ENFOQUE TERAPEUTICO DEL DOLOR

El dolor no tratado conlleva a sufrimientos másgraves que la propia lesión, ya que altera la respuesta frente al stress, los síntomas vegetativos, alteraciones del sistema endócrino, alteraciones de la inmunidad etc, lo que lleva a un detrimento del paciente , de su familia y de todo su entorno.
NOCICEPCION
Es la percepción del dolor y la respuesta corporal al mismo.
El estímulo doloroso puede tener formas diferentes pero el producto final común es el daño de los tejidos. El daño estimula la liberación de sustancias endógenas que producen dolor como las prostaglandinas, la bradiquinina, glutamato, sustancia P, etc.
Estas sustancias activan los NOCICEPTORES, que son receptores situados en la periferia del sistema nervioso ; piel, córnea, articulaciones, músculo, sistema cardiovascular, pulmonar, digestivo, y urogenital, Se describen 2 tipos de Nociceptores los que son sensibles a estímulos mecánicos y al calor y los que responden al frio y a distintas sustancias químicas como bradiquininas, histamina etc, y solo son sensibles a la inflamación . Los impulsos proveniente de los nociceptores activados se transmiten a lo largo de dos diferentes tipos de fibras nerviosas, las fibras A-delta mielinizadas que conducen un dolor agudo a velocidad, la fibras C NO mielinizadas conducen un dolor sordo mas lentamente , de ésta manera se transmiten a lo largo de los nervios periféricos hacia la médula espinal, los mensajes del dolor entran al SNC a través del cuerno dorsal de la médula espinal, una vez ingresado el estímulo doloroso puede sufrir modulaciones por el sistema analgésico endógeno; a nivel de la Sustancia Gelatinosa de Rolando por las fibras A beta que ejerce una acción frenadora de éstos estímulos, ya que su estimulación responde liberando sustancias endógenas semejante a la Morfina como Esndorfinas y Encefalinas que se ligan selectivamente a los receptores opioides ; y también por fibras descendentes originadas en centros superiores que utilizancomo neurotransmisores Serotonina y Noradrenalina el resultado de ésta interpretación dolorosa se transmiten por fibras ascendentes como el haz Espinotalámico hasta el Tálamo y de allí a varias áreas de la Corteza Cerebral como las áreas sensitivas del lóbulo Parietal, que permite la localización y la interpretación del dolor, el Sistema Límbico involucrado en la respuesta afectiva y autónoma al dolor, el lóbulo Temporal relacionado con la memoria del dolor y el lóbulo Frontal que toma conocimiento del dolor.

Por otro lado el llamado DOLOR NEUROPÁTICO se produce por la lesión directa de un nervio o del tejido nervioso , los cuales responden con aumento espontáneo de la actividad eléctrica , el daño de las fibras ascendente ocasiona una disminución importante de receptores opiodes y esto explicaría en parte porque el dolor neuropático es poco respondedor a los opioides.
ANALGESIA PERIFERICA
Éste grupo de analgésicos actúa primariamente en la periferia, interfiriendo con la formación de ciertas sustancias endógenas productoras de dolor, particularmente las PROSTAGLANDINAS, reduciendo así la activación de los nociceptores , ejemplos típicos de éstos analgésicos son los ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS.

ANALGESIA CENTRAL
Son medicamentos similares a la Morfina que, como las Endorfinas, actúan en los receptores de opioides para inhibir la transformación de los impulsos dolorosos y alteran la percepción del dolor. Los opioides son efectivos en los dolores nociceptivos como el dolor postoperatorio, el dolor por cáncer pero no funcionan bien en el dolor neuropático.
Otro grupo de medicamentos que actúan centralmente es el de los Antidepresivos Triciclicos . Éstos actúan en las vías inhibidoras descendentes del dolor. Producen un efecto analgésico principalmente mediante la inhibición de la recaptación de la Serotonina y Noradrenalina elevando así la efectividad de las vías inhibidoras
PRINCIPIOS PARA EL USO DEANALGESICOS
“La elección del medicamento se realizará por la intensidad del dolor y no por la enfermedad de base “la utilización de opioides fuertes como la morfina no dependerá de que si el paciente presenta una enfermedad terminal, sino el grado de dolor que presente el paciente sea o no oncológico , nos guiaremos por la llamada Escalera analgésica de la OMS. La cual tiene 3 peldaños que representan el dolor leve, moderado o severo y el tipo de medicamento que le corresponde a cada uno de ellos.


