INTRODUCCIÓN

La responsabilidad del Cirujano Dentista hacia el paciente y hacia la sociedad, es la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades bucales.
Existen casos en los que el diagnóstico temprano constituye la base fundamental para el tratamiento adecuado y oportuno. Algunas lesiones pueden ser diagnosticadas clínicamente (ej. aftas recurrentes, úlceras traumaticas, infección por herpes simple labial, etc.), pero en muchas ocasiones se encuentran lesiones que son detectables pero no diagnosticables después de un minucioso interrogatorio, ni por medio de la inspección ni la exploración, por lo que es necesario la realización de algunos otros métodos auxiliares de diagnóstico, entre ellos la biopsia.
Dicho procedimiento no solamente posee valor clínico para el diagnóstico temprano de neoplasias malignas o lesiones cancerizables, sino también en relación con las metastasis y el pronóstico.

Actualmente en nuestro país se realizan muy pocas biopsias por que no se reconoce la necesidad de enviar las muestras a estudio histopatológico cuando los cirujanos dentistas eliminan una pequeña porción de tejido; y desafortunadamente las que se llevan a cabo son ya para diagnósticos tardíos o en lesiones malignas en estadios avanzados, lo que provoca en la mayoría de los casos se apliquen tratamientos radicales.
La biopsia bucal es un procedimiento muy sencillo que el cirujano dentista debera tener en cuenta como parte integral de la practica clínica, pero también debera conocer a fondo el procedimiento, ya que si éste no lleva a cabo de manera apropiada, dificultara eldiagnóstico histopatológico, y como consecuencia el tratamiento.

DEFINICIÓN

El término “biopsia” deriva del griego bios-vida y de opsis-vista o visión. La palabra fue introducida por Ernest Besnier (1831-1909), dermatólogo francés, para designar el examen de un tejido u órgano, mediante la toma de una muestra del mismo, en vida del sujeto. Pero ya antes, Rodolfo Virchow (1821-1902) había llamado la atención sobre los fundamentos de la biopsia y su valor en el diagnóstico de las neoplasias malignas.
La biopsia consiste en la obtención de un fragmento de tejido vivo para su estudio tanto macro como microscópico. Es un procedimiento quirúrgico que permite verificar o negar un diagnóstico clínico. Habra ocasiones en que un diagnóstico definitivo podra ser hecho sólo con este examen y otras en que, para establecer el diagnóstico final, tendran que realizarse estudios adicionales.

Este procedimiento no sólo sirve para establecer un diagnóstico mas exacto, sino también, para conocer la evolución de la enfermedad, el resultado de la terapéutica y fundamentar el pronóstico.
Cuando la biopsia esta indicada, la precisión del diagnóstico, y consecuentemente, el tratamiento apropiado esta basado en tres principales factores
1) La habilidad clínica para obtener suficiente tejido representativo
2) Fijador adecuado y
3) La habilidad del Patólogo bucal para interpretar exactamente las secciones histológicas hechas al espécimen en estudio.

OBJETIVOS
La biopsia tiene como objetivos principales
1.- Realización de un estudio histopatológico: descripción macro y microscópica.
Diagnósticode lesiones patológicas.
Deteminar la presencia o ausencia de organismos infecciosos.
Corroborar o rechazar el diagnóstico clínico.
Elaboración de un adecuado plan de tratamiento, una vez determinado el origen y naturaleza de la lesión.
Establecimiento de un pronóstico mas exacto.
Excluir la posibilidad de malignidad o confirmar su presencia.
Determinar la extensión y límites de una lesión.
Verificar la recurrencia o persistencia de neoplasias.
10 Reconocimiento o exclusión de metastasis tumorales en ganglios linfaticos y otros tejidos.
11 Evaluación de los resultados terapéuticos tanto en las neoplasias malignas como en las benignas.

INDICACIONES
Las indicaciones y contraindicaciones de la biopsia son relativas, ya que dependen de cada caso en particular, pero se pueden considerar como indicaciones y contraindicaciones generales las siguientes
1) Cualquier lesión que no pueda ser diagnosticada clínicamente en forma precisa.
2) Lesiones periapicales, incluyendo granulomas y quistes radiculares, ya que son entidades patológicas muy frecuentes en maxilar y mandíbula y en los cuales se tiene que hacer diagnóstico diferencial con otras lesiones benignas o malignas, que radiograficamente pueden tener similitud con estos.
3) Fracaso en la recuperación con terapias conservadoras. Esto se aplica en lesiones que han sido observadas por un periodo de tiempo y que no han respondido al tratamiento local o que no muestran evidencias de cicatrización.
4) Presencia de úlceras, aumentos de volumen, cambios de color rojo o blanco y en toda lesiónsospechosa que persista por mas de 10 días.
5) Cualquier tejido blando removido por alguna razón.
6) Para corroborar el diagnóstico de enfermedades sistémicas como el síndrome de Sjögren, en el que se encuentra infiltrado mononuclear periductal, hiperplasia de las células epiteliales ductales y atrofia acinar; amiloidosis, en la que se encuentran depósitos de sustancia amiloidea en los tejidos, entre otras.
7) En citología exfoliativa positiva, ya que este método sólo puede interpretar la presencia o ausencia de células malignas, sin determinar el tipo de lesión.

