República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del poder popular para la Educación Universitaria
Colegio Universitario de Los Teques “Cecilio Acosta”
Programa Nacional de Formación de Enfermería Integral Comunitaria
Misión Sucre
Cabudare, Edo Lara


INTRODUCCIÓN

Etimológicamente la palabra cáncer proviene del latín kænsər que significa cangrejo, ya que la forma como crece y se extiende en cualquier parte del organismo genera una tumoración que simula el cuerpo y las patas de este animal.

A nivel medico se llama cáncer al crecimiento tisular patológico originado por una proliferación continua de células anormales que produce una enfermedad por su capacidad para elaborar sustancias con actividad biológica nociva, por su capacidad de expansión local o por su potencial de invasión y destrucción de los tejidos adyacentes o a distancia.

El cáncer, que puede originarse a partir de cualquier tipo de célula de los diferentes tejidos del organismo, no es una enfermedad única sino un conjunto de enfermedades con manifestaciones y curso clínico muy variables en función de la localización y de la célula de origen.

En el presente trabajo tratamos de responder la mayoría de preguntas que surgen al saber que se tiene cáncer de mama, además de que ofrece concejos de cómo organizar un plan de atención donde lleve en forma sencilla y práctica los datos acerca de el padecimiento, que hacer en caso de urgencia y a quien acudir en caso de querer una segunda opinión o ser atendido cuando seinconforme con la atención médica recibida.

Expresamos nuestra mayor comprensión y deseamos brindarles un servicio cuyo principal valor es el amor que profesamos por nuestros pacientes.

ASPECTOS TEORICOS SOBRE EL CANCER

Existen numerosos tipos de cáncer, entre los que destacan 3 subtipos principales

Primer lugar: Los sarcomas, que proceden del tejido conjuntivo presente en los huesos, cartílagos, nervios, vasos sanguíneos, músculos y tejido adiposo.
Segundo lugar: Los carcinomas que surgen en los tejidos epiteliales como la piel o las mucosas que tapizan las cavidades y órganos corporales como el sistema respiratorio, digestivo o en los tejidos glandulares de la mama y la próstata. Los carcinomas incluyen algunos tipos de cáncer más frecuentes como el cáncer de pulmón, de colon o el de mama. Los carcinomas de estructura similar a la piel se denominan carcinomas de células escamosas, los que tienen una estructura glandular se denominan adenocarcinomas.
Tercer lugar: Las leucemias y los linfomas, que incluyen los cánceres que se originan en los tejidos formadores de las células sanguíneas. Pueden producir una inflamación de los ganglios linfáticos (adenopatías), aumento de tamaño del bazo (esplenomegalia) o invasión y destrucción de la médula ósea, así como una producción excesiva de leucocitos o linfocitos inmaduros.

Casi todos los cánceres forman bultos o masas de tejido que reciben el nombre de tumores, pero no todos los tumores son cancerosos o malignos; la mayor parte son benignos (no ponen en peligro la salud). Los tumores benignos se caracterizan por un crecimientolocalizado y suelen estar separados de los tejidos vecinos por una cápsula. Los tumores benignos tienen un crecimiento lento y una estructura semejante al tejido del que proceden. En ocasiones pueden producir alteraciones por obstrucción, compresión o desplazamiento de las estructuras vecinas, como sucede a veces en el cerebro.

Los tumores malignos conforman el cáncer. Las células de estos tumores pueden invadir y dañar los tejidos y órganos cercanos. También, las células cancerosas pueden desprenderse del tumor maligno y entrar en la circulación o sistema linfático. La diseminación del cáncer se denomina metástasis.
Cuanto más agresivo y maligno es un cáncer, menos recuerda a la estructura del tejido del que procede, pero la tasa de crecimiento del cáncer depende no sólo del tipo celular y grado de diferenciación, sino también de factores dependientes del huésped. Una característica de malignidad es la heterogeneidad celular del tumor. Las células cancerosas son más susceptibles a las mutaciones debido a las alteraciones en la proliferación celular. Con la evolución, el tumor es cada vez menos diferenciado y de crecimiento más rápido. También puede desarrollar resistencia a la quimioterapia o a la radiación.

El cáncer es una enfermedad maligna y grave que conduce a la muerte y cuya causa generalmente se desconoce, puede aparecer en cualquier persona independientemente de su edad, raza o sexo, pero es más frecuente en los adultos después de la quinta década de la vida y principalmente en la mujer.

EL CANCER DE SENO

En la actualidad el cáncer de mama es la segunda causa de mortalidaden la comunidad femenina venezolana desde el año 2009 (según el informe anual de la Sociedad Anticancerosa), además representa la primera causa de muerte en mujeres en América Latina, ya que cada año se diagnostican 10 mil casos nuevos de cáncer de mama.

En el año 2009, cobró la vida de al menos 620 mujeres larenses, es decir, aproximadamente 2 muertes diarias, cifras que hablan de pobreza, marginación, apatía y dolor con altísimo costo social y económico. Este último, es la principal causa que en la mayoría de los casos el cáncer sea detectado en etapas avanzadas.

sQUÉ ES EL CÁNCER DE MAMA?

