Perineo



El perineo, periné o suelo pélvico, es el conjunto de partes blandas que cierran por abajo la cavidad pélvica, siendo atravesado por atras por el recto (tanto en el hombre como en la mujer) y por delante por la uretra en el hombre y por la uretra y la vagina en la mujer.

Forma

Estando el individuo de pie, esta región esta representada por una hendidura o canal ubicada en la parte mas baja del tronco, limitada lateralmente por las caras internas de los muslos. Para hacerla visible, el individuo debe colocarse en posición decúbito dorsal (de espaldas), con las piernas separadas (posición de la talla o ginecológica (ver figura 1). En esta posición, el perineo adopta una forma romboidal, de eje mayor anteroposterior.

Limites

El perineo esta comprendido en un marco osteofibroso, de forma irregularmente romboidal (ver figura 1), cuyos angulos estan constituidos

a) Por delante: sínfisis púbica.
b) Por detras: cóccix.
c) Lateralmente: ambas tuberosidades isquiaticas o isquiones. Y cuyos 4 lados estan representados
• Las 2 anteriores por las ramas isquiopubianas y
• Las 2 posteriores por los ligamentos sacrociaticos mayores.


En superficie se extiende hasta la piel y en profundidad alcanza hasta la aponeurosis pelviana, también llamada perineal superior o profundo, que tapiza la cara superior del diafragma pelviano (constituido por los músculos elevadores del ano o isquiococcigeos) y que separa el perineo del peritoneo y del espacio subperitoneal.

División convencionalMediante una línea transversal que une ambos ísquiones: línea bi-isquiatica, se divide imaginariamente el perineo en 2 partes, ambas de forma triangular.



a) Perineo anterior o urogenital: triangulo de la base posterior (línea bi-isquiatica) y de angulo anterior (sínfisis púbica), muy diferente en el hombre y en la mujer. En el hombre es atravesado por la uretra y en la mujer por la uretra y la vagina.
b) Perineo posterior o anorrectal: triangulo de base anterior (línea bi-isquiatica) y de angulo posterior (cóccix), similar en ambos sexos y centrado en un solo órgano, el ano.




División topografica

Esta división se efectúa de acuerdo a los diferentes planos y estructuras músculo aponeuróticas que en ellos se encuentran.

Perineo superior

Constituido por los músculos elevadores del ano o isquiococcigeos, los que en conjunto forman el diafragma pelviano, tapizados por arriba por la aponeurosis perineal superior o profunda (también llamada aponeurosis pelviana), que separa este perineo superior del peritoneo y del espacio subperitoneal.

Perineo inferior

Dividido en anterior y posterior

2.1 Perineo inferior y anterior: formado por 2 planos, uno superior y otro inferior.

2.1.1. Perineo inferior y anterior, plano superior:

Este plano constituye lo que se ha designado como el diafragma urogenital, que en un estuche fibromuscular determinado por las 2 hojas de la aponeurosis perineal media que encierran a los músculos trasverso profundo del perineo y esfínter externo o estriado de la uretra.

2.1.2. Perineo inferior y anterior, planoinferior

Determinado este plano por tres músculos en el hombre: transverso superficial del periné, isquiocavernoso y bulbo cavernoso. En la mujer a los tres anteriores se agrega el constrictor de la vulva o del vestíbulo vulvar. Por debajo de este plano se encuentra la aponeurosis perineal inferior o superficial que separa al plano de la piel.

Cabe destacar que, las 2 aponeurosis del periné inferior (aponeurosis perineal media e inferior) sólo ocupan el triangulo anterior del periné. La aponeurosis perineal superior o profunda ocupa los 2 triangulos.

2.2 Periné inferior y posterior: constituido por un solo elemento muscular, el esfínter externo del ano, que rodea al órgano en cuestión.





Aponeurosis perineal superior
1) Perineo superior Elevador del ano o Isquiococcigeo
Diafragma pelviano










2.1 Perineo anterior Diafragma urogenital,
constituido por las 2 hojas
aponeurosis perineal media
2.1.1. Plano superior y músculos transverso
profundo y esfínter externode la uretra.


2) Perineo inferior
Músculos transverso
superficial, isquiocavernoso
2.1.2 Plano inferior y bulbocavernoso por abajo
aponeurosis perineal
inferior.