TIPOS DE BIOPSIA
Todos los procedimientos de biopsia se dividen en dos categorías generales: incisionales y excisionales. Las biopsias excisionales son esencialmente para diagnóstico y tratamiento, debido a que se remueve la lesión completa con un borde periférico de tejido normal. Las biopsias incisionales remueven sólo una porción de la lesión, generalmente con tejido adyacente normal; y son exclusivamente para el diagnóstico, generalmente antes de establecer la terapia definitiva.
Existen varios tipos de biopsia, que se clasifican dependiendo de la técnica empleada y del momento en que ésta se realiza.
Por el momento en que se realiza, la biopsia puede ser:
a) Preoperatoria.- Se realiza previa al tratamiento para poder obtener un diagnóstico definitivo que permita establecer las condiciones que requiere la intervención quirúrgica.
b) Transoperatoria Se lleva a cabo durante la intervención quirúrgica, cuando se requiere rapidez en el diagnóstico para proseguir el tratamiento.
c) Posoperatoria Se realiza posterioral tratamiento y esta indicada para establecer si existe persistencia tumoral, de recidiva o de metastasis.
2.- Dependiendo de la técnica empleada para llevar a cabo la biopsia:
a) Biopsia incisional
b) Biopsia excisional
c) Biopsia por punción y aspiración
d) Biopsia por horadación (“Punch”)

BIOPSIA EXCISIONAL
La biopsia excisional consiste en la eliminación completa de la lesión, que comprende margenes de tejido normal alrededor de todos sus bordes. Esta técnica se realiza en lesiones pequeñas no mayores de 2 cm de diametro. Permite al patólogo examinar si la lesión ha sido eliminada completamente y ademas proporciona un tratamiento definitivo.

TÉCNICA
1) Elección del sitio.
2) Se puede efectuar una antisepsia local con una medicación no agresiva.
3) Una vez seleccionado el sitio, se procede a anestesiar local o regionalmente. No se debe infiltrar directamente en la lesión.
4) Se realiza una incisión elíptica alrededor de la lesión, con cortes que convergan en forma de “V” hacia el tejido normal subyacente. La incisión debe ser precisa y profunda en un angulo de 45º, eliminando completamente la base de la lesión. Se debe emplear un bisturí filoso para no desgarrar los tejidos. Se elimina un margen de tejido sano junto con la lesión.


BIOPSIA INCISIONAL
La biopsia incisional consiste en la remoción de una parte representativa de la lesión que incluye un margen del tejido adyacente normal. Esta indicada en lesiones mayores de 2 cm, debido a que el tratamiento definitivo dependera de que la lesión sea benigna o maligna.
Este tipo de biopsias es el mas común y seemplea para tumores de tejidos blandos, músculo, tejido conectivo.

TÉCNICA
La técnica para realizar la biopsia incisional es la misma que se sigue para la biopsia excisional a diferencia de que la incisión quirúrgica en forma elíptica, debera extenderse desde el centro de la lesión hasta el tejido sano, convergiendo en forma de “V” y con profundidad de 45º, de tal manera que la muestra tomada incluya tejido afectado y tejido sano para comparación.

BIOPSIA POR HORADACIÓN (“PUNCH”
Históricamente, las biopsias de la mucosa bucal se realizaban con un bisturí y la subsecuente sutura de la herida. Recientemente, el método de punch ha ofrecido gran simplificación técnica que proporciona excelente material de diagnóstico.
La biopsia de punch se considera una variante de la biopsia por incisión. Consiste en la resección de un fragmento de tejido mediante el empleo de un instrumento especial de forma cilíndrica. Este tipo de biopsia es utilizado típicamente por dermatólogos para muestrear enfermedades inflamatorias de piel o tumores pequeños y su utilidad y técnica en odontología son similares.
Dicha técnica se recomienda para utilizarla en la practica general como un procedimiento seguro, simple, rapido y de bajo costo para el diagnóstico de lesiones en la mucosa oral.

INDICACIONES
Es apropiada para el diagnóstico de lesiones epiteliales o mesenquimatosas superficiales, en particular cuando poseen zonas blancas, eritematosas y ulceradas (la biopsia incisional ordinaria es mejor para el piso de la boca, el paladar blando, el proceso vestibular posterior y el aspecto lingual de lazona anterior de la mandíbula).
Ademas, se indica en enfermedades mucocutaneas, incluyendo liquen plano, pénfigo vulgar, pénfigo cicatrizal y eritema multiforme, y para una variedad de condiciones comunes. Esto incluye ulceras persistentes por mas de 3 semanas, lesiones pigmentadas que no pueden ser diferenciados clínicamente de melanomas y crecimientos exofíticos y palpables.
En lesiones muy pequeñas de la cavidad bucal, tales como verrugas o maculas melanóticas, el punch actúa como una biopsia excisional, aunque para dichas lesiones es mejor llevar a cabo la técnica excisional. Puede también, utilizarse como una modalidad de biopsia incisional en lesiones extensas.

CONTRAINDICACIONES
La técnica esta contraindicada para la eliminación definitiva de lesiones sospechosas malignas. Algunos autores creen que existe el riesgo de propagar células tumorales a lo largo de canales linfaticos y vasculares.

VENTAJAS
Es una técnica segura, rapida y facil de realizar, con una incidencia baja de morbilidad postquirúrgica. Generalmente no requiere sutura, ya que la herida cicatriza rapidamente de segunda intención con una mínima o nula formación de cicatriz y resultados estéticos maximos. La hemorragia quirúrgica es mínima por lo que la presión local con gasa estéril por 5 a 10 minutos es suficiente para inducir hemostasia y en pocos casos, una simple sutura puede ser necesaria para el control de la hemorragia persistente.

DESVENTAJAS
Aunque la técnica esta indicada principalmente para lesiones epiteliales o mesenquimatosas superficiales, esto dificulta el uso de la biopsia de punch paraobtener adecuadamente tejido representativo profundo de la lamina propia.
Este método se complica en la mucosa movible que no esta bien soportada, como el piso de la boca y el paladar blando; y el acceso a la cresta alveolar posterior del maxilar y a la superficie lingual anterior de la mandíbula se hace difícil.