El cáncer de mama es un tumor maligno de la mama, que se origina en las células de los conductos y lobulillos mamarios, que son los que conectan a las glándulas que producen leche con el pezón.
Las células normales se reproducen y mueren en forma equilibrada y se transforman en malignas cuando se reproducen rápidamente y pierden la capacidad de morir y es entonces que se duplican permanentemente hasta formar un tumor que crece sin límites. (Figura 1 y Figura 2)

Figura 1 Figura 2
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Células cancerígenas en los Ductos y lobulillos mamarios

En un principio cuando son pocas las células malignas existen barreras naturales que impiden que lleguen a otras partes del cuerpo, esta barrera se llama membrana basal, es en este momento cuando se llama carcinoma in situ y es la fase de la enfermedad que tiene las mayores posibilidades de curación.

La mayoría de los tumores que se producen en la mama son benignos, no cancerosos, y son debidos aformaciones fibroquísticas. El quiste es como una bolsa llena de líquido y la fibrosis es un desarrollo anormal del tejido conjuntivo. La fibrosis no aumenta el riesgo de desarrollar un tumor y no requiere de un tratamiento especial. Los quistes, si son grandes, pueden resultar dolorosos, la eliminación del líquido con una punción suele hacer desaparecer el dolor, la presencia de uno o más quistes no favorecen la aparición de tumores malignos.

En el momento que la membrana basal es destruida se le llama al cáncer invasor, porque a partir de este instante las células malignas se ponen en contacto con los vasos linfáticos y sanguíneos y pueden viajar a través de ellos y llegar a otras partes del cuerpo.

En el caso del sistema linfático, las células malignas pueden viajar a los ganglios de la axila, a los ganglios localizados a un lado del esternón que se les llama de la mamaria interna y a ganglios localizados arriba de la clavícula o base del cuello llamados supraclaviculares. Figura 3.

Figura 3

Drenaje linfático de la mama

En el caso de los vasos sanguíneos, las células malignas pueden viajar por todo el cuerpo y alojarse en cualquier parte del mismo, sin embargo los sitios más frecuentes donde se depositan y crecen son los pulmones, los huesos, el hígado y el cerebro. En el momento que las células malignas se encuentran fuera del sitio donde se originó se le llama metástasis. Son las metástasis las que le confieren al cáncer de mama su potencial letal, es por ello que uno de los principios fundamentales del tratamiento es tratar de evitarlas.
SÍNTOMAS
En los estadiosiniciales del cáncer de mama la mujer no suele presentar síntomas, por lo general el primer signo suele ser un bulto que, al tacto, se nota diferente del tejido mamario que lo rodea, se suele notar con bordes irregulares, duro, que no duele al tocarlo.
En ocasiones aparecen cambios de color y tensión fuerte en la piel de la zona afectada; sin embargo en ocasiones estos bultos se presentan con características diferentes, algunos bultos tienen bordes regulares y son suaves al tacto, por este motivo, cuando se detecte cualquier anomalía se debe consultar con el médico lo cual genera un gasto.
En las primeras fases, el bulto bajo la piel se puede desplazar con los dedos. En fases más avanzadas, el tumor suele estar adherido a la pared torácica o a la piel que lo recubre y no se desplaza. El nódulo suele ser claramente palpable e incluso los ganglios axilares pueden aumentar de tamaño. Los síntomas de estas etapas son muy variados y dependen del tamaño y la extensión del tumor.
Otros signos que pueden aparecer son
aœ“ Dolor o retracción del pezón.
aœ“ Irritación o hendiduras de la piel.
aœ“ Inflamación de una parte del seno.
aœ“ Enrojecimiento o descamación de la piel o del pezón.
aœ“ Secreción por el pezón, que no sea leche materna.

TIPOS DE TUMORES DE CÁNCER DE MAMA.
Existen varios tipos de cáncer de mama, dependiendo del origen de la célula en la mama. Hay los llamados ductales que se dividen en in situ e invasores y los lobulillares que también se dividen en in situ e invasores. Son los carcinomas invasores los que tienen el potencial de letalidad porque tienen la probabilidad de llevarcélulas malignas a otras partes del cuerpo. En relación a la proporción de las variedades de carcinomas se presenta los datos en la tabla 1.
Tabla 1
|Tipo de cáncer |porcentaje |
|Carcinoma ductal in situ |3% |
|Carcinoma lobulillar in situ |1% |
|Carcinoma ductal invasor sin patrón específico |60-70% |
|Carcinoma lobulillar invasor |15-25% |
|Carcinoma tubular, coloide, medular, secretorio |5-10% |
|Otros |5% |

El saber el tipo de cáncer de mama es importante dado que se relaciona con el comportamiento de la enfermedad siendo algunos más agresivos que otros y por lo tanto el tratamiento debe ser distinto. Existen variedades ductales específicas que son menos agresivas como el carcinoma tubular, medular, coloide y papilar y hay variedades muy agresivas como el carcinoma micropapilar.