2.2 Perineo inferior Músculo esfínter externo del ano.





Analisis de las divisiones del perineo



1 El perineo superior ocupa los 2 triangulos (anterior y posterior) e igual cosa sucede, como señalabamos anteriormente con la aponeurosis perineal superior o profunda.



El perineo inferior se encuentra sólo en el triangulo anterior, con excepción del esfínter anal.











Perineo superior o diafragma pelviano

Esta constituido por 2 músculos pares, el elevador del ano y el isquioococcígeo, y por la aponeurosis perineal profunda, superior o pelviana.

A.- Músculo elevador del ano: se extiende desde la pared anterolateral de la pelvis a la región del ano. Con el del lado opuesto determinan un embudo o copa abierta, que sostiene a los órganos pelvianos (verfiguras 3 y 4). Presenta 2 partes, una externa esfinteriana (en una pelvis es visible por arriba y estando disecados los planos inferiores, también es visible abajo) y otra interna o elevadora (sólo visible por arriba).

• Porción externa o esfinteriana( fascículo ilíococcigeo): como ya señalamos, es inferior y relativamente superficial, se inserta:
-En el angulo del pubis y en su rama horizontal; estas fibras se dirigen hacia abajo y atras, llegando a la cara externa de la próstata en el hombre y en la vagina en la mujer y luego llegan al recto.

-En un esposamiento de la aponeurosis del músculo obturador interno y en la cara interna de la membrana obturatris. Desde ahí estas fibras medias se dirigen adentro, abajo y atras. Estas fibras son casi transversales. Detras del recto estas fibras se entrecruzan con las del lado opuesto, formando en su conjunto una cinta muscular, cuya concavidad anterior abrase la parte posterior del recto.

- En la cara interna de la espina ciatica. Desde allí las fibras de este fascículo se dirigen hacia atras, hacia el cóccix y por delante de este hueso, al rafe anococcígeo (entrecruzamiento de fibras de los 2 elevadores, entre ano y cóccix).

• Porción interna o elevadora (fascículo pubococcigeo): es superior y profunda respecto de la porción externa o esfinteriana. Se inserta por adelante en el pubis y se dirige hacia atras, abajo y adentro, contorneando la próstata( hombre) o la vagina (mujer) para terminar en el cóccix, en las partes laterales del recto y con fibras que se cruzan por delante del ano.
Las fibras prerectalesy laterorrectales que llegan al recto se mezclan con la musculatura lisa longitudinal del órgano y llegan hasta la piel del ano, incluso por dentro del esfínter externo del ano.

Algunos autores, individualizan en este fascículo, 2 tipos de fibras: pubococcígeas (aquellas que entrecruzandose o no terminan en el cóccix) y puborrectales (correspondiendo a las que solo llegan al recto; cruzandose por delante o terminando en el órgano).

Los 2 fascículos determinan formaciones muy importantes (ver figura 2):

1 Hiato urogenital: determinado por los bordes internos de los elevadores que quedan separados hacia delante circunscribiendo un espacio llamado hiato urogenital, atravesado en el hombre por la uretra y la vena dorsal del pene y en la mujer por la uretra y la vagina, siendo el punto débil del perineo femenino.










Núcleo central del perineo: corresponde a la zona donde se entrecruzan las fibras que se encuentran por delante del ano, formando una cinta muscular sólida entre el conducto anal y los órganos genitourinarios. En este núcleo central del perineo van a terminar insertandose la mayoría de los otros músculos del perineo. Este punto es la zona dinamica del perineo, por daño durante el parto o por alguna otra causa, determina los prolapsos de los órganos pelvianos. Insistimos, el núcleo central se ubica entre el hiato urogenital y el ano.

Rafe anococcígeo: corresponde al entrecruzamiento de las fibras de ambos elevadores, en la zona que queda entre el ano por delante y el cóccix por atras. Los elevadores forman unembudo, cóncavo hacia el abdomen, cuyo vértice corresponde al núcleo central (figura 3 y 4).

