal porque carece de
insulina, produce muy poca insulina o sus células son resistentes a la
insulina que produce. Esto hace que la glucosa no ingrese a
las células y así los niveles de glucemia aumentan en sangre
circulante.
Conclusiones
La quinoneina es una sustancia coloreada que es capaz de absorber luz ultravioleta a longitud de onda de 305 nm. Esta sustancia formada es directamente proporcional, lo que se
cuantifique es la quinoneina sera igual a la glucosa.
Recomendaciones
Volver a hacer la extracción de sangre en ayuno.
Absorbancias
Estandar: 0,300
Muestra problema (Jazmín): 0,284
Muestra problema: 1,243
Jazmín:
Diabético
Discusiones
La muestra problema (Jazmín)se extrajo sin
ayuno, lo cual pudo dar como
respuesta en el metabolismo de carbohidratos una variante.
El diabético esta fuera del valor normal porque carece de
insulina, produce muy poca insulina o sus células son resistentes a la
insulina que produce. Esto hace que la glucosa no ingrese a las
células y así los niveles de glucemia aumentan en sangre
circulante.
Conclusiones
La quinoneina es una sustancia coloreada que es capaz de absorber luz ultravioleta a longitud de onda de 305 nm. Esta sustancia formada es directamente proporcional, lo que se
cuantifique es la quinoneina sera igual a la glucosa.
Recomendaciones
Volver a hacer la extracción de sangre en ayuno.
Absorbancias
Estandar: 0,300
Muestra problema (Jazmín): 0,284
Muestra problema: 1,243
Jazmín:
Diabético
Discusiones
La muestra problema (Jazmín) se extrajo sin ayuno, lo cual pudo dar como
respuesta en el metabolismo de carbohidratos una variante.
El diabético esta fuera del valor normal porque carece de
insulina, produce muy poca insulina o sus células son resistentes a la
insulina que produce. Esto hace que la glucosa no ingrese a
las células y así los niveles de glucemia aumentan en sangre
circulante.
Conclusiones
La quinoneina es una sustancia coloreada que es capaz de absorber luz ultravioleta a longitud de onda de 305 nm. Esta sustancia formada es directamente proporcional, lo que se
cuantifique es la quinoneina sera igual a la glucosa.
Recomendaciones
Volver a hacer la extracción de sangre en ayuno.
1.a.a.i: Paciente presenta cansancio
durante sus
actividades diarias de agricultura, motivo por el cual acude a médico
particular de Jaén donde le diagnostican anemia ferropénica de
causa no especificada y le indican jarabes que contienen fierro (mañana
y tarde).
6.m.a.i: Paciente ahora presenta cansancio a moderados esfuerzos
(barrer,caminar), cefalea opresiva de moderada intensidad en región
frontal que se exacerba al movimiento y que cede con el consumo de
analgésicos (paracetamol), asociada a sensación de alza
térmica y sudoración, ademas presenta aumento del
sueño.
4.m.a.i: Las molestias persisten, el paciente presenta mayor cansancio, y la
cefalea aumenta de intensidad y se irradia a la región occipital y que
calma al consumir analgésicos (naproxeno), madre refiereque el paciente
se encontraba muy palido.
2.m.a.i: Se agrega sensación de dificultad
respiratoria al realizar sus actividades, pérdida de apetito y dolor
abdominal difuso tipo cólico de moderada intensidad que calma con la
compresión. Consume jarabes que le habían indicado anteriormente
para tratar la anemia, presentando heces negras posteriormente y diarreas
líquidas de inicio súbito ocasionalmente 1 vez/d, 3 veces al mes,
sin moco y sangre y de moderada cantidad.
3.d.a.i: Al persistir las molestias es derivado a una clínica de
Trujillo, donde le hacen los siguientes examenes : Glucosa
sanguínea: 88mg/dl, VIH: negativo, Creatinina sérica: 0,92 mg/dl,
Hb: 6,1 g/dl, Leucocitos: 7500/mm3, Neutrófilos: 20%, Linfocitos: 37%,
Basófilos: 1%, Monocitos: 5%, Eosinófilos: 37 %, Reticulocitos:
1,8 %, Vit B12: 238,9 pg/dl, Acido fólico: 7,92 ng/dl,
Saturación de transferrina: 15,3 mg/dl, transferrina: 186 mg/dl,
ferritina sérica: 3,21 ng/dl.
Funciones biológicas
- Apetito: Disminuido
- Sed: Conservada
- Orina: Conservada
- Deposiciones: Heces de color negro, pastosas y mal olientes.
- Sueño: Aumentado
- Peso: Disminuid
6) ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Exposición a humo de leña. Refiere no
haber
tenido TBC y haber tenido fiebre tifoidea a los 18 años de edad.
Diagnóstico de anemia ferropénica de causa no especificada por
un médico particular hace 1 año en
Jaén. No alergias y no transfusiones sanguíneas recibidas.
7) ANTECEDENTES FAMILIARES
Refiere tener familiares sanos.