FASES DEL CÁNCER DE MAMA

Luego de ser diagnosticado el cáncer de seno se realiza un proceso para determinar si el cáncer se ha esparcido dentro de la mama o a otras partes del cuerpo, el cual se denomina clasificación en fases.
La información que se reúne en este proceso determina la fase de la enfermedad, esto se debe a que es importante conocer la fase de la enfermedad a fin de planear el tratamiento apropiado y acorde al nivel de avance de la enfermedad.
El cáncer de mama se divide en lassiguientes fases.
Fase 0 (carcinoma in situ): Es una enfermedad en la cual se encuentran células anormales en los lobulillos del seno. Sin embargo, tener carcinoma lobular in situ en un seno incrementa el riesgo de desarrollar cáncer del seno en cualquier de las mamas.
Fase I: En esta fase, el tumor tiene 2 centímetros o menos y no se ha diseminado fuera de la mama.
Fase IIA: En esta fase, no hay presencia de tumor en el seno, pero se ve que el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares
Fase IIB: El tumor tiene más de dos centímetros pero no más de cinco centímetros y se ha esparcido a los ganglios linfáticos axilares y en caso de que no se haya esparcido a los ganglios linfáticos, el tumor tendrá un tamaño mayor a cinco centímetros.
Fase IIIA: El tumor tiene un tamaño mayor a cinco centímetros y se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares y los ganglios linfáticos podrían estar adheridos entre ellos o a otras estructuras.
Fase IIIB: El tumor podría tener cualquier tamaño y se ha diseminado a tejidos cerca de la mama (la piel o la pared pectoral, incluyendo las costillas y los músculos pectorales
Fase IIIC: El cáncer podría haberse diseminado a los ganglios linfáticos dentro del seno o bajo los brazos y tejidos cercanos al seno. El cáncer del seno en estadio IIIC se divide en estadio IIIC operable y no operable, dependiendo de las circunstancias de cada paciente.
Fase IV: En esta fase, el cáncer se ha diseminado a otros órganos del cuerpo, con mayor frecuencia a los huesos, pulmones, hígado o cerebro. (Ver figura No.4)
[pic][pic]Figura 4. Comparación deltamaño del tumor con un frijol, un maní, una nuez y por ultimo un limón.
FACTORES DE RIESGO.
La causa del cáncer de mama no se conoce pero sí se sabe algunos factores de riesgo. Se considera factor de riesgo aquella situación que aumente las probabilidades de padecer la enfermedad. Hay que tener en cuenta que aquellas mujeres que tengan mayores probabilidades de padecer cáncer de mama (por tener más factores de riesgo) pueden tomar medidas preventivas que reduzcan esa probabilidad como revisiones periódicas o cambios en su estilo de vida.
Factores
Sexo: El cáncer de mama afecta tanto a hombres como a mujeres, sólo que en los hombres se da en un porcentaje mucho menor.
Edad: Una mayor edad conlleva un aumento del número de cánceres. El 60% de los tumores de mama ocurren en mujeres de más de 60 años. Este porcentaje aumenta mucho más después de los 75 años.
Genes: Existen dos genes identificados que, cuando se produce algún cambio en ellos (mutación), se relacionan con una mayor probabilidad de desarrollar el cáncer de mama. Estos genes se denominan BRCA1 y BRCA2 y según algunos estudios parece que entre el 50% y el 60% de mujeres que han heredado estos genes mutados pueden desarrollar el cáncer antes de los 70 años.
Antecedentes familiares: Cuando un pariente de primer grado (madre, hermana, hija) ha tenido cáncer de mama se duplica el riesgo de padecerlo. Si se trata de un pariente más lejano (abuela, tía, prima) sólo aumenta el riesgo ligeramente.
Antecedentes personales: Una enfermedad mamaria benigna previa parece aumentar el riesgo en aquellas mujeres que tienen un gran número deconductos mamarios. Aún así, este riesgo es moderado. Algunos resultados anormales de biopsia de mama pueden estar relacionados con un riesgo ligeramente elevado de padecer cáncer de mama. El riesgo de desarrollar cáncer en el otro seno en aquellas mujeres que han tenido un cáncer de mama es distinto de la recurrencia o reaparición del primer cáncer.
Raza: Las mujeres blancas son más propensas a padecer esta enfermedad que las de raza negra, aunque la mortalidad en éstas últimas es mayor, probablemente porque a ellas se les detecta en estadios más avanzados. Las que tienen menor riesgo de padecerlo son las mujeres asiáticas e hispanas.
Períodos menstruales: Cuanto antes se comienza con la menstruación (antes de los 12 años), mayor es el riesgo (de dos a cuatro veces mayor) de padecer esta enfermedad si se compara con aquellas que comenzaron más tarde (después de los 14 años). Lo mismo ocurre con la menopausia: las mujeres con una menopausia tardía (después de los 55 años) tienen mayor riesgo. El embarazo después de los 30 años también aumenta el riesgo. Estos factores, aunque muy frecuentes, suelen tener poca incidencia sobre el riesgo de padecer cáncer.

Uso prolongado de anticonceptivos: Los últimos estudios han demostrado que el uso prolongado de anticonceptivos no está relacionado con el cáncer de mama.

Terapia hormonal sustitutiva: Esta terapia, que se utiliza para aliviar los síntomas de la menopausia, parece aumentar a largo plazo (más de 10 años) el riesgo de sufrir cáncer de mama, aunque los estudios al respecto no son del todo concluyentes.
Alcohol: El consumo de alcohol durante añosestá claramente vinculado al riesgo elevado de cáncer de mama.
Exceso de peso: El exceso de peso parece estar relacionado con un riesgo más alto de tener esta enfermedad, aunque no existe ninguna evidencia que un tipo determinado de dieta (dieta rica en grasas) aumente ese riesgo.
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER DE SENO

El tratamiento para el cáncer de seno, por lo general, depende de la etapa clínica, por ello delinearemos que conducta seguimos según la etapa que corresponda.