B.- Músculo isquicoccigeo: Es un músculo de forma triangular, aplanado, ubicado por detras del elevador del ano. Se inserta externamente en la cara interna y bordes de la espina ciatica, en la cara interna del ligamento sacrociatico menor y en la parte mas posterior de la aponeurosis del obturador interno. Desde todos estos puntos de inserción las fibras se dirigen al borde lateral y cara anterior del cóccix, subiendo hasta el sacro (figura 5).

C.- Aponeurosis pelviana (perineal superior o profunda): cubre la cara superior o endopelviana de los músculos elevador del ano e isquiococcígeo, por lo que adopta también la forma de embudo (figura 3), siendo mas extensa que la región, se continúa con aponeurosis vecinas.

Dada su forma se le describen

• Borde superoexterno: se prolonga por delante con la aponeurosis del músculo obturador interno y por atras con la aponeurosis del músculo piramidal.
• Borde inferointerno: cubre la cara lateral del a próstata en el hombre y de la vagina en la mujer, para insertarse por abajo en la hoja superior de la aponeurosis perineal medio. Mas atras y por delante del recto alcanza el núcleo central del perineo. Luego rodea la cara lateral del recto, para llegar a la cara anterior del sacro. Por lo tanto este borde que se extiende desde el pubis al sacro, pertenece al tabique o lamina sacrorrectogenitopubiana.
• Cara inferior: tapiza estrechamente al elevador del ano y al isquiococcigeo, cubriendo por atras la cara anterior del plexo sacro.
•Cara superior: se encuentra separada del peritoneo por el espacio pélvico subperitoneal, por donde discurren los pedículos genitovesicales y réctales medios (hemorroidales medios) y uréteres envueltos por tejido celular.












Perineo inferior y anterior, plano superior

Ocupa solo el triangulo anterior o urogenital. Esta constituido por los músculos transverso profundo y esfínter externo o estriado de la uretra. Estos músculos estan íntimamente relacionados con su vaina aponeurótica, la aponeurosis perineal media o ligamento de Carcassonne, que desdoblandose en 2 hojas, cierra en un estuche a los músculos y determina lo que se conoce como diafragma urogenital.

A.- Músculo transverso profundo

Es un músculo par, de forma triangular, aplanado de arriba abajo, con su parte externa mas ancha. Es en este punto donde toma su inserción externa en el isquion y en la rama isquiopubiana, desde ahí se dirigen al núcleo central del perineo por detras de la uretra. Se denomina músculo de Guthrie a un fascículo anterior que abraza la uretra membranosa (figura 6).

En la mujer, este músculo es funcionalmente mas importante, fijandose en el núcleo central del perineo, situado entre la vagina y el recto.

De hecho, la parte resistente del perineo femenino, pero también amenazada en el momento del parto, esta constituida por el entrecruzamiento, entre vagina y recto, por los fascículos del elevador del ano (núcleo central) reforzado por los músculos transversos profundos. Si este núcleo se distiende o desgarra durante el parto (se llama episiotomía la incisión quirúrgica delperineo en el parto, para evitar un desgarro anormal de la zona) y no se reconstituye (mediante sutura) el perineo femenino se vuelve fragil, propicios a los prolapsos réctales, uterino o vesical. Esta debilidad se traduce por la reducción del espacio ano vulvar y por la desaparición del núcleo muscular que se puede percibir por el tacto en tijeras (un dedo en el recto y otro en la vagina).



B.- Músculo esfínter externo o estriado de la uretra



Rodea la porción membranosa de la uretra, ascendiendo algunas fibras para alcanzar la próstata en el hombre. Por atras algunas fibras terminan en el núcleo central del perineo, aunque esta división es sólo didactica, puesto que la masa muscular es indivisible. Hacia delante de la uretra, la masa muscular deja un espacio para el paso de la vena dorsal del pene.

En la mujer el esfínter estriado es anular en toda su extensión. Este músculo puede ser traumatizado durante los partos difíciles y conservar cierta debilidad que puede ocasionar una incontinencia en la estación bípeda: Incontinencia Ortostatica.







C.- Aponeurosis perineal media o ligamento de carcassonne



Tiene forma triangular de vértice pubiano y ocupa solo el triangulo anterior o urogenital, por encima de las formaciones eréctiles. Esta formada por 2 hojas: superior e inferior, a veces unidas entre sí, separadas hacia la base por los 2 músculos transversos profundos.