En el primer escalón se ubican los AINES, en el segundo los llamados opioides leves y en el tercer escalón los opioides fuertes.
Tener en cuenta que cualquiera que sea el analgésico que usemos deberemos acompañarlos con COADYUVANTES. Estos son medicamentos que se utilizan para evitar reacciones adversas de los fármacos de los distintos escalones
El dolor neuropático tiene una escalera específica la cual está formada por 4 escalones , el primer escalón Antidepresivo, el segundo Antidepresivos más Anticonvulsivante, el tercero antiarritmico como Mexiletine y lidocaína en forma tópica y el cuarto bloqueos y colocación de catéteres.

ANALGÉSICOS OPIOIDES
NATURALES morfina, codeína tebaína, papaverina
SEMISINTETICOS. heroina, apomorfina, oxicodona, oximorfona nalbufina y el antagonista naloxona
SINTETICOS. Metadona, meperidina, fentanilo y sus congéneres, propoxifeno, buprenorfina, pentazocina ,
Dextrometorfano, tramadol y los antidiarreicos loperamida y difenoxilato.


Morfina : Agonista Mu y Kappa las vías de administración son ; Oral, SL, IM, EV, SC, Intrarraquidea, peridural siempre debe administrarse cada 4 horas que es su vida media. No usarla en dolores tipo cólicos ya que es espasmogénica . Es la droga estándar con la cual se comparan todas las demás.
Meperidina: Agonista Mu ,menos potente que la Morfina, no administrarse en forma crónica ya que su metabolito tiene una vida media de 36horas y se acumula pudiendo producir convulsiones, se deberá tener precausión en pacientes con epilepsia u otros sindromes del SNC, se administra por via oral , IM, EV. Cada 4 horas, no es espasmogénico lo que permite utilizarlo como analgésico en cólicos.
Dextropropoxifeno: Agonista Mu,viene combinado con un AINE ,Dipirona o Naproxeno se administra oral IM y EV tiene un metabolito de vida media prolongada que es cardiotóxico. no debe darse en tratamientos prolongado, y tener cuidado en pacientes con Insuficiencia Cardiaca , se administra cada 8 horas .
Metadona Agonista Mu, tiene vida media prolongada se administra cada 12 horas se utiliza para el síndrome de supresión de opioides y para el dolor neuropátiico como coadyuvante .
Nalbufina: está constituida por un agonista Kappa Oximorfona mas el antagonista Mu Naloxona, 10 mg es equipotente con 10 mg de morfina produce diasforesis (sudoración generalizada) su vía de administración es parenteral únicamente cada 4 horas, no es espasmogénico.
Fentanilo: Agonista Mu, es 100 veces más potente que la Morfina aunque su efecto terapéutico es 30 minutos se usa como coadyuvante de la anestesia general por vía EV, puede usarse solo o combinado con droperidol lo que se llama NEUROLEPTOANALGESIA, existen parches de Fentanilo que se colocan cada 36hs se los utilizan para el dolor por cáncer.
Naloxona: antagonista puro ,de los receptores Mu y kappa