Carcinoma ductal in situ
El tratamiento es la resección amplia de la lesión con márgenes de tejido sano alrededor del tumor maligno mayores de un centímetro, sin necesidad de extirpar los ganglios linfáticos de la axila. Figura 5.
Figura 5
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Resección del cáncer con tejido sano.
Una vez que se ha realizado la cirugía la paciente debe recibir radioterapia para disminuir la posibilidad de que el tumor regrese a la misma mama. En el estudio del tumor se debe incluir la medición de receptores hormonales porque si son positivos, entonces se debe agregar tamoxifeno, un medicamento que disminuirá la posibilidad que el tumor regrese a la misma mama y a la mama contraria.

Hay casos en los que el tamaño del carcinoma in situ es muy grande y la resección con márgenes amplios no permite conservar el seno, en estos casos se debe realizar una mastectomía simple que es la extirpación de la mama pero sin ganglios axilares. En estos casos no se requiere de radioterapia. La quimioterapia no está indicada en los casos de carcinoma ductal in situ.

Carcinoma lobulillar in situ

El diagnóstico de carcinomalobulillar in situ se hace accidental, en busca de otra patología, y cuando se realiza el tratamiento debe ser la vigilancia. El problema de esta lesión es que cuando está presente hay un riesgo de hasta 35% de tener en un periodo de seguimiento largo de más de 20 años, un carcinoma mamario invasor. Por ello se puede incluir a la paciente en un programa de tratamiento de prevención que es tamoxifeno por 5 años.

Carcinoma invasor etapas I y II (cáncer de mama temprano

En la etapa I y II el cáncer ya es invasor, destruye los tejidos a su lado, las células malignas llegan a los linfáticos y a través de la sangre tienen la posibilidad de alojarse y crecer en cualquier parte del cuerpo.

Por ello el primer paso es resecar el tumor maligno del seno y los ganglios linfáticos de la axila y posteriormente aplicar quimioterapia para destruir las células malignas en la sangre. Al final si es necesario aplicar radiaciones para reducir aún más la posibilidad que el tumor regrese al sitio de origen.

Una técnica quirúrgica para tratar el cáncer de mama es la cirugía conservadora del seno, que es la resección del tumor con márgenes amplios más el vaciamiento de los ganglios axilares. El principio fundamental es que la extirpación incluya una porción de tejido sano para que no queden células malignas que vuelvan a duplicarse y formar un nuevo tumor.

La ventaja que ofrece la operación es que evita perder el seno, pero solo casos seleccionados pueden ser sujetos de esta técnica y la selección depende sobre todo del tamaño del tumor y la relación que este tamaño tenga con el tamaño del seno, porejemplo un tumor muy grande en un seno pequeño la sola resección involucra la extirpación de casi la mitad de la glándula, otros requisitos se anotan en la tabla 2.

Tabla 2
Criterios de selección para decidir cirugía conservadora

|Tamaño del tumor menor de 4 cm. |
|Deseo de la paciente de conservar el seno. |
|No estar embarazada. |
|No tener varios tumores en el seno. |
|No haber contraindicaciones para recibir radiaciones. |

Si se llenan los criterios para aplicar la técnica de conservación del seno, entonces es importante que la pacientes conozca que la posibilidad de curación con esta técnica es la misma que si se resecara la mama completa, sin embargo para que el resultado sea igual debe acompañarse de radiaciones. Por otro lado debe saber que si el tumor regresa (ocurre en el 10% de los casos) debe someterse a la extirpación de lo que queda del seno.

La otra técnica para erradicar localmente el cáncer de mama es la mastectomía radical modificada, que consiste en la extirpación del seno en su totalidad acompañada del vaciamiento de los ganglios axilares, se realiza cuando el tamaño del tumor no permite la conservación del seno.

Una vez que ha realizado la cirugía, el siguiente paso es aplicar quimioterapia, que son medicamentos que se aplican por vía intravenosa. La quimioterapia consiste en una mezcla de varios medicamentos cuyo objetivo principal es destruir las células malignas en sangre y evitar que se alojen fuera del seno,además de que disminuye la posibilidad que el tumor regrese al sitio del origen. La quimioterapia se aplica cada 28 días por 4 a 6 veces.

Al terminar la quimioterapia, las pacientes que se eligieron para cirugía conservadora deben recibir radiaciones al seno y zonas adyacentes, que consiste en la aplicación de rayos de alta energía para destruir las células malignas que quedaron a pesar de la cirugía. Las radiaciones se dan en forma fraccionada, de modo que la dosis total se cubre en 25 sesiones, una por cada día. Otras razones para recibir radiaciones se anotan en la tabla 3.
Tabla 3
Indicaciones de radiaciones después de la cirugía
|Tumor mayor de 4 cm. |
|Más de 3 ganglios con células malignas del vaciamiento axilar. |
|Que haya quedado tumor en el sitio de la operación. |
|En resecciones con márgenes muy cercanos al tumor. |

Carcinoma de mama invasor etapa III (carcinoma locoregional avanzado

En esta etapa de la enfermedad, la posibilidad que las células malignas hayan llegado a otras partes del cuerpo fuera de la mama son muy altas, por ello el tratamiento debe iniciarse con quimioterapia.

Iniciar el tratamiento con quimioterapia tiene dos ventajas importantes, primero destruye las células malignas circulantes en la sangre disminuyendo la posibilidad de enfermedad maligna en órganos distantes al seno y disminuye el volumen del tumor y el volumen de los ganglios linfáticos invadidos por las células malignas. Si hay buena respuesta altratamiento con quimioterapia (disminución del volumen del tumor a menos de la mitad o desaparición del tumor) entonces el siguiente paso es la extirpación del seno (mastectomía radical modificada), luego más quimioterapia y al final radioterapia.