• Hoja inferior: es una lamina gruesa resistente. Formada de adelante atras por el ligamento (refuerzo de la sínfisis púbica), la lamina suprauretral y el ligamento transverso de lapelvis. Detras de la uretra membranosa, que la atraviesa, esta hoja se adelgaza por debajo del músculo transverso profundo. Se inserta por delante en el ligamento subpubiano, lateralmente en el isquion y en las ramas isquiopubianas, por atras en el núcleo central del perineo, a los lados del cual se une a la aponeurosis perineal superficial.
En la mujer, esta ampliamente abierta a nivel del hiato urogenital, fijandose esta hoja al bulbo vaginal (formación eréctil a los lados de la vagina).

• Hoja superior: es una lamina delgada que cubre la cara profunda de los músculos de este plano (transverso profundo y esfínter externo de la uretra) en la parte anterior se une con la hoja inferior, mas atras se separa para pasar arriba del esfínter estriado primero y luego del músculo transverso profundo. Por atras termina en el núcleo central del perineo y lateralmente se une a la hoja inferior. En el hombre, desde su cara superior se desprenden fibras que se unen por delante a la lamina preporstatica que asciende hasta el cuello de la vejiga y por atras con la lamina próstataperitoneal o aponeurosis de Denonvilliers, que se interpone entre la próstata y el recto. Esta hoja superior esta interrumpida a nivel del hiato urogenital, por la presencia de la vejiga y la próstata, formando con estos sacos órganos fondos de saco.
En la mujer, esta hoja superior esta ampliamente abierta a nivel del hiato urogenital, para el paso de la uretra y la vagina, órganos de los cuales se hace adherente.



D.- Diafragma urogenital



Este plano que hemos descrito, conformado por las 2 hojas de laaponeurosis perineal media, que encierran como un estuche fibroso a los músculos transversos profundos y el esfínter externo de la uretra, constituye el diafragma urogenital, que permite el paso de la uretra en el hombre y de la uretra y la vagina en la mujer. Las fibras de este diafragma se meten en los órganos. Por detras, insistimos, este diafragma se fusiona en el núcleo central. Recordemos también que se encuentra inmediatamente por debajo del hiato urogenital.









Perineo inferior y anterior, plano inferior

Solo ocupa el triangulo anterior del perineo o urogenital. Es en esta parte de la región del perineo, donde existen las mas marcadas diferencias sexuales entre hombre y mujer.

1- En el hombre: existen 3 músculos pares; transverso superficial del perineo, isquiocavernoso y bulbocavernoso, separados del plano superior por la hoja inferior de la aponeurosis perineal media y por debajo de la piel, por la aponeurosis perineal superficial o inferior figura7).

A.- Músculo transverso superficial del perineo

Músculo par, delgado, en forma de lengüeta, que se extiende desde la tuberosidad isquiatica hasta el núcleo central del perineo, uniéndose con el del lado opuesto y contribuyendo a reforzar el núcleo fibroso. Su borde posterior es el límite posterior del perineo anterior o urogenital.

Este músculo se encuentra ubicado sobre los otros 2 del plano que estamos describiendo e inmediatamente por debajo de la hoja inferior de la aponeurosis perineal media.

B.- Músculo isquiocavernoso

Músculo par alargado lateralmente, de forma cóncava, en consideración desu dirección (oblicuo hacia adentro, adelante y arriba). Este músculo se encuentra como acostado sobre la rama isquiopubiana.

Por atras se inserta en el isquion y en la rama isquiopubiana por detras del punto de inserción en esta rama de la raíz del cuerpo cavernoso del pene. Sus fibras siguiendo la dirección señalada se fijan en la envoltura del cuerpo cavernoso, algunas fibras alcanzan hasta el ligamento suspensorio del pene, uniéndose a veces con el del lado opuesto.

Es un músculo erector del pene y eyaculador.

C.- Músculo bulbocavernoso

Músculo par, situado a los lados de la línea media, delante del esfínter anal, formando un canal que cubre el bulbo y el cuerpo esponjoso del pene, hasta el punto donde el cuerpo esponjoso se junta con los cuerpos cavernosos. Ambos músculos se unen en la línea media constituyendo un rafe medio (a nivel del núcleo central del perineo).