TÉCNICA
1) Elección del sitio.
2) Anestesia local o regional.
3) Una vez que el sitio de la biopsia ha sido seleccionado y anestesiado, el punch se sostiene entre los dedos pulgar e índice, se coloca la hoja sobre el tejido y poco a poco se rota el punch en sentido de las manecillas del reloj, hasta que el bisel externo no es visible. La muestra para biopsia debe incluir tejido normal.
4) Con frecuencia, no se requiere suturar la herida, se puede cohibir la hemorragia solo con ejercer presión en la misma.
5) Cuando el espécimen ha sido removido de la boca, debe ser colocado en una pieza de cartulina antes de ser inmerso en el fijador, de esta manera el tejido no se distorsiona, lo que permite al patólogo realizar una apropiada orientación, descripción macroscópica y seccionado del mismo. Como ya se mencionó anteriormente, es recomendable colocar una sutura para orientar la muestra.
4) La aguja se introduce en la lesión, la presión negativa es aplicada y son realizados varios impactos por medio de la jeringa, cuya punta debe ser muy aguda; estos impactos se realizan sobre varios angulos de la lesión, de tal forma se obtiene muestra de la mayor area posible.
5) Antes de remover la aguja, la presión negativa es liberada para mantener al espécimen en la aguja, cuando estasea removida de la mucosa. Hay que señalar que el camino mas recto y corto es el ideal, sin embargo, una modificación a la aguja puede
ser necesaria para evitar órganos vitales o estructuras óseas que obstaculicen el camino o provoquen la contaminación de espacios estériles. Por lo tanto, en la inserción de la aguja se debe tomar en cuenta la región anatómica.
6) El material obtenido se coloca en un portaobjetos, y con un cubreobjetos se extiende la muestra sobre el vidrio, como un frotis de sangre. Una porción se sumerge en etanol al 95% y la otra se deja secar al aire libre. La porción sumergida en etanol se tiñe con la técnica de Papanicolaou y a la otra se le coloca identificador de Wright, para permitir un diagnóstico preliminar. Otras porciones del espécimen son colocadas en formaldehído para su fijación habitual.

BIOPSIA TRANSOPERATORIA
Existe una modalidad especial, en la cual el estudio histopatológico se realiza en el curso de una intervención quirúrgica, este tipo de estudio es también conocido como biopsia por congelación, durante el acto quirúrgico, biopsia extemporanea o biopsia rapida.

Este tipo de biopsia debe su clasificación al tiempo en que se realiza y no a la técnica empleada.
La congelación de los tejidos para endurecerlos y practicar cortes delgados se inició en el siglo XIX; pero fue hasta 1905 cuando Louis B. Wilson, en la Clínica Mayo, popularizó el método de la biopsia transoperatoria por congelación, mediante la tinción con azul de metileno, para proporcionar un diagnóstico rapido durante el acto operatorio. Actualmente en todo hospital moderno esindispensable el empleo de dicha técnica.
Este procedimiento tiene los siguientes propósitos
1) Conocer la extensión local o distante de una neoplasia y para decidir la intervención quirúrgica.
2) Determinar si los límites quirúrgicos de la resección de una neoplasia, benigna o maligna, estan afectados o libres de células tumorales.
3) Para precisar si el tejido obtenido es útil para diagnóstico, aunque no se modifique la conducta quirúrgica de inmediato, o si esta indicada una muestra adicional.
Este procedimiento esta indicado cuando el diagnóstico microscópico puede modificar el tratamiento, por ejemplo, ampliar la extensión de la resección en el mismo acto quirúrgico. La precisión de los cortes por congelación es del 90-95%.
La biopsia transoperatoria debe ser un método de diagnóstico rapido y exacto, de tal manera que el cirujano tenga confianza completa en el patólogo. Para lograr lo anterior el patólogo debe poseer ciertas cualidades:
a) experiencia en patología quirúrgica;
b) conocimientos clínicos;
c) reconocer las limitaciones del método;
d) mantener una actitud conservadora para evitar mutilaciones innecesarias y
e) buen juicio.
Por su parte el cirujano debe considerar al patólogo como un colega médico, al que tiene la obligación de proporcionarle toda la información clínica del caso, con objeto de integrar un mejor diagnóstico.
La duración de la biopsia transoperatoria es importante para no prolongar el tiempo anestésico y quirúrgico. El dispositivo mas comúnmente utilizado para congelar los tejidos es el criostato que ahorra tiempo y disminuye losartefactos.
Aunque existe gran variedad de tinciones rapidas para los cortes por congelación, se prefiere hematoxilina-eosina.
La biopsia transoperatoria no siempre proporciona un diagnóstico preciso, en ocasiones el patólogo sólo puede diagnosticar si se trata de una lesión benigna o maligna.