Hay algunos casos en que la respuesta a la quimioterapia permite ofrecer a la paciente un procedimiento conservador del seno, el cual debe estar basado en la posibilidad de hacer una resección completa del tumor con márgenes libres amplios. Si no hay buena respuesta al tratamiento entonces se decide por radiaciones al seno y luego si es posible la mastectomía radical modificada y al final otra vez quimioterapia.
Como se observa el tratamiento es con varias modalidades, es largo pero se justifica en vista que la enfermedad en esta etapa es más agresiva.
Al final si los receptores del tumor son positivos a hormonas debe tomar tamoxifeno por 5 años. Cada caso debe ser individualizado y debe preguntar a su médico el porqué de la secuencia que se ha elegido para usted.

Etapa IV (enfermedad diseminada).

El tratamiento depende de donde se encuentre la metástasis, un solo sitio, si es en partes blandas o en vísceras, huesos o cerebro. En términos generales si las condiciones de la paciente lo permiten, se debe iniciar con quimioterapia y de acuerdo a la respuesta a la misma continuar el tratamiento. Para los casos de enfermedad en cerebro la radioterapia es un tratamiento de elección y lo es también en algunos casos de metástasis óseas.

MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA Y LA CIRUGÍA CONSERVADORA

Mastectomía Radical Modificada

Es la extirpacióncompleta de la glándula mamaria más los ganglios axilares respetando los músculos de la pared costal, requiere de una herida quirúrgica amplia a lo largo de la mitad de la pared del tórax donde está la mama afectada. Se considera una cirugía mayor y se hace con anestesia general, dura entre dos y cuatro horas y los riesgos de complicaciones operatorias dependen de la edad y de enfermedades asociadas (hipertensión arterial, diabetes mellitas, insuficiencia cardiaca, etc.).

Las complicaciones postoperatorias incluyen la formación de hematomas (colección de sangre donde se resecó la mama), complicaciones relacionadas con enfermedades de fondo, alergia a medicamentos y otros.

En los días siguientes a la operación puede haber la formación de seromas (colección de líquido linfático), infección de la herida quirúrgica, abertura de la herida y destrucción del tejido alrededor de donde se cerró (sutura). En tiempo más adelante puede haber limitación funcional, dolor permanente e hinchazón de la extremidad afectada (linfedema), ocasionado todo ello por el vaciamiento de los ganglios axilares, estas complicaciones no se presentan en todos los casos, la mayoría no tiene complicaciones o las que tienen son leves y de fácil solución.

Cirugía conservadora del seno

Hay dos técnicas básicas de conservación del seno

1) La cuadrantectomía que consiste en la resección del tumor con la piel que lo cubre, abarcando una resección a lo largo de ejes radiales de la mama.
2) La lumpectomía que consiste en la resección del tumor llegando hasta el por una incisión circular por arriba por arriba deltumor.
En ambos casos el objetivo es incluir la lesión con márgenes libres de tumor mayores de un centímetro y debe estar acompañada de el vaciamiento de los ganglios axilares. Al igual que la mastectomía radical modificada se considera una cirugía mayor, con duración de 2 a 3 horas y con las mismas complicaciones. Figuras 6 y 7.

Figura 6 Figura 7
Mastectomía radical modificada (izquierda)) Lumpectomía
Cuadrantectomía (derecha

Tipos de Mastectomía
• Mastectomía parcial o segmentaria: Es un procedimiento quirúrgico que sirve para extirpar la parte del seno que tiene cáncer y algo del tejido normal circundante. (Ver figura No.8).
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[pic]Figura 8. Las líneas de puntos encierran el tumor extirpado y los ganglios linfáticos extirpables.

• Mastectomía total: Procedimiento quirúrgico con remoción de toda la mama afectada. A este procedimiento también se le llama mastectomía simple. Se podría llevar a cabo la remoción de algunos ganglios linfáticos bajo el brazo para someterlos a biopsia. Esto puede realizarse a la misma vez que la cirugía del seno o después. Esto se realiza a través de una incisión separada. (Ver figura No.9)
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[pic]Figura 9. La línea de puntos encierra la extirpación total de la mama. Algunos ganglios linfáticos de la axila también podrían extirparse pic]
• Mastectomía radical modificada: Procedimiento quirúrgico para extirpar toda la mama afectada, muchos de los ganglios linfáticos bajo elbrazo, el recubrimiento de los músculos pectorales y, en algunas instancias, parte de los músculos de la pared pectoral (ver figura No.10).

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Figura 10. La línea de puntos encierra la totalidad de la mama y algunos ganglios linfáticos extirpados. Podría extirparse parte de los músculos de la pared pectoral.

EL MAPEO Y LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA AXILAR

El mapeo ganglionar y la búsqueda del ganglio centinela de la axila es un método nuevo que permite encontrar el o los ganglios que al analizarlos nos dicen como está el resto de los ganglios de la axila. Figura 11

Figura 11
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El ganglio centinela.

Si el o los ganglios centinelas tienen células malignas, el resto de los ganglios probablemente también tengan células con cáncer, por lo que se debe realizar el vaciamiento de todos los ganglios de la axila, en caso de que el o los ganglios centinelas no tengan células malignas, entonces el resto de los ganglios de la axila no tienen células malignas por lo que no es necesario hacer el vaciamiento axilar.
Entonces el mapeo y hallazgo del ganglio centinela sin células malignas nos permite evitar un vaciamiento axilar lo que evita las complicaciones que conlleva el procedimiento.