Se inserta por atras, por delante del ano, en el núcleo central del perineo, a cada lado de la línea media y desde ahí se dirige hacia fuera, adelante y arriba rodeando el bulbo esponjoso. Las fibras mas anteriores son mas largas y se disponen en un fascículo acintado que rodea la porción esponjosa y luego alcanza a los cuerpos cavernosos. Se une en la línea media con un homologo del lado opuesto, alcanzando sus fibras hasta la cara dorsal del pene, pasando por encima de las vena dorsal.



Es un músculo erector (por compresión de la vena dorsal del pene) y eyaculador (por compresión de la uretra esponjosa).

D.- Aponeurosis perineal superficial o inferior

Ocupa solo el triangulo anterior y recubrelos músculos del triangulo urogenital, superficial, delgada y de forma triangular, se inserta a los lados en las ramas isquiopubianas; por atras sube y termina insertandose en el núcleo central, uniéndose en el núcleo central, uniéndose a la hoja inferior de la aponeurosis perineal media a nivel del borde posterior del transverso superficial; adelante se prolonga por la envoltura fibrosa del pene.

Su cara inferior o superficial esta cubierta por tejido celular subcutaneo y luego la piel. Su cara superior o profunda emite prolongaciones a los músculos (transverso superficial, isquiocavernoso y bulbocavernoso) y los fija al plano superior.

2- En la mujer: presenta los mismos límites que en el hombre y casi la misma constitución con la diferencia fundamental inherente al aparato genitourinario: la vulva ocupa la parte principal por delante del núcleo central del perineo (figura 8).

Ademas de los 3 músculos descritos en el hombre, se agrega otro músculo, que es el constrictor de la vulva o del vestíbulo.

A.- Músculo transverso superficial

Solo las fibras posteriores alcanzan la línea media (núcleo central) ya que el orificio vulvar hace quedar separados en la parte anterior.

B.- Músculo isquiocavernoso

Se dirige hacia los cuerpos cavernosos del clítoris.

C.- Músculo bulbocavernoso

Se encuentran separados a cada laso, por el orificio vulvar, desde su inserción posterior en el núcleo central del perineo se dirigen hacia delante, contorneando a la vagina hasta alcanzar el clítoris en la parte anterior.

D.- Músculo constrictor de la vulva o del vestíbulo

Seinserta por atras en el núcleo central del perineo, rodea a la vagina y se inserta por delante en la cara anterior de este órgano y en el tabique uretrovaginal.

E.- Aponeurosis perineal superficial

Esta ampliamente acostada por la abertura vulvar.







Perine inferior y posterior

Ocupa el triangulo posterior o anorrectal. Es idéntico en el hombre y en la mujer (figura 7 y 8). Esta ocupado en el centro por el conducto anal, rodeado por el músculo esfínter externo del ano. Este músculo esta constituido por 2 arcos musculares que se unen por delante y por detras. Se inserta por atras en el vértice del cóccix, rafe anococcigeo y piel, rodea cada arco al ano y se inserta por delante en el núcleo central del perineo (tabique muscular rectouretral en el hombre y rectovaginal en la mujer). Recuerde que algunas fibras de la porción interna o elevadora del elevador del ano se ubican por dentro de este músculo para alcanzar la piel del ano.

Fosa isquiorrectal (figura 3 y 4

A cada lado se encuentra un espacio celulo graso, interpuesto entre la cara inferior del músculo elevador del ano y la piel, es la fosa isquiorrectal. En un corte frontal este espacio tiene una forma triangular con

• Una pared supero interna: oblicua hacia abajo y adentro formada por los músculos elevador del ano e isquiococcigeo.
• Una pared externa: constituida por el músculo obturador interno, tapizado por su aponeurosis y que en la parte baja (a nivel de la rama isquiopubiana) se desdobla, y que junto con una prolongación del ligamento sacrociatico mayor forma el conducto de alcock o pudendointerno, por donde discurre el paquete vasculonervioso pudendo interno (arteria, vena y nervio del mismo nombre, ver figura 4).
• Una pared inferior: cutanea, cuyo revestimiento se continúa con la piel de la región glútea. En sentido anteroposterior, la fosa isquirrectal se extiende atras hasta las inserciones del músculo glúteo mayor y adelante hasta el pubis, por una prolongación anterior cada vez mas estrecho, situado entre el elevador del ano y la hoja superior de la aponeurosis perineal media.
Este espacio esta ocupado por abundante grasa atravesada por el nervio anal (3° y 4° pares sacros) y la arteria hemorroidal inferior, destinados al esfínter anal.