OTROS TIPOS DE BIOPSIA
a) Biopsia por trepanación.-Es un método empleado para la obtención de muestras de tejido óseo.

b) Biopsia por legrado.-Consiste en la obtención de una muestra considerable de tejido por raspado por medio de cucharillas. Se utiliza generalmente en lesiones óseas.
c) Biopsia por electrocauterio.-La utilización de este método para obtener muestras es controversial. Algunos autores creen que esta técnica es aceptable en lesiones sospechosamente malignas y basan esta creencia en que los vasos sanguíneos son coagulados y esto previene o reduce el riesgo de inducir a una metastasis iatrogénica de la neoplasia; mientras otros declaran que la electrocirugía provoca artefactos coagulativos en tejidos de la biopsia, sobre todo en los margenes del mismo.
Este procedimiento sólo debe emplearse en lesiones pequeñas y donde sea importante la hemostasia.
d) Biopsia por laser.-Los diferentes tipos de laser son utilizados para la excisión de lesiones de la mucosa bucal, sus principales ventajas son la disminución de la hemorragia transoperatoria, que es atribuida a los efectos coagulativos y la mínima molestia postoperatoria. Pero su uso en la obtención de muestras compromete el diagnóstico, debido a que causa artefactos coagulativos, los cuales se manifiestan simulando atipia celular.Sin embargo, otros autores refieren que dichos artefactos son causados por el manejo del instrumento (regulación del voltaje) y el tamaño del tejido.
e) Biopsia por cepillado (Oral CDx) es una nueva opción para la detección del cancer bucal, que permite el reconocimiento y el tratamiento a tiempo, de muchas lesiones bucales premalignas, cancerizables, precancerosas o cancerosas. Es una citología exfoliativa diferente.
El Oral CDx es un procedimiento rapido y asintomatico, que identifica lesiones malignas o benignas cuando estas son clínicamente sospechosas. Con este cepillo se obtiene una biopsia bucal completa transepitelial.
La biopsia por cepillado captura una muestra de tejido de las tres capas epiteliales: superficial, intermedia y basal.
Solo proporciona células de la capa superficial, la muestra abarca las tres capas: superficial, intermedia y basal.
Todos los resultados “positivos” o “atípicos” deben ser remitidos inmediatamente a un especialista para el tratamiento adecuado.

COMPLICACIONES
Los siguientes son posibles efectos indeseables de la biopsia, que pueden presentarse casi en cualquier circunstancia y que debemos tener presentes.

HEMORRAGIA
La hemorragia mediata o inmediata puede ser un grave problema después de las siguientes biopsias:
a) de tejidos muy vascularizados;
b) de una masa tumoral grande y friable; c) en los casos en que puede seccionarse y producirse la retracción de un vaso sanguíneo adyacente de regular tamaño.
El sangrado puede ser controlado por presión o suturas.

INFECCIÓN
Siempre existe la posibilidad de que las bacterias presentespenetren en las profundidades de la lesión y en el tejido sano adyacente, lo que puede provocar una infección local con necrosis agregada en dicha area, por lo que la asepsia tendra que ser siempre lo mas rigurosa posible.

DEFICIENTE CICATRIZACIÓN DE LA HERIDA
Esto puede deberse a factores locales: isquemia de la zona, implantación de células neoplasicas, radioterapia previa, etc., y a enfermedades sistémicas no diagnosticadas como diabetes mellitus, hipertensión, etc.

DISEMINACIÓN DE CÉLULAS NEOPLASICAS
Si bien la contaminación local de la herida con células neoplasicas es un hecho frecuente, tomando las debidas precauciones esta complicación se reduce a un mínimo en los casos en que se emplea la biopsia por incisión, y puede ser evitada cuando se hace una biopsia por extirpación amplia.
Siempre existe la posibilidad de propagar células tumorales a lo largo de canales linfaticos y sanguíneos como consecuencia de la biopsia. Por otro lado, la manipulación tosca de la lesión puede aumentar el número de células dispersas, aunque la mayoría de estas células libres no llegan a dar metastasis a distancia.

LESIÓN DE ÓRGANOS ADYACENTES
Las lesiones accidentales son raras y pocas veces revisten gravedad, si se emplea una técnica correcta y se toman las debidas precauciones.

PRECAUCIONES
Cuando se realiza una biopsia, se deben tener en cuenta ciertos lineamientos con la finalidad de reducir al mínimo la frecuencia de algunos errores, los cuales pueden influir de manera negativa (ej., produciendo artefactos), tanto en la obtención de la muestra como en su diagnóstico.
Laincisión debe ser precisa y profunda. Se debe utilizar un bisturí filoso para no desgarrar los tejidos.
La zona donde sera realizada la biopsia no debera ser pintada con yodo, ni con ningún otro antiséptico de coloración intensa.
La muestra nunca debera ser tomada de la parte central de la lesión ni de areas necróticas o erosionadas, ya que dificulta la interpretación histológica.
El laser y el electrocauterio no deben utilizarse, y si así fuera, se hara con mucho cuidado, ya que con frecuencia distorsionan la estructura celular y tisular, en particular si la muestra es pequeña. Dichos instrumentos causan artefactos coagulativos, particularmente en los margenes del espécimen.
La solución anestésica no debe inyectarse directamente en la lesión porque altera la composición bioquímica de la muestra. No se deben utilizar anestésicos tópicos sobre la superficie a estudiar por lo que se empleara la anestesia regional o infiltrativa, en el caso de esta última, rodeando la lesión en toda su periferia. La inserción de la aguja puede producir hemorragia con extravasación y la separación de los haces del tejido conectivo con vacuolización.
El manejo de la muestra durante el acto quirúrgico, debe ser cuidadoso para evitar la distorsión física del tejido como resultado de la compresión excesiva.
Cuando los fórceps atraumaticos o de Adson (con o sin dientes) son utilizados apropiadamente, solo produciran pequeñas distorsiones mecanicas del tejido (como huecos o desgarres). De ser posible, la periferia de la lesión (tejido sano) debe ser utilizada para retraer el tejido,evitando así, un daño en la muestra.
Otra solución a este problema sería la inserción de una sutura directamente en el tejido sano, el cual esta incluido en el espécimen de la biopsia. Una tracción suave de éste, permite el manejo adecuado de la muestra.
Si se toman múltiples muestras, aún de una misma lesión, deben ser colocadas en diferentes recipientes e indicar la zona de donde fueron tomados para evitar confusiones respecto a su origen.
Como ya se mencionó anteriormente, el volumen de fijador debe ser de 10 a 20 veces mayor que el tamaño
de la muestra.
No se debe agregar solución salina, agua o suero fisiológico en le recipiente del espécimen.
10 El frasco que contenga el fijador debera ser de boca ancha para no forzar la muestra y distorsionarla.
11 Una vez fijada la muestra, debera ser rotulado el recipiente y no la tapa del mismo, con los datos del paciente.
12 La muestra debe ser de tamaño suficiente para que el patólogo trabaje adecuadamente con ella. Biopsias muy pequeñas son difíciles de orientar correctamente y se pierden facilmente en el manejo. La biopsia debe ser mayor de 2-3 cm en dimensión.
13 Cuando el espécimen ha sido removido, debe ser inmediatamente inmerso en una solución fijadora (generalmente formol al 10% con pH amortiguado), para evitar su deshidratación y autolisis. En caso de una emergencia se puede colocar la muestra en etanol al 70%, ginebra, vodka o ron en una relación 20:1.
La fijación inapropiada altera la calidad de la tinción, las células aparecen encogidas con la consecuente pérdida del detalle celular.
14 Debe evitarse lacongelación del tejido a muy bajas temperaturas, ya que se producen cristales de hielo que causan distorsiones en la arquitectura del tejido (ej., vacuolas intersticiales y dentro del citoplasma).