El mapeo y hallazgo del ganglio centinela se realiza usando un colorante azul, llamado azul patente, que se coloca aplicado con una jeringa y aguja por debajo de la piel de la areola, permitiendo que viaje por los linfáticos hasta el primer ganglio que al buscarlo se pinta de azul. Otro método es la aplicación de un medicamento radiactivo a un lado o alrededor del tumor, esperar que viaje porlos linfáticos hasta llegar al primer ganglio y buscarlo con un equipo especial llamado sonda gamma que detecta la radiación en el ganglio. Figuras 12 y 13.
Figura 12 Figura 13

Ganglio centinela detectado con azul patente Ganglio centinela detectado con sonda gamma

Los casos candidatos a mapeo ganglionar y búsqueda del ganglio centinela deben ser cuidadosamente elegidos, deben saber que es un procedimiento con resultados promisorios pero que si el ganglio centinela que en un principio es negativo y al ser revisado con más detalle tiene células malignas, las pacientes deben volver a cirugía para vaciar el resto de los ganglios axilares.

La decisión de someterse a este procedimiento debe ser platicada ampliamente con el cirujano oncólogo y firmar una carta de consentimiento informado. En seguida se mencionan los requisitos para realizar la búsqueda del ganglio centinela.

Tabla 4
Criterios de selección para decidir mapeo de ganglio centinela.
|Deseo de la paciente |
|Consentimiento informado |
|En tumores menores de 3 cm. |
|Sin ganglios palpables. |
|Sin tratamiento previo con quimioterapia o radioterapia |
|Los casos elegidos para cirugía conservadora del seno |
|Carcinomain situ mayor de 4 cm. |

Biopsia de ganglios linfáticos centinela seguidos de cirugía.
Este procedimiento que implica la remoción quirúrgica del ganglio linfático centinela (el primer ganglio linfático donde posiblemente se hayan diseminado las células cancerosas).
El médico inyecta una sustancia radioactiva o un tinte azul cerca del tumor, la sustancia o el tinte fluyen a través de los conductos linfáticos hacia los nódulos centinelas, luego el cirujano extirpa el primer ganglio en recibir el tinte azul para someterlo a biopsia.
Un patólogo luego examina los tejidos de los ganglios linfáticos centinelas en búsqueda de la existencia de células cancerosas. Si no se detectan células cancerosas, tal vez no sea necesario extirpar otros ganglios.
Después de la biopsia de ganglios linfáticos centinela, el cirujano extirpa el tumor (cirugía conservadora de la mama o mastectomía). (Ver figura No.14).
[pic] [pic] [pic]
Figura 13. Esta figura, muestra la inyección de una substancia radioactiva o tinción azul cerca del tumor. Y a la substancia inyectada se le da seguimiento visual o mediante sonda y los primeros ganglios linfáticos en absorberla se extirpan y se analizan en busca de células cancerosas.
Radioterapia
La radioterapia es un tratamiento para el cáncer el cual utiliza rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para eliminar células cancerosas, existen dos tipos de radioterapia
1. La radioterapia externa que utiliza una máquina fuera del cuerpo la cual envía radiación al área donde se encuentra el cáncer.
2. Laradioterapia interna la cual utiliza una sustancia radioactiva sellada en agujas, semillas, alambres o catéteres que se colocan directamente dentro o cerca del cáncer.
La forma en que se administre la radioterapia va a depender del tipo y el grado de avance del cáncer que está siendo tratado.
Quimioterapia.
La quimioterapia es un tratamiento del cáncer que utiliza medicamentos para interrumpir la proliferación de células cancerosas, mediante la eliminación de las células o evitando su multiplicación.
Cuando la quimioterapia se administra oralmente o se inyecta en una vena o músculo, los medicamentos ingresan al torrente sanguíneo y afectan a células cancerosas en todo el cuerpo (quimioterapia sistémica).
Cuando la quimioterapia se coloca directamente en la columna vertebral, un órgano o una cavidad corporal como el abdomen, los medicamentos afectan principalmente células cancerosas en esas áreas (quimioterapia regional).
La forma en que se administre la quimioterapia va a depender del tipo y el grado de avance del cáncer que está siendo tratado.
Terapia hormonal.
La terapia hormonal es un tratamiento que elimina o bloquea la acción de las hormonas y detiene el crecimiento del cáncer, las hormonas son sustancias producidas por las glándulas del cuerpo y que circulan por el torrente sanguíneo.
La presencia de ciertas hormonas produce el crecimiento de ciertos cánceres, si las pruebas revelan que las células cancerosas tienen sitios donde se adhieren las hormonas (receptores) se puede utilizar medicamentos, cirugía o radioterapia para reducir la producción de hormonas o impedirles que ejerzansu función.
La terapia hormonal con tamoxifeno a menudo se suministra a pacientes con estadios tempranos de cáncer de mama y pacientes con cáncer metastático de mama (cáncer que se ha esparcido a otras partes del cuerpo).
La terapia hormonal con tamoxifeno o estrógenos puede actuar sobre las células de todo el cuerpo y aumentar la posibilidad de padecer cáncer del endometrio. Las mujeres que reciben tamoxifeno deben someterse a un examen pélvico todos los años para controlar la aparición de signos de cáncer.

ASPECTOS A SEGUIR LUEGO DEL TRATAMIENTO

Una vez que termina el tratamiento, debe entrar en un periodo de seguimiento que debe durar al menos cinco años. El seguimiento tiene el objetivo de detectar la reaparición de la enfermedad ya sea en el sitio de origen, en la axila operada o en un órgano distante.