El flemón de la fosa isquiorrectal es una infección cuyo punto de partida se encuentra mas a menudo a nivel de la mucosa anal.

Vasos y nervios del perineo

Provienen esencialmente del paquete vasculonervioso pudendo interno, conformado por

- arteria pudenda interna rama de la hipogastrica.

- vena pudenda interna es afluente de la vena hipogastrica.

- nervio pudendo interno originado del 3° y 4° pares sacros anastomosado con el 2° y 5° sacros.

Este paquete penetra en el perineo por su parte posterosuperior, a nivel de la escotadura ciatica menor. Esta aplicado contra la pared externa de la fosa isquiorrectal, en un desdoblamiento de la aponeurosis del obturador interno, que constituye con la rama isquiopubiana y una prolongación del ligamento sacrociatico mayor el conducto de Alcock o pudendo interno. El paquete penetra en seguida en el perineo anterior, disminuido de calibre por haber originadonumerosas ramas y termina en el borde inferior de la sínfisis púbica, dando ramas destinadas al pene o al clítoris.

a) Arteria pudenda interna

- Ramas colaterales: arteria hemorroidal o rectal inferior, arteria perineal superficial, arteria perineal profunda (también llamada bulbar o transversa profunda), arteria cavernosa y arteria uretral.

- Rama termina: arteria dorsal del pene o del clítoris.

b) Venas

Las venas pudendas internas se originan de las venas dorsales profunda del pene o del clítoris. Reciben de adelante atras, las venas satélites de las arterias que fueron descritas anteriormente.

El sistema venoso profundo esta mas desarrollado, en relación con la hipervascularizacion de las formaciones erectiles. El sistema superficial esta anastomosado con las venas de las bolsas.

Como señalamos anteriormente, las venas pudendas internas son afluentes de la vena hipogastrica. Esta unido con las venas prostaticas y vesicales, por detras con la vena hemorroidal esta en relación directa con las venas réctales y a través de ellas con el sistema porta. Por ultimo, por las venas superficiales, como indicamos anteriormente, esta en conexión con la corriente venosa femoral y glútea.

c) Linfaticos

Siguen el trayecto de las venas, pero los linfaticos superficiales son tributarios de los ganglios inguinales, mientras que los linfaticos profundos son tributarios de los ganglios pelvianos.

d) Nervios

Proceden del nervio pudendo interno, nacido del 3° y 4° pares sacros (anastomosados con 2° y 5° pares sacros).

Ramas colaterales: en el perineo posterior destinados alrecto perineal, esfínter estriado, piel del ano.

Ramas terminales: nervio perineal y nervio dorsal del pene.















RESUMEN

Si nosotros reconstituyéramos todos estos planos y los fusionamos, tendremos la visión general del perineo.

Plano profundo: músculos del diafragma pelviano, elevador del ano e isquiococcigeo, por encima de estos músculos la aponeurosis perineal profunda. Ocupa todo el periné.

Plano medio: diafragma urogenital, formado por las 2 hojas de la aponeurosis perineal media y entre ellas los músculos transverso profundo y esfínter estriado de la uretra. Ocupa solo el triangulo anterior o urogenital.

Plano superficial: a nivel del triangulo anterior o urogenital los músculos bulbo e isquiocavernoso y transverso superficial en el hombre, agregandose a los anteriores, el constrictor de la vulva o del vestíbulo en la mujer. Todo este plano muscular separado de la piel y del tejido celular subcutaneo por la aponeurosis perineal superficial.

A nivel del triangulo posterior o anorrectal solo esta el músculo esfínter externo del ano, no existiendo ningún elemento aponeurótico que separe a este músculo de la piel y del tejido celular subcutaneo.

































Perine femenino (posición ginecológica) FIGURA 1



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Músculo elevador del ano. FIGURA 2

Esquematización porción interna o elevadora (fascículo pubococcigeo).



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Perineo en el hombre. FIGURA 3



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