PROCESO HISTOPATOLÓGICO
Cuando se realiza una biopsia, el tejido removido debe ser procesado para su estudio histopatológico. Después de que la muestra es recibida en el laboratorio se determinara el método por medio del cual se realizara dicho procedimiento. Existen dos métodos principales dependiendo de la muestra
1.- Preparación de frotis.- la muestra obtenida es líquida o hay pequeñas partículas sólidas suspendidas en el líquido. Este material es extendido sobre un portaobjetos y se seca con aire o es fijado por medio de un aerosol o con inmersión en un líquido. Posteriormente se tiñe y es examinado bajo el microscopio.
Cortes histológicos.- incluye la preparación de tinciones y cortes delgados montados en un portaobjetos. Hay dos técnicas principales de preparación de cortes histológicos
a) Cortes permanentes: esta técnica da una mejor calidad del espécimen para exameninación, pero se lleva algo de tiempo.
b) Cortes por congelación: esta técnica permite un examen histológico de la muestra en pocos minutos, pero la calidad de los cortes no es tan buena como en los cortes permanentes.

RECEPCIÓN Y REGISTRO DE LA MUESTRA
1.- Una vez que se recibe la muestra para su estudio histopatológico, ésta debe acompañarse tanto de una solicitud con los datos personales y clínicos del paciente, así como del frasco rotulado.
Asignarle un número de laboratorio que identificara lamuestra de cada paciente.

ESTUDIO MACROSCÓPICO
El estudio macroscópico tiene como objetivos generales
a) Describir exactamente el tipo de material remitido para su estudio, y
b) Seleccionar detalladamente las areas sobre las que va a realizarse dicho estudio. La primera fase del estudio macroscópico es la inspección general del material, con descripción del tipo de pieza, estructuras que la componen, dimensiones, peso, forma y color, así como la identificación de las partes normales y anormales.

No debe olvidarse que, en ocasiones, la descripción macroscópica aporta tantos datos como la microscópica o incluso mas.

El estudio de los límites de la resección quirúrgica, sobre todo en patología neoplasica, es de vital importancia por su trascendencia pronóstica y terapéutica. Por ello es necesario marcarlos con un colorante (tinta china) que permanezca indeleble tras el procesamiento histológico del tejido y sea facilmente reconocible por el patólogo en el examen microscópico.

TÉCNICA HISTOPATOLÓGICA
La técnica histopatológica incluye una serie de pasos sucesivos para demostrar los diversos componentes de los tejidos por medio de procedimientos físicos y químicos.
La técnica mas utilizada es la de parafina, ya que los cortes obtenidos son nítidos y se observa una morfología celular que permite al patólogo llegar a un diagnóstico definitivo preciso. A continuación se describen los pasos de dicha técnica.

FIJACIÓN
El propósito de la fijación consiste en la conservación del tejido en condiciones tan naturales como sea posible.
La fijación evita los cambios autolíticos oputrefacción de los tejidos, el crecimiento bacteriano y su desecación; coagula el citoplasma y con ello lo hace insoluble, pues endurece el tejido e impide su deformación, de tal manera que puede cortarse con facilidad.
Una adecuada fijación, es probablemente el aspecto técnico mas importante del procesamiento de la biopsia.

TIPOS DE FIJADORES
Tipos de fijadores
Citológicos Microanatómicos Histoquímicas
Citoplasmicos Nucleares Inmunológicos Enzimaticos


Los tipos de fijadores se pueden clasificar de varias maneras. La que se describe a continuación es una clasificación basada en dos condiciones: si preservan estructuras tisulares o componentes celulares individuales.

a) Histológicos o citológicos pretenden conservar la arquitectura y estructura de los tejidos y células, sin considerar los cambios moleculares inducidos sobre sus componentes bioquímicos. Dentro de este grupo, estan los que tienen la estructura nuclear como blanco y son llamados nucleares, y los que preservan componentes citoplasmicos, llamados como su nombre lo indica, citoplasmicos.
b) Histoquímicos son aquellos que conservan la composición molecular y bioquímica de los tejidos (incluyendo enzimas y antígenos), mas que los detalles morfológicos.