Las pacientes con etapa 0 solo requieren vigilancia semestral con mamografía anual, las etapa I y II durante los primeros dos años cada 4 meses y los siguientes tres años cada 6 meses con una radiografía de tórax y una mamografía anual y solo si hay molestias estudios de huesos, hígado, pulmón, cerebro u otros. Para la etapa III cada 4 meses los primeros dos años, y cada 6 meses los siguientes tres años e igualmente una radiografía de tórax y mamografía anual y otros estudios solo si hay molestias.

El hecho de que la vigilancia sea por tiempos establecidos no significa que si antes hay algún cambio importante no acuda a revisión. Al notar estos cambios debe solicitar una cita si esos cambios lo permiten y si no es así acudir de inmediato al servicio de tumores de mama paraatención a la brevedad.

La consulta se solicita en el control del servicio de tumores de mama y si la considera prioritaria abordar al médico para atención más pronta, en caso de mayor gravedad acudir al servicio de urgencias.

POSIBILIDADES DE CURACION

La etapa clínica es lo que determina el comportamiento de la enfermedad, y depende de tres cosas, el tamaño del tumor, la presencia de ganglios linfáticos palpables y la presencia de enfermedad a distancia en pulmones, hígado, huesos, cerebro, etc.
Tabla 5
Posibilidades de curación del cáncer de mama
|Etapas |Características |Denominación |Probabilidad de |
Curación. |
|0 |In situ |Incipiente |95% |
|I |Menos de 2 cm. sin ganglios palpables |Temprana |88% |
|II |Más de 2 cm. y menos de 5 cm. con o sin ganglios palpables |Temprana |66% |
|III |Más de 5 cm. con ganglios palpables y con invasión a la piel |Loco regional
y/o pared del tórax |avanzada |36% |
|IV |Enfermedad a distancia (huesos, pulmones, hígado, cerebro) |avanzada |7%|

Como es lógico suponer a mayor etapa menor posibilidad de curación, recuerde que la letalidad del cáncer de mama depende de la posibilidad de dar enfermedad más allá de la mama. Sin embargo es muy importante que independientemente de la etapa en que se encuentre piense que en todas existe la posibilidad de curarse y que una actitud positiva y activa le brindará una base importante para vencerla.

EL AUTOEXAMEN DE SENO

La mujer puede detectar anomalías en sus glándulas mamarias, mediante la autoexploración sistemática que permite detectar tumores más pequeños que los que pueda detectar el médico o la enfermera pues la mujer estará familiarizada con sus senos y podrá detectar cualquier pequeño cambio.

Autoexploración.

Si después de la autoexploración la mujer detecto alguna anomalía, deberá acudir a una revisión ginecológica donde el médico pueda comprobar que no exista ninguna irregularidad en las mamas, también que no haya ninguna inflamación de los ganglios linfáticos axilares, pero no todas las mujeres pueden tener acceso a las revisiones ginecológicas, porque no cuentan con los recursos económicos necesarios que estas revisiones generan.

La autoexploración debe realizarse después de la menstruación, las mujeres menopáusicas deberán asociarla a un día del mes, pues conviene que se realice siempre en estados similares, la mujer debe estar tranquila y realizarla en el lugar que crea más adecuado. A algunas mujeres les parecerá más cómodo realizarla en el momento de la ducha, sin embargo, otras, pueden preferir hacerla al acostarse.

La manera másadecuada, para observar los cambios en las mamas, es situarse delante de un espejo, con los brazos caídos a ambos lados del cuerpo. Tendrá que observar la simetría de las mamas, el aspecto de la piel, el perfil, etc. Hay que buscar zonas enrojecidas, bultos u hoyuelos. El aspecto no debe recordar la piel de naranja, los pezones y areolas no deben estar retraídos o hundidos.
Una vez hecho lo anterior, tiene que repetir la operación pero con los brazos elevados sobre el cuello. Los senos deberán elevarse de la misma manera y, en esa posición, comprobar que no hay ningún bulto u hoyuelo.
La palpación puede realizarse una vez enjabonada, en la ducha, o tumbada en la cama con una almohada debajo del hombro correspondiente al seno que se vaya a examinar. Conviene repetirla en distintas posturas: tumbada y de pie. Se debe utilizar la mano contraria a la mama que va a palparse. La presión será la suficiente como para reconocer bien el seno.
Se pueden realizar varios movimientos para la exploración
1) Con la yema de tres dedos hay que ir realizando movimientos circulares desde la parte más externa de la mama hacia el pezón, a modo de espiral.
2) Otro movimiento que se puede realizar con los dedos es en forma de eses, ir recorriendo el seno de un lado al otro.
3) El tercer movimiento es radial, comenzando desde el pezón hacia fuera. (ver figura 14)
Para confirmar el diagnóstico, en los casos positivos, hay que realizar una biopsia tras la mamografía.
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Figura 14, como realizar un autoexamen

Conviene ser muy cuidadosa en la zona del cuadrante superior externo, pues están cercanos los gangliosaxilares, y es ahí donde se detectan el mayor número de tumores, hay que comprimir un poco el pezón y comprobar si se produce alguna secreción (avise al médico si esto es así, intente identificar el color de la secreción).
Una vez explorada la mama, hay que realizar la exploración de la axila para intentar descubrir la existencia de bultos en esta zona. El examen se deberá realizar en las dos mamas y axilas.

