Sociedad Argentina de Infectología (SADI)
Sociedad Argentina de Pediatría (SAP)
(Comité Nacional de Infectología)
Publicado el 6 Julio 2009: actualización de la versión difundida en Junio de 2009

INTRODUCCIÓN:

La redacción del presente documento tiene como objetivo poder brindar una guía para el manejo adecuado de todas las situaciones relacionadas a la infección por el nuevo virus de influenza A (H1N1)swl. Por este motivo el mismo incluye una descripción de las características epidemiológicas de esta enfermedad, las características del virus y los métodos para poder establecer el diagnóstico. También se describen los aspectos operativos  para facilitar la atención de los pacientes en los distintos centros de salud y el rol de las drogas antivirales en el control y manejo de esta enfermedad. Otro de los aspectos que se consideraron fueron las acciones que se deben tomar en relación al control de infecciones. Finalmente, en el último capítulo se incluyó el rol de la vacunación antigripal e información para la comunidad.

Se debe tener en cuenta que los conocimientos acerca de la infección por el virus de influenza A (H1N1)swl se modifican en forma permanente por lo cual es muy probable que el presente documento debaser actualizado en el futuro, como ocurre con esta versión que es la actualización de la primera e incluye los aspectos abordados en la reunión efectuada el día 22 de junio entre los grupos iniciales y otros especialistas de ambas sociedades que participaron en dicho encuentro.

Sociedad Argentina de Infectología
Sociedad Argentina de Pediatría 
Situación en Argentina

Según la información del Ministerio de Salud hasta el 26 de junio de 2009 117 países han confirmado oficialmente 67.895 casos de infección humana por virus influenza A (H1N1) swl con 309 fallecidos. América concentra la mayor cantidad de casos, con 52.592 confirmados y 303 fallecidos.

Argentina reportó hasta la misma fecha 1.587 casos confirmados por laboratorio con 26 fallecidos. Inicialmente los grupos de edad mas comprometidos fueron los adolescentes y adultos jóvenes, el 80% de los casos se observaron en menores de 30 años. La mediana de edad reportada por EEUU, México, Gran Bretaña y Chile oscila entre los 10 y 20 años de edad. No hay diferencias de género, hallandose la misma proporción de  hombres y mujeres.

La tasa de ataque secundario fue estimada en 22%, llegando al 33% en escolares (la tasa de ataque en la influenza estacional oscila entre el 5 y el 15%) El número de reproducción (Ro) se calcula entre 1 y 1,6.

La realidad del país en este momento es practicamente todas las areas se encuentran en mitigación con libre circulación del virus.
Conclusiones:La OMS advierte en base a las experiencias de pandemias previas sobre la posibilidad de una segunda y aún tercera ola que al encontrar una población  sin anticuerpos contra esta cepa puede generar una pandemia grave.

También es importante el seguimiento de la situación epidemiológica en el hemisferio sur dado que estamos en el período de gripe estacional.
Vigilancia epidemiológica

En este contexto actual para Argentina por el momento la definición de caso sospechoso es

1-Areas de circulación sostenida del virus o en etapa de mitigación:

Se considera caso sospechoso a toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía.

2- Areas de circulación restringida del virus o en etapa de contención.Ç

Se considera caso sospechoso: toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía y que:

- presente síntomas dentro de los 7 días posteriores a la fecha de su salida de zonas afectadas con transmisión humano-humano sostenida (según listado de países de OMS), o

- presente síntomas en los próximos 7 días a haber tenido contacto estrecho (1) con un caso sospechoso o confirmado de virus de influenza A (H1N1)swl (*)

(*) En ambos casos, si se considera un “cluster”, el periodo debe extenderse a 14 días.

Contacto estrecho: se define como aquella persona que haya cuidado a y/oconvivido con un caso confirmado o sospechoso de virus de influenza A (H1N1)swl , o haya estado en un lugar donde existió una alta probabilidad de contacto con secreciones respiratorias de una persona infectada. Los ejemplos de contacto estrecho incluyen besos, abrazos, compartir elementos de cocina, examenes médicos o cualquier contacto entre personas que hayan estado expuesta a secreciones respiratorias de los casos .No se incluyen actividades como caminar, sentarse enfrente o permanecer en una sala de espera con una persona infectada.

Definición de cluster: un cluster esta definido como dos o mas personas que presenten enfermedad  respiratoria aguda inusitada con fiebre (>38°C) y que hayan iniciado síntomas dentro de los 14 días en una misma area geografica o con nexo epidemiológico, o que hayan muerto por enfermedad respiratoria aguda inusitada.

Definición de ETI (Enfermedad tipo influenza): Aparición súbita de fiebre superior a 38°C, mas tos o dolor de garganta y ausencia de otras causas.