Otra clasificación de los fijadores es de acuerdo a su mecanismo de acción. Existen 5 grupos principales
- Aldehídos
- Mercuriales
- Alcoholes
- Agentes oxidantes
- Pícricos
Los aldehídos incluyen el formaldehído (formalina) y glutaraldehído. Los tejidos son fijados por eslabones formados en las proteínas, particularmenteentre residuos de lisina. Estos no dañan la estructura de las proteínas, así que la antigenicidad no se pierde; por lo tanto, el formaldehído es bueno para la técnica de inmunoperoxidasa.
La formalina penetra bien el tejido pero es relativamente lenta. La solución clasica es 10% de formol con pH amortiguado. El amortiguador evita la acidez, la cual puede promover autolisis y causar precipitación del pigmento heme-formol en los tejidos.
El glutaraldehído causa deformación de la estructura de las proteínas por lo que no es bueno para la técnica de inmunoperoxidasa. Sin embargo, fija muy rapido, por lo que sem recomienda para microscopio electrónico. El estandar de la solución es de un 2% de glutaraldehído amortiguado.

Los mercuriales fijan por un mecanismo desconocido, incluyen fijadores tales como la solución B5 y la de Zenker. Estos fijadores no penetran muy bien, pero son rapidos y tienen excelentes detalles nucleares. Su mayor aplicación es para la fijación de tejidos hematopoyéticos y reticuloendoteliales. Como contienen mercurio deben ser utilizados cuidadosamente.

Los alcoholes, incluyendo el alcohol metílico (metanol) y el alcohol etílico (etanol) son desnaturalizantes de
proteínas por lo que no se utilizan rutinariamente para los tejidos, aunque son muy buenos para frotis citológicos porque actúan rapidamente y proporcionan buen detalle nuclear.
Los agentes oxidantes incluyen fijadores de permanganato (permanganato de potasio), bicromatos (bicromato de potasio) y tetróxido de osmio. Algunos de ellos tienen aplicaciones especiales, pero son usados muy rara vez.
Lospícricos incluyen fijadores como el acido pícrico, entre ellos esta la solución de Bouin. Esta actúa por un mecanismo desconocido. El acido pícrico en la forma seca es un agente explosivo y como solución, todo lo que toca lo tiñe de amarillo, incluyendo la piel.

FACTORES QUE AFECTAN LA FIJACIÓN
Amortiguador La hipoxia de los tejidos reduce el pH del fijador, por lo que éste debe ser neutralizado para evitar la acidez excesiva, ya que esta favorece la formación del pigmento heme-formalina, que aparece como depósitos negros en el tejido. Los amortiguadores mas comunes incluyen fosfato y bicarbonato, entre otros. La formalina comercial esta neutralizada con fosfato a un pH 7.

Penetración La penetración de los tejidos depende de la difusabilidad de cada fijador. El formol y el alcohol son los que mejor penetran de todos los fijadores.
Volumen El volumen de fijador es muy importante. Debe ser en una relación de 10:1 como mínimo.
Temperatura El aumento de la temperatura aumentara la velocidad de fijación.
Concentración La concentración del fijador debe ser ajustada al nivel mas bajo posible, se recomienda formol al 10%. Una concentración alta de fijador puede producir artefactos en el tejido.

Intervalo de tiempo El tiempo que transcurre entre la remoción del tejido y la fijación es muy importante. Entre mas rapido se pueda fijar el tejido es mejor, porque entre mas tiempo pase, mas organelos celulares se perderan.

USO GENERAL DE LOS FIJADORES
La selección del fijador esta basada en la naturaleza de éste, tipo de tejido y los detalles histológicos que seran demostrados.El formol es utilizado para todas las rutinas de patología quirúrgica cuando va a realizarse la tinción con hematoxilina-eosina.
El fijador de Zenker es recomendado para tejidos reticuloendoteliales, incluyendo ganglios linfaticos, bazo, timo y médula ósea. Esta fija los núcleos muy bien y proporciona buenos detalles, sin embargo, los depósitos de mercurio deben ser removidos (dezenkenizados) antes de la tinción.
La solución de Bouin es recomendada para testículos, tracto gastrointestinal y tejido endócrino.
El glutaraldehído se utiliza para la fijación de los tejidos que van a observarse bajo microscopio electrónico. Este debe estar frío y neutralizado y no tener mas de tres meses de antigüedad. El tejido debe estar lo mas fresco posible.
Los alcoholes, específicamente el etanol, es utilizado principalmente para frotis citológicos.

LAVADO
El lavado se realiza con agua corriente. Tiene por objeto la eliminación del fijador para que no se precipite y produzca manchas en la preparación.

DESCALCIFICACIÓN
Consiste en la eliminación del calcio de las muestras óseas o dentales. Existen diferentes métodos para lograr esta, la mas empleada es la llamada solución acida diluida.

DESHIDRATACIÓN
Los tejidos fijados húmedos, no pueden ser directamente inmersos en la parafina. Primero, el agua de los
tejidos debe ser eliminada y esto se lleva a cabo mediante la deshidratación. Esta consiste en pasar el tejido por alcoholes de concentración ascendente, empezando por el 30% hasta el 100%, en un aparato denominado
histokinette, el cual esta constituido por un carrusel que gira aintervalos predeterminados mediante un reloj.