OTROS MÉTODOS DE DETECCIÓN DE CÁNCER DE SENO

Mamografía.

La mamografía es una exploración que utiliza los rayos X de baja potencia para localizar zonas anormales en la mama. Esta técnica consiste en colocar la mama entre dos placas y presionarla durante unos segundos mientras se realizan las radiografías.
Las mujeres con factores de riesgo deben realizarse una mamografía y un examen clínico anual a partir de los 40 años, las mujeres que no tienen factores de riesgo conocidos recientes deben realizarse una mamografía cada dos años, a partir de los 40 años, y anualmente, a partir de los 50 años, no obstante, este asunto ha sido objeto de controversias recientes y algunos estudios sugieren la necesidad de hacerse una mamografía al año entre los 40 y los 49.

No hay ningún peligro por las radiaciones de esta técnica, ya que son de baja potencia.
Es una de las mejores técnicas para detectar el cáncer de mama en sus primeras fases.

La mamografía realizada a intervalos de 1 a 2 años, reduce las muertes por esta enfermedad de un 25% a un 35% en las mujeres de 50 años o más que no presentan síntomas.

Ecografía

Es una técnica secundaria en el diagnóstico de cáncer de mama. Seemplean ultrasonidos que son convertidos en imágenes. Su utilidad se encuentra en que con ella se pueden diferenciar los tumores formados por líquido (quistes) de las masas sólidas.
La importancia de detectar esa diferencia es mucha pues los quistes no suelen necesitar un tratamiento si no hay otros síntomas, mientras que las masas sólidas precisan de una biopsia, además, en mujeres jóvenes con mamas densas es posible que el radiólogo prefiera hacer una ecografía en lugar de una mamografía ya que esta prueba presenta más sensibilidad en estos casos.

Resonancia magnética nuclear (RMN

Esta técnica emplea los campos magnéticos y los espectros emitidos por el fósforo en los tejidos corporales y los convierte en imagen. Con ella se puede observar la vascularización del tumor.
A pesar de que existen diferentes tipos de tratamientos, después de haberse detectado el cáncer mamario, la incidencia de mortalidad sigue siendo alta.

CONCLUSIONES

En el momento de comunicarle a una paciente que tiene cáncer de mama, la noticia la conmociona y le provoca confusión, sin embargo una vez que reflexiona le surgen muchas dudas que no siempre son resueltas en forma correcta. Es allí donde los médicos y el personal de enfermería deben servir como guías para ayudar a resolver esas dudas y a mostrarle el camino para que en forma compartida lleguemos a la mejor solución del problema.

Para empezar queremos que sepa que tiene el derecho de recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz y de recibir una atención médica adecuada, avalada por conocimientos actualizados y que sean sustentados enevidencias que han demostrado tener las mejores oportunidades de solución al problema, de la mano de estos derechos se encuentra el de recibir un trato digno y respetuoso, y que este trato se haga extensivo a familiares o acompañantes, además de ser tratado con confidencialidad y privacidad.

La información que reciba le permitirá participar activamente en las decisiones acerca del manejo de su enfermedad, porque el médico no es el único que debe determinar la conducta a seguir, es por ello que al final usted tiene el derecho de decidir libremente sobre su atención, de manera personal y sin forma de presión a aceptar o rechazar cada procedimiento ofrecido y con ello otorgar o no el consentimiento válidamente informado.

Por otro lado debe saber que el profesionalismo médico se basa en el cumplimiento de los derechos expresados previamente, además de aceptar el compromiso de mejorar la calidad de la atención médica, lo que no solo significa mantener una competencia clínica aceptable, sino trabajar para reducir el error médico, participar en el desarrollo de mejores mediciones de calidad para evaluar el desempeño del cuidado de la salud y la obligación de sostener estándares de calidad en el conocimiento científico.

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Apéndice 1.

DATOS IMPORTANTES ACERCA DE SU CÁNCER DE MAMA.

Nombre__________ ______ ____ ____ Afiliación________________Edad___
Dirección__________ ______ ____ ___________Teléfono_

_______________

Tipo de cáncer de mama__________ ______ ____ _____ _______ ______ _______
Estadio de la enfermedad____________________Estatus de receptoreshormonales______
Estatus menopáusico_____ _______ ______ _______.

Plan de tratamiento
a) __________ ______ ____ ______________
b) __________ ______ ____ ______________
c) __________ ______ ____ ______________
d) __________ ______ ____ ______________
e) __________ ______ ____ ______________

Cirugía:
Tipo de cirugía__________ ______ ____ ______
Fecha de cirugía____ _____ _____.
Observaciones __________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

__________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

_____________.
Nombre del Cirujano Oncólogo __________ ______ ____ _______

Quimioterapia
Inició____ ____ ____ Terminó____ ____ ____.
Medicamentos__________ ______ ____ _________________

_____________.
Observaciones__________ ______ ____ ________________

_____________
__________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

____________.
Nombre del Oncólogo Médico__________ ______ ____ ______.

Radioterapia
Inició ____ ____ ____ Terminó ____ ____ ____.
Observaciones__________ ______ ____ ________________

_____________
__________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

_____________.
Nombre del Radioterapeuta__________ ______ ____ _________.

Hormonoterapia
Inició____ ____ ____ Terminó ____ ____ ____.
Medicamentos__________ ______ ____ _________________

_____________.
Observaciones__________ ______ ____ ________________

__________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

_____ _______ ______ ______