EFECTOS SECUNDARIOS
SNC Somnolencia, embotamiento, mareos , cambio de estados de ánimo, alteración de la temperatura, convulsiones.
PUPILA estimulan el tercer par craneal que está constituido por fibras parasimpáticas; produciendo miosis y aumentan el poder de acomodación disminuyendo así la presión intraocular.
BULBO RAQUIDEO producen náuseas y vómitos (estimulan la zona quimiorreceptora, gatillo del bulbo)
RESPIRATORIO : depresión respiratoria por efecto directo del centro respiratorio, (infrecuente en pacientescon dolor) disminución de la respuesta del centro respiratorio al aumento del CO2, deprime el control de la respiración , rigidez muscular (torax leñoso),por actuar en receptores de neuronas dopaminérgicas en el Cuerpo Estriado, broncoconstricción .
GASTROINTESTINAL Aumenta la presión dentro del tracto biliar , aumenta el tono de los esfínteres, aumenta el tono de la musculatura intestinal, disminuye el movimiento de las ondas propulsivas , disminuye las secreciones gástricas y pancreáticas todo esto facilita la constipación
URINARIO: Aumentan el tono del músculo liso de los uréteres, aumentan el tono de los esfínteres, los agonistas mu estimulan la HAD, en cambio los agonistas Kappa inhiben la HAD aumentando la diuresis razón por la cual pueden producir globo vesical.
Todos atraviesan la barrera placentaria, si la madre utilizó un morfínico durante el embarazo al niño cuando nace no se le hace nunca Naloxona, hay que desabituarlo, de lo contrario haría un síndrome de abstinencia, en cambio si se le suministró un morfínico en el momento de parir, el niño puede nacer con depresíon respiratoria en tal caso SI se debe hacer Naloxona
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ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIO
Constituyen un grupo heterogéneo de compuestos de diferentes estructuras químicas que poseen en común acciones terapéuticas y efectos secundarios .
Algunos son principalmente analgésicos antipiréticos (Dipirona , Paracetamol) otros son analgésicos (Ketorolac), otros son analgésicos a dosis bajas y antiinflamatorios a dosis altas (Ibuprofeno), mientras que otros son por igual analgésicos y antiiflamatorio (Diclofenac),el único que posee acción espasmolíticas es Dipirona; pueden usarse solos o combinados con opioides para incrementar sus efectos. Menos el Paracetamol todos son antiagregante plaquetario. En la mujer embarazada se puede usar el Paracetamol.
Todos pueden ser administrado por vía oral hay unos pocos que pueden administrarse porvía EV; Dipirona. Ketorolac y Diclofenac den ser suministrado por goteo, por vía IM diclofenac, Indometacina.
Éste grupo de Analgésicos no produce tolerancia ni dependencia a diferencia de los opioides , poseen un efecto techo por el cual un incremento de la dosis no produce un efecto analgésico adicional.
EFECTOS SECUNDARIOS
Los niños que cursan con afecciones virales agudas febriles no deberían recibir Aspirina; la asociación de virosis y uso concomitante de aspirina predispone a la enfermedad hepato-encefálica descrita por Reyes.
No es conveniente que los pacientes con daño hepático sean medicado con Paracetamol
Las Pirazolonas pueden causar aunque con escasa frecuencia Agranulocitosis y Anemia Aplásica l
Los derivados del ácido Propiónico presentan una buena relación beneficio riesgo siendo Naproxeno el más potente del grupo y el mejor tolerado.
Los derivados enólicos como Piroxican son potentes antiinflamatorios aunque con frecuencia presentan efectos gastrointestinales
Ketorolac no debe darse por más de 5 dias puede producir insuficiencia renal
Los inhibidores de la Cox2 producen menos efectos gastrointestinales pero tienen mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares.
EFECTOS SECUNDARIOS COMUNES
Ulcera Gastroduodenal; al inhibir las PG aumentan la secreción ácida del estómago y disminuyen el moco citoprotector intestinal.
Disturbio en la función Plaquetaria , al inhibir el agente agregante tromboxano en las plaquetas.
Prolongan la gestación ,administrado en el 3° trimestre del embarazo inhiben las PG y éstas desempeñan un papel importante en la iniciación y progresión del trabajo de parto y en el recién nacido producen cierre del ductus. Administrado en el 1° trimestre pueden producir paladar hendido o labio leporino.
A nivel Renal : en personas normales no tienen efectos , pero en pacientes hipertenso, con Insuficiencia Cardiaca se tendrá precaución ya que las PG renales inhiben lainfluencia vasoconstrictora de Noradrenalina y Angiotensina lo cual llevaría a una disminución del flujo sanguíneo renal y una disminución del filtrado glomerular.
A dosis terapéutica máxima alteran el equilibrio Acido Base , desacoplan la fosforilación oxidativa en las mitocondrias lo cual aumenta el consumo de O2 y la producción de CO2 esto lleva a estimular la respiración lo que lleva a una alcalosis respiratoria con un aumento de la excreción renal de bicarbonato , a dosis tóxica la disminución del bicarbonato lleva a una disminución del PH