INCLUSIÓN
Consiste en colocar el tejido en un recipiente con parafina líquida con un punto de fusión de 56 a 58ºC dentro de una estufa de temperatura fija. Posteriormente se procede a la elaboración de bloques, colocando los tejidos en un molde especial de acero inoxidable con parafina donde se orienta adecuadamente y se coloca sobre ésta una camara de plastico anotando en ella el número correspondiente, se vierte mas parafina y se lleva a la plancha refrigerante. Cuando el bloque de parafina esta totalmente frío es sólido y se desprende facilmente de la camara de plastico.

CORTE
Consiste en obtener cortes de 5 a 8 micrómetros de espesor, mediante un aparato denominado microtómo.
Posteriormente los cortes se colocan en el baño de flotación con agua caliente de 48 a 50ºC, lo cual extiende los cortes y disuelve la parafina. Después son colocados en el portaobjetos y se acomodan en una canastilla de metal, la cual se deja 15 minutos dentro de la estufa para que el tejido se adhiera al portaobjetos.

TINCIÓN
Resulta necesario dar a los componentes tisulares características cromaticas que permitan distinguir sus elementos. A este paso se le denomina tinción y se basa en la afinidad química que tienen determinados elementos celulares por los colorantes. La tinción mas ampliamente usada es la hematoxilina-eosina, sin embargo, en ocasiones se requiere utilizar tinciones especiales para afirmar o descartar diferentes tipos de lesiones y obtener así un diagnóstico preciso.
En este paso, los portaobjetos se pasan por diferentes cajas quecontienen las soluciones para llevar a cabo la tinción.

MONTAJE
Después de la tinción se elimina el exceso de colorantes. Para que la preparación sea permanente, es necesario colocar una gota del medio de montajes (ej., balsamo de Canada), se tapa con un cubeobjetos y se deja secar. Después de esto las laminillas estan listas para observarse al microscopio.

EXAMEN MICROSCÓPICO
El examen microscópico tiene como finalidad la descripción narrativa de las características encontradas en la muestra al observarla al microscopio. Con esto, el patólogo podra dar un diagnóstico definitivo.

INFORME DEL ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
Posterior a la descripción macrocópica, procesamiento del tejido y el examen microcópico, el patólogo remite un informe escrito del resultado final de la biopsia estudiada, es decir, su diagnóstico histopatológico. El informe consiste esencialmente en
1.- Identificación de la muestra.- nombre del paciente, edad, sexo, procedencia, fecha de recibido.
Reporte macroscópico.- explicación macroscópica del material recibido.
Reporte microscópico.- explicación microscópica de la muestra en forma breve y clara.
Diagnóstico.- el diagnóstico final de la evaluación histopatológica de la muestra, que debe ser por lo general corto y concreto, para orientar al clínico en su conducta terapeútica.
Observaciones.- si se utilizaron tinciones especiales, o alguna recomendación o comentario hacia el clínico que el patólogo crea necesario.

TINCIONES ESPECIALES
Existe una gran variedad de técnicas de tinción. La mayoría de los laboratorios utilizan hematoxilina yeosina como técnica basica, realizando otras tinciones adicionales con reactivos especiales cuando el caso lo requiere.

TINCIONES PARA MUCINA
Existen muchas tinciones para mucina, que intentan demostrar uno o mas tipos de mucipolisacaridos en los tejidos. Los tipos de mucopolisacaridos son los siguientes
Neutros.- Pueden encontrarse en glandulas del tracto gastrointestinal y en prostata. Se pueden teñir con PAS pero no con azul alciano, hierro coloidal, mucicarmina o tintes metacromaticos.
Acido (simple o no sulfatado) Son las típicas mucinas de las células epiteliales que contienen acido sialico. Se tiñen con PAS, azul alciano con pH de 2.5, con hierro coloidal, y pigmentos metacromaticos. Resisten la digestión de la hialuronidasa.
Acido (simple, mesenquimal) Estos contienen acido hialurónico y se encuentran en el estroma del tejido. No se tiñen con PAS, pero sí con azul alciano con un pH de 2.5, hierro coloidal y varios metacromaticos. Se digieren con el acido hialurónico. Pueden encontrarse en los sarcomas.
Acido (complejo, sulfatado o epitelial) Se encuentran en adenocarcinomas. Usualmente con PAS son positivos. También el azul alciano es positivo con un pH 1, hierro coloidal, mucicarmina y a las tinciones metacromaticas. Resisten la digestión con hialuronidasa.
Acido (complejos, tejido conjuntivo) Se encuentran en estroma, cartílago, hueso e incluyen sustancias como condroitín sulfato o el queratan sulfato. Con PAS son negativos, pero se tiñen selectivamente con azul alciano con un pH de 0.5.
Las tinciones para mucina son las siguientes
Hierro coloidal (“AMP”).Las partículas de hierro se estabilizan en amonia y glicerina y son atraídas por los mucopolisacaridos acidos. Requiere fijación con formalina. Los fosfolípidos y los acidos nucleicos libres también pueden teñirse. El color azul proviene de una reacción con azul de Prusia. El tejido puede digerirse con hialuronidasa para ofrecer mas especificidad.
Azul alciano. El pH de esta tinción puede ajustarse para dar mas especificidad.
PAS (acido peryódico de Schiff). Tiñe al glucógeno como a las mucinas, pero el tejido puede digerirse con diastasa para remover el glucógeno.
Mucicarmina. Muy específicas para las mucinas epiteliales.
La tinción con mas especificidad es la mucicarmina, pero es muy insensible, por lo que no es realmente muy utilizada. La tinción mas sensible es el PAS, pero debe aprenderse a interpretar para obtener especificidad. Las tinciones con hierro coloidal son impredecibles. Las tinciones con azul alciano son simples pero les falta tinción de fondo (para mayor contraste).
TINCIONES PARA AMINAS BIOGENÉTICAS
Las células que producen hormonas polipeptídicas, aminas vasoactivas o precursores de aminas (epinefrina, norepinefrina) pueden encontrarse individualmente (célula de Kulchitsky del tracto gastrointestinal) o en grupos (médula adrenal). La siguiente es la clasificación clasica de los patrones de tinción que se basa en la habilidad de las células para reducir nitrato de plata amoniacal o plata metalica (depósitos negros en los cortes de tejido):
- Cromafines
- Argentafines
- Argirófilos (se requiere un paso de preinducción
La diferencia entre cromafines yargentafines es artificial, puesto que depende del fijador empleado. Las células “Cromafines” tienen granulos citoplasmicos que aparecen cafés cuando se fijan con una solución de dicromato.
Las células “argentafines” reducen una solución de plata a plata metalica después de fijarlas en formalina.
Cada reacción se producira dependiendo del fijador empleado. Tradicionalmente, la reacción cromafin se asocia con los tejidos de médula adrenal o con los tejidos paraganglionares extraadrenales (feocromocitomas), y la reacción argentafin se asocia con los tumores carcinoides de la gota. Empleando un paso de preinducción pueden teñirse mas células, pero entonces se llamaran “argirófilas”.
Los tipos de tinción cromafines incluyen
- Giemsa modificada
- Tinción de Schmorl
- Tinción de Wiesel
Los tipos de tinción argentafines incluyen:
- Diazo (sales de diazonio)
- Fontana-Masson
- Tinción de Schmorl
- Autoflorescencia
Los tipos de tinción argirófilas incluyen:
- Tinción de Grimelius (se prefiere el fijador de Bouin)
- Tinción de Pascual