Definición de IRAG (Infección respiratoria aguda) Para individuos de cinco y mas años):
Aparición súbita de fiebre superior a 38°C, mas tos o dolor de garganta y disnea o dificultad para respirar.

Definición de IRAG (Para niños menores 5 de años)
Cualquier niño menor de 5 años en el que se sospeche clínicamente la presencia de neumonía o neumonía grave o muy grave y requiera hospitalización.

Definición de neumonía: aparición súbita de fiebre(> 38°) con tos y disnea. Puede estar acompañada de dolor toraxico y taquipnea

Caso confirmado: todas las características del caso sospechoso mas el diagnóstico de laboratorio confirmado de virus de Influenza A (H1N1) swl por cultivo viral o PCR

Período de Incubación: se desconoce con precisión, se estima un rango de 1a 7 días, mas probablemente entre 1 y 4 días.

Periodo de contagiosidad: desde un día antes hasta 7 días después del inicio de los síntomas o hasta la resolución clínica del cuadro agudo.

La persistencia de tos secundaria a hiperreactividad bronquial no debe considerarse como caso clínico no resuelto.

Los niños pueden ser contagiosos por periodos mas largos al igual que los inmunocomprometidos y los pacientes graves.

Precauciones: hasta 7 días desde el comienzo de los síntomas o bien hasta la resolución clínica de los mismos.

Transmisión: datos disponibles sugieren que este virus se transmite de manera semejante a otros virus influenza.

a) Diseminación persona a persona por grandes gotas: por ejemplo cuando una persona infectada tose, estornuda o habla cerca de una persona susceptible (requiere contacto estrecho entre fuente y receptor dado que las partículas infecciosas mayores de 5 μm de diametro no alcanzan mas de un metro por el aire, cayendo luego al piso)
b) Transmisión por contacto directo: contacto físico directo entre infectado y susceptible, o indirecto a través de superficies contaminadas consecreciones del paciente (Ej.: contaminación de manos u objetos inanimados con posterior autoinoculación en conjuntiva y mucosa nasal).
c) Transmisión por droplet nuclei (microgota) – en procedimientos con aerosolización – las partículas menores de 5μm viajan grandes distancias, y permanecen en el aire mas tiempo, siendo llevadas por corrientes de aire, lejos de la fuente pudiendo ser inhaladas por personas susceptibles. Es la forma de transmisión mas difícil de controlar.

La supervivencia del virus es de 24 a 48 hs en superficies no porosas, 8 a 12hs. en telas tejidos y papel; y hasta 2 hs en las manos aumentando cuando la humedad es baja.

Dado que es un virus nuevo, del que aún se desconoce con exactitud su modo de trasmisión y su potencialidad se ha decido el manejo del mismo, considerando que tenga capacidad de trasmisión por estos tres  mecanismos.

Contacto: Persona que haya convivido o estado en contacto cercano (menos de 2 metros) en un mismo  ambiente, con alta probabilidad de contacto con secreciones o fluidos corporales de un caso sospechoso de virus de influenza A (H1N1)swl.

Manifestaciones clínicas

El espectro clínico va desde una enfermedad leve autolimitada hasta neumonía severa con insuficiencia respiratoria y muerte. Hasta el momento la mayoría de los casos consisten en ETI (enfermedad tipo influenza) con fiebre, tos, rinorrea, cefalea, mialgias y malestar, no complicada y con recuperación espontanea. Algunos casos confirmadosno tuvieron fiebre, pudiendo suceder que haya infecciones asintomaticas y muy leves.
En Estados Unidos, basados en un reporte de 642 pacientes confirmados provenientes de 41 estados, los síntomas clínicos predominantes fueron

Fiebre: 94%
Tos: 92%,
odinofagia (angina):66%,
Diarrea 25%,
Vómitos 25%

(38% de los pacientes presentaron vómitos o diarrea que no son síntomas frecuentes en la influenza estacional)
No se han reportado a la fecha, síntomas  o signos neurológicos relacionados con la infección por el Influenza A (H1N1) swl.

Si bien la letalidad estimada es similar a la influenza estacional, la presencia de enfermedad grave en pacientes con factores de riesgo pero también en adultos jóvenes sanos, ha llevado a la OMS a definir como “moderada” la severidad de esta pandemia.

Entre el 2 y el 6 por ciento de los casos en el hemisferio norte fueron hospitalizados, siendo el principal motivo de internación la enfermedad respiratoria grave. La mediana desde el comienzo de los síntomas hasta la
internación fue de 5 días. Aproximadamente un 70% de internados tiene factores asociados a complicación por influenza, incluyendo asma y embarazo.

Laboratorio

Los datos de laboratorio mostraron leucocitosis o leucopenia, elevación de transaminasas, elevación de LDH y en algunos casos muy elevada CPK.

El 50% presentó algún grado de insuficiencia renal, incluyendo entre las causas rabdomiolisis, hipotensión, deshidratación o hipoxemia.