TINCIONES PARA MELANINA
La melanina se encuentra normalmente en la piel, los ojos y en la sustancia nigrans de las neuronas.
También puede encontrase en los melanomas. Las tinciones para melaninas mas utilizadas son Fontana-Masson y la de Schmorl. El método mas específico es el DOPA-oxidasa.

TINCIONES PARA TEJIDO CONJUNTIVO
La tinción tricrómica de Masson resalta el tejido conjuntivo de un color azul o verde. La de reticulina muestra la arquitectura del parénquima glandular. La tinción de Van Gieson para fibras elasticas es útil en el estudio delos vasos sanguíneos; con ésta, el tejido elastico se tiñe de negro, el colageno de rojo y el músculo liso de amarillo.

TINCIONES PARA MICROORGANISMOS
Estas incluyen técnicas para bacterias grampositivas, gramnegativas, alcohol resistentes, hongos y parasitos.
La tinción de Gram destaca bien las bacterias grampositivas, pero no las gramnegativas porque la pared lipídica se pierde durante el procesamiento.

Para bacilos alcohol resistentes como el M. Tuberculosis puede utilizarse el método de Ziehl-Neelsen o el de Kinyoun. La mas sensible es la tinción con auramina y observados con microscopio de fluorescencia.

PAS (ACIDO PERYÓDICO DE SCHIFF)
Esta tinción contiene grupos glicol o sus derivados amino o alquilamino, los cuales son oxidados por el acido peryódico para formar dialdehídos, los cuales se combinan con el reactico de Schiff y forman un compuesto magenta insoluble. Esta tinción demuestra glucógeno, mucina, reticulina, membrana basal, sustancia amiloide, depósitos hialinos de la arterioesclerosis y muchos tipos de hongos y parasitos.

TINCIÓN PARA SUSTANCIA AMILOIDE
En ocasiones se efectúan biopsias de lengua con el fin de confirmar o excluir el diagnóstico de amiloidosis. En las preparaciones teñidas con hematoxilina-eosina, la sustancia amiloide presenta un aspecto cristalino homogéneo de color rosa claro. Si se sospecha la presencia de dicha sustancia, deberan teñirse otros cortes con violeta de metilo o cristal violeta, reactivos con los que dicha sustancia se tiñen metacromaticamente y aparece una coloración rosa que contrasta con el violeta de los demas tejidos.Para la micorcopía de fluorescencia, el método mas sensible que se emplea para esta substancia, es la Tioflavina T.

CONCLUSIONES
La biopsia es un método de diagnóstico que consiste en la obtención de un fragmento de tejido vivo, tanto para su estudio macro como microscópico. Es un procedimiento rapido, facil de realizar y que no pone en riesgo la vida del paciente, sino al contrario, en muchas ocasiones al realizar una biopsia en neoplasias malignas, benignas y/o lesiones cancerizables en estadios tempranos, puede llegar a salvar la vida del paciente, proporcionandole un mejor tratamiento y evitando cirugías radicales.
El objetivo principal para la realización de una biopsia es establecer un diagnóstico definitivo de una lesión con diagnóstico clínico presuntivo. Es un procedimiento útil que debería usarse de rutina en el consultorio dental.
Existen diferentes tipos de biopsia que se clasifican dependiendo de la técnica empleada y del momento en que ésta se lleva a cabo. Las mas comunes en odontología son: la biopsia incisional, biopsia excisional, por aspiración y la técnica de punch. De cada una de ellas se deberan tener en cuenta las indicaciones y contraindicaciones para disminuir el riesgo de alguna complicación.
Al realizar la biopsia, es importante el manejo cuidadoso de la muestra para evitar la presencia de artefactos que pueden hacer difícil o hasta imposible el diagnóstico.
El Cirujano Dentista debe tener presente la importancia que la biopsia representa en la practica diaria y tener conciencia para realizarlas, en beneficio de la salud de los pacientes.